Phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến triệt căn do ung thư

Friday, January 22, 2016




I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt (TTL) triệt căn bao gồm cắt toàn bộ tuyến tiền liệt đi kèm hai túi tinh từ dưới cơ thắt trơn cổ bàng quang đến trên cơ thắt vân niệu đạo được thực hiện bằng đường ngoài phúc mạc sau xương mu. Phẫu thuật lập lại lưu thông tiết niệu được thực hiện ngay cùng thì bằng miệng nối bàng quang - niệu đạo sau.


ung thu tien liet tuyen


II. CHỈ ĐỊNH

1. Ung thư tuyến tiền liệt ở nam dưới 60 tuổi giai đoạn u còn nằm trong tuyến (T1, T2)

2. Chỉ định tốt nhất là với ung thư tuyến tiền liệt có PSA dưới 10ng/ml, dưới 50% mảnh cắt sinh thiết dương tính và điểm Gleason dưới 8.

3. Chỉ định áp dụng đối với ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn T3N0M0 nhưng không bảo tồn mạch thần kinh cương.

4. Chỉ định sau điều trị tia xạ có thể đi kèm làm hậu môn nhân tạo tạm thời.


III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Thể trạng người bệnh quá yếu cần hồi sức tích cực trước phẫu thuật.

2. Người bệnh già yếu trên 65 tuổi hoặc có các bệnh phối hợp.

3. Ung thư giai đoạn tiến triển hoặc đã di căn xa.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên tiết niệu và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

Bộ đại phẫu tiết niệu, dao điện đơn cực, dao siêu âm (nếu có).

3. Người bệnh

- Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá chức năng thận.

- Định lượng PSA và sinh thiết TTL dưới siêu âm qua trực tràng.

- Nhất thiết phải: Làm siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ hệ tiết niệu xác định mức độ xâm lấn của ung thư TTL và đánh giá chức năng thận hai bên.

- Chuẩn bị mổ theo quy định.

- Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy

kiệt.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế người bệnh

Nằm ngửa, ống thông niệu đạo được đặt trước mổ.

2. Vô cảm

Người bệnh được gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống, tê ngoài màng cứng

3. Kỹ thuật

3.1. Rạch da đường trắng giữa dưới rốn: phẫu tích vào khoang ngoài phúc mạc.

3.2. Bộc lộ thành trước bên bàng quang và tuyến tiền liệt thăm dò đánh giá tổn thương và nạo vét hạch hạ vị và chậu bịt 2 bên, thử giải phẫu bệnh tức thì. Cân nhắc hết sức thận trọng trước khi quyết định cắt toàn bộ TTL nếu thấy tổn thương đã xâm lấn vào trực tràng, bàng quang, xương mu và tiểu khung.

3.3. Cắt toàn bộ tuyến tiền liệt và túi tinh

- Phẫu tích xuống phần thấp của tuyến tiền liệt: 2 bên cho tới mặt trên của cân đáy chậu giữa để thấy rõ 2 dây chằng mu - TTL. Mở cân đáy chậu giữa ở 2 bên từ sau ra trước dọc theo mặt bên của TTL và dọc bờ bên của 2 dây chằng mu TTL. Giải phóng bờ trong cơ nâng hậu môn bộc lộ mặt bên của tổ chức bọc xung quanh TTL. Cắt ngang đầu tận trước của dây chằng mu TTL nơi bám vào xương mu.

- Thì cầm máu mặt trước: Phẫu tích tách đám rối tĩnh mạch Santorini nằm ngay dưới dây chằng mu TTL khỏi mặt trước của cơ thắt vân niệu đạo nằm phía sau. Khâu hoặc buộc đám rối Santorini. Sau khi cắt rời sẽ bộc lộ được bờ trước bên của niệu đạo sau mà phía sau nó là đám rối thần kinh cương.

- Giải phóng đỉnh TTL và cắt rời niệu đạo sau: Phẫu tích mặt sau đỉnh TTL để thấy rõ ranh giới với niệu đạo, luồn lắc nâng niệu đạo sau lên, cắt mở nửa trước của niệu đạo ngay trên cơ thắt vân, nhấc sonde niệu đạo ra, cặp pince phía TTL và cắt rời sonde sẽ thấy nửa sau của niệu đạo sát TTL, kéo sonde lên trên và cắt rời nửa sau của niệu đạo. Khâu 3 mũi chỉ chờ Vicryl 4.0 lấy toàn bộ bề dày thành sau của niệu đạo.

- Phẫu tích mặt sau và hai mặt bên TTL: Cắt ngang thớ cơ trực tràng - niệu đạo để vào lớp bóc tách trước trực tràng. Kéo sonde niệu đạo và đỉnh TTL lên trên, bóc tách theo bình diện trước sau theo lớp trước trực tràng cho hết mặt sau TTL bao gồm cả cân Denonvillier. Phẫu tích hai bờ bên TTL từ dưới lên trên, bảo tồn tổ chức mạch thần kinh cương 2 bên cho tới góc sau bên của TTL sẽ gặp cuống mạch bàng quang TTL gồm 1 - 2 mạch mỗi bên, cặp pince và cắt sát TTL, khâu hoặc buộc cầm máu. Cắt rời bờ bên của cơ trực tràng niệu đạo và cân Denonvillier cho tới khi thấy 2 túi tinh ở sau cổ bàng quang.

- Cắt rời phần trên của TTL: Cắt rời nửa trước của cổ bàng quang ở phía trên ranh giới với TTL và cặp cắt tổ chức xơ mỡ mạch 2 bên cổ bàng quang, cắt rời nửa sau của cổ bàng quang khỏi TTL, thắt cắt ống dẫu tinh 2 bên, nhấc TTL ra trước và xuống dưới, giải phóng bờ ngoài và phần đỉnh túi tinh, cắt bỏ nốt phần dính còn lại của cân Denonvillier.

- Thiết lập lại lưu thông nước tiểu bằng miệng nối bàng quang - niệu đạo: Chuẩn bị miệng nối phía niệu đạo với 3 mũi chỉ chờ đã khâu sẵn. Giải phóng bàng quang để di chuyển xuống thấp đến miệng nối với niệu đạo. Khâu thu hẹp bớt miệng nối bàng quang ở mặt sau bằng chỉ Vicryl 4.0, thực hiện miệng nối bàng quang - niệu đạo bằng 6 mũi rời Vicryl 4.0 gồm 3 mũi nửa sau và 3 mũi nửa trước trên sonde Foley 20 - 22Fr , bơm bóng kéo căng sonde và kiểm tra miệng nối không căng, không chảy máu. Đặt dẫn lưu trước bàng quang, đóng bụng, lưu sonde niệu đạo 21 ngày mới rút.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi người bệnh

a. Theo dõi trong mổ: Người bệnh được theo dõi chặt chẽ về: Tri giác, mạch, huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương. Lượng máu mất: Tính bằng ml qua hút và thấm gạc. Lượng máu cần truyền. Thời gian mổ từ khi rạch da đến khi đóng bụng.

b. Theo dõi sau mổ:

- Về huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng và màu sắc nước tiểu và số lượng dịch qua dẫn lưu trước bàng quang.

- Thường không gặp chảy máu sau mổ nên ít phải rửa bàng quang liên tục.

- Bồi phụ nước và điện giải theo kết quả xét nghiệm sinh hoá máu.

- Kháng sinh: Phối hợp nhóm Cephalosporin và Metronidazol từ 3 đến 5 ngày.

- Người bệnh được khám lại sau 1 tháng về lâm sàng và làm siêu âm kiểm tra. Phục hồi đi tiểu chủ động thường nhanh sau vài tuần. Phục hồi khả năng cương dương có thể phải nhiều tháng sau và phụ thuộc vào độ tuổi khi mổ và mức độ phát triển của khối u.

2. Tai biến và xử trí

2.1. Trong phẫu thuật

- Chảy máu từ đám rối tĩnh mạch Santorini, tĩnh mạch chậu: khâu cầm

máu.

- Tổn thương trực tràng, đại tràng sigma khi phẫu tích, đốt điện phải xử trí theo tổn thương: khâu trực tràng, đại tràng, làm hậu môn nhân tạo hoặc mời tuyến trên chi viện.

- Tổn thương lỗ niệu quản 1 hoặc 2 bên: Kiểm tra lưu thông lên thận, đặt sonde JJ niệu quản hoặc tạo hình lại lỗ niệu quản.


2.2. Sau phẫu thuật

- Chảy máu sau mổ qua sonde niệu đạo hoặc qua dẫn lưu trước bàng quang: Bơm rửa bàng quang lấy máu cục, rửa bàng quang liên tục, nếu không giảm phải mổ lại cầm máu.

- Rò nước tiểu qua dẫn lưu trước bàng quang: Theo dõi, kiểm tra, thay sonde niệu đạo tắc, gập, tụt. Nếu không giảm sẽ chỉ định phẫu thuật lại kiểm tra miệng nối bàng quang - niệu đạo.

- Ứ nước thận 1 hoặc 2 bên do tổn thương hoặc khâu hẹp lỗ niệu quản: Chỉ định mổ lại.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư trước bàng quang: Xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính.

+ Khối tụ dịch, áp xe nhỏ < 5cm, ở nông có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm.

+ Khối tụ dịch, áp xe lớn ở sâu phải tách vết mổ dẫn lưu hoặc mổ làm sạch ổ áp xe.

- Theo dõi xa sau mổ có thể gặp đái không tự chủ hoặc rối loạn cương: Điều trị nội khoa và tập vật lý trị liệu. Nếu người bệnh có biểu hiện đái khó do xơ hẹp miệng nối bàng quang - niệu đạo: khám kiểm tra và nong niệu đạo định kỳ.





Subscribe your email address now to get the latest articles from us

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License