Điều trị hẹp thực quản lành tính bằng nong với bóng áp lực

Saturday, January 2, 2016

ĐIỀU TRỊ HẸP THỰC QUẢN LÀNH TÍNH BẰNG NONG VỚI BÓNG ÁP LỰC

                                                            Bs Trần Quốc Vĩnh, Bs Võ Xuân Quang
                                                            Khoa Nội Soi – Bệnh viện Chợ Rẫy



Mục đích nghiên cứu :

Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của biện pháp nong thực quản –tâm vị với bóng áp lực .



Phương pháp :

Chúng tôi hồi cứu tất cả bệnh nhân có triệu chứng nuốt nghẹn do hẹp thực quản lành tính hay co thắt tâm vị được nong tại Khoa Nội soi - Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2003 đến tháng 06 /2005 .

Quy trình kỹ thuật dựa trên kỹ thuật nong bóng theo dây dẫn.

Đánh giá kết quả điều trị dựa vào sự cải thiện triệu chứng nuốt khó

- Tốt : nếu hoàn toàn hết nuốt khó

- Trung bình : nuốt khó còn nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt

- Kém : nuốt khó còn và vẫn còn ảnh hưởng đến sinh hoạt

Đánh giá tỷ lệ các biến chứng



Kết quả :

Từ 1/2003 đến 6/2004 , có 67 bệnh nhân được nong thực quản hay tâm vị tại Bệnh viện Chợ Rẫy , có 38 nam/29 nữ, tuổi trung bình là 39 tuổi ( 16 -78 ). Tổng số lần nong là 143 lần nong (2,1 lần / ca) . Có 36 ca nong 1 lần , 12 ca nong 2 lần , 10 ca nong 3 lần và 9 ca nong hơn 3 lần . Thời gian giữa hai lần nong đầu tiên là 15 ngày. Thời gian giữa hai lần nong nói chung là 3,5 tháng .Tỷ lệ thành công (tốt và khá) là 88% và không có ca nào có biến chứng nặng.



Kết luận :

Nong thực quản -tâm vị bằng bóng là một phương pháp điều trị an toàn và có hiệu quả cao đối với các trường hợp hẹp thực quản lành tính và co thắt tâm vị. Đáp ứng lâm sàng đạt được trên 88% với số lần nong trung bình là 2,1 lần. Thủ thuật được thực hiện ở ngoại chẩn và không gây ra tai biến đáng kể. Tuy rất đơn giản nhưng thủ thuật cần nhiều trang thiết bị và có yêu cầu chi phí tương đối cao nên chỉ thích hợp ở các trung tâm lớn .



Abstract: TREATMENT OF ESOPHAGEAL STRICTURES WITH BALLOON DILATION



Aims :

In this cases serie, we intended to evaluate the efficacy and safety of balloon dilation for esophageal strictures and achalasia.



Method :

We reviewed all patients presented with dysphagia and treated with balloon dilation from 1/2003 to 06 /2005 .The procedure was mainly based on the “over the wire” technique .

Improvement of dysphagia was evaluated

- Good : completely disappeared

- Fair : dysphagia still remained but improved and well toleranted

- Bad : dysphagia improved but still intolerable .



Results :

From 1/2003 to 6/2005 , 67 stricture cases were dilated with balloon at Cho Ray Hosital . Male/Female ratio was 38 /29, average age 39 ( 16 -78 ). Total number of sessions was 143 (2,1 sesion/ case) . There were 36 one-session cases ,12 two-session cases,10 three-session cases and 9 cases with more than three session . The first interval was 15 days . The overall interval was 3,5 months . Successful rate was 88% and no severe complication noticed .



Conclusions :

Esophageal dilation with balloon ( hydrostatic or pneumatic) is a safe and effective treament for benign strictures and achalasia .Clinical response was achieved in 88% with 2,1 sessions per cases. Due to its safety, the procedure was basically an outpatient approach .The procedure was quite simple but various equipments were required .



I. MỞ ĐẦU

Hẹp thực quản lành tính là một tình trạng bệnh lý tương đối phổ biến ở nước ta, thường gặp sau khi uống các chất ăn mòn, sau chích xơ hay sau mổ. Khác với hẹp thực quản, co thắt tâm vị là bệnh lý cơ vòng dưới thực quản dẫn đến tình trạng tắc nghẽn và ứ đọng trong thực quản với các hình ảnh đặc hiệu. Cả co thắt tâm vị và hẹp thực quản đều không phải là cấp cứu đe doạ sinh mạng tức thời nhưng làm giảm chất lượng sống và gây ảnh hưởng đến sức khỏe về lâu dài . Tuy cơ chế bệnh sinh hoàn toàn khác nhau nhưng việc điều trị và theo dõi hai nhóm bệnh này có nhiều điểm giống nhau .

Điều trị tận gốc hẹp thực quản và co thắt tâm vị chỉ có thể thực hiện với phẫu thuật nhưng với chi phí và tỷ lệ thương tật khá cao. Chính vì thế, điều trị bằng nong qua nội soi hiện nay đang được coi là lựa chọn hàng đầu .



Trong thời gian qua , chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật nong thực quản – tâm vị với các loại bóng và nhận thấy đây là biện pháp đơn giản, có thể thực hiện cho bệnh nhân ở phòng khám mà không cần nhập viện . Trong nghiên cứu này, chúng tôi bước đầu đánh giá tính hiệu quả và an toàn của biện pháp nong thực quản bằng bóng áp lực .

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU :

Phương pháp nghiên cứu : mô tả , hồi cứu

1.Đối tượng :

Các bệnh nhân có triệu chứng nuốt nghẹn do hẹp thực quản lành tính hay co thắt tâm vị đến khám tại Khoa Nội soi - Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2003 đến tháng 06 /2005

Tiêu chuẩn chọn bệnh :

- Hẹp thực quản lành tính sau phẫu thuật thực quản, sau chích xơ, sau uống chất ăn

mòn đã qua giai đoạn cấp

- Hẹp thực quản không rõ nguyên nhân nhưng đã loại trừ ác tính

- Hẹp miệng nối

- Co thắt tâm vị

Tiêu chuẩn loại trừ :

- Hẹp do ung thư thực quản

- Hẹp khít trên một đoạn dài > 4cm

- Hẹp kèm với dò thực quản-khí quản

2. Tiêu chuẩn đánh giá :

Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp thực quản :

- Lâm sàng : nuốt nghẹn có gây ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày

- Nội soi thực quản: thực quản chít hẹp , máy soi qua khó khăn hay không qua được

Nội soi được dùng để đánh giá mức độ hẹp và chiều dài đoạn hẹp . Trong trường hợp hẹp khít, máy soi không qua được, X quang thực quản cản quang được chỉ định để đánh giá thêm về bản chất và chiều dài đoạn hẹp .

Đánh giá kết quả điều trị dựa vào sự cải thiện triệu chứng nuốt khó

- Tốt : nếu hoàn toàn hết nuốt khó

- Trung bình : nuốt khó còn nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt

- Kém : triệu chứng nuốt khó không cải thiện hoặc chỉ cải thiện dần dần.

Đánh giá tính an toàn của phương pháp điều trị dựa vào tỷ lệ tai biến :

3. Qui trình kỹ thuật :

Dụng cụ :

Phòng X quang có màn tăng sáng , máy nội soi dạ dày tiêu chuẩn

Bóng nong thực quản và tâm vị các loại của công ty Microvasive kèm bơm

Bóng nong thực quản với chất cản quang, có dây dẫn hay không, đường kính thay đổi từ 12-18mm, chiều dài bóng 4cm .

Bóng nong tâm vị bằng hơi

Qui trình kỹ thuật :

Chọn lựa bệnh nhân theo tiêu chuẩn

Giải thích cho bệnh nhân về cách làm thủ thuật

Chuẩn bị : Nhịn ăn ít nhất 12h

Các bước tiến hành :

- Nội soi đánh dấu chỗ hẹp trên màn X quang tăng sáng với một mốc kim loại

- Luồn dây dẫn qua chỗ hẹp

- Rút máy soi

- Bóng nong theo dây dẫn được đưa vào thực quản qua chỗ hẹp

- Bơm bóng căng trong vòng 1 phút , lưu bóng trong vòng 2 phút. Mức áp suất trong bóng nong thay đổi theo từng bệnh nhân và được tinh chỉnh theo 3 yếu tố :

+ Đáp ứng đau của bệnh nhân

+ áp suất không vượt quá thông số thiết kế ban đầu của nhà sản xuất

+ Bóng thẳng và mất chỗ eo hẹp

Đối với hẹp khít , chúng tôi bắt đầu với áp lực thấp và kích thước bóng nhỏ. Sau đó, tăng dần cho đến khi đạt kích thước bóng # 15mm .

 Đường kính hẹp
áp lực nong
Đường kính thực quản dãn
2-4 mm
# 3atm
10-12 mm
5-9 mm
# 4atm
12- 15 mm
>10 mm
# 4,5 atm
15-18mm
                Bảng 1 : Liên quan giữa đường kính hẹp và áp lực nong


Đối với các trường hợp co thắt tâm vị , nong bằng bơm hơi với áp lực khoảng 4-5 psi , đường kính bóng nong dãn từ 30-35 mm.

- Rút bóng nong

- Kiểm tra lại bằng máy nội soi

Theo dõi sau nong : Bệnh nhân nằm nghỉ 30 phút trước khi về .

- Dặn dò cách theo dõi các biến chứng như thủng , xuất huyết

- Bệnh nhân không được dùng thức ăn sau khi ăn ít nhất là 12 h sau.

- Nếu có triệu chứng : đau ngực – sốt sau nong vài giờ phải nhập viện ngay lập tức

để kiểm tra

- Chế độ ăn dễ tiêu ( thức ăn lỏng , thức ăn được nghiền nát ) , ăn chậm rãi

- Tái khám 15 ngày sau lần nong đầu – Sau đó, tái khám nếu có khó nuốt trở lại.



III. KẾT QUẢ :

Từ 1/2003 đến 6/2005 , có 67 bệnh nhân được nong thực quản hay tâm vị tại Bệnh viện Chợ Rẫy , có 38 nam/29 nữ, tuổi trung bình là 39 tuổi ( 16 -78 ). Tổng số lần nong : 143 lần nong (2,1 lần / ca) . Có 36 ca nong 1 lần ,12 ca nong 2 lần, 10 ca nong 3 lần và 9 ca nong hơn 3 lần. Thời gian giữa hai lần nong đầu tiên là 15 ngày. Thời gian giữa hai lần nong nói chung là 3,5 tháng .

1.Bản chất tổn thương

- 25 ca hẹp miệng nối sau phẫu thuật nối thực quản ( có một ca sau mổ nội soi)

- 20 ca co thắt tâm vị (có 1 ca tái phát sau phẫu thuật Heller)

- 22 bệnh nhân hẹp thực quản sau uống hoá chất .

2.Ước lượng đường kính chỗ hẹp :

- 27 bệnh nhân có đường kính chỗ hẹp ứơc lượng khoảng 8-9mm.

- 30 bệnh nhân có đường kính chỗ hẹp ước lượng 6-7mm

- 10 bệnh nhân có đường kính hẹp ước lượng < 5 mm

3.Đáp ứng lâm sàng :

- Tốt : 36 ca ( 53% ) . Đường kính thực quản khi kiểm tra # 14-15mm .

- Trung bình : 24 ca ( 35% )

- Kém : 7 ca (11 % ) .

 
8-9 mm : 27 ca
6-7mm : 30 ca
< 5mm : 10 ca
Tốt
27( 100 % )
9 (30% )

Trung bình

21(70%)
3 (30% )
Kém


7 (70%).
  Bảng 2 :  Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp và đáp ứng lâm sàng .

Sẹo : 22 ca
Co thắt tâm vị : 20
Hẹp miệng nối : 25 ca
Tốt
9   ( 41 % )
14 (70% )
13      ( 52% )
Trung bình
9   ( 41 % )
5  (25 % )
10     ( 40 % )
Kém
4     ( 18 % )
1   (5%)  
2      ( 8 % )
  Bảng 3 : Liên quan giữa bản chất tổn thương gây hẹp và đáp ứng lâm sàng


4.Biến chứng :

- Thủng thực quản : 1 (1,5%) trường hợp đáp ứng với điều trị bảo tồn, sau đó được

chuyển mổ chương trình

- Xuất huyết lượng ít được ghi nhận trên 100% bệnh nhân

- Đau ngực ghi nhận trên 100% bệnh nhân , tự hết sau vài giờ

IV. BÀN LUẬN :

1.Giá trị của nong thực quản:

Nghiên cứu cho thấy nong thực quản bằng bóng nong là một phương pháp hiệu quả và an toàn có thể dùng cho các bệnh nhân ngoại trú , không cần nằm viện [3],[7]. Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng tốt và khá được xác nhận trong 88% các trường hợp , phù hợp với các số liệu trong y văn (85-93%) [1] . Có hai trường hợp ( # 3% ) phải nong nhiều lần với đáp ứng lâm sàng trung bình . Trong đó một trường hợp là hẹp do sẹo bỏng acid thực quản với chỗ hẹp rất nhỏ # 2mm và một trường hợp khác là hẹp miệng nối thực quản sau phẫu thuật tạo hình thực quản với đường kính hẹp nhỏ # 4mm. Cả hai trường hợp này có cải thiện dần dần nhưng chỉ ở mức độ trung bình. Tuy số ca còn ít, chúng tôi cũng có một số nhận định về các yếu tố có thể ảnh hưởng đến đáp ứng lâm sàng :

- Mức độ hẹp : Hẹp càng nặng thì hiệu quả đáp ứng lâm sàng càng kém và càng chậm. Kết quả nghiên cứu cho thấy các trường hợp hẹp # 9-10mm đáp ứng lâm sàng đều rất tốt (100 % ) và chỉ cần 1 lần nong . 10 bệnh nhân có đường kính hẹp # 4-5mm có cải thiện nuốt nghẹn nhưng đòi hỏi phải nong nhiều lần. Điều này có thể được giải thích bằng chính cơ chế tác dụng của bóng . Khác với loại nong bằng nòng (bougie) dùng lực nong theo trục (axial force) , bóng nong dùng lực nong theo mặt cắt từ trung tâm bung ra chu vi (radial force) . Do đó, khả năng nong rất mạnh mà không gây xé rách thực quản. Tuy nhiên , chính vì vậy mà ASGE khuyến cáo chỉ nong tăng đường kính thực quản mỗi đợt # 3mm [2]. Nếu hẹp nặng, số lần nong và thời gian nong chắc chắn phải nhiều hơn.

-Bản chất của tổn thương gây hẹp : Các trường hợp hẹp do co thắt tâm vị đáp ứng rất tốt với bóng nong bằng hơi ( áp lực 4-5 psi , đường kính bóng nong khoảng 30-35mm ) so với hẹp thực quản do nguyên nhân khác (p<0,05) . Các sẹo hẹp do hoá chất ăn mòn có đáp ứng lâm sàng không tốt bằng các bằng sẹo hẹp do các nguyên nhân khác . Nguyên nhân có thể do chiều dài đoạn hẹp thường rất dài và mức độ hẹp khít . Trên thực tế, chúng tôi cũng đã từ chối rất nhiều ca hẹp sau uống hóa chất do tình trạng hẹp xảy ra ở toàn bộ thực quản .

Đối với hẹp miệng nối sau mổ , nong với bóng là một giải pháp tốt để tránh mổ lại. Tần suất hẹp sau mổ được ghi nhận # 6,3 % theo Phạm Đức Huấn trong khi các số liệu ở nước ngoài ghi nhận hẹp có thể xảy ra đến 40% [3].

Qua so sánh với nong bougie, chúng tôi nhận thấy bóng có nhiều ưu điểm (bảng 4). Tuy nhiên, nong bằng bóng cần nhiều trang thiết bị (máy soi, màn tăng sáng,thuốc cản quang v.v..) , chi phí cao hơn và thủ thuật phức tạp không thể hướng dẫn cho bệnh nhân tự làm. Do đó, để có thể đưa kỹ thuật này áp dụng đại trà ở nước ta, cần có những thay đổi để phù hợp với thực tế .





Nong bằng bóng CRE của Microvasive
Nong bằng bộ nong Savary Gilliard
Dung nạp
Rất tốt
Khó chịu hơn
Số lần đặt dụng cụ
Chỉ 1 lần
Phải làm nhiều lần
Khả năng nong
Thực quản , tâm vị
Thực quản
Kiểm soát
Kiểm soát bằng nội soi , x quang và  dây dẫn
Nong mù

Biến chứng
Rất ít
Dễ thủng thực quản
           Bảng 4 : So sánh nong bằng bóng và nong bằng bộ nong Savary Giliard


2.Nong là một giải pháp tốt cho co thắt tâm vị .

Hiện nay, nong với bóng có thể được coi là điều trị được lựa chọn đối với co thắt tâm vị nhờ vào hiệu quả và tính đơn giản của nó . Tỷ lệ thành công lâu dài của chúng tôi là 67% cũng phù hợp với ghi nhận trên y văn (khoảng 60% )[1]. Phẫu thuật Heller có kết quả tốt nhưng có thể có biến chứng khó kiểm soát hoặc vẫn có thể thất bại . Một chọn lựa khác cho co thắt tâm vị là chích botulinum toxin [6]. Chích botulinum toxin đạt hiệu quả cũng tương đương với nong bằng bóng nhưng hầu như không có biến chứng thủng. Vì thế, Botulinum Toxin thường được khuyến cáo cho các bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ cao. Tuy nhiên, chi phí cho botulinum toxin hiện nay còn quá cao trong khi vẫn phải lập lại mỗi 6 tháng nên chúng tôi chưa áp dụng được. Về khía cạnh kỹ thuật, chúng tôi ghi nhận một điểm đặc biệt ở các ca bệnh là áp suất bóng có tác dụng (4.5psi) thấp hơn nhiều so với đề nghị của nhà sản xuất (7psi) hay khuyến cáo của ASGE (10psi) . Đây có thể là một chi tiết rất đáng chú ý khi áp dụng thủ thuật trên người Việt Nam. Hiện tại, chúng tôi chưa có thông tin từ các cơ sở nghiên cứu khác nên chưa thể khẳng định vấn đề này. Một biến chứng đặc hiệu sau nong co thắt tâm vị là trào ngược dạ dày thực quản. Tuy nhiên, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, hiện tượng trào ngược ít được ghi nhận.

3.Sự lựa chọn các loại nong: Các bóng nong có thể được đánh giá theo các thông số

- Đường kính tối đa của bóng

- Chiều dài của bóng

- Có sẵn dây dẫn hay không dây dẫn

Các bóng nong thực quản dùng các dịch (chất cản quang) để tạo áp suất và kiểm soát rên màn huỳnh quang . Có loại bóng đặc biệt có thể thay đổi đường kính bóng tuỳ theo áp suất bên trong ( nói cách khác, tuỳ theo lượng dịch được bơm vào bóng). Do đó, thay vì phải có 6 loại bóng khác nhau (6-8-10-12-14-16mm) , ta có thể chỉ cần 2 bóng (6-8-10mm và 12-14-16mm) là đủ giải quyết được hết các ca hẹp. Các bóng nong co thắt tâm vị dựa trên nguyên tắc bơm khí với áp lực cao và các bóng cũng có kích thước rất to (30-40mm).

Nong với các loại bóng khác nhau đều cho kết quả ngang nhau nhưng tỷ lệ biến chứng được ghi nhận thấp nhất với bóng Rigiflex của Microvasive. Theo một thăm dò năm 1987 của ASGE, 61% các bác sĩ chọn Rigiflex TTS để thực hiện nong hẹp thực quản [5].

4. Một số kinh nghiệm khi áp dụng bóng nong ở Việt Nam

Để có thể áp dụng được kỹ thuật nong với bóng chúng tôi bắt buộc phải tìm nhiều biện pháp để giảm chi phí cho bệnh nhân . Sau đây là một số kinh nghiệm rút ra được trong quá trình thực hiện .

- Bóng nong thực quản (trừ bóng nong co thắt tâm vị) là loại dùng một lần . Tuy nhiên, sau khi tái xử lý , bóng nong có thể dùng được khoảng 25-30 lần. Cá biệt , có báo cáo ghi nhận dùng lại 90 lần [5]. Điểm quan trọng nhất để tránh hỏng là phải rửa sạch thuốc cản quang trong bóng trước khi cất giữ .

- Bản thân bơm đo áp lực trong bóng cũng có chi phí cao và cũng chỉ dùng một lần. Chúng tôi đã thay thế bằng các bơm nong mạch vành đã dùng qua . Tuy nhiên, các trị số áp lực đo được có thể không thật chính xác . Do đó, nên điều chỉnh áp lực dựa vào đáp ứng đau và hình ảnh của bóng trên monitor .

- Thuốc cản quang có thể dùng lại trong cùng buổi soi cho nhiều bệnh nhân vì không đòi hỏi vô trùng.

- Loại bóng có sẵn dây dẫn có chi phí cao hơn loại không có . Tuy nhiên, loại không có dây dẫn phù hợp hơn với ý định tái xử lý và dùng lại .

- Trong những trường hợp hẹp đồng tâm , không quá khít , thao tác nong có thể được thực hiện trực tiếp trên màn huỳnh quang không cần máy soi . Đôi khi, nong có thể được thực hiện không cần X quang [2]. Các trường hợp hẹp quá khít hay nhiều xoắn vặn có thể gây khó khăn khi nong với bóng [7] nên cần kiểm soát với cả nội soi và x quang .

- Chọn loại bóng nhiều kích thước theo áp suất (CRE) giúp tiết kiệm chi phí

5.Biến chứng :

Nong thực quản là một thủ thuật nhẹ nhưng vẫn có thể gây biến chứng , thường được ghi nhận là thủng thực quản , xuất huyết và viêm phổi do trào ngược. Tỷ lệ tai biến trong y văn được ghi nhận thay đổi nhiều (0-17%) do dùng các loại bóng nong cũng như những quy trình khác nhau [7] .Tỷ lệ thủng được ghi nhận từ 0,1-0,3% [2] và thường do nong với các bóng lớn # 20mm . Trường hợp thủng của chúng tôi xác định được nhờ triệu chứng tràn khí dưới da xuất hiện sau thủ thuật. Tuy nhiên , nhờ được phát hiện sớm, bệnh nhân được điều trị nội với kháng sinh,nhịn ăn và đặt ống hút dịch. Do nguyên nhân hẹp là do acid và tổn thương hẹp quá khít, bệnh nhân này được đánh giá kết quả kém và sau đó được chuyển mổ để nối.

Chúng tôi ghi nhận xuất huyết gặp trong 100 % số ca nhưng mức độ rất nhẹ dạng rỉ máu từ niêm mạc, có thể coi là triệu chứng hơn là biến chứng của thủ thuật nong thực quản. Không ghi nhận một trường hợp xuất huyết nặng nào cần phải nhập viện hay truyền máu . Đau ngực gặp trong 100% các trường hợp thường chỉ là đau nhẹ khi đang bơm bóng để nong , không cần điều trị thêm.

V. KẾT LUẬN :

Nong thực quản-tâm vị bằng bóng áp lực là một phương pháp điều trị an toàn và có hiệu quả cao đối với các trường hợp hẹp thực quản lành tính hay co thắt tâm vị. Đáp ứng lâm sàng đạt được trên 88,6% với số lần nong trung bình là 2,3 lần. Thủ thuật được thực hiện ở ngoại chẩn và không gây ra tai biến đáng kể. Tuy rất đơn giản nhưng thủ thuật cần nhiều trang thiết bị và có yêu cầu chi phí tương đối cao nên chỉ thích hợp ở các trung tâm lớn .

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.ASGE guideline- Esophageal dilation - GastroIntes Endos 1998 , 48 : 6

2.ASGE procedure manual-Upper GI endoscopy -Balloon dilation , 1994

3.Deviere J.-Dilation procedures -Practice of therapeutic endoscopy 2000 ; 29-38

4.Phạm Đức Huấn,Đỗ Mai Lâm,Đỗ Đức Vân -Kỹ thuật và kết quả khâu nối thực quản bằng máy nối cơ học EEA - Kỷ yếu CTNCKH-Kỷ niệm 95 năm BV Việt Đức

5.Kadakia C.S.,Wong K.H.R. -Transendoscopic balloon therapy : What is its role for esophageal stricture and with which balloon?-Advanced therapeutic endoscopy1994; 85-94

6.Mallery S.,Vandam J.-Endoscopic Practice at the Start of the New Millennium – Gastroenterology 2000 ;118 :s129–s147

7.Miller L.S.,Castell D.O-Pneumatic dilation in treatment of achalasia -Advanced therapeutic endoscopy 1994 ; 67-84

8.Rauws E.A.J.-Therapeutic endoscopy : dilation of proximal strictures and introduction of stents– Procedures of hepatogastroenterology 1997; 6: 81-88 .

9.Vakil N., Kadakia S.,Eckardt V.F. - Pneumatic dilation in achalasia -Endoscopy 2003; (35) 6: 526-530



Subscribe your email address now to get the latest articles from us

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License