Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Sunday, May 24, 2015

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

GS.TS. Ngô Quý Châu
Phó Giám đốc BV Bạch Mai
Giám đốc Trung tâm Hô hấp BV Bạch Mai
Chủ nhiệm Bộ Môn Nội tổng hợp Đại học Y Hà Nội
Chủ tịch Hội Hô Hấp Việt Nam

Mục tiêu học tập

1.        Nắm vững TCLS, cận lâm sàng của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ).
2.        Trình bày được chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt VPMPCĐ. 
3.        Trình bày được biến chứng của VPMPCĐ.
4.        Nắm vững điều trị VPMPCĐ.

1. Đại cương

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Community Acquired Pneumonia – CAP) bao gồm các nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm hoặc viêm phổi không điển hình. Đặc điểm chung là có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ trên phim X quang phổi; bệnh do vi khuẩn, vi rút, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn Lao.
Đây là bệnh lý thường gặp trong thực hành nội, nhi khoa. Trong bài này chúng tôi chỉ đề cập tới viêm phổi ở người lớn, còn viêm phổi ở trẻ em xin tham khảo ở tài liệu khác.

2. Dich tễ học

Hàng năm tại Mỹ có 2 triệu tới 3 triệu trường hợp viêm phổi, trong đó khoảng 20% các bệnh nhân phải nhập viện; tỷ lệ tử vong với bệnh nhân ngoại trú từ 1-5%, với bệnh nhân nằm điều trị nội trú từ 15-30%. Chi phí hàng năm khoảng 9,7 tỷ Dollars. Tần xuất chung khoảng 8 - 15/1000 dân.
Tại Việt Nam, theo Chu Văn ý, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi.
Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996-2000 có 345 (9,57%) bệnh nhân viêm phổi, đứng thứ 4.

3. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi

3.1. Nguyên nhân

Vi khuẩn: phế cầu, Haemophilus influenzae, tụ cầu, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn đường ruột,...). Các vi khuẩn có xu hướng giảm nhạy cảm với các kháng sinh. Phế cầu kháng penicillin xuất hiện ngày càng nhiều, thường đồng thời kháng cả với các thuốc khác như macrolide và doxycycline. Tỷ lệ phế cầu đa kháng thuốc ở Hoa Kỳ chiếm khoảng 25% các chủng phế cầu phân lập được. Có khoảng 50% các trường hợp không tìm được căn nguyên gây bệnh.
Các virus như virus cúm thông thường, và một số virus mới xuất hiện như SARS - corona virus, virus cúm gia cầm cũng có thể gây nên viêm phổi nặng.

3.2. Yếu tố thuận lợi

Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh.
Ở các trường hợp thể trạng kém: Cơ thể suy yếu, còi xương, già yếu, nghiện rượu, chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu dễ bị nhiễm các VK Gram âm.
Biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm A- mi -đan; tình trạng răng miệng kém, viêm răng lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí.
Nhiễm virus (nhất là virus cúm) đồng thời hoặc trước đó ít ngày có vai trò quan trọng trong việc làm thay đổi cơ chế bảo vệ của cơ thể, tạo điều kiện thuận lợi cho bội nhiễm vi khuẩn.

4. Triệu chứng.

4.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân.

Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu một cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ tăng lên 39 - 40 0C, mạch nhanh mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím có mụn hecpet ở mép, môi.
Ở người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, triệu chứng thường không rầm rộ. ở trẻ con có co giật.
Đau ngực: Đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều, có trường hợp đau rất dữ dội.
Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu vàng hoặc màu xanh. Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt. Có khi nôn mửa, chướng bụng.

4.2. Triệu chứng thực thể

Trong những giờ đầu, nếu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang bên tổn thương giảm, sờ và gõ bình thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì thở vào.
Thời kỳ toàn phát: có hội chứng đông đặc rõ rệt:
É    Gõ đục.
É    Rung thanh tăng.
É    Rì rào phế nang giảm hoặc mất.
É    Có tiếng thổi ống.

4.3. Cận lâm sàng.

Dấu hiệu X quang: thấy một đám mờ của một thùy hay một phân thùy, có hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong, có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ.





Xét nghiệm:
É    Bạch cầu tăng 15000 - 25000/mm3, 80-90% là bạch cầu đa nhân trung tính.
É    Cấy máu có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
É    Nước tiểu có albumin, có khi có Urobilinogen.

4.4. Tiến triển

Sốt duy trì trong tuần lễ đầu, nhiệt độ vẫn 30-400C khạc đờm đặc có mủ vàng.
Có khi vàng da, vàng mắt nhẹ. Sau 1 tuần lễ thấy các triệu chứng cơ năng tăng lên, nhưng ngay sau đó thì sốt giảm, đổ mồ hôi, đi tiểu nhiều, bệnh nhân cảm thấy khoan khoái dễ chịu và bệnh khỏi, nhưng khám phổi vẫn còn hội chứng đông đặc, hình ảnh X quang tồn tại trong vài tuần. Có trường hợp bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn: khó thở, tím môi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có khi tử vong do truỵ tim mạch, phù phổi và viêm màng ngoài tim có mủ.

5. Chẩn đoán

5.1. Chẩn đoán xác định

Bệnh khởi phát đột ngột, có thể thấy các yếu tố thuận lợi cho viêm phổi do phế cầu: cắt lách, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu mạn tính, bệnh hồng cầu hình liềm
Có cơn rét run và sốt cao 390C - 400C. Đau ngực có khi rất nổi bật. Ho và khạc đờm màu rỉ sắt hoặc đờm màu xanh, đờm mủ, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu máu tăng cao. Hội chứng đông đặc phổi: gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, tiếng thổi ống.
X quang phổi chuẩn: có hội chứng lấp đầy phế nang, có thể có hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ dày. Các tổn thương gợi ý viêm phổi do vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Rickettsia pneumoniae) bao gồm: tổn thương dạng lưới nốt, hình kính mờ.

5.2. Chẩn đoán căn nguyên vi sinh

Cần tiến hành cấy và làm kháng sinh đồ với các bệnh phẩm: Đờm, dịch phế quản (Soi phế quản ống mềm -chải PQ bằng catheter có nút bảo vệ, rửa phế nang); chọc xuyên thành khí quản, chọc xuyên thành ngực vùng viêm,  dịch màng phổi, máu. Bệnh phẩm cần được chuyển đến phòng xét nghiệm vi sinh trong vòng 1 giờ.
Các phương pháp gián tiếp: Miễn dịch huỳnh quang, test ngưng kết bổ thể,  huyết thanh học đặc hiệu với các vi khuẩn (Legionelle Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae) hoặc virus
Phát hiện kháng nguyên hoà tan của vi khuẩn qua nước tiểu.. PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn riêng biệt.

5.3. Chẩn đoán phân biệt

-   Xẹp phổi: trung thất bị kéo về bên xẹp phổi, cơ hoành nâng lên cao.
-   Tràn dịch màng phổi: nhất là vừa có viêm phổi vừa có tràn dịch màng phổi (chọc dò để xác định).
-   Nhồi máu phổi: có triệu chứng đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt, ho ra máu, thường xảy ra ở người có bệnh tim, hoặc phẫu thuật vùng hố chậu.
-   áp xe phổi: giai đoạn của áp xe phổi không thể phân biệt được cần hỏi về tiền sử, có phẫu thuật ở vùng mũi họng, nhổ răng ... là những nguyên nhân thuận lợi gây áp xe phổi.
-   Ung thư phổi: dấu hiệu đầu tiên của ung thư phổi có khi biểu hiện như một viêm phổi - một hội chứng nhiễm khuẩn cấp sau một tắc phế quản do ung thư, sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi vẫn còn tồn tại trên 1 tháng thì phải làm Soi phế quản ống mềm để tìm ung thư phế quản nhất là người có tuổi, nghiện thuốc lá.
-   Giãn phế quản bội nhiễm: có tiền sử sốt, ho khạc đờm mủ nhiều, kéo dài. Hình ảnh X quang có khi là một đám mờ không đồng đều giống phế quản viêm một vùng. Chụp PQ cản quang hoặc chụp CT Scan phổi xác định rõ.
-   Lao phổi: tổn thương hình mờ, thâm nhiễm nốt không đồng đều ở vùng đỉnh phổi → tìm BK đờm
-   Tắc mạch phổi: các biểu hiện nhiễm trùng không nhiều, dấu hiệu tắc tĩnh mạch ngoại vi, tâm phế cấp trên lâm sàng và điện tâm đồ.
-   Viêm phổi với cơ chế tự miễn do dùng thuốc: tiền sử dùng thuốc, giảm hoặc mất đi khi ngừng thuốc sớm.
-   Phù phổi bán cấp không điển hình: thử dùng lợi tiểu

5.4. Chẩn đoán biến chứng

Biến chứng tại phổi
É    Tràn khí màng phổi, trung thất: thường do nguyên nhân tụ cầu.
É    Bệnh lan rộng ra hai hoặc nhiều thùy phổi, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím môi; mạch nhanh, bệnh nhân có thể chết trong tình trạng  suy hô hấp, sốc nhiễm trùng.
É    Xẹp một thuỳ phổi: do cục đờm đặc quánh gây tắc phế quản.
É    Áp xe phổi: rất thường gặp, do dùng kháng sinh không đủ liều lượng, bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ. X quang: có 1 hoặc nhiều hình hang có mức nước, mức hơi.
É    Viêm phổi mạn tính: bệnh tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương trở nên xơ hóa
Biến chứng ngoài phổi
É    Tràn dịch màng phổi: viêm phổi dưới màng gây tràn dịch màng phổi, nước vàng chanh, nhẹ, chóng khỏi - thường do phế cầu khuẩn.
É    Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ, thường xảy ra trong trường hợp viêm phổi màng phổi, hoặc do chọc dò màng phổi gây bội nhiễm.
É    Viêm màng ngoài tim: triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thường là viêm màng tim có mủ.
Biến chứng xa
É    Viêm nội tâm mạc cấp tính do phế cầu: biến chứng này hiếm gặp, bệnh nhân có cơn sốt rét run, lách to, không phải luôn có triệu chứng van tim.
É    Viêm khớp do phế cầu: gặp ở người trẻ tuổi, thường chỉ bị một khớp sưng, đỏ, nóng, đau.
É    Viêm màng não do phế cầu: là biến chứng hiếm gặp, nước não tuỷ chứa nhiều phế cầu, glucose giảm, có ít bạch cầu đa nhân.
É    Viêm phúc mạc : thường gặp ở trẻ em
É    Sốc nhiễm trùng, mê sảng ở người nghiện rượu....

5.5. Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi

Có nhiều thang điểm khác nhau để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi, liên quan đến chỉ định nhập viện điều trị, dùng thuốc và tiên lượng bệnh nhân.
Thang điểm Curb 65 – Theo hiệp hội lồng ngực Anh (BTS: British Thoracic Society)
Tiêu chuẩn
Cách đánh giá
C = Confusion
Ý thức lẫn lộn
U = Uremia
Ure máu > 7 mmol/L (20 mg/dl)
R = Respiratory Rate
Nhịp thở ≥ 30 lần/phút
B = Blood Pressure
HA tâm thu < 90 mmHg hoặc HA tâm trương ≤ 60 mmHg
65 = Age
Tuổi ≥ 65

Tiêu chí đánh giá độ nặng của viêm phổi và khuyến cáo nơi điều trị 2009
Số yếu tố nguy cơ
Tỷ lệ tử vong (%)
Khuyến cáo nơi điều trị
0
0.7
Ngoại trú
1
2.1
2
9.2
Điều trị nội trú ngắn hạn
3
14.5
Điều trị tại khoa hô hấp
4
40
Điều trị tại ICU
5
57
Nếu điều kiện cơ sở không làm được XN Ure máu
0
1.2
Điều trị ngoại trú
1
5.3
Điều trị nội trú
2
12.2
3
33
Điều trị tại ICU
4
Trong điều kiện y tế cơ sở VN còn khó khăn, tại tuyến huyện, áp dụng thang điểm CURB  có ý nghĩa thực tiễn vì tính đơn giản và dễ áp dụng. Điểm của mỗi tiêu chuẩn là 1 điểm, khi tổng điểm CURB là 2 thì nên chuyển bệnh nhân đến bệnh viện, điều trị và theo dõi nội trú.

Phân tầng nguy cơ theo độ nặng của viêm phổi (Pneumonia Severity Index: PSI) – Tác giả Finea




Phân tầng điểm số nguy cơ theo Finea
Nhóm nguy cơ
Điểm số
Tử suất (%)
Khuyến cáo nơi điều trị
1

0.1
Ngoại trú
2
< 70
0.6
3
71 – 90
0.9
Điều trị nội trú ngắn hạn
4
91 – 130
9.3
Điều trị tại khoa hô hấp
5
> 130
27
Điều trị tại ICU

6. Điều trị

6.1. Lúc mới vào viện, chưa xác định được căn nguyên

Bệnh nhân điều trị ngoại trú
Các thuốc ưa dùng (không bắt buộc): doxycycline, macrolide hay fluoroquinolone. Những thuốc này có hoạt tính chống lại hầu hết các vi khuẩn bao gồm: S. pneumoniae, M. pneumoniae, và C. pneumoniae.
Việc lựa chọn thuốc nên tham khảo tình hình nhạy cảm và kháng thuốc ở địa phương.
Phế cầu kháng penicillin có thể kháng macrolide và hoặc doxycycline.
Với những bệnh nhân người lớn hoặc có bệnh mạn tính kèm theo, fluoroquinolone có thể là thuốc thích hợp hơn.
Đánh giá hiệu quả kháng sinh sau 2-3 ngày điều trị. Nếu không đỡ phải khám lại. Đặc biệt là khi khó thở tăng lên, sốt cao quá 4 ngày, rối loạn ý thức hoặc không ăn uống đư­ợc cần đến bệnh viện ngay.
Bệnh nhân điều trị tại viện
Khoa điều trị hô hấp: Cephalosporin phổ rộng kết hợp với 1 thuốc macrolide hoặc betalactam/ức chế men betalactamase kết hợp với macrolide, hoặc fluoroquinolone.
Khoa điều trị tích cực:
É    Cephalosporin phổ rộng hoặc Betalactam/ ức chế men betalactamase kết hợp với macrolide, hoặc fluoroquinolone.
É    Có bệnh cấu trúc phổi: thuốc kháng pseudomonas (piperacillin, piperacillin-tazobactam, carbapenem, hay cefepim), thêm 1 thuốc fluoroquinolone (liều cao ciprofloxacin).
É    Dị ứng betalactam: fluoroquinolone có kèm hay không clindamycin.
É    Nghi ngờ viêm phổi do hít phải: fluoroquinolone, có kèm hay không clindamycin, metronidazole, hay 1 betalactam/ ức chế men betalactamase.

6.2. Khi xác định được căn nguyên gây bệnh

6.2.1. Nguyên nhân do vi khuẩn

Theo phác đồ dùng kháng sinh – Hiệp hội lồng ngực Anh quốc (2004)
Vi khuẩn
Kháng sinh ưu tiên
Kháng sinh thay thế
S pneumoniae
Amoxicilin 500mg - 1g/ lần,  U 3 lần/ ngày (Có thể liều cao hơn 3g/ ngày ở những trường hợp VK nhạy cảm trung gian), hoặc
Benzylpenicillin 1,2 g/ lần x 4 lần/ ngày (TM).
Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/ ngày (U), hoặc
Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (U), hoặc
Cefuroxime 0,75g-1,5 g/ lần x 3 lần/ ngày (TM), hoặc
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/ ngày (TM), hoặc
Ceftriaxone 2g/ ngày (TM 1 lần duy nhất)
M pneumoniae
C pneumoniae

Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/ ngày (U, TM), hoặc
Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (U, TM)
Tetracycline 250-500mg/ lần x 4 lần ngày (U), hoặc
Fluoroquinolone (U, TM). Các quinolone thay thế khác: ciprofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin
C psittaci
C burnetii
Tetracycline 250-500mg/ lần x 4 lần ngày (U), hoặc 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (TM)
Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/ ngày (U) hoặc
Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (TM)
Legionella spp
Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (U, TM)
Có thể kết hợp với Rifampicine 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (U hoặc TM) 
Fluoroquinolone (U, TM)
H influenza
VK không tiết lactamase Amoxicilin 500mg/ lần x 3 lần/ ngày (U), hoặc
Ampicillin 0,5 g/lần x 4 lần/ ngày (TM)
Cefuroxime 1,5 g/ lần x 3 lần/ ngày (TM), hoặc
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/ ngày (TM), hoặc
Ceftriaxone 2g/ ngày (TM 1 lần duy nhất)
VK có tiết beta lactamase
Amoxi- clavulanic 625 mg/ lần x 3 lần/ ngày (U), hoặc 1,2 g/lần x 3 lần/ ngày (TM)
Fluoroquinolone (U, TM)

Trực khuẩn gram âm đường ruột
Cefuroxime 1,5 g/ lần x 3 lần/ ngày (TM), hoặc
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/ ngày (TM), hoặc
Ceftriaxone 2g/ ngày (TM 1 lần duy nhất)
Fluoroquinoloneb (U, TM), hoặc
Imipenem 500mg/ lần x 4 lần /ngày (TM), hoặc
Meropenem 0,5- 1g/ lần x 3 lần/ ngày (TM)
P aeruginosa
Ceftazidime 2g/ lần x 3 lần/ ngày (TM)
Kết hợp với gentamycin hoặc tobramycin
Ciprofloxacin 400mg/ lần x 2 lần ngày (TM), hoặc
Piperacillin 4g/ lần x 3 lần /ngày (TM)
Kết hợp với Gentamycin hoặc tobramycin
Staphylococcus aereus
Nhạy cảm Methicillin
Flucloxacin 1-2g/ lần x 4 lần/ ngày (TM). Có thể kết hợp với RifampicineC 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (U hoặc TM)
Teicoplanin 400mg/ lần x 2 lần/ ngày (TM). Có thể kết hợp với RifampicineC 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (U hoặc TM)
           
Kháng Methicillin Vancomycin 1g/ lần x 2 lần/ ngày (TM)
Linezoid 600mg/ lần x 2 lần/ ngày (TM hoặc U)

6.2.2. Nguyên nhân do virus

Tuỳ theo từng căn nguyên mà dùng các thuốc kháng virus thích hợp. Chú ý điều trị bội nhiễm vi khuẩn nhất là ở các BN viêm phổi nặng phải can thiệp thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập.

7. Dự phòng

Phải khuyên mọi nhân nhân không hút thuốc lá, trợ giúp họ cai thuốc. Tiêm vaccine phòng cúm hàng năm, tiêm vaccine phòng phế cầu 5 năm một lần ở người tuổi trên 65 hoặc trên 50 nhưng mắc bệnh mạn tính như tiểu đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính... làm giảm tần xuất và mức độ nặng của viêm phổi . Tiêm vaccine phòng cúm được khuyến cáo cho mọi nhân viên y tế tiếp xúc trực tiếp với các BN viêm phổi .

8. Kết luận

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hiện nay vẫn là một bệnh nhiễm khuẩn hô hấp thường gặp, có thể tiến triển nặng gây nhiều biến chứng tại chỗ, toàn thân hoặc tử vong. Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng CURB 65 dễ áp dụng để hướng dẫn xử trí. Cần làm các xét nghiệm vi sinh vật cho những trường hợp BN phải nhập viện. Xu hướng các vi khuẩn giảm nhạy cảm với các kháng sinh nên cần sử dụng kháng sinh hợp lý, tuân thủ theo đúng các nguyên tắc dược động học của các kháng sinh. Có thể dự phòng viêm phổi mắc phải ở cộng đồng bằng các biện pháp thay đổi hành vi (không hút thuốc lá, thuốc lào...) cũng như chủ động tiêm các loại vaccine phòng cúm và các virus, vi khuẩn khác.

  
Xem thêm:  Phác đồ chẩn đoán và điều trị Viêm phổi Cộng Đồng - BV Nhân Dân Gia Định



Subscribe your email address now to get the latest articles from us

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License