Ngất

Monday, February 2, 2015



Định nghĩa: Mất ý thức đột ngột và phục hồi hoàn toàn trừ các tình trạng khác như co giật, đột quị hoặc đột tử.


Chú ý: mặc dù là lành tính nhưng có thể là báo hiệu của đột tử. Mục tiêu chính trong tiến trình chẩn đoán là loại trừ các bệnh tim thực tổn bằng hỏi bệnh sử và khám lâm sàng; đánh giá chức năng thất trái, ĐTĐ, cân nhắc các thăm dò chuẩn đoán NMCT khác.


Nguyên nhân


1) Lành tính và không rõ nguyên nhân - 40% các trường hợp


2) Các nguyên nhân cụ thể:

Do tim
Nguyên nhân ngoài tim
Hệ thống dẫn truyền: + Block nhĩ thất ® nhịp tim chậm; + Suy nút xoang; + Máy tạo nhịp hỏng; + Rối loạn nhịp thất (NNT; xoắn đỉnh); + Hội chứng QT kéo dài; + NNTT; + WPW (đặc biệt khi có rung nhĩ); + Hội chứng Brugada
Phản xạ/tự động: + Thần kinh tim (chất gây liệt mạch ® giãn mạch và giảm nhịp tim một cách không tương xứng; chất ức chế cơ tim ® block nhĩ thất); + Tình huống (nuốt; tiểu tiện; đại tiện; ho vv); + Tăng nhậy cảm xoang cảnh; + Đau thần kinh thiệt hầu
Nguyên nhân cơ học: + Hẹp mạch máu (HC; HHL; tắc van cơ học); + Bệnh cơ tim phì đại; + U nhầy nhĩ trái; + Tắc mạch phổi; + Vỡ túi phình xoang Valsalva
Thần kinh: + Co giật; + Thiếu máu não thoáng qua (TIA); Hiện tượng ăn cắp máu của động mạch dưới đòn
Phẫu thuật chỉnh hình: + Thuốc; + Rối loạn thần kinh thực vật; + Mất thể tích máu
Chuyển hóa: + Hạ đường máu; + Thiếu ô xy máu
Nguyên nhân khác: + Tách động mạch chủ; + ép tim cấp; + Tăng áp động mạch phổi
Tâm thần: + Cơn hoảng loạn; + Tăng thông khí
Do thuốc: + Liệt hạch (b blocker; chen kênh can xi, digoxin); + QT kéo dài (thuốc chống trầm cảm ba vòng; thuốc điều trị tâm thần; kháng sinh nhóm Macrolide); + Thuốc chống loạn nhịp (gây loạn nhịp)
Do thuốc: + Thuốc giãn mạch (hydralazine; ức chế men chuyển; nifedipine, nitrate; a-blocker); + Thuốc lợi tiểu; + L-dopa; + Rượu; + Thuốc hạ đường huyết đường uống và insulin
Nguyên nhân
Tỷ lệ tử vong trong năm đầu
Tỷ lệ tử vong sau 5 năm
Tất cả nguyên nhân
Đột tử
Ngất do tim
30%
50%
30%
Ngất không do tim
8%
25%
5%
Ngất vô căn
6%
20%
<5%


Tiếp cận chẩn đoán




- Dựa vào tiền sử: Chẩn đoán dễ nếu là do các rối loạn nhịp tim nếu thấy bệnh nhân đột ngột mất ý thức không có tiền triệu và "cảm giác" trở về bình thường ngay sau đó. Ngất do nguyên nhân thần kinh tim thường xuất hiện với các tiền triệu sau đó cảm giác buồn nôn, yếu, tái và mệt kéo dài nhiều phút hoặc nhiều giờ sau ngất. Rối loạn nhịp thất hoặc nhịp tim chậm có thể khởi phát ngất do nguyên nhân thần kinh tim. Các bệnh nhân lớn tuổi có thể không nhớ được các triệu chứng của ngất do thần kinh tim gây ra.


- Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng: Giá trị chẩn đoán > 50%


- Xoa xoang cảnh: rất có ích nếu triệu chứng tái phát sau > 3 giây và lâm sàng gợi ý. Không được xoa xoang cảnh trong trường hợp có tiếng thổi động mạch cảnh, tiền sử NNT, TBMN, hoặc NMCT gần đây.


- Nghiệm pháp gắng sức và siêu âm tim: không đóng góp cho chẩn đoán ngất nhưng có vai trò phát hiện bệnh tim thực thể (® nguy cơ NNT cao, đột tử, xem xét thông tim/tái tưới máu sau khi đã thăm dò điện sinh lý)


- Theo dõi bằng Holter trong vòng 24-48 giờ nếu có triệu chứng ít nhất 1 lần/ngày. Kết quả thu được rất hữu ích nếu xuất hiện loạn nhịp hoặc không có loạn nhịp vào thời điểm xuất hiện triệu chứng.


- Thăm dò về thần kinh (chụp CT scan sọ não, điện não đồ, thăm dò động mạch cảnh): rất ít vai trò trừ khi tiền sử và bệnh cảnh lâm sàng gợi ý có nguyên nhân thần kinh.


- Test bàn nghiêng (TTT): có ích trong việc phát hiện ngất có nguyên nhân thần kinh tim biểu hiện lâm sàng không rõ. Độ đặc hiệu (với liều isoproterenol thấp) » 90%, khả năng chẩn đoán 50-80% nhóm có ngất. TTT cũng có vai trò trong đánh giá đáp ứng thuốc.


Những điểm cần nhớ


- Trên bệnh nhân có bệnh tim và có ngất thì phải loại trừ NNT trước khi gán triệu chứng là do nhịp tim chậm


- Co giật, mất ý thức hoặc chấn thương không giúp xác định nguyên nhân


- Không nghĩ đến khả năng co giật trừ khi có những triệu chứng điển hình (lơ mơ sau cơn, bất thường khi khám thần kinh, liệt Todd vv). Những bệnh nhân có rối loạn nhịp thất hoặc nhịp chậm hoặc ngất do thuốc gây liệt mạch có thể có những cơn co giật trong khi ngất


- Thiếu máu não thoáng qua do bệnh lý động mạch cảnh không gây ngất


Tiên lượng


- Bệnh nhân ngất có bệnh tim thực tổn có nguy cơ tử vong rất cao


- 90% bệnh nhân có một lần ngất đơn độc thì không thấy có tái phát; ³ 50% bệnh nhân có từ 2 lần ngất trở lên thường có tái phát sau đó


- Cần tham khảo luật về ngất và quyền lái xe



31 Kapoor WN. Evaluation ond outcome of patients with syncope. Medicine 1990; 63)3): 160-75


32 Linzer M et al. ACP Clinical Guideline: Ann Int Med 1997; 126: 989-996. 127: 76-86

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License