Chẩn đoán và xử trí Viêm ruột thừa

Saturday, November 21, 2015



Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa

I. Đại cương:

1. Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong cấp cứu bụng (60 – 65%) với các biểu hiện lâm sàng đa dạng.

2. Các thể viêm ruột thừa điển hình (các thể thông thường) thường dễ chẩn đoán và xử trí đơn giản, nếu mổ sớm thường có kết quả tốt, không để lại di chứng gì đực biệt.

3. Viêm ruột thừa thể không điển hình khó chẩn đoán vì triệu chứng lâm sàng đa dạng thay đổi theo lứa tuổi, tuỳ theo từng bệnh nhân nên có thể nhầm với nhiều loại bệnh khác hoặc bỏ sót mà không xử trí kịp thời có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm.

4. Viêm ruột thừa có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, ở nơi có điều kiện phát triển nhưng viêm ruột thừa hiếm gặp ở trẻ em < 3 tuổi, tăng dần vầ hay gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên.

5. Ngày nay tuy có nhiều phương tiện hiện đại để chẩn đoán viêm ruột thừa khi nghi ngờ như siêu âm, nội soi … song việc chẩn đoán viêm ruột thừa vẫn phải dựa chủ yếu vào thăm khám và theo dõi lâm sàng tỉ mỉ, nhiều lần, tất cả các phương pháp cận lâm sàng chỉ có tính chất tham khảo.

6. Cần nghĩ đến viêm ruột thừa trước bất cứ bệnh nhân nào đến khám do đau bụng. Không có cách nào dự phòng và dự đoán tiến triển của viêm ruột thừa. Cách tốt nhất để hạ thấp biến chứng và tránh tử vong là chẩn đoán sớm và mổ cắt bỏ ruột thừa trước khi nó vỡ hay hoại tử.

7. Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa cần được chẩn đoán sớm (trước 6h) và mổ sớm. Chẩn đoán dựa chủ yếu và lâm sàng nhưng hình thái lâm sàng đa dạng nên chẩn đoán không dễ.

II. Vị trí giải phẫu của ruột thừa:

Vị trí của ruột thừa


1. Bình thường:

- Ruột thừa nằm ở đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3cm và thường nằm trong phúc mạc.

- Ruột thừa thông với đáy manh tràng và được cấu tạo bởi 3 lớp từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ niêm và niêm mạc. Niêm mạc ruột thừa ngoài các tuyến còn có nhiều nang lympho.

2. Bất thường:

1) Về vị trí :

- Ruột thừa sau manh tràng.

+ Trong thanh mạc.

+ Trong phúc mạc.

- Ruột thừa sau hồi tràng.

- Ruột thừa trong thành đại tràng.

- Ruột thừa trong tiểu khung.

- Ruột thừa dưới gan.

- Ruột thừa hạ sườn trái.

- Ruột thừa trong bao thoát vị.

- Ruột thừa ở phụ nữ có thai.

- Ruột thừa giữa ổ bụng.

2) Về hình thái: ruột thừa hình phễu.

3) Về số lượng : Hai ruột thừa.

- Ruột thừa chung gốc.

- Ruột thừa tách gốc.

- 2 manh tràng.

III. Nguyên nhân viêm ruột thừa:

1. Nguyên nhân gây tắc ruột thừa: Do quá sản tổ chức lympho thành ruột thừa hoặc dị vật (sỏi, phân …) gây tắc lòng ruột thừa (gốc) làm ứ trệ dịch tiết, ứ trệ tuần hoàn làm tăng áp lực lòng ruột thừa, cộng với sự phát triển của vi khuẩn gây viêm ruột thừa.

2. Do nhiễm khuẩn huyết (từ các ổ mủ tai, mũi, họng …) cũng có thể gây viêm ruột thừa.

IV. Giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa:

1. Viêm ruột thừa thể xuất tiết (6 –12h đầu).

1) Ruột thừa:

- Lớp thanh mạc mất bóng.

- Mạch máu xung huyết giãn to trên thành ruột thừa.

- Ruột thừa dài hơn bình thường.

- Vi thể: ngấm các tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có ap xe.

2) ổ bụng: Không có dịch hoặc chỉ có một ít dịch trong xuất tiết có vi khuẩn.

2. Viêm ruột thừa mủ:

1) Ruột thừa:

- Sưng to, mọng, có dính giả mạc bao bọc đầu tù và dài.

- Trong lòng ruột thừa có những ổ mủ thối, ổ loét nhỏ ở niêm mạc, lớp cơ bị phá huỷ, thanh mạc chưa vỡ.

2) ổ bụng có dịch đục không thối, cấy không có vi khuẩn.

3. Đám quánh ruột thừa:

Trong trường hợp ruột thừa viêm chưa vỡm phản ứng các quai ruột, mạc nối lớn đến quây lại để khu trú ổ viêm, có nhiều mạch máu tân tạo xung quanh mang các tế bào, các chất chống viêm đến.

4. Viêm ruột thừa hoại tử:

1) Ruột thừa:

- Có màu cỏ úa, đen hoại tử từng mảng trên thanh mạc (hậu quả của tắc mạch).

- Đã có lỗ thủng được giả mạc, mạc nối đến dính vào.

2) ổ bụng có nhiều dịch mủ thối, cấy có vi khuẩn.

3) Trong trường hợp mủ được khu trú lại bởi các tổ chức xung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành áp xe ruột thừa.

4) Trong trường hợp mủ chảy và khu trú trong hố chậu phải, tiểu khung được gọi là viêm phúc mạc khu trú, nếu trường hợp ổ mủ chyar ra khắp ổ bụng được gọi là viêm phúc mạc toàn thể

V. Lâm sàng:

1. Cơ năng:

1) Đau bụng:

- Là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân viêm ruột thừa trừ trường hợp bệnh nhân bị liệt tuỷ cắt ngang hoặc ở người có rối loạn tâm thần không đánh giá được.

- Tự nhiên, xuất hiện dột ngột.

- vị trí: hố chạu pahir, có lúc đau ở những vị trí khác (quanh rốn, thượng vị …) sau đó khu trú lại ở hố chậu phải.

- Tính chất: Thường đau âm ỉ, bệnh nhân có cảm giác nặng ở hố chậu phải, đau tăng dần, không thành cơn, đau tang khi ho, vận động. Cũng có trường hợp đau dữ dội ở hố chậu phải khi bệnh nhân vào viện, đó là khi ruột thừa căng sắp vỡ hoặc viêm ruột thừa do có dị vật lọt vào trong ruột thừa.

2) Nôn, buồn nôn: ở trẻ em thường hay nôn.

3) Bí trung đại tiện.

4) Các dấu hiệu rối loạn tiêu hoá khác: chán ăn, táo bón, ỉa chảy.

2. Toàn thân:

- Thể trạng nhìn chung tốt. tuy nhiên có biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ: hơi thở hôi, lưỡi bẩn, môi khô.

- Sốt nhẹ 37,5 – 38, có thể sốt cao ở trẻ em (thường gặp thể viêm ruột thừa hoại tử). Mạch, huyết áp bình thường. Trường hợp sốt cao hơn cần phải nghĩ tới và tìm các nguyên nhân khác.

3. Thực thể:

1) Giai đoạn chưa có viêm phúc mạc, bụng mềm nhưng vùng hố chậu phải đau có phản ứng thăm khám:

- ấn đau ở các điểm:

+ Điểm Mac Burney là điểm giữa đường nối gai chậu trước trên bên phải với rốn. + Điểm Clado là điểm nằm trên đường cắt giữa đường nối hai gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to bên phải.

+ Điểm Lanz: là điểm nối 1/3 bên ngoài phải với 2/3 bên trái của của đường nối 2 gai chậu trước trên.

+ Điểm đau trên mào chậu phải: viêm ruột thừa sau manh tràng.

- dấu hiệu phản ứng thành bụng ở thành bụng hố chậu phải.

- dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là viêm ruột thừa giai đoạn muộn: khi có ý định ấn sau bàn tay trên thành bụng thì bệnh nhân kêu đau bàn tay cảm nhận sức căng của thành bụng, ấn sâu nữa có co cứng thực sự.

2) Các dấu hiệu phản ánh tình trạng phản ứng tại chỗ của màng bụng khi viêm ruột thừa cấp:

- đau ở hố chậu phải xuất hiện khi khi người thày thuốc rút nhanh tay tay lên (dấu hiệu Blumberg)

- đau ở hố chậu phải khi ấn 2 tay liên tiếp vào hố chậu trái để dồn hơi sang đại tràng phải (dấu hiệu Rowsing).

- Tăng cảm giác da ở vùng hố chậu phải: bệnh nhân rất đau khi mới chạm vào vùng này (gặp ở 1 số bệnh nhân).

3) Thăm trực tràng / thăm âm đạo ở 1 số phụ nữ: bệnh nhân đau ơ thành phải trực tràng (hay ở thành phải túi cùng Douglas).

VI. cận lâm sàng:

1. xét nghiệm máu:

1) bạch cầu > 9000/ml, bạch cầu đa nhân > 75%.

2) bạch cầu không tăng song song với mức độ tổn thương.

3) ở người già số lượng bạch cầu có thể bình thường.

2. Xquang:

1) Xquang bụng không chuẩn bị:

- Để chẩn đoán phân biệt:

- Không có gì đặc hiệu cho viêm ruột thừa.

- Mục đích:

+ tìm các dấu hiệu (-):Liềm hơi

+ Có thể thấy sỏi phân vùng hố chậu phải.

+ Phân biệt với cơn đau sỏi niệu quản.

Để chẩn đoán xác định: một số trường hợp ở trẻ em (nhũ nhi) dấu hiệu viêm ruột thừa có thể phát hiện qua phim chụp bụng không chuẩn bị với nhiều hình ảnh mức nước hơi của các quai ruột non tập trung ở hố chậu phải.

- Chụp khung đại tràng có baryt: Thuốc không ngấm vào lòng ruột thừa viêm.

3. Siêu âm:

1) Chưa có tính chất chẩn đoán rõ ràng: hình ảnh ruột thừa to, có dịch xung quanh. Cắt ngang ruột thừa: những vòng tròn đồng tâm.

2) Dùng chẩn đoán phân biệt hoặc phát hiện áp xe ruột thừa/đám quánh ruột thừa.

4. Nội soi chẩn đoán:

Trường hợp khó, nghi ngờ, để loại trừ viêm ruột thừa nhất là ở những phụ nữ đang ở độ tuổi sinh đẻ. Hiện nay đã tiến hành nhiều ca cắt ruột thừa nội soi.

VII. Các thể lâm sàng của viêm ruột thừa:

Các triệu chứng và dấu hiệu trên đây có thể thay đổi theo các hình thái lâm sàng khác nhau của viêm ruột thừa.

1. Các thể lâm sàng theo lứa tuổi:

- Viêm ruột thừa ở trẻ nhũ nhi:

1) Hiếm gặp nhưng nếu gặp thì khó chẩn đoán do trẻ chưa biết nói, khi phát hiện dễ dẫn đến viêm phúc mạc.

2) Khi trẻ có quấy khóc + sốt: nên nghĩ tới viêm ruột thừa.

3) Chụp Xquang bụng không chuẩn bị: nhiều mức nước hơi tập trung ở hố chậu phải.

4) Tiến triển của viêm ruột thừa không bao giờ phát triển thành áp xe ruột thừa vì mạc nối lớn chưa phát triển.

- Viêm ruột thừa trẻ 2 – 5 tuổi:

1) Khai thác bệnh sử khó khăn, các triệu chứng lâm sàng không đầy đủ cần được thăm khám kĩ.

2) sốt, quấy khóc, trằn trọc.

3) nôn, ỉa chảy.

4) Bụng chướng.

5) Co chân bên phải gấp vào bụng.

6) Thăm trực tràng một cách nhẹ nhàng.

Tóm lại ở nhóm < 5 tuổi khi bị viêm ruột thừa thường có những biểu hiện sau:

7) sốt cao, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, nôn nhiều.

8) Khóc nhiều, khó khám.

9) dấu hiệu tại chỗ không rõ ràng,

10) diễn biến nhanhm tỉ lệ vỡ từ 50 – 100% tuỳ độ tuổi.

- Viêm ruột thừa ở người già:

1) chẩn đoán khó khăn, dấu hiệu nhiễm khuẩn không rõ.

2) sốt không cao, không sốt.

3) Đau bụng ít, có khi chỉ hơi nằng nặng hoặc tưng tức, chậm khu trú vào hố chậu phải, thành bụng co cứng không rõ.

4) Chán ăn, buồn nôn.

5) Bệnh cảnh lâm sàng giống tắc ruột, bán tắc ruột. Khám hố chậu phải thấy khối u giống như u mang tràng, ấn đau.

6) Tiến triển chậm.

7) cận lâm sàng: bạch cầu tăng ít hoặc không tăng.

2. các thể theo vị trí:

- Viêm ruột thừa sau manh tràng:

1) Hố chậu phải chướng nhẹ, phản ứng không rõ rệt.

2) đau lệch và lan ra phía sau, đôi khi đau ở hố thắt lưng phải, ấn đau nhói.

3) Có các dấu hiệu mượn của viêm cơ đái chậu: chân phải co lại do kích thích cơ đái chậu, bệnh nhân không thể duỗi chân ra được vì đau. Siêu âm không thấy ổ mủ cơ đái chậu.

4) Thường dễ bỏ sót và dễ dẫn đến ap xe ruột thừa.

- Viêm ruột thừa dưới gan:

1) Do ruột thừa chưa quay hết, manh tràng nằm ngay dưới gan.

2) Bệnh cảnh giống bệnh cảnh của viêm túi mật cấp: đau hạ sườn phải, sốt, ấn co cứng vùng túi mật (nhất là ở người cao tuổi).

3) chẩn đoán phân biệt: siêu âm: túi mật, đường mật chính bình thường.

- Viêm ruột thừa trong tiểu khung:

1) sốt.

2) Đau ở vùng dưới rốn, có dấu hiệu giả tắc ruột hoặc điểm đau xuống dưới thấp hố chậu phải.

3) Có các dấu hiệu về tiết niệu: đau rát, đái buốt (dễ nhầm là viêm bàng quang).

4) chẩn đoán phân biệt: siêu âm, thăm trực tràng.

- Viêm ruột thừa nằm giữa ổ bụng:

1) Sốt.

2) Điểm đau nằm giữa bụng, quanh rốn.

3) dấu hiệu thần kinh.

4) Thường dễ vỡ gây viêm phúc mạc hoặc dính gây tắc ruột.

- Viêm ruột thừa ở bên trái (đảo ngược phủ tạng):

1) Giống như viêm ruột thừa điển hình nhưng là các triệu chứng nằm ở hố chậu trái.

2) Khám tim gan để phát hiện có đảo phủ tạng hay không.

- Viêm ruột thừa trong bao thoát vị:

1) Túi thoát vị đau giống như thoát vị bẹn nghẹt.

2) Sốt, bạch cầu cao.

3. Các thể viêm ruột thừa.

- Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai:

1) Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai trong 6 tháng đầu của thai kì triệu chứng không có sự khác biệt so với phụ nữ bình thường.

2) Trong 3 tháng cuối do tử cung to đẩy manh tràng lên cao và xoay ra ngoài nên điểm đau dâng cao và lệch ra phía ngoài (thắt lưng), co cứng thành bụng không rõ.

3) Khám:

+ để bệnh nhân nằm nghiêng trái để tử cung đổ sang trái, ruột thừa về vị trí cũ.

+ bệnh nhân nằm ngửa, đẩy vào tử cung từ bên trái: đau hố chậu phải.

4) chú ý :

+ viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai tiến triển nhanh chóng đến hoại thư. Vì vậy cần chẩn đoán sớm và chỉ định mổ sớm trước khi hoại thư là điều cần thiết để bảo đảm cho tính mạng của mẹ và thai nhi.

+ Mổ viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu của thai dễ xảy thai.

- Viêm ruột thừa do giun chui vào:

Đau dữ dội từng cơn vùng hố chậu phải. Khám bụng vẫn mềm, không sốt, bạch cầu.

- Viêm ruột thừa do lao:

1) bệnh nhân diễn biến chậm, đau và phản ứng hố chậu phải, không rõ rệt.

2) Mổ thấy sưng to rải rác có những hạt trắng nề, nhiều hạch mạc treo và bụng có dịch vàng chanh.

3) Cần điều trị lao tích cực.

4) Có nguy cơ dò và bục mỏm ruột thừa.

- Viêm ruột thừa do thương hàn: hiếm.

VIII. Chẩn đoán viêm ruột thừa:

1. chẩn đoán xác định:

1) Dựa chủ yếu vào lâm sàng + xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân tăng.

2) Đau bụng vùng hố chậu phải.

3) Tình trạng nhiễm khuẩn.

4) Khám phản ứng hố chậu phải.

5) xét nghiệm: bạch cầu tăng cao.

6) Nghi ngờ: siêu âm…

2. chẩn đoán phân biệt:

- Phân biệt với các nguyên nhân khác trong ổ bụng:

1) Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng:

+ do dịch tiêu hoá chảy theo rãnh đại tràng phải xuống hố chậu phải gây đau.

+ Trường hợp này do thủng dạ dày không phát hiện sớm, để muộn khi đã có nhiễm khuẩn toàn thân.

+ Khởi đầu thấy cơn đau đột ngọt, dữ dội vùng trên roonsm bụng cứng như gỗ, sau có thể đau do co céng nửa bụng bên phải.

+ Vẫn thấy co cứng vùng trên rốn,

+ Vùng đục trước gan mất.

+ Thăm trực tràng: túi vùng bên phải phồng đau.

+ Xquang bụng không chuẩn bị: liềm hơi.

2) Viêm túi mật cấp:

+ Dễ nhầm với viêm ruột thừa dưới gan.

+ Đau vùng hạ sườn phải kèm theo rét run

+ hạ sườn phải ấn đau, cảm ứng phúc mạc, có thể sờ thấy túi mật căng to.

+ Siêu âm: hình ảnh túi mật viêm, thành dày.

3) ở trẻ em:

+ Viêm túi thừa Meckel khó chẩn đoán nên 1 nguyên tắc khi mổ ruột thừa phải kiểm tra hồi tràng tìm túi thừa.

+ Lồng ruột cấp.

+ Viêm hạch mạc treo.

+ Viêm ruột.

4) ở phụ nữ:

+ Chửa ngoài tử cung vỡ / doạ vỡ:

Chậm kinh, rối loạn kinh nguyệt, đau bụng dưới đột ngột, dữ dội.

Vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, ra máu âm đạo, hội chứng thiếu máu (+)

Thăm âm đạo: túi cùng Douglas rất đau.

chẩn đoán phân biệt: siêu âm, HCG(+).

+ U nang buồng trứng xoắn:

Cơn đau quặn dữ dội.

Sờ thấy 1 khối u vùng dưới rốn kích thước tăng dần.

Thăm trực tràng và thăm âm đạo.

Siêu âm.

+ Viêm mủ vòi tử cung vỡ:

Sốt rất cao 39 – 40, rét run, 2 gò má đỏ.

Siêu âm.

+ Viêm phần phụ:

Đau 2 bên hố chậu.

Ra khí hư.

Sốt cao dao động.

Siêu âm: Douglas có dịch, 2 phần phụ rất to.

5) ở người già:

+ tắc ruột.

+ U manh tràng.

- Với các bệnh lí đường tiết niệu:

1) Cơn đau quặn thận, viêm đường tiết niệu:

+ dễ nhầm với viêm ruột thừa sau manh tràng.

+ Đau thắt lưng phải, có thể sau vận động.

+ Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục có máu.

+ Siêu âm, UIV, xét nghiệm nước tiểu.

2) Sỏi niệu quản phải:

+ Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, đái máu.

+ Đau từng cơn dọc theo đường đi của niệu quản.

+ Siêu âm, Xquang, UIV hệ tiết niệu.

- Viêm cơ đái chậu:

1) Đau vùng hố chậu phải.

2) dấu hiệu kích thích cơ đái chậu: chân phải co gấp vào bụng, bệnh nhân không thể duỗi chân ra vì đau.

3) Siêu âm: ổ mủ cơ đái chậu.

- Với các bệnh nội khoa:

1) Viêm phổi, nhất là ở trẻ em.

2) Ngộ độc thức ăn.

3) Viêm gan B.

4) Sốt virú gây đau hố chậu phải ở trẻ em.

5) Viêm tai mũi họng.

IX. Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp để muộn:

Viêm ruột thừa để muộn dẫn đến các biến chứng:

1. Viêm phúc mạc

- Các hình thái diễn biến:

1) Viêm phúc mạc tức thì: thường sau 24h.

2) Viêm phúc mạc thì 2: vỡ ổ áp xe vào ổ bụng.

3) Viêm phúc mạc thì 3: đám quánh à ổ áp xe à vỡ ổ áp xe.

- triệu chứng: bệnh cảnh lâm sàng là một viêm phúc mạc điển hình:

1) Đau khắp bụng.

2) Bụng chướng, co cứng thành bụng, ấn đau khắp bụng (cảm ứng phúc mạc toàn bộ).

3) Toàn thân: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

4) Ure huyết, bạch cầu tăng cao > 10000/ml, đái ít.

- Chụp bụng không chuẩn bị: chướng hơi (liệt ruột cơ năng), không có liềm hơi. ( viêm phúc mạc thì 2, thì 3 thờng là thể viêm phúc mạc nặng do bệnh tiến triển lâu trên cơ thể suy kiệt vì nhiễm khuẩn).

2. áp xe ruột thừa (viêm phúc mạc khu trú):

- Do ổ mủ của viêm ruột thừa được bao bọc bởi các tổ chức xung quanh như mạc nối, các quai ruột dính lại.

- Các tính chất của viêm ruột thừa giảm bớt đi, sau 3 – 5 ngày bệnh nhân thấy đau tăng lên, sốt dao động, bạch cầu tăng (do nhiễm khuẩn).

- Hố chậu phải có khối căng, liền với gai chậu, ranh giới rõ, ấn đau chói.

+ Có khi da vùng này tấy lên do khối mủ sắp vỡ ra ngoài.

+ Có thể gặp ổ áp xe trong ổ bụng. Khi khám thấy 1 khối đau chói, có thể di động, nằm cách với gai chậu, lệch vào phía trong.

3. đám quánh ruột thừa:

- Là trường hợp ruột thừa ở giai đoạn viêm được các tổ chức xunh quanh bao bọc lại.

- thường xuất hiện từ ngày thứ 3 trở đi, có khi muộn hơn.

- Tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ, sốt nhẹ 37,5 – 38,5.

- Sờ thấy mảng cứng ở hố chậu phải, ranh giới không rõ, không đau, đau ít.

*Đây là trường hợp viêm ruột thừa duy nhất không nên mổ ngay mà nên cho kháng sinh và theo dõi. Quá trình viêm có thể tự thoái trào, khu trú lại thành ổ áp xe ruột thừa.

4. Viêm ruột thừa mạn tính:

- Chưa được công nhận rộng rãi.

- triệu chứng không rõ ràng, sau vài 3 ngày tự khỏi và tái phát sau 1 thời gian.

X. Điều trị:

Khi đã chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp, chỉ định mổ tuyệt đối.

1. Nguyên tắc:

1) Với trường hợp chưa rõ viêm ruột thừa: Khi một bệnh nhân nghi viêm ruột thừa cấp mà chưa chắc chắn thì nên lưu 24 – 48h:

+ Thăm khám bụng sau 1h, tỉ mỉ.

+ Lấy máu, đo nhiệt độ, thử bạch cầu 3h/lần.

+ Không sử dụng thuốc giảm đau có Morphin, không sử dụng kháng sinh.

+ Theo dõi và so sánh sau mỗi lần khám.

Đối với trường hợp đã rõ viêm ruột thừa: mổ (trừ đám quánh ruột thừa).

2) Chuẩn bị bệnh nhân:

- bệnh nhân nằm ngửa.

- Vô cảm: gây tê vùng (chưa có biến chứng), gây mê toàn thân (có biến chứng)

- bệnh nhân nằm nghiêng sang trái và đầu hơi thấp để dàn các quai ruột non sang trái dễ bộc lộ ruột thừa.

3) Đường mổ: tuỳ theo tiến triển của viêm ruột thừa mà có vị trí khác nhau:

- Đường Mac Burney với viêm ruột thừa sớm chưa.

- Đường dọc bờ ngoài cơ thẳng to trong trường hợp viêm phúc mạc khu trú.

- Đường giữa dưới rốn trong trường hợp áp xe ruột thừa / viêm phúc mạc chưa rõ nguyên nhân.

4) Thăm dò ổ bụng: đánh giá tổn thương ruột thừa so với tổn thương, dịch trong ổ bụng và thời gian diễn biến à kiểm tra các tạng và tránh tổn thương.

Đối với phụ nữ: kiểm tra một cách hệ thống phần phụ 2 bên kịp thời xử trí đồng thời các nguyên nhân khác.

5) Cắt ruột thừa xuôi dòng, ngược dòng (trường hợp ruột thừa sâu trong manh tràng): bộc lộ manh tràng, thắt và cắt ruột thừa, thắt cắt gốc ruột thừa trước.

6) Khâu vùi mỏm ruột thừa nếu tổ chức manh tràng xung quanh ruột thừa mủn và phù nề.

để nguyên nếu tổ chức manh tràng xung quanh ruột thừa mủn và phù nề.

7) kiểm tra có hệ thống ~ 80 cm hồi tràng từ góc hồi manh tràng để tìm túi thừa Meckel. Trường hợp ruột thừa không rõ viêm / vieem ở giai đoạn đầu thì cắt túi thừa Meckel

8) Với cắt ruột thừa, trường hợp đã có viêm phúc mạc: chỉ cắt khi nó là nguyên nhân gây viêm.

- Không dẫn lưu.

- đóng bụng.

2. Cụ thể:

- Viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng.

1) Mổ càng sớm càng tốt (trước 6h).

2) Vô cảm: mê nội khí quản, tê tuỷ sống, tê tại chỗ.

3) Cắt ruột thừa vùi không dẫn lưu.

4) Đóng bụng theo các lớp giải phẫu. Tránh để khoảng trống giữa các lớp nếu không sẽ gây nên viêm nhiễm thành bụng.

5) Kháng sinh dự phòng trong mổ.

6) Cắt chỉ: sau 5 – 7 ngày, cắt chỉ sớm khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ: sốt, đau, tấy đỏ.

7) theo dõi sau mổ:

+ Chảy máu trong ổ bụng: do tuột chỉ thắt mạc treo ruột thừa: mổ lại.

+ nhiễm khuẩn vết mổ

+ Toác vết mổ + lòi tạng.

+ Tắc ruột sớm sau mỏ.

- Viêm ruột thừa tiểu khung / giữa bụng:

1) Đường mổ giữa dưới rốn.

2) Cắt ruột thừa.

3) Lau sạch, đóng bụng, không cần dẫn lưu Douglas (rửa kĩ ổ bụng bằng huyết thanh, betadine)

- Viêm ruột thừa dưới gan:

1) Đường rạch ngoài cơ thẳng to bên trái.

2) Cắt ruột thừa, đóng bụng 1 lớp, da khâu thưa.

- áp xe ruột thừa:

1) áp xe ruột thừa đã thành hoá, khối mủ biệt lập hoàn toàn với ổ phúc mạc và dính vào thành bụng trước.

+ Chọn điểm đau chói nhất, thường khoảng 1cm phía trong gai chậu trước trên bên phải.

+ Dùng 1 kim chọc dò, nếu có mủ sẽ rạch rộng theo chân kim, tách qua các lớp vào dẫn lưu ổ mủ ngoài phúc mạc.

+ Cắt ruột thừa sau 6 tháng.

2) áp xe ruột thừa trong ổ bụng:

+ Là loại áp xe tiến triển tự nhiên sẽ vỡ vào ổ bụng, gây viêm phúc mạc:chỉ định mổ là bắt buộc.

+ Đường mổ: đường cạnh bên bên phải.

+ Cắt bỏ ruột thừa + mạc nối lớn bọc quanh ổ mủ.

- Viêm phúc mạc ruột thừa:

1) Gây mê nội khí quản.

2) Kháng sinh trong mổ.

3) Đường mổ: đường tráng giữa dưới rốn hoặc đường cạnh giữa bên phải.

4) Cắt ruột thừa vùi, không vùi.

5) Lau rửa ổ bụng, thấm sạch, xếp lại quai ruột.

6) dẫn lưu để 3 ngày.

7) đóng bụng 1 lớp da hở.

8) Cắt chỉ dưới nút buộc ngày thứ 15.

9) Khâu da thì 2 sau 1 tháng (khi tổ chức hạt mọc đẹp)

- Đám quánh ruột thừa:

1) Là trường hợp viêm ruột thừa duy nhất không mổ ngay.

2) Kháng sinh, giảm đau, theo dõi.

3) Xử trí: nếu tổn thương thành áp xe ruột thừa thì xử trí như áp xe.

Nếu đám quánh ruột thừa giảm dần rồi hết: mổ cắt ruột thừa sau 3 – 4 tháng.

3. Sử dụng kháng sinh trong viêm ruột thừa:

1) Dùng kháng sinh ngay khi khởi mê : có theo dõi làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn rõ rệt nhất là nhiễm khuẩn vết mổ.

2) Thuốc : khi ruột thừa chưa vỡ mủ: Flagyl

hoặc dùng Flagyl phối hợp với kháng sinh phổ rộng (cepha3)

4. biến chứng sau mổ viêm ruột thừa:

- Chảy máu: do tuột chỉ thắt mạch mạc treo ruột thừa. Gây:

1) hội chứng chảy máu trong: mổ lại cầm máu.

2) Máu tụ sau mổ ruột thừa, nhất là ruột thừa sau manh tràng à dẫn lưu qua vết mổ / qua đường rạch thấp phía bên.

- Viêm phúc mạc sau mổ: bục mỏm ruột thừa, vỡ ổ áp xe trong ổ bụng sau mổ, viêm thân ruột thừa cắt không hết :hội chứng viêm phúc mạc.

- Dò manh tràng:

1) Trường hợp có hoại tử gốc ruột thừa.

2) Kháng sinh + săn sóc tại chỗ.

- áp xe túi cùng Douglas:

1) nhiễm khuẩn toàn thân + kích thích trực tràng (mót rặn, ỉa nhày mũi). Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas đau chói.

2) điều trị: dẫn lưu qua đường trực tràng khi ổ áp xe đã khu trú.

5. Tắc ruột sau mổ:

1) Sớm: áp xe tồn dư/dị vật bỏ quên.

+ Hội chứng tắc ruột

+ hội chứng nung mủ sâu.

+ Xquang

+ Siêu âm.

- Muộn: do dây chằng: nghẹt, xoắn ruột: chẩn đoán sớm và mổ sớm.







Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License