VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở
CỘNG ĐỒNG
GS.TS. Ngô Quý Châu
Phó Giám đốc BV Bạch Mai
Giám đốc Trung tâm Hô hấp BV Bạch Mai
Chủ nhiệm Bộ Môn Nội tổng hợp Đại học Y Hà Nội
Chủ tịch Hội Hô Hấp Việt Nam
Mục tiêu học tập
1.
Nắm vững TCLS, cận lâm sàng của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ).
2.
Trình bày được chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt VPMPCĐ.
3.
Trình bày được biến chứng của VPMPCĐ.
4.
Nắm vững điều trị VPMPCĐ.
1. Đại cương
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Community Acquired Pneumonia
– CAP) bao gồm các nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, biểu hiện bằng
viêm phổi thùy, viêm phổi đốm hoặc viêm phổi không điển hình. Đặc điểm chung là
có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ trên phim X quang phổi;
bệnh do vi khuẩn, vi rút, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn
Lao.
Đây là bệnh lý thường gặp trong thực hành nội, nhi khoa.
Trong bài này chúng tôi chỉ đề cập tới viêm phổi ở người lớn, còn viêm phổi ở
trẻ em xin tham khảo ở tài liệu khác.
2. Dich tễ học
Hàng năm tại Mỹ có 2 triệu tới 3 triệu trường hợp viêm phổi,
trong đó khoảng 20% các bệnh nhân phải nhập viện; tỷ lệ tử vong với bệnh nhân
ngoại trú từ 1-5%, với bệnh nhân nằm điều trị nội trú từ 15-30%. Chi phí hàng
năm khoảng 9,7 tỷ Dollars. Tần xuất chung khoảng 8 - 15/1000 dân.
Tại Việt Nam, theo Chu Văn ý, viêm phổi chiếm 12% các bệnh
phổi.
Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch
Mai từ 1996-2000 có 345 (9,57%) bệnh nhân viêm phổi, đứng thứ 4.
3. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi
3.1. Nguyên nhân
Vi khuẩn: phế cầu, Haemophilus influenzae, tụ cầu, Moraxella
catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, trực khuẩn gram âm (trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn đường ruột,...).
Các vi khuẩn có xu hướng giảm nhạy cảm với các kháng sinh. Phế cầu kháng
penicillin xuất hiện ngày càng nhiều, thường đồng thời kháng cả với các thuốc
khác như macrolide và doxycycline. Tỷ lệ phế cầu đa kháng thuốc ở Hoa Kỳ chiếm
khoảng 25% các chủng phế cầu phân lập được. Có khoảng 50% các trường hợp không
tìm được căn nguyên gây bệnh.
Các virus như virus cúm thông thường, và một số virus mới xuất
hiện như SARS - corona virus, virus cúm gia cầm cũng có thể gây nên viêm phổi nặng.
3.2. Yếu tố thuận lợi
Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh.
Ở các trường hợp thể trạng kém: Cơ thể suy yếu, còi xương,
già yếu, nghiện rượu, chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị
lâu dễ bị nhiễm các VK Gram âm.
Biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như
viêm xoang, viêm A- mi -đan; tình trạng răng miệng kém, viêm răng lợi dễ bị nhiễm
các vi khuẩn yếm khí.
Nhiễm virus (nhất là virus cúm) đồng thời hoặc trước đó ít
ngày có vai trò quan trọng trong việc làm thay đổi cơ chế bảo vệ của cơ thể, tạo
điều kiện thuận lợi cho bội nhiễm vi khuẩn.
4. Triệu chứng.
4.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân.
Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu một
cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ tăng lên 39 - 40 0C, mạch nhanh
mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím có mụn hecpet ở mép, môi.
Ở người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, triệu chứng
thường không rầm rộ. ở trẻ con có co giật.
Đau ngực: Đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều, có
trường hợp đau rất dữ dội.
Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu vàng hoặc màu
xanh. Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt. Có khi nôn mửa, chướng bụng.
4.2. Triệu chứng thực thể
Trong những giờ đầu, nếu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang
bên tổn thương giảm, sờ và gõ bình thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi
và ran nổ cuối thì thở vào.
Thời kỳ toàn phát: có hội chứng đông đặc rõ rệt:
É Gõ đục.
É Rung thanh tăng.
É Rì rào phế nang
giảm hoặc mất.
É Có tiếng thổi ống.
4.3. Cận lâm sàng.
Dấu hiệu X quang: thấy một đám mờ của một thùy hay một phân
thùy, có hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong, có thể thấy hình
ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ.
Xét nghiệm:
É Bạch cầu tăng 15000
- 25000/mm3, 80-90% là bạch cầu đa nhân trung tính.
É Cấy máu có thể
thấy vi khuẩn gây bệnh.
É Nước tiểu có
albumin, có khi có Urobilinogen.
4.4. Tiến triển
Sốt duy trì trong tuần lễ đầu, nhiệt độ vẫn 30-400C khạc đờm
đặc có mủ vàng.
Có khi vàng da, vàng mắt nhẹ. Sau 1 tuần lễ thấy các triệu
chứng cơ năng tăng lên, nhưng ngay sau đó thì sốt giảm, đổ mồ hôi, đi tiểu nhiều,
bệnh nhân cảm thấy khoan khoái dễ chịu và bệnh khỏi, nhưng khám phổi vẫn còn hội
chứng đông đặc, hình ảnh X quang tồn tại trong vài tuần. Có trường hợp bệnh
nhân bị sốc nhiễm khuẩn: khó thở, tím môi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có khi tử
vong do truỵ tim mạch, phù phổi và viêm màng ngoài tim có mủ.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
Bệnh khởi phát đột ngột, có thể thấy các yếu tố thuận lợi
cho viêm phổi do phế cầu: cắt lách, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu mạn tính, bệnh
hồng cầu hình liềm
Có cơn rét run và sốt cao 390C - 400C. Đau ngực có khi rất nổi
bật. Ho và khạc đờm màu rỉ sắt hoặc đờm màu xanh, đờm mủ, môi khô, lưỡi bẩn, bạch
cầu máu tăng cao. Hội chứng đông đặc phổi: gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế
nang giảm, tiếng thổi ống.
X quang phổi chuẩn: có hội chứng lấp đầy phế nang, có thể có
hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ dày. Các tổn thương gợi ý
viêm phổi do vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Rickettsia pneumoniae) bao gồm: tổn thương dạng lưới nốt, hình kính
mờ.
5.2. Chẩn đoán căn nguyên vi sinh
Cần tiến hành cấy và làm kháng sinh đồ với các bệnh phẩm: Đờm,
dịch phế quản (Soi phế quản ống mềm -chải PQ bằng catheter có nút bảo vệ, rửa
phế nang); chọc xuyên thành khí quản, chọc xuyên thành ngực vùng viêm, dịch
màng phổi, máu. Bệnh phẩm cần được chuyển đến phòng xét nghiệm vi sinh trong
vòng 1 giờ.
Các phương pháp gián tiếp: Miễn dịch huỳnh quang, test ngưng
kết bổ thể, huyết thanh học đặc hiệu với các vi khuẩn (Legionelle
Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae) hoặc virus
Phát hiện kháng nguyên hoà tan của vi khuẩn qua nước tiểu..
PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn riêng biệt.
5.3. Chẩn đoán phân biệt
- Xẹp phổi: trung thất bị kéo về bên xẹp phổi, cơ
hoành nâng lên cao.
- Tràn dịch màng phổi: nhất là vừa có viêm phổi vừa
có tràn dịch màng phổi (chọc dò để xác định).
- Nhồi máu phổi: có triệu chứng đau ngực dữ dội,
có khi sốc, sốt, ho ra máu, thường xảy ra ở người có bệnh tim, hoặc phẫu thuật
vùng hố chậu.
- áp xe phổi: giai đoạn của áp xe phổi không thể
phân biệt được cần hỏi về tiền sử, có phẫu thuật ở vùng mũi họng, nhổ răng ...
là những nguyên nhân thuận lợi gây áp xe phổi.
- Ung thư phổi: dấu hiệu đầu tiên của ung thư phổi
có khi biểu hiện như một viêm phổi - một hội chứng nhiễm khuẩn cấp sau một tắc
phế quản do ung thư, sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi vẫn
còn tồn tại trên 1 tháng thì phải làm Soi phế quản ống mềm để tìm ung thư phế
quản nhất là người có tuổi, nghiện thuốc lá.
- Giãn phế quản bội nhiễm: có tiền sử sốt, ho khạc
đờm mủ nhiều, kéo dài. Hình ảnh X quang có khi là một đám mờ không đồng đều giống
phế quản viêm một vùng. Chụp PQ cản quang hoặc chụp CT Scan phổi xác định rõ.
- Lao phổi: tổn thương hình mờ, thâm nhiễm nốt
không đồng đều ở vùng đỉnh phổi → tìm BK đờm
- Tắc mạch phổi: các biểu hiện nhiễm trùng không
nhiều, dấu hiệu tắc tĩnh mạch ngoại vi, tâm phế cấp trên lâm sàng và điện tâm đồ.
- Viêm phổi với cơ chế tự miễn do dùng thuốc: tiền
sử dùng thuốc, giảm hoặc mất đi khi ngừng thuốc sớm.
- Phù phổi bán cấp không điển hình: thử dùng lợi
tiểu
5.4. Chẩn đoán biến chứng
Biến chứng tại phổi
É Tràn khí màng phổi,
trung thất: thường do nguyên nhân tụ cầu.
É Bệnh lan rộng ra
hai hoặc nhiều thùy phổi, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím môi; mạch nhanh, bệnh
nhân có thể chết trong tình trạng suy hô hấp, sốc nhiễm trùng.
É Xẹp một thuỳ phổi:
do cục đờm đặc quánh gây tắc phế quản.
É Áp xe phổi: rất
thường gặp, do dùng kháng sinh không đủ liều lượng, bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc
nhiều đờm có mủ. X quang: có 1 hoặc nhiều hình hang có mức nước, mức hơi.
É Viêm phổi mạn tính:
bệnh tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương trở nên xơ hóa
Biến chứng ngoài phổi
É Tràn dịch màng
phổi: viêm phổi dưới màng gây tràn dịch màng phổi, nước vàng chanh, nhẹ, chóng
khỏi - thường do phế cầu khuẩn.
É Tràn mủ màng phổi:
bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ, thường xảy ra trong trường hợp
viêm phổi màng phổi, hoặc do chọc dò màng phổi gây bội nhiễm.
É Viêm màng ngoài
tim: triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thường là viêm
màng tim có mủ.
Biến chứng xa
É Viêm nội tâm mạc
cấp tính do phế cầu: biến chứng này hiếm gặp, bệnh nhân có cơn sốt rét run,
lách to, không phải luôn có triệu chứng van tim.
É Viêm khớp do phế
cầu: gặp ở người trẻ tuổi, thường chỉ bị một khớp sưng, đỏ, nóng, đau.
É Viêm màng não do
phế cầu: là biến chứng hiếm gặp, nước não tuỷ chứa nhiều phế cầu, glucose giảm,
có ít bạch cầu đa nhân.
É Viêm phúc mạc :
thường gặp ở trẻ em
É Sốc nhiễm trùng,
mê sảng ở người nghiện rượu....
5.5. Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi
Có nhiều thang điểm khác nhau để đánh giá mức độ nặng của
viêm phổi, liên quan đến chỉ định nhập viện điều trị, dùng thuốc và tiên lượng
bệnh nhân.
Thang điểm
Curb 65 – Theo hiệp hội lồng ngực Anh (BTS: British Thoracic Society)
|
|
Tiêu chuẩn
|
Cách đánh giá
|
C = Confusion
|
Ý thức lẫn lộn
|
U = Uremia
|
Ure máu > 7 mmol/L (20 mg/dl)
|
R = Respiratory Rate
|
Nhịp thở ≥ 30 lần/phút
|
B = Blood Pressure
|
HA tâm thu < 90 mmHg hoặc HA tâm trương ≤ 60 mmHg
|
65 = Age
|
Tuổi ≥ 65
|
Tiêu chí đánh
giá độ nặng của viêm phổi và khuyến cáo nơi điều trị 2009
|
||
Số yếu tố nguy
cơ
|
Tỷ lệ tử vong
(%)
|
Khuyến cáo nơi
điều trị
|
0
|
0.7
|
Ngoại trú
|
1
|
2.1
|
|
2
|
9.2
|
Điều trị
nội trú ngắn hạn
|
3
|
14.5
|
Điều trị
tại khoa hô hấp
|
4
|
40
|
Điều trị
tại ICU
|
5
|
57
|
|
Nếu điều kiện
cơ sở không làm được XN Ure máu
|
||
0
|
1.2
|
Điều trị
ngoại trú
|
1
|
5.3
|
Điều trị
nội trú
|
2
|
12.2
|
|
3
|
33
|
Điều trị
tại ICU
|
4
|
||
Trong điều kiện y tế cơ sở VN còn khó khăn, tại tuyến huyện,
áp dụng thang điểm CURB có ý nghĩa thực tiễn vì tính đơn giản và dễ áp dụng.
Điểm của mỗi tiêu chuẩn là 1 điểm, khi tổng điểm CURB là 2 thì nên chuyển bệnh
nhân đến bệnh viện, điều trị và theo dõi nội trú.
Phân tầng nguy
cơ theo độ nặng của viêm phổi (Pneumonia Severity Index: PSI) – Tác giả Finea
Phân tầng điểm
số nguy cơ theo Finea
|
|||
Nhóm nguy cơ
|
Điểm số
|
Tử suất (%)
|
Khuyến cáo nơi
điều trị
|
1
|
0.1
|
Ngoại trú
|
|
2
|
< 70
|
0.6
|
|
3
|
71 – 90
|
0.9
|
Điều trị
nội trú ngắn hạn
|
4
|
91 – 130
|
9.3
|
Điều trị
tại khoa hô hấp
|
5
|
> 130
|
27
|
Điều trị
tại ICU
|
6. Điều trị
6.1. Lúc mới vào viện, chưa xác định được căn nguyên
Bệnh nhân điều
trị ngoại trú
Các thuốc ưa dùng (không bắt buộc): doxycycline, macrolide
hay fluoroquinolone. Những thuốc này có hoạt tính chống lại hầu hết các vi khuẩn
bao gồm: S. pneumoniae, M. pneumoniae, và C. pneumoniae.
Việc lựa chọn thuốc nên tham khảo tình hình nhạy cảm và
kháng thuốc ở địa phương.
Phế cầu kháng penicillin có thể kháng macrolide và hoặc
doxycycline.
Với những bệnh nhân người lớn hoặc có bệnh mạn tính kèm
theo, fluoroquinolone có thể là thuốc thích hợp hơn.
Đánh giá hiệu quả kháng sinh sau 2-3 ngày điều trị. Nếu
không đỡ phải khám lại. Đặc biệt là khi khó thở tăng lên, sốt cao quá 4 ngày, rối
loạn ý thức hoặc không ăn uống được cần đến bệnh viện ngay.
Bệnh nhân điều
trị tại viện
Khoa điều trị hô hấp: Cephalosporin phổ rộng kết hợp với 1
thuốc macrolide hoặc betalactam/ức chế men betalactamase kết hợp với macrolide,
hoặc fluoroquinolone.
Khoa điều trị tích cực:
É Cephalosporin phổ
rộng hoặc Betalactam/ ức chế men betalactamase kết hợp với macrolide, hoặc
fluoroquinolone.
É Có bệnh cấu trúc
phổi: thuốc kháng pseudomonas (piperacillin, piperacillin-tazobactam,
carbapenem, hay cefepim), thêm 1 thuốc fluoroquinolone (liều cao
ciprofloxacin).
É Dị ứng
betalactam: fluoroquinolone có kèm hay không clindamycin.
É Nghi ngờ viêm phổi
do hít phải: fluoroquinolone, có kèm hay không clindamycin, metronidazole, hay
1 betalactam/ ức chế men betalactamase.
6.2. Khi xác định được căn nguyên gây bệnh
6.2.1. Nguyên nhân do vi khuẩn
Theo phác đồ
dùng kháng sinh – Hiệp hội lồng ngực Anh quốc (2004)
|
||
Vi khuẩn
|
Kháng sinh ưu tiên
|
Kháng sinh thay thế
|
S pneumoniae
|
Amoxicilin 500mg - 1g/ lần, U 3 lần/ ngày (Có thể liều
cao hơn 3g/ ngày ở những trường hợp VK nhạy cảm trung gian), hoặc
Benzylpenicillin 1,2 g/ lần x 4 lần/ ngày (TM).
|
Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/ ngày (U), hoặc
Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (U), hoặc
Cefuroxime 0,75g-1,5 g/ lần x 3 lần/ ngày (TM), hoặc
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/ ngày (TM), hoặc
Ceftriaxone 2g/ ngày (TM 1 lần duy nhất)
|
M pneumoniae
C pneumoniae
|
Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/ ngày (U, TM), hoặc
Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (U, TM)
|
Tetracycline 250-500mg/ lần x 4 lần ngày (U), hoặc
Fluoroquinolone (U, TM). Các quinolone thay thế khác:
ciprofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin
|
C psittaci
C burnetii
|
Tetracycline 250-500mg/ lần x 4 lần ngày (U), hoặc 500mg/
lần x 2 lần/ ngày (TM)
|
Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/ ngày (U) hoặc
Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (TM)
|
Legionella spp
|
Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (U, TM)
Có thể kết hợp với Rifampicine 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày
(U hoặc TM)
|
Fluoroquinolone (U, TM)
|
H influenza
|
VK không tiết lactamase Amoxicilin 500mg/ lần x 3 lần/
ngày (U), hoặc
Ampicillin 0,5 g/lần x 4 lần/ ngày (TM)
|
Cefuroxime 1,5 g/ lần x 3 lần/ ngày (TM), hoặc
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/ ngày (TM), hoặc
Ceftriaxone 2g/ ngày (TM 1 lần duy nhất)
|
VK có tiết beta lactamase
Amoxi- clavulanic 625 mg/ lần x 3 lần/ ngày (U), hoặc 1,2
g/lần x 3 lần/ ngày (TM)
|
Fluoroquinolone (U, TM)
|
|
Trực khuẩn gram âm đường ruột
|
Cefuroxime 1,5 g/ lần x 3 lần/ ngày (TM), hoặc
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/ ngày (TM), hoặc
Ceftriaxone 2g/ ngày (TM 1 lần duy nhất)
|
Fluoroquinoloneb (U, TM), hoặc
Imipenem 500mg/ lần x 4 lần /ngày (TM), hoặc
Meropenem 0,5- 1g/ lần x 3 lần/ ngày (TM)
|
P aeruginosa
|
Ceftazidime 2g/ lần x 3 lần/ ngày (TM)
Kết hợp với gentamycin hoặc tobramycin
|
Ciprofloxacin 400mg/ lần x 2 lần ngày (TM), hoặc
Piperacillin 4g/ lần x 3 lần /ngày (TM)
Kết hợp với Gentamycin hoặc tobramycin
|
Staphylococcus aereus
|
Nhạy cảm Methicillin
Flucloxacin 1-2g/ lần x 4 lần/ ngày (TM). Có thể kết hợp với
RifampicineC 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (U hoặc TM)
|
Teicoplanin 400mg/ lần x 2 lần/ ngày (TM). Có thể kết hợp với
RifampicineC 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (U hoặc TM)
|
Kháng Methicillin Vancomycin 1g/ lần x 2 lần/ ngày (TM)
|
Linezoid 600mg/ lần x 2 lần/ ngày (TM hoặc U)
|
|
6.2.2. Nguyên nhân do virus
Tuỳ theo từng căn nguyên mà dùng các thuốc kháng virus thích
hợp. Chú ý điều trị bội nhiễm vi khuẩn nhất là ở các BN viêm phổi nặng phải can
thiệp thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập.
7. Dự phòng
Phải khuyên mọi nhân nhân không hút thuốc lá, trợ giúp họ
cai thuốc. Tiêm vaccine phòng cúm hàng năm, tiêm vaccine phòng phế cầu 5 năm một
lần ở người tuổi trên 65 hoặc trên 50 nhưng mắc bệnh mạn tính như tiểu đường, bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính... làm giảm tần xuất và mức độ nặng của viêm phổi .
Tiêm vaccine phòng cúm được khuyến cáo cho mọi nhân viên y tế tiếp xúc trực tiếp
với các BN viêm phổi .
8. Kết luận
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hiện nay vẫn là một bệnh nhiễm
khuẩn hô hấp thường gặp, có thể tiến triển nặng gây nhiều biến chứng tại chỗ,
toàn thân hoặc tử vong. Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng CURB 65 dễ áp dụng để
hướng dẫn xử trí. Cần làm các xét nghiệm vi sinh vật cho những trường hợp BN phải
nhập viện. Xu hướng các vi khuẩn giảm nhạy cảm với các kháng sinh nên cần sử dụng
kháng sinh hợp lý, tuân thủ theo đúng các nguyên tắc dược động học của các
kháng sinh. Có thể dự phòng viêm phổi mắc phải ở cộng đồng bằng các biện pháp
thay đổi hành vi (không hút thuốc lá, thuốc lào...) cũng như chủ động tiêm các
loại vaccine phòng cúm và các virus, vi khuẩn khác.
