Chẩn đoán và điều trị ung thư tinh hoàn

Sunday, September 23, 2018

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Tần suất

Ung thư tình hoàn là loại ung thư thường gặp ở nam giới từ 15-35 tuổi, chiếm 12% trong toàn bộ tăng sinh ác tính ở nam, nhưng gây ra 12% tử vong đối với mọi ung thư trong bệnh nhân nam ở độ tuổi 20-35. Khoảng 5% ung thư tế bào mầm xuất phát ngoài vị trí tinh hoàn, đặc biệt là ở trung thất và khoang sau phúc mạc.

2. Nguyên nhân

- Có nhiều yếu tố nguy cơ gây ung thư tinh hoàn nhưng nguyên nhân chính xác vẫn không biết được.

- Các yếu tố nguy cơ:

■ Tinh hoàn ẩn;

■ Ung thư tinh hoàn đã điều trị trước;

■ Yếu tố di truyền;

■ Tiền sử gia đình có người bị ung thư tinh hoàn;

■ Vô sinh;

■ Môi trường tiếp xúc.

Hình ảnh ung thư tinh hoàn


3. Bệnh học và phân loại

Bảng phân loại ung thư tinh hoàn


Ung thư tế bào mầm (95%)
Seminoma
(30-40%)
Cổ điển (80%)

Thoái biến (10%)

Sinh tinh (10%)

Non
Seminoma
(60-70%)
Phôi
Người lớn
Trẻ em (ung thư túi Yolk)
Teratocarcinoma

Teratoma
Trưởng thành
Chưa trưởng thành
Cancerice
Post-chimiotherapie
Choriocarcinoma

Ung thư không tế bào mầm (5%)
Ung thư mô đệm
Tế bào Leydig

Tế bào Sertoli

Tế bào hạt

Ung thư thứ phát
Lymphoma/Leikemia

Tuyến tiền liệt

Melanoma

Phổi



II. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG


Ung thư tinh hoàn thường là một khối u trong bìu không triệu chứng. Tất cả các bướu được phát hiện từ tinh hoàn cần được xem là ung thư cho đến khi có chứng minh ngược lại.


1. Lâm sàng

- Đau bìu là triệu chứng thường gặp nhất (20%), triệu chứng toàn thân do di căn (10%), khối u vùng bụng, nữ hóa tuyến vú (5 - 7%).

- Khám bìu có thể thấy được khối u, 10% trường hợp có tràn dịch tinh mạc làm che lấp khối u qua động tác khám.

- Các triệu chứng khác có thể phát hiện được là hạch to (hạch thượng đòn), đau lưng do u sau phúc mạc (11%), triệu chứng ở phổi do u vùng trung thất.

2. Cận lâm sàng

a. Hình ảnh học

- Siêu âm được thực hiện thường qui khi lâm sàng nghi ngờ có khối u tinh hoàn, giúp xác định lại tính chất khối u và kiểm tra tình hoàn còn lại. Độ nhạy phát hiện khối u là 100%. Siêu âm còn giúp phân biệt u tinh hoàn với u mào tinh, nang mào tinh, tràn dịch tinh mạc, xoắn thừng tinh, thoát vị bẹn.... Siêu âm xác định tính chất các hạch và khối u vùng bụng.

- CT bụng: đánh gia giai đoạn trước mổ và truy tìm di căn, là phương tiện tốt để phát hiện hạch di căn > 2cm, dương tính giả ít gặp. CT ngực được thực hiện ở những bệnh nhân nghi cờ có di căn phổi mà X-quang phổi bình thường. X-quang phổi là đủ để loại trừ di căn phổi nếu CT bụng âm tính.

- MRI có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 95 - 100% nhưng giá thành cao nên không được thực hiện thường quy trong chẩn đoán.

b. Huyết thanh chẩn đoán

- AFP: là một glycoprotein được sản xuất bởi túi Yolk, gan và ống tiêu hóa. AFP không tăng trong bướu Seminoma hay Choriocarcinoma đơn thuần. Vì thời gian bán hủy của AFP là 5 ngày nên khi nồng độ AFP còn cao kéo dài hơn 4 tần sau cắt tinh hoàn chứng tỏ có di căn. Dương tính giả gặp trong: Ung thư gan, viêm gan, ung thư phế quản, ung thư dạ dày hay tụy...

- HCG: là một glycoprotein được sản xuất bởi lớp hợp bào nuôi. Nồng độ P-hCG tăng cao trong 100% trường hợp Choriocarcinoma, bướu Seminoma đơn thuần chỉ sản xuất một lượng thấp P-hCG do đó khi P-hCG tăng cao chứng tỏ có sự phối hợp với Teratoma hay choriocarcinoma. Thời gian bán hủy của P-hCG là 24-36 giờ, nên P- hCG còn cao sau cắt tinh hoàn 7 ngày chứng tỏ có di căn.

- LDH (Lactate Dehydrogenase): tăng cao trong Seminoma giai đoạn trễ và ung thư Non Seminoma. LDH có ích trong theo dõi kết quả điều trị khi AFP hay P-hCG không tặng hoặc đã trở về bình thường.

- Phosphatase kiềm: được phát hiện trong 65% seminoma. Là chất đánh dấu nhạy cảm nhất cho ung thư Seminoma có di căn và cho sự tái phát.

Mô học
P-hCG tăng (% số trường hợp)
AFP tăng (%)
Seminoma đơn thuần
10% (<1000ng/ml) +
0% -
Phôi
60%
70% ++
Choriocarcinoma
100% +++
0% -
Teratocarcinoma
60%
60%
Teratoma
25%
40%


3. Di căn hạch

Từ sự phân bố hệ bạch huyết sau phúc mạc ta có thể dư đoán các hạch di căn trong ung thư tinh hoàn. Hạch chậu và hạch trên rốn thường bị xâm lấn mà không phải từ hạch nguyên phát. Lan truyền theo đường máu đến phổi có thể gặp trong choriocarcinoma hay những bệnh nhân có hạch rất to.

4. Giai đoạn

Phân giai đoạn theo Guidelines EAU 2014 (UICC, 2009, 7th ed. [57]) và phân giai  đoạn theo Memorial Sloan-Kettering cho ung thư tinh hoàn.

pT
Bướu nguyên phát
pTX
Bướu nguyên phát không đước đánh giá

pT0
Không có bằng chứng bướu nguyên phát

pTis
Carcinoma in situ
A
pT1
Bướu giới hạn trong tinh hoàn và mào tinh không xâm lấn mạch máu và bạch mạch: có thể xâm lấn bao trắng nhưng không xâm lấn bao tinh mạc.
A
pT2
Bướu giới hạn trong tinh hoàn và mào tinh có xâm lấn mạch máu và bạch mạch; hoặc bướu xâm lấn bao trắng và đến bao tinh mạc.

pT3
Bướu xâm lấn thừng tinh có hoặc không xâm lấn mạch máu, bạch mạch.

pT4
Bướu xâm lấn bìu có hoặc không xâm lấn mạch máu, bạch mạch.

N
Hạch vùng qua lâm sàng

NX
Hạch vùng không được đánh giá

N0
Không di căn hạch vùng

N1
Một hoặc nhiều hạch vùng có kích thước <2cm

N2
Một hoặc nhiều hạch vùng có kích thước 2-5cm

N3
Hạch vùng lớn nhất >5cm

pN


pNX
Hạch vùng không được đánh giá

pN0
Không di căn hạch vùng

pN1
Một hoặc nhiều hạch vùng có kích thước <2cm, <=5 hạch dương tính.
B1
pN2
Một hoặc nhiều hạch vùng có kích thước 2-5cm,>5 hạch dương tính
B2
pN3
Hạch vùng lớn nhất >5cm
B3
M
Di căn xa

MX
Di căn xa không được đánh giá

M0
Không di căn xa

M1
Di căn xa

M1a
Di căn phổi hoặc di căn hạch khác hạch vùng
C
M1b
Di căn nơi khác
C
S
Chỉ dấu ung thư huyết thanh

Sx
Chỉ dấu ung thư không có hoặc không được làm

S0
Chỉ dấu ung thư trong giới hạnh bình thường


LDH(U/L) hCG(mIU/mL) AFP(ng/mL)

S1
<1,5xN và <5.000 và <1.000

S2
1,5-10xN hoặc 5.000-50.000 hoặc 1.000-10.000

S3
> 10xN hoặc >50.000 hoặc >10.000



III. ĐIỀU TRỊ

1. Bướu tinh hoàn

Cắt bỏ tinh hoàn thận gốc qua ngã bẹn được chỉ định trong hấu hết các trường hợp như là thủ thuật đầu tiên, ngay cả khi có di căn xa. Tinh hoàn được lấy qua ngã bẹn, thừng tinh được kẹp trước khi lôi tinh hoàn ra. Nếu đã xác định ung thư tình hoàn ta phải cắt tinh hoàn theo đường bẹn cao, cột và cắt thừng tinh ngang tại lổ bẹn nông. Nếu chẩn đoán chưa rõ ràng thì nên thám sát qua ngả bìu kèm sinh thiết tức thì khối bướu (cắt lạnh) sẽ cho kết quả giải phẫu bệnh ngay giúp ta giữ hay cắt tinh hoàn. Sinh thiết bằng kim không nên làm vì tế bào ung thư có thể lan tràn theo hệ bạch huyết của da bìu.

2. Bướu ngoài tuyến sinh dục

Đối với Seminoma ngoài tuyến sinh dục nguyên phát xạ trị được chọn lựa đầu tiên. Đối với bướu không phải Seminoma thì hóa trị được thực hiện đầu tiên kèm + phẫu thuật cắt bỏ bướu sót.

3. Điều trị sau cắt tinh hoàn

a. Seminoma

Đặc biệt nhạy với xạ trị, xạ trị ngoài là phương pháp điều trị chính sau khi cắt bỏ tinh hoàn trong những bướu có thể tích thấp.

Giai đoạn A

Xạ trị ngoài dự phòng vào khoang sau phúc mạc cùng bên (hạch chậu và cạnh động mạch chủ dưới hoành) với liều 25-30Gy đem lại tỉ lê thành công cao trên 90%. Tái phát sau xạ trị khoang sau phúc mạc khoảng 4% và thường nằm ngoài vùng được xạ trị.

Giai đoạn B1 và B2

Giống giai đoạn A với liều bổ sung 10-15 Gy vào vị trí có hạch. Nếu những vùng động mạch thấp và vùng chậu bị di căn trên CT thì hạnh chậu đối bên phải được xạ trị. 10-20% bệnh nhân Seminoma giai đoạn B1 mà tái phát xảy ra ở tên hoành đáp ứng tốt với hóa trị.

Giai đoạn B3 và C

Xạ trị thường không hiệu quả, và hóa trị phối hợp được lựa chọn đầu tiên.

b. Bướu tế bào mầm không seminoma Giai đoạn A

- Nạo hạch sau phúc mạc: Khoảng 25% bệnh nhân được xếp gia đoạn A được đánh giá thấp hơn thực tế. Tỉ lệ hết bệnh trong những bệnh nhân thuộc giai đoạn A sau nạo hạch sau phúc mạc là 90%. Với những bệnh nhân tái phát 90% sẽ được phát hiện trong 2 năm đầu (thường tại ngực) và đáp ứng tốt với hóa trị. Tỉ lệ khỏi bệnh 100% có thể đạt được. Nạo hạch giúp định giai đoạn tốt hơn giúp việc theo dõi sau mổ dễ dàng hơn. Nếu đảm bảo tốt kỹ thuật nạo hạch + bảo tồn thần kinh sẽ tránh được các biến chứng, giảm tỉ lệ rối loạn xuất tinh.

- Theo dõi bảo tồn: Đa phần các trung tâm khuyến cao theo dõi sau cắt tinh hoàn thì an toàn và hiệu quả cho bướu tế bào mầm không Seminoma giai đoạn A và thường 75% bệnh nhân từ chối phẫu thuật nạo hạch sau phúc mạc khi được tư vấn. Nếu bệnh phẩm tinh hoàn có yếu tố nguy cơ cao (có thành phần phôi, xâm lấn mạch máu, bạch mạch, câm lấn bao trắng, mào tinh, không có thành phần của túi Yolk) thì không nên bảo tồn.

Giai đoạn B1 và B2

Nạo hạch được thực hiện thường quy để đánh giá chính xác lại gia đoạn. 90% bệnh nhân có thể hết bệnh sau nạo hạch. Trong những bệnh tái phát được phát hiện sớm 95% đáp ứng tốt với hoá trị 2-4 chu kỳ. Tái phát tronng giai đoạn B sau nạo hạch mà không hóa trí khoảng 50% so với 2% có hóa trị 2-4 chu kỳ.

Giai đoạn B3 và C

Trong giai đoạn này hóa tri được chọn lựa trước. Công thức trị liệu dựa tên Platinum đạt hiệu quả hết bệnh khoản 80%. Nếu hạch còn tồn tại sau hóa trị thì phẫu thuật nên thực hiện để xác định lại mô học bướu và nên tiếp tục hóa trị lại sau mổ.

Theo dõi định kỳ: (Guideline AEU 2014)

Bướu không seminoma stage I

Năm đầu
Năm 2
Năm 3-5
Năm 6-10
Khám lâm sàng
4 lần
4 lần
1 lần/năm
1 lần/năm
Dấu chỉ huyết thanh
4 lần
4 lần
1 lần/năm
1 lần/năm
X-quang phổi
2 lần
2 lần


CT bụng chậu
2 lần (tháng 3,12)



Bướu không seminoma stage I: có nạo hạch sau PM hoặc có hóa trị

Năm đầu
Năm 2
Năm 3-5
Năm 6-10
Khám lâm sàng
4 lần
4 lần
1 lần/năm
1 lần/năm
Dấu chỉ huyết thanh
4 lần
4 lần
1 lần/năm
1 lần/năm
X-quang phổi
2 lần
2 lần


CT bụng chậu
1 lần
1 lần


Bướu seminoma stage I: sau Cắt tinh hoàn, xạ trị hoặc hóa trị

Năm đầu
Năm 2
Năm 3
Năm 4-5
Khám lâm sàng
3 lần
3 lần
1 lần
1 lần/năm
Dấu chỉ huyết thanh
3 lần
3 lần
1 lần
1 lần/năm
X-quang phổi
2 lần
2 lần


CT bụng chậu
2 lần
2 lần


Bướu không seminoma Seminoma gia đoạn tiến triển

Năm đầu
Năm 2
Năm 3-5
Về sau
Khám lâm sàng
4 lần
4 lần
2 lần/năm
1 lần/năm
Dấu chỉ huyết thanh
4 lần
4 lần
2 lần/năm
1 lần/năm
X-quang phổi
4 lần
4 lần
2 lần/năm
1 lần/năm
CT bụng chậu
2 lần
2 lần
Khi nghi ngờ
Khi nghi ngờ
CT ngực
Khi nghi ngờ
Khi nghi ngờ
Khi nghi ngờ
Khi nghi ngờ
CT não
Khi nghi ngờ
Khi nghi ngờ
Khi nghi ngờ
Khi nghi ngờ


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Jerome P, Richie, Graeme S, Steele. Neoplasms of the Testis. “Campbell-Walsh

Urology, 9th Ed.”. Saunders Elsevier 2007.

2. Nguyễn Bửu Triều. Ung thư tinh hoàn. Bệnh Học Tiết Niệu. Nhà xuất bản Y học. 2007.

3. E. Solsona, F. Algaba, S. Horenblas, G. Pizzocaro, T. Windahl. Guidelines on Testis Cancer 2008.

4. Joseph C.Presti. Genital tumors. “Smith ‘s General Urology”. McGraw Hill company 2004. p.386-399.

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License