Chẩn đoán và điều trị ung thư dương vật

I.          ĐẠI CƯƠNG

1.         Tần suất

Ung thư dương vật đặc biệt hiếm gặp tại Hoa Kỳ, chỉ chiếm khoảng 0,5% u ác tính nam hay 1-2 trường hợp trên 100 000 dân. Tần suất cao hơn 10-20 lần tại các nước kém phát triển. Bệnh thường gặp ở tuổi 50-70.

2.         Nguyên nhân

Carcinoma dương vật gần như không bao giờ gặp ở người cắt da qui đầu, đưa tới giả thuyết là kích thích kéo dài có thể là yếu tố sinh ung. Nguyên nhân virút HPV cũng được ghi nhận vì tần suất ung thư dương vật cao hơn ở bệnh nhân mà bạn tình bị ung thư cổ tử cung

Hình ảnh ung thư dương vật

II.        LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

-           Trong số những khối u ác tính của dương vật, thường gặp nhất là carcinoma tế bào vảy dương vật (squamous cell carcinoma - SCC), chiếm trên 95% trường hợp. SCC dương vật có thể xuất hiện ở bất kỳ vùng nào của dương vật.

-           Chẩn đoán SCC dựa vào khám lâm sàng, hình ảnh học (siêu âm, CT Scan, MRI), và sinh thiết.

1.         Lâm sàng

-           Trong hầu hết các trường hợp, triệu chứng sớm nhất là ngứa hoặc cảm giác rát bỏng dưới da quy đầu, và vết loét ở quy đầu hoặc bao quy đầu. Những sang thương này nếu không được chữa trị sẽ phát triển thành khối hoặc nốt.

-           Theo thời gian, khối u sẽ phá hủy quy đầu và bao quy đầu và xâm lấn vào thể hang.

-           Khi xâm lấn vào niệu đạo, tắc nghẽn và tạo rò sẽ xảy ra.

-           Có thể sờ thấy hạch bẹn khi chẩn đoán trong khoảng 50% trường hợp, 50% là hạch ung thư, số hạch còn lại là hạch viêm thứ phát do nhiễm trùng ở khối u.

2.         Cận lâm sàng

-           Hình ảnh học: được thực hiện để chẩn đoán phân giai đoạn phát triển của u chính xác và để theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị, bao gồm: siêu âm, CT scanning, MRI và sinh thiết sang thương.

- Sinh thiết: sinh thiết sang thương dương vật cần thiết để chẩn đoán xác định và để đánh giá grade mô học và sự xâm lấn của khối u. Sinh thiết thường bao gồm một mảnh cắt hình ellip cách bờ của sang thương khoảng 1cm.

3.         Phân độ mô học

Trên vi thể, SCC có thể có những đặc tính mô học khác nhau tuỳ thuộc vào mức độ biệt hóa.

Broders đã mô tả một phân loại gồm 4 nhóm dựa vào mức độ biến dạng và biệt hóa tế bào. Grade của SCC theo hệ thống phân độ của Broder như sau:

Grade I	-   Các tế bào biệt hóa tốt sừng hóa -   Cầu nối gian bào nhô lên -   Hạt keratin
Grade II - III	-   Biến dạng nhân nhiều hơn -   Gia tăng hoạt động phân bào nguyên phân -   Ít các hạt keratin hơn
Grade IV	-   Nhân đa dạng rõ rệt -   Vô số phân bào nguyên phân -   Hoại tử -   Xâm lấn hạch và quanh thần kinh -   Không hạt keratin -   Xâm lấn sâu

4.         Phân giai đoạn

Khảo sát về grade mô học và sự thâm nhiễm hoặc xâm lấn của mô sâu bên dưới hoặc mô xung quanh giúp ta có kế hoạch điều trị thích hợp.

Hiên nay bảng phân giai đoạn đang đươc sử dụng là bảng phân giai đoạn của Jackson và hệ thống TNM u, hạch, di căn (tumor, nodes, metastases - TNM system) (Union Internationale Contre le Cancer) (Das, 1992; Vapnek, 1992).

Phân độ Jackson về SCC dương vật

-           Stage I: khối u giới hạn ở quy đầu và bao quy đầu

-           Stage II: xâm lấn vào thân và thể hang, không có hạch và không có di căn

-           Stage III: U còn ranh giới rõ ở dương vật; di căn hạch bẹn có thể phẫu thuật

-           Stage IV: u dính vào cấu trúc bên dưới, hạch bẹn không có khả năng phẫu thuật và/hoặc có di căn xa một hoặc nhiều nơi.

Hệ thống phân độ TMN của SCC dương vật

-           U:

■          TX: không xác định rõ

■          T0: không có dấu chứng của u nguyên phát

■          Tis: carcinoma in situ (Bowen disease, erythroplasia of Queyrat)

■          Ta: Verrucous carcinoma không xấm lấn

■          T1: U xâm lấn vào mô liên kết dưới biểu mô, có kích thước bé hơn 2cm ở nông

■          T2: U xâm lấn đến thể hang hoặc thể xốp, có kích thước lớn hơn 2cm và bé hơn 5cm đã có xâm lấn tối thiểu.

■          T3: U xâm lấn vào niệu đạo hoặc tiền liệt tuyến

■          T4: U xâm lấn vào các cấu trúc xung quanh

-           Hạch:

■          NX: không xác định

■          N0: không có dấu chứng di căn hạch vùng

■          N1: 1 hạch bẹn nông

■          N2: nhiểu hạch hoặc hạcch bẹn 2 bên

■          N3: Hạch bẹn sâu hoặc hạch chậu một bên hoặc 2 bên

-           Di căn:

■          MX: không rõ

■          M0: không dấu chứng di căn

■          M1: di căn xa

■          M1a: di căn tiềm ẩn (sinh hóa và/hoặc xét nghiệm khác)

■          M1b: di căn một chỗ ở một cơ quan

■          M1c: di căn nhiều chỗ ở một cơ quan

■          M1d: di căn nhiều cơ quan

Bảng 1: Xếp giai đoạn theo TNM (AJCC, American Joint Committee on Cancer) (từ Fleming ID, Cooper JS, Henson DE: Cancer Staging manual, Philadelphia, JB Lippincolt, 1997)

Các nhóm giai đoạn
Stage 1	Tis	NO	MO
	Ta	NO	MO
	T1	N1	MO
Stage II	T2	NO	MO
	T2	N1	MO
	T1	N2	MO
	T2	N2	MO
Stage III	T3	NO	MO
	T3	N1	MO
	T3	N2	MO
	T4	Bất kỳ N	MO
Sage IV	Bất kỳ T	N3	MO
	Bất kỳ T	Bất kỳ N	M1

III.       ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị SCC dương vật thay đổi theo giai đoạn lâm sàng. Việc điều trị bao

gồm liệu pháp xạ trị, liệu pháp dùng thuốc và phẫu thuật, đơn trị liệu hoặc phối hợp.

1. Điều trị không phẫu thuật

-           Liệu pháp xạ trị: xạ trị ngoài với kỹ thuật tạo khuôn, thích hợp cho những sang thương nhô ra ngoài, nông và nhỏ ở bệnh nhân trẻ, cho phép điều trị bảo tồn chức năng sinh dục với tỷ lệ khỏi bệnh cao.

-           Liệu pháp dùng thuốc bao gồm hóa trị tại chỗ và hóa trị toàn thân:

■          Hóa trị tạm thời áp dụng cho tái phát tại chỗ và di căn xa khi những phương thức điều trị khác thất bại.

■          Liệu pháp hóa trị kết hợp hỗ trợ có thể sử dụng để giảm tỷ lệ di căn ở những bệnh nhân có di căn hạch sau khi cắt bỏ hạch.

■          Liệu pháp hóa trị tân hỗ trợ kết hợp có thể áp dụng có những khối u xâm lấn tại chỗ (stage T3 - T4) hoặc để kiềm hãm phát triển của hạch vùng (stage N3) để làm giảm kích thước khối u trước khi phẫu thuật cắt bỏ.

2. Điều trị ngoại khoa

Phương pháp phẫu thuật bao gồm cắt bỏ tại chỗ, cắt quy đầu, cắt bao quy đầu, cắt dương vật bán phần, cắt dương vật toàn phần và cắt bỏ cơ quan sinh dục. Ba phương pháp cuối cùng có thể tiến hành cùng với nạo hạch (Kroon, 2005).

a.         Cắt bỏ tại chỗ

Với những sang thương nông ở quy đầu hoặc ở thân dương vật (<2cm) có thể được điều trị với phương pháp cắt rộng, cắt rộng bờ 2 cm so với mép sang thương. Mẫu mô sinh thiết đủ rộng và đủ sâu khi tiến hành phẫu thuật phải được thực hiện.

b.         Cắt bao quy đầu

Carcinoma nhỏ ở đầu xa của quy đầu không xâm lấn sâu có thể điều trị với cắt rộng quy đầu xa 2cm kể từ bờ. Nếu cắt không đủ, tỷ lệ tái phát tại chỗ cao (40%).

c.         Cắt quy đầu và cắt dương vật

Cắt quy đầu được thực hiện đối với verrucous carcinoma giới hạn ở quy đầu (Hatzichristou, 2001; Davis, 2001), trái lại cắt dương vật bán phần là phẫu thuật được chọn lựa đối với những khối u (SCC hoặc verrucous carcinoma) ở stage thấp (stage I, T1 - T2) chiếm hầu hết quy đầu hoặc 1/3 đầu xa dương vật (Das, 1992). Cắt dương vật toàn phần cần thiết trong những trường hợp sang thương ở gần gốc dương vật hoặc khi khối u đã ở giai đoạn tiến triển (stages II-III, T3-T4) (Das, 1992).

Thủ thuật tái tạo giúp cho việc bảo tồn chức năng và hình dạng của dương vật có thể chấp nhận được (Mazza, 2001). Thủ thuật cắt lọc tiết kiệm bảo tồn SCC dương vật đang được nghiên cứu (Pietrzak, 2004; de Fonseca, 2003).

d.         Cắt bỏ cơ quan sinh dục

Cắt dương vật cộng với cắt bìu, 2 tinh hoàn rộng thành một khối cùng với thành bụng nạo hạch 2 bên bắt buộc đối với những khối u đã thâm nhiễm đến gốc dương vật (Das, 1992).

e.         Nạo hạch

Do tỷ lệ cao của hạch viêm phản ứng nên phẫu thuật cắt bỏ hạch chỉ đặt ra khi hạch to và không đáp ứng với điều trị kháng sinh đủ liều (4 - 6 tuần kháng sinh uống).

Điều trị theo dõi được áp dụng đối với những bệnh nhân không béo phệ, nhóm bệnh nhân này có thể đánh giá lâm sàng chính xác và nhóm bệnh nhân có thể tuân thủ chế độ điều trị cao. Những bệnh nhân này nên có hạch bẹn không sờ thấy và u xâm lấn

nông (<2cm). Những bệnh nhân với khối u xâm lấn sâu (stage T2 hoặc cao hơn) và biệt hóa kém được xem là có nguy cơ cao, đặc biệt là khối u ở gần gốc dương vật và có xâm lấn mạch máu trên mô học. Những bệnh nhân này nên được nạo hạch dự phòng

Sinh thiết hạch canh gác 2 bên hoặc sinh thiết hút bằng kim qua da có thể được thực hiện khi theo dõi.

3.         Theo dõi bệnh nhân

a.         Săn sóc bệnh nhân ngoại trú

-           Nếu bệnh nhân nạo hạch lympho dự phòng, theo dõi kỹ hạch vùng bẹn trong 3 năm. Lịch khám được khuyến cáo như sau: hàng tháng trong năm đầu, mỗi 6 tháng trong năm thứ hai, mỗi năm trong năm thứ ba và thứ tư, sau đó mỗi 5 năm.

-           Những bệnh nhân được chẩn đoán sớm và ở giai đoạn thuận lợi có thể theo dõi ít chặt chẽ hơn, ngoại trừ những thủ thụât bảo tồn được tiến hành trong quá trình điều trị.

b.         Phòng ngừa

-           Cắt quy đầu ở trẻ nhỏ là phương pháp giúp cho việc vệ sinh sinh dục được tốt.

-           Trong tương lai việc phòng bệnh bao gồm cả việc giáo dục bệnh nhân nhân biết được vai trò của những yếu tố tiền ung bao gồm sự nhiễm HPV và sinh bệnh học của bệnh.

c.         Biến chứng

-           Các biến chứng thường gặp của SCC dương vật và verrucous carcinoma bao gồm loét, chảy máu và nhiễm trùng thứ phát.

-           Hẹp niệu đạo và rò có thể xảy ra do sự thẩm nhuận của khối u và sự phá hủy mô sâu bên dưới

4.         Tiên lượng

-           Nếu không có di căn hạch bẹn, SCC xâm lấn ở quy đầu và ở phần xa của thân dương vật được cắt bán phần đầy đủ có thời gian sống lâu dài là 70 - 80%.

-           Những bệnh nhân đã có di căn hạch, 40-50% có thể chữa với việc nạo hạch, trong khi đó những bệnh nhân không được chữa trị thường chết trong 2-3 năm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.         Curtis A. Pettaway, Donald F. Lynch Jr, John W. Davis. Tumors of the Penis. “Campbell-Walsh Urology, 9th Ed.”. Saunders Elsevier 2007.

2.         Nguyễn Bửu Triều. Ung thư dương vật. Bệnh Học Tiết Niệu. Nhà xuất bản Y học. 2007.

3.         E. Solsona, F. Algaba, S. Horenblas, G. Pizzocaro, T. Windahl. Guidelines on Penile Cancer 2008.

4.         Joseph C.Presti. Genital tumors. “Smith ‘s General Urology”. McGraw Hill company 2004. p.386-399.