I. ĐẠI
CƯƠNG
1. Tần
suất
Ung thư dương vật đặc biệt hiếm gặp tại Hoa Kỳ, chỉ
chiếm khoảng 0,5% u ác tính nam hay 1-2 trường hợp trên 100 000 dân. Tần suất
cao hơn 10-20 lần tại các nước kém phát triển. Bệnh thường gặp ở tuổi 50-70.
2. Nguyên
nhân
Carcinoma dương vật gần như không bao giờ gặp ở người
cắt da qui đầu, đưa tới giả thuyết là kích thích kéo dài có thể là yếu tố sinh
ung. Nguyên nhân virút HPV cũng được ghi nhận vì tần suất ung thư dương vật cao
hơn ở bệnh nhân mà bạn tình bị ung thư cổ tử cung
 |
| Hình ảnh ung thư dương vật |
II. LÂM
SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
- Trong
số những khối u ác tính của dương vật, thường gặp nhất là carcinoma tế bào vảy
dương vật (squamous cell carcinoma - SCC), chiếm trên 95% trường hợp. SCC dương
vật có thể xuất hiện ở bất kỳ vùng nào của dương vật.
- Chẩn
đoán SCC dựa vào khám lâm sàng, hình ảnh học (siêu âm, CT Scan, MRI), và sinh
thiết.
1. Lâm
sàng
- Trong
hầu hết các trường hợp, triệu chứng sớm nhất là ngứa hoặc cảm giác rát bỏng dưới
da quy đầu, và vết loét ở quy đầu hoặc bao quy đầu. Những sang thương này nếu
không được chữa trị sẽ phát triển thành khối hoặc nốt.
- Theo
thời gian, khối u sẽ phá hủy quy đầu và bao quy đầu và xâm lấn vào thể hang.
- Khi
xâm lấn vào niệu đạo, tắc nghẽn và tạo rò sẽ xảy ra.
- Có
thể sờ thấy hạch bẹn khi chẩn đoán trong khoảng 50% trường hợp, 50% là hạch ung
thư, số hạch còn lại là hạch viêm thứ phát do nhiễm trùng ở khối u.
2. Cận
lâm sàng
- Hình
ảnh học: được thực hiện để chẩn đoán phân giai đoạn phát triển của u chính xác
và để theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị, bao gồm: siêu âm, CT scanning,
MRI và sinh thiết sang thương.
- Sinh thiết: sinh thiết sang thương dương vật cần
thiết để chẩn đoán xác định và để đánh giá grade mô học và sự xâm lấn của khối
u. Sinh thiết thường bao gồm một mảnh cắt hình ellip cách bờ của sang thương
khoảng 1cm.
3. Phân
độ mô học
Trên vi thể, SCC có thể có những đặc tính mô học
khác nhau tuỳ thuộc vào mức độ biệt hóa.
Broders đã mô tả một phân loại gồm 4 nhóm dựa vào mức
độ biến dạng và biệt hóa tế bào. Grade của SCC theo hệ thống phân độ của Broder
như sau:
Grade I
|
- Các tế bào biệt hóa tốt sừng hóa
- Cầu nối gian bào nhô lên
- Hạt keratin
|
Grade II - III
|
- Biến dạng nhân nhiều hơn
- Gia tăng hoạt động phân bào nguyên phân
- Ít các hạt keratin hơn
|
Grade IV
|
- Nhân đa dạng rõ rệt
- Vô số phân bào nguyên phân
- Hoại tử
- Xâm lấn hạch và quanh thần kinh
- Không hạt keratin
- Xâm lấn sâu
|
4. Phân
giai đoạn
Khảo sát về grade mô học và sự thâm nhiễm hoặc xâm lấn
của mô sâu bên dưới hoặc mô xung quanh giúp ta có kế hoạch điều trị thích hợp.
Hiên nay bảng phân giai đoạn đang đươc sử dụng là bảng
phân giai đoạn của Jackson và hệ thống TNM u, hạch, di căn (tumor, nodes,
metastases - TNM system) (Union Internationale Contre le Cancer) (Das, 1992;
Vapnek, 1992).
Phân độ Jackson về SCC dương vật
- Stage
I: khối u giới hạn ở quy đầu và bao quy đầu
- Stage
II: xâm lấn vào thân và thể hang, không có hạch và không có di căn
- Stage
III: U còn ranh giới rõ ở dương vật; di căn hạch bẹn có thể phẫu thuật
- Stage
IV: u dính vào cấu trúc bên dưới, hạch bẹn không có khả năng phẫu thuật và/hoặc
có di căn xa một hoặc nhiều nơi.
Hệ thống phân độ TMN của SCC dương vật
- U:
■ TX:
không xác định rõ
■ T0:
không có dấu chứng của u nguyên phát
■ Tis:
carcinoma in situ (Bowen disease, erythroplasia of Queyrat)
■ Ta:
Verrucous carcinoma không xấm lấn
■ T1:
U xâm lấn vào mô liên kết dưới biểu mô, có kích thước bé hơn 2cm ở nông
■ T2:
U xâm lấn đến thể hang hoặc thể xốp, có kích thước lớn hơn 2cm và bé hơn 5cm đã
có xâm lấn tối thiểu.
■ T3:
U xâm lấn vào niệu đạo hoặc tiền liệt tuyến
■ T4:
U xâm lấn vào các cấu trúc xung quanh
- Hạch:
■ NX:
không xác định
■ N0:
không có dấu chứng di căn hạch vùng
■ N1:
1 hạch bẹn nông
■ N2:
nhiểu hạch hoặc hạcch bẹn 2 bên
■ N3:
Hạch bẹn sâu hoặc hạch chậu một bên hoặc 2 bên
- Di
căn:
■ MX:
không rõ
■ M0:
không dấu chứng di căn
■ M1:
di căn xa
■ M1a:
di căn tiềm ẩn (sinh hóa và/hoặc xét nghiệm khác)
■ M1b:
di căn một chỗ ở một cơ quan
■ M1c:
di căn nhiều chỗ ở một cơ quan
■ M1d:
di căn nhiều cơ quan
Bảng 1: Xếp giai đoạn theo TNM (AJCC, American Joint
Committee on Cancer) (từ Fleming ID, Cooper JS, Henson DE: Cancer Staging
manual, Philadelphia, JB Lippincolt, 1997)
Các nhóm giai đoạn
|
|||
Stage 1
|
Tis
|
NO
|
MO
|
Ta
|
NO
|
MO
|
|
T1
|
N1
|
MO
|
|
Stage II
|
T2
|
NO
|
MO
|
T2
|
N1
|
MO
|
|
T1
|
N2
|
MO
|
|
T2
|
N2
|
MO
|
|
Stage III
|
T3
|
NO
|
MO
|
T3
|
N1
|
MO
|
|
T3
|
N2
|
MO
|
|
T4
|
Bất kỳ N
|
MO
|
|
Sage IV
|
Bất kỳ T
|
N3
|
MO
|
Bất kỳ T
|
Bất kỳ N
|
M1
|
|
III. ĐIỀU
TRỊ
Việc điều trị SCC dương vật thay đổi theo giai đoạn
lâm sàng. Việc điều trị bao
gồm liệu pháp xạ trị, liệu pháp dùng thuốc và phẫu
thuật, đơn trị liệu hoặc phối hợp.
1. Điều trị không phẫu thuật
- Liệu
pháp xạ trị: xạ trị ngoài với kỹ thuật tạo khuôn, thích hợp cho những sang
thương nhô ra ngoài, nông và nhỏ ở bệnh nhân trẻ, cho phép điều trị bảo tồn chức
năng sinh dục với tỷ lệ khỏi bệnh cao.
- Liệu
pháp dùng thuốc bao gồm hóa trị tại chỗ và hóa trị toàn thân:
■ Hóa
trị tạm thời áp dụng cho tái phát tại chỗ và di căn xa khi những phương thức điều
trị khác thất bại.
■ Liệu
pháp hóa trị kết hợp hỗ trợ có thể sử dụng để giảm tỷ lệ di căn ở những bệnh
nhân có di căn hạch sau khi cắt bỏ hạch.
■ Liệu
pháp hóa trị tân hỗ trợ kết hợp có thể áp dụng có những khối u xâm lấn tại chỗ
(stage T3 - T4) hoặc để kiềm hãm phát triển của hạch vùng (stage N3) để làm giảm
kích thước khối u trước khi phẫu thuật cắt bỏ.
2. Điều trị ngoại khoa
Phương pháp phẫu thuật bao gồm cắt bỏ tại chỗ, cắt
quy đầu, cắt bao quy đầu, cắt dương vật bán phần, cắt dương vật toàn phần và cắt
bỏ cơ quan sinh dục. Ba phương pháp cuối cùng có thể tiến hành cùng với nạo hạch
(Kroon, 2005).
a. Cắt
bỏ tại chỗ
Với những sang thương nông ở quy đầu hoặc ở thân
dương vật (<2cm) có thể được điều trị với phương pháp cắt rộng, cắt rộng bờ
2 cm so với mép sang thương. Mẫu mô sinh thiết đủ rộng và đủ sâu khi tiến hành
phẫu thuật phải được thực hiện.
b. Cắt
bao quy đầu
Carcinoma nhỏ ở đầu xa của quy đầu không xâm lấn sâu
có thể điều trị với cắt rộng quy đầu xa 2cm kể từ bờ. Nếu cắt không đủ, tỷ lệ
tái phát tại chỗ cao (40%).
c. Cắt
quy đầu và cắt dương vật
Cắt quy đầu được thực hiện đối với verrucous
carcinoma giới hạn ở quy đầu (Hatzichristou, 2001; Davis, 2001), trái lại cắt
dương vật bán phần là phẫu thuật được chọn lựa đối với những khối u (SCC hoặc
verrucous carcinoma) ở stage thấp (stage I, T1 - T2) chiếm hầu hết quy đầu hoặc
1/3 đầu xa dương vật (Das, 1992). Cắt dương vật toàn phần cần thiết trong những
trường hợp sang thương ở gần gốc dương vật hoặc khi khối u đã ở giai đoạn tiến
triển (stages II-III, T3-T4) (Das, 1992).
Thủ thuật tái tạo giúp cho việc bảo tồn chức năng và
hình dạng của dương vật có thể chấp nhận được (Mazza, 2001). Thủ thuật cắt lọc
tiết kiệm bảo tồn SCC dương vật đang được nghiên cứu (Pietrzak, 2004; de
Fonseca, 2003).
d. Cắt
bỏ cơ quan sinh dục
Cắt dương vật cộng với cắt bìu, 2 tinh hoàn rộng
thành một khối cùng với thành bụng nạo hạch 2 bên bắt buộc đối với những khối u
đã thâm nhiễm đến gốc dương vật (Das, 1992).
e. Nạo
hạch
Do tỷ lệ cao của hạch viêm phản ứng nên phẫu thuật cắt
bỏ hạch chỉ đặt ra khi hạch to và không đáp ứng với điều trị kháng sinh đủ liều
(4 - 6 tuần kháng sinh uống).
Điều trị theo dõi được áp dụng đối với những bệnh
nhân không béo phệ, nhóm bệnh nhân này có thể đánh giá lâm sàng chính xác và
nhóm bệnh nhân có thể tuân thủ chế độ điều trị cao. Những bệnh nhân này nên có
hạch bẹn không sờ thấy và u xâm lấn
nông (<2cm). Những bệnh nhân với khối u xâm lấn
sâu (stage T2 hoặc cao hơn) và biệt hóa kém được xem là có nguy cơ cao, đặc biệt
là khối u ở gần gốc dương vật và có xâm lấn mạch máu trên mô học. Những bệnh
nhân này nên được nạo hạch dự phòng
Sinh thiết hạch canh gác 2 bên hoặc sinh thiết hút bằng
kim qua da có thể được thực hiện khi theo dõi.
3. Theo
dõi bệnh nhân
a. Săn
sóc bệnh nhân ngoại trú
- Nếu
bệnh nhân nạo hạch lympho dự phòng, theo dõi kỹ hạch vùng bẹn trong 3 năm. Lịch
khám được khuyến cáo như sau: hàng tháng trong năm đầu, mỗi 6 tháng trong năm
thứ hai, mỗi năm trong năm thứ ba và thứ tư, sau đó mỗi 5 năm.
- Những
bệnh nhân được chẩn đoán sớm và ở giai đoạn thuận lợi có thể theo dõi ít chặt
chẽ hơn, ngoại trừ những thủ thụât bảo tồn được tiến hành trong quá trình điều
trị.
b. Phòng
ngừa
- Cắt
quy đầu ở trẻ nhỏ là phương pháp giúp cho việc vệ sinh sinh dục được tốt.
- Trong
tương lai việc phòng bệnh bao gồm cả việc giáo dục bệnh nhân nhân biết được vai
trò của những yếu tố tiền ung bao gồm sự nhiễm HPV và sinh bệnh học của bệnh.
c. Biến
chứng
- Các
biến chứng thường gặp của SCC dương vật và verrucous carcinoma bao gồm loét, chảy
máu và nhiễm trùng thứ phát.
- Hẹp
niệu đạo và rò có thể xảy ra do sự thẩm nhuận của khối u và sự phá hủy mô sâu
bên dưới
4. Tiên
lượng
- Nếu
không có di căn hạch bẹn, SCC xâm lấn ở quy đầu và ở phần xa của thân dương vật
được cắt bán phần đầy đủ có thời gian sống lâu dài là 70 - 80%.
- Những
bệnh nhân đã có di căn hạch, 40-50% có thể chữa với việc nạo hạch, trong khi đó
những bệnh nhân không được chữa trị thường chết trong 2-3 năm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Curtis
A. Pettaway, Donald F. Lynch Jr, John W. Davis. Tumors of the Penis.
“Campbell-Walsh Urology, 9th Ed.”. Saunders Elsevier 2007.
2. Nguyễn
Bửu Triều. Ung thư dương vật. Bệnh Học Tiết Niệu. Nhà xuất bản Y học. 2007.
3. E.
Solsona, F. Algaba, S. Horenblas, G. Pizzocaro, T. Windahl. Guidelines on
Penile Cancer 2008.
4. Joseph
C.Presti. Genital tumors. “Smith ‘s General Urology”. McGraw Hill company 2004.
p.386-399.
