Dị vật thực quản

Friday, January 1, 2016



Theo tài liệu Châu Âu, dị vật thực quản gặp ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn. Tại Việt Nam, người lớn bị dị vật thực quản nhiều hơn trẻ em. Trong hai năm (1955 -1956) bệnh viện Bạch Mai đã nhận 130 ca hóc dị vật thực quản, trong đó chỉ có 15 ca là trẻ em (theo Trần Hữu Tước, Đặng Hiếu Trưng). Hầu hết các dị vật thực quản đều là xương (xương gà, xương vịt, xương cá, xương lợn, xương chó)... Những dị vật như đồng xu, khuy áo... chỉ thấy ở trẻ em. Chúng tôi chỉ gặp hàm răng giả rơi vào thực quản có một lần (số người đeo hàm răng giả ở nước ta rất ít).

Số người bị hóc xương tăng một cách rõ rệt vào những ngày lễ, tết (theo Lương Sĩ Cần, Lê Cảnh Cung, Nguyễn Văn Cầu, Nguyễn Thành Lâm).




Hầu hết các trường hợp dị vật thực quản mà chúng tôi gặp đều do sự lơ đễnh của bệnh nhân trong khi ăn uống (ăn vội vàng, cười đùa, ăn trong đêm tối nên không nhìn thấy xương...). Chúng tôi không gặp những trường hợp nuốt dị vật để tự tử hoặc nuốt dị vật vì điên dại.


I. Đại cương.

1. Dị vật.

Những dị vật tròn và dẹt bằng kim khí hoặc chất trơ như đồng xu, khuy áo thường có xu hướng nằm ngang theo bình diện trán và có thể ở lâu trong thực quản mà không gây ra thương tổn quản trọng. Hạt trái cây như hạt mít cũng có thể ở lâu ngày trong thực quản. Trái lại những dị vật có khía cạnh sắc bén và ô nhiễm như mảnh xương gà giập nát thường nằm chếch theo chiều dọc vào thành thực quản và gây viêm nhiễm sớm và nặng.




2. Vị trí.

Những dị vật to thường dừng lại ở hạ họng, không chui được qua miệng thực quản.

Những dị vật trung bình như mảnh xương thường dừng lại ngay dưới miệng thực quản (trên hố thượng ức), tuy rằng ở đây không có eo hẹp tự nhiên. Có lẽ sau khi bị cơ xiết họng đẩy mạnh qua miệng thực quản, dị vật hết đà và bị vướng lại đây, nhu động của thực quản không đủ sức thắng sự ma sát làm cho dị vật không tiến xuống dưới được.

Những dị vật nhỏ có thể xuống đến eo động mạch chủ hoặc eo cơ hoành và dừng lại ở đấy.

Nếu thực quản có sẹo hẹp bệnh lý thì dị vật sẽ dừng lại ở những chỗ hẹp đó.




3. Bệnh tích.

Tùy theo bản chất dị vật mà thương tổn thực quản sẽ khác nhau.

Những dị vật như đồng xu, khuy áo có thể ở hàng tháng trong thực quản, chỉ gây ra xung huyết nhẹ vùng niêm mạc tiếp xúc với nó.

Những mảnh xương sắc bén, những dị vật nhọn sẽ gây ra xước niêm mạc (loét trợt) viêm niêm mạc, apxe dưới niêm mạc, thủng thực quản, viêm tấy chung quanh thực quản và đôi khi thủng cả mạch máu to bên cạnh thực quản.

Thương tổn thực quản trong hóc xương ít khi để lại di chứng sẹo hẹp thực quản sau khi đã lấy dị vật.


II. Triệu chứng.

Dưới đây chúng tôi trình bày thể điển hình của dị vật thực quản cổ.

1. Giai đoạn đầu: triệu chứng cơ học là chính.

Ngay sau khi nuốt phải mảnh xương, đương sự có cảm giác vướng họng, khó nuốt và đau. Có người bỏ dở bữa cơm, không ăn nữa, nhưng cũng có người có nuốt vài viên cơm nếp với hy vọng xương trôi theo cơm xuống dạ dày.

Bệnh nhân có cảm giác tưng tức ở cổ, sau xương ức, có người kêu đau nhói trong ngực, lan ra giữa hai bả vai. Nước bọt miệng chảy ra nhiều.

Nói chung, khi dị vật vào thực quản nó không gây ra những triệu chứng rầm rộ như trong dị vật đường hô hấp.

Trường hợp nuốt phải vật to sẽ có những triệu chứng ồ ạt như ngạt thở, tím người, nôn ọe… Nhưng đây không phải là dị vật thực quản mà là dị vật hạ họng, thí dụ nuốt quả trứng luộc quá to, nó không chui vào miệng thực quản được nên dừng lại ở hạ họng, rơi vào tiền đình thanh quản và gây phản xạ co thắt thanh quản.

Những dị vật tròn và mỏng (đồng xu) không gây khó nuốt mà chỉ gây cảm giác nặng ở cổ, sau hố thượng ức, trong ngực. Vị trí của những cảm giác này ít khi ăn khớp với vị trí của dị vật.


2. Giai đoạn thứ hai: viêm thực quản, ápxe dưới niêm mạc.

Các triệu chứng viêm nhiễm xuất hiện sau 24 giờ, bệnh nhân sốt khoảng 38 – 39 độ393939o, bạch cầu tăng, có bộ mặt nhiễm khuẩn. Bệnh nhân nuốt rất đau, thường không ăn được mà chỉ uống nước, nước bọt chảy ra nhiều, có khi lẫn mủ, hơi thở có mùi hôi.

Soi thanh quản thấy có nước bọt ứ động hai xoang lê.

Máng cảnh, thường là bên trái, bị đầy.

Khi ấn vào bờ trước cơ ức đòn chũm, ngang tầm sụn nhẫn, bệnh nhân kêu đau.

Tiếng lọc cọc ở thanh quản cột sống mất.

Chụp X quang theo tư thế nghiêng cho thấy khoảng cách giữa thanh - khí quản và cột sống dày gấp ba bình thường. Hiện tượng này chứng tỏ thực quản cổ bị sưng hoặc có ápxe dưới niêm mạc.

Chúng ta có thể thấy được dị vật nếu nó cản quang. Dị vật thường ngang tầm đốt cổ VI (nhưng không nên nhầm với bóng mờ của sụn phễu bị vôi hóa). Cột sống cổ thẳng đờ, không cong về phía sau như thường lệ.

Soi thực quản sẽ thấy dị vật bị nghẽn ở vùng dưới miệng thực quản, niêm mạc đỏ, phù nề, căng phồng, có nhiều mủ thối lẫn thức ăn chung quanh dị vật. Nếu dị vật đã nhiều ngày trong thực quản, niêm mạc chung quanh dị vật có thể sùi lên hoặc bị giả mạc che phủ. Có khi nhìn thấy được lỗ vỡ của ápxe rỉ mủ.





3. Giai đoạn thứ ba: có túi mủ ngoài thực quản.

Nếu không được điều trị, dị vật sẽ làm thủng thực quản. Quá trình viêm lan rộng ra ngoài thực quản và gây viêm tấy chung quanh thực quản cổ.

Bệnh nhân sốt cao, mạch nhanh, thở khó, nói khàn (liệt dây hồi quy và phù nề thanh quản), không ăn uống được, quay cổ khó khăn.

Nhìn bên ngoài thấy cổ sưng cả hai bên, nhất là bờ trước cơ ức đòn chũm. Khi ấn vào, bệnh nhân kêu đau và ngón tay bác sĩ có cảm giác sờ vào khối đóng bánh.

Phim X quang cho thấy túi mủ trước cột sống cổ (khoảng Henké) to bằng quả trứng, có mức nước.

Soi thực quản trong giai đoạn này rất nguy hiểm, nó có thể làm vỡ ápxe trong trung thất hoặc ngạt thở. Soi thanh quản gián tiếp bằng gương thấy thành sau của hạ họng phồng lên, hai xoang lê đóng kín.

Để tự nhiên, túi mủ có thể vỡ vào thực quản làm cho bệnh nhân nôn hoặc khạc ra mủ. Khả năng này giúp người bệnh bớt đau nhưng lại ít xảy ra. Trong đa số trường hợp, túi mủ đổ vào trung thất hoặc xâm nhập vào mô lỏng lẻo ở cổ gây biến chứng chết người.


III. Các thể lâm sàng.

1. Dị vật thực quản ngực.


Bệnh nhân không có những triệu chứng cổ như đau máng cảnh, sưng máng cảnh, mất tiếng lọc cọc thanh quản cột sống, thấy nuốt vướng, có cảm giác nghẹn và đau tức sau xương ức. Nếu là dị vật sắc bén, nó sẽ làm thủng thực quản và bệnh nhân có những triệu chứng như sốt nặng (bộ mặt tái xanh, mạch nhanh và nhỏ, thở nông và nhanh, huyết áp tụt), đau sau xương ức, đau giữa hai bả vai, co cơ bụng (bệnh nhân đi lom khom), tràn khí thượng ức thượng đòn, và tràn khí trung thất (triệu chứng Minnegerod: phim X quang trong tư thế nghiêng cho thấy khoảng sáng bất thường trước cột sống lưng). Thủng thực quản ngực sẽ nhanh chóng đưa đến viêm trung thất.



2. Dị vật không cản quang.

Dị vật không cản quang cũng gây ra những thương tổn thực quản như những dị vật cản quang, chỉ có điểm khác là quang tuyến không phát hiện ra được dị vật mà chỉ cho thấy những thương tổn do dị vật gây ra như sưng thực quản, túi mủ, tràn khí... Gặp trường hợp này, chúng ta nên cho bệnh nhân uống baryt rồi chụp X quang. Phim X quang cho thấy thuốc cản quang dừng lại chỗ sưng tấy và làm nổi bật lên hình ảnh của dị vật.


3. Dị vật dẹt.


Những dị vật dẹt như đồng xu thường dừng lại ở ngang tầm hố thượng ức và dán mình vào thành sau thực quản, không gây trở ngại cho việc ăn uống.

Dị vật có thể ở trong thực quản hàng tháng mà không gây ra tai biến.

Chẩn đoán bệnh dựa vào X quang, soi thực quản ít khi thấy được dị vật khi đẩy ống đi tới nhưng sẽ thấy dị vật khi rút ống soi ra từ từ.




4. Dị vật đã trôi đi.

Dị vật nhỏ và nhọn như xương cá diếc có thể cắm vào thành thực quản trong một thời gian ngắn rồi rụng đi và chỉ để lại trên niêm mạc vết sây sát nông. Bệnh nhân có cảm giác vướng họng, nuốt đau, nhưng chụp và soi thực quản không thấy dị vật, chỉ thấy loét trợt niêm mạc.

Trong đa số trường hợp, cảm giác đau và vướng sẽ hết trong một vài hôm. Trong một vài trường hợp riênglẻ, vết xước mở đường cho vi khuẩn vào niêm mạc, gây viêm thực quản hoặc apxe dưới niêm mạc.


IV. Biến chứng.

1. Viêm tấy mô liên kết lỏng lẻo ở cổ.

Dị vật làm thủng thực quản cổ, qua lỗ thủng này vi khuẩn thoát ra khỏi thực quản, gây viêm tấy chung quanh thực quản và viêm tấy tổ chức liên kết cổ. Cổ sưng to lên đến cằm, các nếp gấp mất hết, da phù nề và đỏ. Lấy ngón tay ấn vào cổ có cảm giác căng, bệnh nhân bị đau. Bệnh nhân không nuốt được, nước bọt luôn tràn ra ngoài miệng. Bệnh nhân thở nhanh và nóng, nhiệt độ cao, cổ không quay được và cũng không cúi được, tiếng nói có thể bị khàn do liệt dây hồi quy. Túi mủ sẽ ăn thủng da và đổ ra ngoài.


2. Viêm trung thất.

Trung thất có thể bị viêm một cách từ từ hoặc viêm ngay tức khắc.

a.Thể viêm từ từ:

Viêm tấy chung quanh thực quản cổ lan xuống trung thất. Sự lan tỏa này được báo hiệu bằng hiện tượng thuyên giảm giả hiệu các triệu chứng chức năng (bớt đau, nuốt chất lỏng được, cổ bớt căng…) vì mủ đã thoát xuống trung thất, không chèn ép thực quản cổ nữa.



Đầu tiên, mủ vào trung thất nhưng còn khu trú ở tầng trên, sau khí quản, trên quai động mạch chủ. Khí quản bị đẩy về phía trước làm hố thượng ức bị dầy, (không ấn ngón tay vào hố thượng ức được). Chụp phim X quang (tư thế nghiêng) cho thấy khí quản cong về phía trước.




Sau một vài hôm, viêm nhiễm xâm nhập vào toàn bộ trung thất, bệnh nhân thấy nặng ngực, khó thở, môi tím, móng tay xanh tím, đau nhức sau xương ức, nhiệt độ cao, có bộ mặt nhiễm độc, nhiễm khuẩn xám chì, cổ bị sưng bạnh do tràn khí dưới da. Gõ ngực có tiếng kêu bong bong (tympanisme). Người bệnh hoàn toàn không nuốt được. Đến giai đoạn này, tiên lượng rất xấu, kháng sinh và phẫu thuật thường không có tác dụng.

b. Thể viêm ngay tức khắc:

Ở những bệnh nhân mà sức đề kháng giảm sút, độc tính của vi khuẩn cao, hoặc trong thủng thực quản ngực, trung thất sẽ bị viêm trực tiếp không qua giai đoạn viêm tấy cổ. Đây là hiện tượng viêm mô liên kết lỏng lẻo tỏa lan (cellulite diffuse) trung thất, biến diễn hết sức nhanh chóng.

Triệu chứng nhiễm độc toàn thân rất nặng, mạch nhanh và yếu, tức ngực, thở khó khăn, da tái tím, nhiệt độ có khi tụt xuống 36.5oC, nước tiểu rất ít, sẫm màu và có nhiều anbumin, bộ mặt lo âu, rầu rĩ, cổ sưng bạnh vì tràn khí dưới da.

Chụp X quang không thấy túi mủ, bệnh nhân tử vong trong vòng vài ba ngày.


3. Viêm phế mạc mủ.

Viêm trung thất có thể đưa đến viêm phế mạc mủ.

Trong trường hợp viêm trung thất diễn biến vài ba tuần, phế mạc bị viêm mủ do thủng cùng đồ liên tĩnh mạch đơn - thực quản (cul de sac inter azygu - oecophagien) bên phải hoặc cùng đồ liên động mạch chủ - thực quản (cul de sac inter aorto - oesophagien) bên trái. Bệnh nhân có hội chứng tràn dịch màng phổi (gõ đục, mất rì rào phế nang, tiếng dê, tiếng ngực thầm, tiếng đồng xu...).

Phim X quang cho thấy hình ảnh màng phổi có mức nước. Chọc dò có mủ.


4. Thủng động mạch lớn.

Xương nhọn, sau khi làm thủng thực quản và gây viêm tấy chung quanh thực quản, có thể tiếp tục làm thủng những động mạch lớn như động mạch cảnh gốc, thân động mạch cánh tay - đầu phải, quai động mạch chủ... gây ra chảy máu khủng khiếp vào thực quản.

Biến chứng này thường xuất hiện muộn (sau một tuần) và đột ngột, bệnh nhân nôn ộc ra máu tươi rồi chết. Ít khi chúng ta thấy có triệu chứng báo hiệu như khạc ra mủ lẫn máu một vài ngày trước.

Biến chứng thủng khí quản, phế quản gây rò thực quản - khí quản hoặc thực quản, phế quản rất hiếm.

V. Tiên lượng.

Tiên lượng của bệnh tùy thuộc vào bản chất của dị vật, những dị vật tròn nhẵn, không ô nhiễm thường không đáng ngại. Trái lại, những dị vật sắc bén, ô nhiễm nặng thường gây ra biến chứng nguy hiểm và có tiên lượng xấu.

Tiên lượng bệnh còn phụ thuộc vào việc điều trị sớm hay muộn, nếu dị vật được lấy ra ngay trong sáu giờ đầu thì tiên lượng tốt, nếu đợi có biến chứng, và nhất là sau khi đã dùng những phương pháp điều trị sai (dùng que tọng dị vật) rồi mới gắp dị vật ra, thì tiên lượng sẽ rất xấu.

Cuối cùng, tiên lượng bệnh còn tùy thuộc vào sự khéo tay của bác sĩ và phẩm chất của dụng cụ gắp dị vật.

Khi đã xuống dạ dày thì dị vật sẽ bị tiêu hủy hoặc đào thải ra ngoài. Thức ăn hoặc phân sẽ bao bọc lấy dị vật khi nó đi qua ruột, không cho nó làm thương tổn ruột.

VI. Chẩn đoán.

Chẩn đoán quyết định dựa vào lời khai của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, X quang và vào soi thực quản. Những dị vật trơn như đồng xu rất dễ bị bỏ sót nếu chúng ta không chụp X quang, nhất là trẻ em sợ bị mắng không dám khai thật.

Chẩn đoán phân loại giúp chúng ta phân biệt dị vật thực quản với những bệnh sau đây:

Hóc xương giả:

Bệnh nhân cho rằng mình bị hóc xương và đi khám bệnh vì những triệu chứng vướng họng như có cái xương dăm, nuốt nước bọt đau (nhưng nuốt thức ăn thì không đau). Ấn vào máng cảnh không đau, tiếng lọc cọc thanh quản cột sống vẫn tồn tại.

Bệnh nhân ăn mỗi bữa ba bốn bát cơm, không sốt, làm việc bình thường. Chụp X quang không thấy dị vật. Soi thực quản thấy niêm mạc bình thường, không có dị vật, không có sây sát niêm mạc.

Chúng ta gọi hiện tượng trên đây là hóc xương giả hay loạn cảm họng. Nên nghĩ đến loạn cảm họng vì bệnh nhân chỉ đau khi nuốt nước bọt còn nuốt cơm thì không đau, hiện tượng này đã nói từ lâu (một hai tuần hoặc một hai tháng rồi) và toàn thể trạng tốt, không có viêm nhiễm. Loạn cảm họng có nhiều nguyên nhân, có thể do viêm họng mãn tính (viêm amydan khe), viêm xoang mãn tính, giãn tĩnh mạch nền lưỡi, xước niêm mạc họng, hư đốt sống cổ, mỏm trâm quá dài đè lên amydan, viêm thực quản tiêu thực (dịch vị trào lên thực quản), mãn kinh, suy nhược tinh thần... (xem bài “Loạn cảm họng”).

Dị vật họng: xương cá cắm vào amydan hoặc rãnh lưỡi thanh thiệt, xoang lê. Khi soi họng bằng gương thanh quản, chúng ta sẽ thấy dị vật.

Viêm tuyến giáp: trong viêm tuyến giáp cấp tính các triệu chứng sưng cổ, đau cổ và khó nuốt có thể làm cho chúng ta nhầm với hóc xương, nhưng phim X quang cho thấy thực quản cổ không bị sưng dày.

Apxe thành sau họng: thường ápxe thành sau họng khá cao, ngang tầm C2 - C3 và có thể nhìn thấy được nó sau lưỡi gà. Đối với loại apxe ở vị trí cao này, chúng ta không nhầm với hóc xương, chỉ có loại apxe ở vị trí thấp, ngang tầm C6 mới gây ra nhầm lẫn, những apxe này thường do lao cột sống (bệnh Pott) gây ra. X quang giúp ích rất nhiều trong việc phát hiện bệnh Pott.

Dị vật đường hô hấp: dị vật to ở thực quản có thể chèn ép khí quản, gây khó thở, dễ nhầm với dị vật khí quản. Sau khi soi khí phế quản, nếu không thấy dị vật, chúng ta phải soi ngay thực quản để tìm dị vật.


VII. Điều trị phòng bệnh.

Khi dị vật đã mắc vào thực quản, lấy nó ra. Tuyệt đối không nên dùng những phương pháp thô bạo như móc họng cho nôn ra, dùng que (ống đu đủ) tọng dị vật xuống dạ dày.

Có ba phương pháp để lấy dị vật: dùng móc Kirmisson, soi thực quản và mở thực quản.

1. Móc Kirmisson.

Chỉ nên dùng móc Kirmisson để gắp đồng xu không nên dùng để kéo xương ra. Trong khi đặt dụng cụ Kirmisson, phải để cái móc nhìn về phía sau, tránh làm thương tổn sụn nhẫn. Khi móc được dị vật, phải kéo ra từ từ. Tốt nhất là nên thực hiện thủ thuật này trên bàn soi X quang.


2. Soi thực quản.

Soi thực quản là phương pháp tốt nhất và phổ cập nhất để lấy dị vật.

Nếu bệnh nhân còn khỏe mạnh, chúng ta có thể soi ngay, nếu không, chúng ta phải hồi sức (tiêm vào tĩnh mạch dung dịch mặn ngọt) và tiêm kháng sinh cho bệnh nhân trong 12 giờ rồi mới soi.

Dụng cụ và kỹ thuậ soi: xem bài “Soi thực quản”.

Cocain - adrenalin chấm vào niêm mạc có tác dụng rất tốt trong hóc dị vật, nó làm co niêm mạc và giải phóng dị vật bị phù nề vây hãm.

Khi thấy dị vật, chúng ta dùng kềm gắp nó ra. Nếu dị vật trong vị trí bất lợi (nằm ngang hoặc mắc vào thành thực quản), chúng ta phải xoay chiều dị vật theo hướng nằm xuôi trước khi gắp. Riêng trong trường hợp kim băng (épingle de sureté) bật mũi nhọn lên trên, chúng ta phải đẩy nó xuống dạ dày chứ không nên kéo lên, vì làm như vậy, mũi kim sẽ bị lôi ngược và xé rách thực quản, sau đó kéo xuôi kim từ dạ dày lên (Hình 161).

Trong trường hợp có apxe dưới niêm mạc, chúng ta chỉ cần gắp dị vật ra, để cho mủ tự chảy vào lòng thực quản và tiêm penixilin vào bắp thịt cho đến khi hết đau, hết sốt.



3. Mở thực quản.

Mở thực quản để lấy dị vật trong trường hợp không gắp dị vật ra bằng đường tự nhiên được (hàm răng giả có nhiều móc) hoặc trong trường hợp thực quản đã bị thủng và có viêm tấy. Chúng ta có thể mở thực quản cổ hoặc thực quản ngực tùy theo vị trí của dị vật. Mở thực quản ngực nguy hiểm hơn mở thực quản cổ.

Riêng đối với túi mủ chung quanh thực quản mà không có dị vật trong thực quản, chúng ta có thể làm phẫu thuật mở cổ (cervicotomie) đơn thuần mà không cần rạch thực quản. Trong phẫu thuật mở thực quản cổ do dị vật, ít khi chúng ta khâu thực quản được, hầu hết vết khâu bục chỉ và biến thành rò kéo dài trong nhiều tháng.

Sau khi mổ, phải cho bệnh nhân ăn bằng ống thông cao su vào dạ dày.

Kháng sinh có tác dụng tốt sau khi đã lấy dị vật ra, phải dùng phối hợp nhiều loại (penixilin, streptomyxin) với liều lượng cao.



VIII. Phòng bệnh.

Dị vật đường tiêu hóa là một tai nạn có thể đề phòng được.

Nên ăn chậm, nhai kỹ và chỉ nuốt khi nào không thấy xương trong miệng.

Nên cải tiến cách làm thức ăn: không chặt thịt gà, thịt vịt từng mảnh nhỏ lẫn xương mà phải để nguyên miếng lớn hoặc gỡ thịt ra khỏi xương (thịt gà xé phay), không nên đập nát vụn xương bò, xương lợn để nấu canh, nên kho nấu cá thật kỹ cho đến khi nhừ xương.

Đối với trẻ nhỏ, khi cho ăn thịt, ăn cá phải gỡ hết xương.

Tuyệt đối không cho trẻ em chơi hoặc để gần trẻ những vật mà nó có thể nuốt được như đồng xu, huy hiệu, kim băng...

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License