Ung thư thực quản

Ung thư thực quản

PGS.TS Phạm Đức Huấn

1. Mở đầu:

Ở Việt Nam, UTTQ là loại ung th­ ít gặp của đ­ờng tiêu hoá, nh­ng việc điều trị rất phức tạp và là loại ung th­ tiêu hoá có tiên l­ợng xấu nhất.

Từ vài thập kỷ nay, điều trị phẫu thuật ung th­ thực quản đã có những tiến bộ rất lớn, do đó tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ đã giảm rõ rệt (4-10%). Tuy vậy, cho tới nay phần lớn UTTQ đ­ợc chẩn đoán ở giai đoạn muộn, nên tỉ lệ cắt bỏ khối u còn thấp (50%) và tỉ lệ sống 5 năm sau mổ chỉ đạt 5-20%.

2. Dịch tễ học
Tỷ lệ UTTQ thay đổi theo từng vùng trên thế giới. Bệnh gặp nhiều ở miền Bắc Trung Quốc, miền Bắc và Đông biển Caspian qua Thổ Nhĩ Kỳ, Iran đến vùng Trung Á. Ở các vùng nguy cơ cao, tỉ lệ mắc bệnh của nam và nữ nh­ nhau. Ở các vùng mắc bệnh trung bình và thấp, tỉ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ rất nhiều. Bệnh th­ờng gặp nhất ở độ tuổi 60-70.

Việt Nam là n­ớc có tỉ lệ mắc UTTQ thấp. Theo "ghi nhận ung th­" của bệnh viện K Hà Nội, tỉ lệ mắc bệnh thô của UTTQ là 1,0/100.000 dân và tỉ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 1,3/100.000. Bệnh gặp ở nam nhiều hơn ở nữ. Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 50-60 tuổi.

3. nguyên nhân

Nguyên nhân của UTTQ ch­a đ­ợc xác định chắc chắn. Tuy nhiên ng­ời ta đã tìm thấy các yếu tố nguy cơ gây UTTQ. R­ợu và thuốc là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Các chất Nitrosamine có trong một số thức ăn đ­ợc coi là các chất sinh ung th­, thói quen ăn thức ăn nóng cũng đ­ợc coi là yếu tố thuận lợi.

Các bệnh sẹo bỏng thực quản do chất kiềm, bệnh co thắt tâm vị, viêm thực quản trào ng­ợc, túi thừa thực quản, hội chứng plummer-vinson đ­ợc coi là những tổn th­ơng tiền ung th­.

4. Giải phẫu bệnh

4.1. Đại thể:

Ung thư thực quản

UTTQ có 3 hình thái tổn th­ơng đại thể:

- Thể loét: loét hình ovan theo chiều dọc, bờ cao, cứng.

- Thể u sùi: u sùi vào lòng thực quản, mặt không đều th­ờng có hoại tử ở giữa.

- Thể thâm nhiễm: toàn bộ chu vi thành thực quản dày lên trên một đoạn ngắn, th­ờng gây hẹp thực quản, niêm mạc thực quản ít thay đổi.


4.2. Vi thể

- Ung th­ biểu mô lát: gặp nhiều nhất.

- Ung th­ biểu mô tuyến: ít gặp hơn,

- Sarcom: rất ít gặp.

5. Chẩn đoán

5.1. Các hoàn cảnh phát hiện:

Giai đoạn sớm: UTTQ giai đoạn sớm không có triệu chứng hoặc triệu chứng rất mờ nhạt. Dấu hiệu nuốt nghẹn th­ờng nhẹ và thoảng qua nên không đ­ợc chú ý. Đôi khi ng­ời bệnh có cảm giác nh­ có dị vật ở thực quản. Các triệu chứng đau tức ngực, ho làm nhầm lẫn với các bệnh tim mạch và hô hấp. Quá nửa số bệnh nhân không có triệu chứng, việc phát hiện bệnh ở giai đoạn này th­ờng là tình cờ qua nội soi và sinh thiết thực quản vì những lý do khác nh­ nghi ngờ có loét dạ dày - tá tràng, giãn tĩnh mạch thực quản. Ở một số vùng có tần suất UTTQ cao, việc tầm soát để phát hiện bệnh bằng phương pháp bàn chải đ­ợc áp dụng. Ở các n­ớc có tần suất UTTQ thấp, việc phát hiện sớm UTTQ chủ yếu là theo dõi và điều trị các bệnh tiền ung th­ ở thực quản nh­ bệnh phình giãn thực quản, sẹo bỏng thực quản…

Giai đoạn tiến triển:

- Nuốt nghẹn: là dấu hiệu quan trọng nhất để phát hiện bệnh. Lúc đầu, nghẹn nhẹ với thức ăn đặc sau đó tăng dần, nuốt nghẹn cả với thức ăn đặc và lỏng.

- Oẹ ra thức ăn.

- Đau âm ỉ ở vùng mũi ức, l­ng hoặc sau vùng sau x­ơng ức.

- Thiếu máu mãn tính

- Gày sút: bệnh nhân th­ờng gày sút rất nhanh

Các biến chứng:

Đôi khi bệnh nhân đến viện vì các biến chứng:

- Các biến chứng ở phổi: ho, ho ra máu, khó thở, viêm phổi và áp xe phổi. Các biến chứng phổi th­ờng gặp ở các UTTQ 1/3 trên.

- Khản tiếng, nói khó: do UTTQ xâm lấn thần kinh quặt ng­ợc.

- Nôn máu

- Rò khí phế quản.

5.2. Các phương tiện chẩn đoán xác định:

Chụp Xquang thực quản:

- Kỹ thuật: có 2 kỹ thuật là chụp Xquang thực quản kinh điển và chụp đối quang kép thực quản.

- Hình ảnh: hình ảnh X quang điển hình của UTTQ bao gồm 3 hình thái:

+ Hình khuyết: hình khuyết bờ không đều

+ Hình ảnh chít hẹp: một đoạn thực quản chít hẹp, vặn vẹo, nham nhở.

+ Hình ổ đọng thuốc: điển hình là ổ đọng thuốc hình thấu kính.

Nh­ợc điểm của phương pháp chụp X quang kinh điển là không phát hiện đ­ợc các ung th­ thực quản giai đoạn sớm. Ng­ợc lại, phương pháp chụp đối quang kép có thể phát hiện đ­ợc các tổn th­ơng sớm ở niêm mạc thực quản, nh­ng không xác định tổn th­ơng là ung th­ hay lành tính.

Soi thực quản: soi thực quản với ống soi mềm hoặc soi với ống soi cứng nếu nghi UTTQ nằm ở vùng miệng thực quản, đây là vùng mà ống soi mềm có thể bỏ sót tổn th­ơng. Soi thực quản không những nhìn thấy hình ảnh đại thể của tổn th­ơng (u sùi, loét cứng) kể cả các tổn th­ơng ung th­ ở giai đoạn sớm mà còn sinh thiết tổn th­ơng để có chẩn đoán xác định về mô bệnh học. Trong các tr­ờng hợp ung th­ gây chít hẹp thực quản, nội soi không nhìn thấy tổn th­ơng để làm sinh thiết thì nên phối hợp với phương pháp chẩn đoán tế bào học phương pháp "bàn chải" để tìm tế bào ung th­.

5.3. Các phương tiện chẩn đoán giai đoạn bệnh

Chụp cắt lớp vi tính (CT.scanner): để phát hiện mức độ xâm lấn các tạng lân cận nh­ động mạch chủ, khí phế quản và di căn hạch trung thất, ổ bụng và gan. Đây là phương pháp tốt nhất để đánh giá khả năng cắt bỏ khối u.

Siêu âm qua nội soi thực quản: là phương pháp tốt nhất để xác định mức độ xâm lấn thành thực quản và di căn hạch trung thất.

Soi khí phế quản: phát hiện xâm lấn khí phế quản, một chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật cắt bỏ ung th­.

Khám họng, thanh quản: phát hiện ung th­ phối hợp và dấu hiệu liệt thần kinh quặt ng­ợc.

Siêu âm: Siêu âm tìm di căn gan, hạch ổ bụng, hạch cổ.

Soi ổ bụng, ngực: đánh giá xâm lấn hạch, các tạng trong ổ bụng, lòng ngực, tgh­ờng thực hiện vào thì đầu của cuộc mổ.

6. ĐIỀU TRỊ

Điều trị UTTQ phụ thuộc vào nhiều yếu tố

- Vị trí ung th­: 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 d­ới.

- Thể giải phẫu bệnh: ung th­ biểu mô lát hay biểu mô tuyến

- Ung th­ còn khả năng cắt bỏ hay không.

6.1. Điều trị phẫu thuật triệt căn:

Nguyên tắc:

- Cắt thực quản rộng: cắt bỏ cách bờ trên khối u ³ 5 cm đối với ung th­ biểu mô lát và ³ 8cm đối với ung th­ biểu mô tuyến.

- Lấy bỏ rộng tổ chức liên kết xung quanh và vét hạch: tâm vị, vành vị, trung thất, hạch vùng cổ.

- Lập lại l­u thông tiêu hoá trong cùng một thì mổ nhằm mang lại chất l­ợng cuụoc sống cho ng­ời bệnh

Các phương pháp phẫu thuật:

Phẫu thuật Sweet: cắt thực quản, nối thực quản - dạ dày qua đ­ờng mở ngực trái. Hiện nay ít áp dụng vì khó thực hiện đối với các u nằm cao.

Phẫu thuật Lewis-Santy: cắt bỏ thực quản và nối thực quản - dạ dày qua đ­ờng mổ bụng và ngực phải. Phẫu thuật th­ờng đ­ợc chỉ định cho UTTQ 2/3 d­ới.

Phẫu thuật Akiyama: cắt thực quản và tạo hình thực quản bằng dạ dày với miệng nối thực quản - dạ dày ở cổ. Phẫu thuật đ­ợc thực hiện qua 3 đ­ờng mổ: ngực phải, bụng và cổ trái, th­ờng áp dụng cho các ung th­ 1/3 trên.

Cắt thực quản không mở ngực: việc cắt thực quản đ­ợc thực hiện qua đ­ờng mổ bụng và cổ trái. Phẫu thuật đ­ợc chỉ định cho UTTQ 1/3 d­ới và UTTQ cổ, áp dụng cho những bệnh nhân già yếu và có suy hô hấp.

6.2. Các ph­ương pháp điều trị tạm thời:
Chỉ định: UTTQ không còn khả năng cắt bỏ hoặc đã có di căn xa.

Các phương pháp:

- Các phương pháp phẫu thuật: mở thông dạ dày, tạo hình thực quản, để lại khối u tại chỗ

- Đặt nòng thực quản: đặt 1 ống cứng qua khối u, giúp bệnh nhân có thể ăn qua miệng.

- Laser: laser đ­ợc đ­a vào qua ống soi mềm, phá huỷ làm rộng lòng thực quản ở vị trí u, giúp bệnh nhân ăn qua miệng.

6.3. Điều trị tia xạ:
Điều trị tia xạ đơn thuần chỉ định cho các ung th­ biểu mô lát 1/3 trên và 1/3 giữa thực quản. Điều trị tia xạ tr­ớc mổ th­ờng phối hợp với hoá chất đ­ợc chỉ định cho UTTQ ở tất cả các vị trí, có khả năng làm tăng tỉ lệ cắt bỏ khối u. Điều trị tia xạ sau mổ có khả năng kéo dài thời gian sống và giảm tỉ lệ tái phát.

6.4. Điều trị hoá chất

Cũng nh­ điều trị tia xạ, điều trị hoá chất chỉ áp dụng đối với ung th­ biểu mô lát của thực quản. Đơn hoá trị liệu ít tác dụng. Đa hoá trị liệu th­ờng đ­ợc áp dụng là phối hợp Cisplasstine, Vindesine, Bléomycine, có tỉ lệ đáp ứng từ 30 - 60%.