BỎNG THỰC QUẢN
Bỏng
thực quản thường là do bệnh nhân uống phải những chất ăn mòn như axit, kiềm.
Trên lâm sàng, bệnh gồm hai thời kỳ lớn gắn liền với nhau là viêm thực quản cấp
tính và viêm thực quản mãn tính. Một số bác sĩ hiện nay còn chưa lưu ý đúng mức
đến giai đoạn mãn tính khiến kết quả của điều trị còn hạn chế.
I. Nguyên nhân và giải phẫu bệnh lý:
1. Nguyên nhân:
Người ta uống chất ăn mòn vì nhầm lẫn hoặc
muốn tự tử. Những người uống nhầm thường là trẻ con và nam giới.
Chất độc phổ biến là axit (axit sunfuric,
axit nitric...) và sút hoặc potat dùng trong thủ công nghiệp.
Nước nóng cũng có thể gây ra bỏng đường tiêu
hóa, nhưng trường hợp này thương tổn không đi quá miệng và họng.
2. Giải phẫu bệnh lý.
Trong trường hợp thông thường, bệnh tích khu
trú ở một số điểm của đường tiêu hóa như họng, miệng thực quản, eo động mạch
chủ, khoảng trên tâm vị... đây đều là những nơi mà chất độc đi qua chậm và tiếp
xúc lâu với niêm mạc. Trong trường hợp uống một khối lượng lớn thuốc độc độc tố
cao, thương tổn sẽ tỏa lan từ miệng đến dạ dày.
Về mặt vi thể, các thương tổn diễn tiến qua
các giai đoạn sau đây:
a.Viêm
cấp tính.
Ngay
sau khi tiếp xúc với chất bỏng, niêm mạc và có khi cả lớp dưới niêm mạc bị hỏng
và hoại tử, thành thực quản bị sung huyết và phù nề. Vào khoảng ngày thứ bảy
đến ngày thứ mười, lớp tổ chức hoại tử rụng thành từng mảng và được bệnh nhân
nôn ra.
Trong trường hợp bỏng thật nặng, thương tổn
có thể lan đến lớp cơ bên ngoài, gây thủng thực quản.
Tổ chức hạt và nụ mọc lên che phủ những chỗ
loét thay thế cho những mảng hoại tử đã rụng. Trong tổ chức hạt này, có nhiều
loại tế bào như bạch cầu hạt, tương bào (piasmocyte), tế bào sợi. Sợi tạo keo
cũng bắt đầu xuất hiện.
b.
Viêm mãn tính.
Viêm mãn tính xuất hiện sau khi bệnh tích bắt
đầu lên sẹo (ngày thứ 15) và kéo dài khá lâu (có khi hàng năm). Tổ chức nụ hạt
biến thanh tổ chức xơ đặc, được phủ một lớp biểu mô mới tạo.
Các thành phần của thành thực quản như lớp
muscularis mucosae, lớp dưới niêm mạc, tuyến thực quản đều bị hủy dịệt, lớp cơ
bên ngoài thường cũng bị thoái hóa, mất tính chất đàn hồi. Thành thực quản được
thay thế bằng một khối tổ chức liên kết đang xơ hóa dần.
Quá trình xơ hóa có thể lan ra chung quanh
thực quản đến lớp mỡ lỏng lẻo làm cho thực quản mất di động hoặc dính vào các
cơ quan kế cận trung thất. Lòng thực quản mỗi ngày một hẹp làm thức ăn bị
nghẽn. Đoạn thực quản trên chồ hẹp bị giãn rộng ra và bị viêm mãn tính. Vị trí
của sẹo hẹp tương xứng với những nơi mà thành thực quản bị bỏng nhiều nhất là
eo động mạch chủ, khoảng trên tâm vị, miệng thực quản.
II. Triệu chứng.
Trên
lâm sàng, bỏng thực quản diễn tiến qua ba giai đoạn: giai đoạn cấp tính, giai
đoạn trung gian và giai đoạn sẹo hẹp.
Triệu chứng và tầm quan trọng của mỗi giai
đoạn không giống nhau.
1.
Giai đoạn cấp tính:
Giai
đoạn đầu là thời kỳ viêm thực quản cấp, có những triệu chứng rất ồ ạt, giúp gia
đình bệnh nhân và các bác sĩ lưu ý đến.
a. Trường hợp bỏng nặng.
Bệnh nhân uống một khối lượng thuốc độc lớn
với độ đậm đặc cao. Ngay sau khi uống chất độc, bệnh nhân bị bỏng rát ở môi,
miệng, đau dữ dội ở sau ức, thượng vị và lan ra giữa hai bả vai, kèm theo cảm
giác xiết ngực rất khó chịu. Da mặt tái nhợt, vẻ mặt lo âu, mặt tóp và mệt
nhọc. Mạch yếu và nhanh. Nhịp thở mau và nông. Bệnh nhân rên rỉ và có khi ngất.
Tình trạng sốc này có thể nặng dần lên và dẫn đến tử vong.
Nếu
bệnh nhân không chết ngay, chúng ta sẽ thấy những triệu chứng: sốt vừa, nôn ra
máu hoặc mảnh niêm mạc hoại tử, phân đen, nước tiểu màu nâu sẫm chứa nhiều
anbumin. Môi nứt nẻ, phù nề và rớm máu, lưỡi bị cháy đen và sưng to. Bệnh nhân
không ăn uống được. Những biến chứng thường thấy là:
- Khó
thở do phù nề thanh quản (bỏng thanh quản), do viêm phổi, phế quản.
- Viêm trung thất do thủng thực quản (sốt,
mạch yếu không bắt được, thở khó khăn, cơ vùng thượng vị căng, tràn khí dưới
da, tràn khí trung thất...).
-Viêm phúc mạc do thủng dạ dày (bụng cứng, gõ
kêu vang, có liềm hơi trên gan…). Những biến chứng này sẽ đưa đến tử vong, may
mắn là những trường hợp bỏng nạng như vậy khá hiếm.
b. Trường hợp bỏng vừa.
Trong trường hợp uống chất độc pha loãng và
nhất là đương sự uống nhầm không có ý tự tử thì bệnh cảnh không bi đát như
trên.
Sau khi uống xong, bệnh nhân có nhổ ra nhưng
không được, họ kêu la cầu cứu. Liền theo đó các triệu chứng thực quản xuất hiện.
Bệnh nhân không nuốt được vì những bệnh tích
ở môi, lưỡi, màn hầu, họng, niêm mạc phù nề, đỏ, rộp. Nước bọt chảy rất nhiều
và tràn ra hai bên mép, bệnh nhân kêu đau
xương ức thượng vị, bụng mềm. Một vài hôm sau bệnh nhân nôn ra những
mảnh niêm mạc hoại tử lẫn máu, đi đại tiện phân đen và lỏng. Ở miệng, niêm mạc
loét được che phủ bới một lớp giả mạc trắng. Triệu chứng toàn thân không đáng
ngại, có sốt nhưng không cao, mạch nhanh và đều, hô hấp gần như bình thường.
Hiện tượng mất nước mỗi ngày một rõ rệt, bệnh nhân gầy tọp, hay nấc. Các biến
chứng có thể xuất hiện vào cuối tuần lễ đầu như viêm tấy chung quanh thực quản
hoặc thủng thực quản.
Trong trường hợp không có biến chứng, các vết
bỏng miệng và họng sẽ khỏi vào đầu tuần lễ thứ ba, và bệnh nhân có thể ăn cháo
hoặc ăn cơm nát được. Các triệu chứng khác như đau, sốt... đều mất hết.
2.
Giai đoạn
trung gian.
Giai đoạn này còn được gọi là giai đoạn trầm lặng vì nó không có triệu chứng.
Đây là khoảng thời gian trung gian giữa viêm thực quản cấp tính và viêm thực
quản mãn tính, kéo dài từ tuần thứ ba đến tuần thứ bảy. Giai đoạn này thường bị
coi nhẹ và do đó gây ra nhiều hậu quả đáng tiếc.
Bệnh nhân hết đau, ăn uống lại được, bắt đầu
lên cân và cảm thấy sức lực của mình được phục hồi, các vết loét thực quản bắt
đầu lên niêm mạc non, lòng thực quản chưa bị tắc. Người bệnh tưởng rằng đã khỏi
và nhất định xin xuất viện, không chịu ở lại để nong thực quản.
Lúc này, bác sĩ có nhiệm vụ giải thích cho
bệnh nhân rõ rằng sự ổn định chỉ tạm thời, bệnh đang chuyển dần vào thời kỳ sẹo
hẹp, nếu không tiếp tục điều trị thì sau này sẽ có những biến chứng nguy hiểm.
Giai đoạn trung gian này có thể vắng mặt
trong một số trường hợp, tiếp theo giai đoạn đầu bệnh nhân thấy hết sốt, hết
đau, nhưng vẫn còn nuốt khó. Triệu chứng khó nuốt kéo dài và mỗi ngày một tăng,
dẫn đến không ăn được.
Trái lại, cũng có những trường hợp mà giai
đoạn trung gian kéo dài trong sáu tháng hoặc hơn. Nhưng trong đa số trường hợp,
nếu quá ba tháng mà không có triệu chứng khó nuốt thì có khả năng là không có
sẹo hẹp.
3. Giai đoạn sẹo hẹp.
Triệu chứng đầu tiên của sẹo hẹp xuất hiện
vào khoảng tuần lễ thứ tư. Lúc đầu chỗ hẹp còn rộng, bệnh nhân chỉ thấy nuốt
vướng khi ăn miếng to hoặc chất cứng.
Hẹp thực quản được thể hiện bằng ba triệu
chứng là khó nuốt, nôn ọe và gầy (ba triệu chúng này còn được gọi là hội chứng
thực quản).
a. Khó
nuốt.
Lúc đầu, bệnh nhân còn nuốt được chất cứng
nhưng dần về sau bệnh nhân chỉ ăn được chất nhão và cuối cùng chỉ uống được
nước. Khó nuốt có tính chất thường xuyên và lũy tiến.
Thỉnh thoảng có những đợt bệnh nhân hoàn toàn
không ăn uống được trong một hai hôm do lỗ sẹo hẹp bị tắc.
Sự khó nuốt này không gây đau, bệnh nhân chỉ
có cảm giác nghẹn và tức sau ức.
b. Nôn ọe.
Bệnh
nhân thường nôn ngay sau khi ăn, thức ăn còn nguyên vẹn, chưa thối. Trong
trường hợp sẹo hẹp cũ, thấp, thực quản trên chỗ hẹp bị giãn, hình thành một cái
túi tích thức ăn và nước bọt, bệnh nhân nôn muộn và có mùi hôi.
c. Gầy.
Mức
độ gầy có thể nhiều hay ít tùy theo lỗ hẹp nhỏ hay to. 'Trong trường hợp nặng,
bệnh nhân có thể mất vài ba chục kg, các bắp thịt tiêu hết, da khô và nhợt
nhạt, các đầu xương lồi ra, mặt tóp giống người bị lao nặng.
III. Tiên lượng và biến chứng.
Tiên lượng của bỏng thực quản thường là xấu,
bệnh nhân có thể chết trong giai đoạn cấp tính do sốc hoặc do thủng thực quản,
thủng dạ dày. Ngoài ra bệnh nhân còn có thể chết do viêm phổi, phế quản, viêm
gan thận thứ phát. Về sau trong giai đoạn mãn tính, sẹo hẹp gây trở ngại cho
việc ăn uống, bệnh nhân suy mòn, tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh lao phát
triển. Phương pháp cho ăn qua lỗ mở dạ dày có thể tránh cho bệnh nhân khỏi bị
suy mòn nhưng sẽ biến họ thành phế nhân.
Bỏng thực quản, dù có được điều trị vẫn
thường để lại những dị chứng thực quản như
mất nhu động, mất xuất tiết. Bệnh nhân phải được theo dõi trong một thời
gian dài vì sẹo hẹp có thể tiến triển một cách âm ỉ. Thực quản sẹo dễ bị viêm
do ứ động hoặc bị tắc do thức ăn. Hơn nữa, sẹo xơ của thực quản có khả năng ung
thư hóa.
IV. Chẩn đoán.
Chẩn đoán bỏng thực quản ở giai đoạn cấp tính
không khó, chỉ cần nghe bệnh nhân hoặc người nhà kể chuyện cũng có thể đoán ra
bệnh. Nhưng như thế chưa đủ, chúng ta cần phải biết bệnh nhân uống axit hay
bazơ để chọn thuốc trung hòa.
Trong trường hợp bệnh nhân đến muộn, sẹo hẹp
đã hình thành, chẩn đoán gặp khó khăn nhất là khi bệnh nhân cố tình giấu tiền
sử uống axit để tự tử.
Phải chụp X quang và soi thực quản để loại ra
một số bệnh khác như hẹp do loét do ung thư, do chèn ép thực quản... (xem bài
“Hẹp thực quản”).
1. Chụp X quang.
Chụp X quang thực quản tư thế chéo trước phải (obnque antérieure
droite) cho thấy lòng thực quản bị hẹp ngoằn ngoèo, có khi chỉ còn bằng sợi
chỉ. Bờ của sẹo hẹp nhẵn, rõ nét, không có hình ảnh rỗ.
Chúng ta định khu chỗ hẹp (đối chiếu với đốt sống), đánh giá chiều dài của đoạn
hẹp, xem hình dáng của đoạn hẹp (hình phễu, hình trụ, hình chuỗi hạt), tính số
lượng của sẹo hẹp...
Trong một số trường hợp, thuốc cản quang
baryt không đi qua được sẹo hẹp nhưng không nên kết luận vội rằng lòng thực
quản bị tắc. Phải cho bệnh nhân uống thuốc cản quang lỏng như lipiodol, nếu lipiodol vẫn không qua được thì lòng thực
quản bị tắc.
Đoạn thực quản trên sẹo hẹp thường nở rộng
ra, đoạn thực quản dưới sẹo hẹp hay bị mờ. Muốn thấy rõ đoạn này, người ta cho
bệnh nhân uống baryt rồi bảo họ quỳ gối, chổng mông cho thuốc dồn ngược lên
trên và chụp X quang.
2. Soi thực quản.
Chúng ta có thể soi thực quản ngay trong
những ngày đầu, nhưng thực tế không cần thiết lắm và có khi nguy hiểm. Thông
thường người ta soi thực quản vào ngày thứ bảy. Ống soi sẽ cho thấy phần ba
trên và phần ba dưới niêm mạc phù nề, đỏ bóng, rải rác có những mảng giả mạc
trắng che phủ.
Vào khoảng ngày thứ 15, vết loét niêm mạc trở
nên rõ rệt, loét nông, có nhiều nụ hạt xen lẫn với những vệt sẹo trắng mới bắt
đầu. Chung quanh vết loét niêm mạc căng phồng và đỏ.
Trong giai đoạn sẹo, chúng ta cần phải soi
thực quản và thủ thuật này không còn nguy hiểm như thời kỳ cấp tính. Niêm mạc có những sự thay
đổi rất đặc biệt, trên chỗ hẹp độ vài centimet có những vệt xơ trắng nằm dọc
theo thành thực thành và hướng về lỗ sẹo; thực quản bị giãn và niêm mạc có
những đám viêm rải rác; đến chỗ hẹp, lòng thực quản chỉ còn là một cái lỗ nhỏ
bằng hạt đậu, thường lệch về một bên, bờ
nhăn nhúm. Sẹo hẹp thường có hình lá van lưỡi liềm, hình vòng tròn hoặc hình
ống (hình 162).
Nếu là sẹo hẹp lâu năm chúng ta còn thấy thêm
những bệnh tích phụ như túi giãn trên sẹo hẹp. Túi này rất to, có khi bằng nắm
tay, niêm mạc bị viêm, chỗ thì dày, chỗ thì loét có nụ hạt. Lỗ hẹp thực quản
thường bị nếp niêm mạc che giấu. Có khi có túi nhánh ở trên đoạn hẹp.
V. Điều trị.
1. Điều trị cấp cứu.
Bác
sĩ phải hỏi rõ bệnh nhân đã uống phảo chất gì, axit hay bazơ, đậm đặc hay
loãng, uống khoảng bao nhiêu, uống được bao lâu để từ đó, tùy theo từng trường
hợp cụ thể mà có cách xử lí khác nhau.
a. Uống một khối lượng lớn với độ đậm đặc cao: bệnh nhân bị
sốc nặng.
Phải
sưởi ấm bệnh nhân, tiêm thuốc trợ tim, cao thượng thận, mocphin, truyền huyết
tương, truyền máu. Cho uống chất trung hòa (xem đoạn dưới), tiêm penixilin để
chóng nhiễm khuẩn.
b. Uống một khối lượng nhỏ với độ đậm đặc trung bình: trường hợp này thường hay gặp. Bệnh nhân bị
sốc nhẹ:
- Trung hòa chất bỏng: nếu bệnh nhân uống
chất độc đã quá bốn giờ thì không cần trung hòa nữa vì sự tiết dịch của thực
quản và dạ dày đã làm nhiệm vụ này. Nếu
bệnh nhân đến trước bốn giờ, chúng ta phải trung hòa chất ăn mòn. Thí dụ bệnh
nhân uống phải ancali (pôtat, xút...) thì hòa 100g dấm với một lít nước rồi cho
bệnh nhân uống, có thể thay thế dấm bằng nước chanh quả hay axit axêtic. Nếu
bệnh nhân uống axit, chúng ta dùng magie oxyt (30g trong một lít nước), sữa
tươi (1 lít), nước anbumin (8 lòng trắng trứng gà trong 1 lít nước) hoặc nước
xà phòng (7g trong 1 lít nước) hoặc nước vôi(100g).
- Chống sốc cho bệnh nhân.
- Chống viêm: tiêm penixilin, streptomyxin,
theo dõi nhiệt độ, nước tiểu và urê máu.
- Chống mất nước bằng phương pháp chuyền nhỏ
giọt dung dịch mặn ngọt vào hậu môn mỗi ngày 2 lít.
Có nhiều cách để chống sẹo dính, sách kinh
điển khuyên nên cho bệnh nhân uống đầu parafin trộn với magie sunfat, cách 4
giờ uống nửa thìa café. Có tác giả cho bệnh nhân uống novocain 0,5%, cách 3 giờ
uống 1 thìa café trong hai tuần đầu. Cũng có tác giả cho bệnh nhân uống
cortison (prcónisoion) để chống sẹo xơ, nhưng cách làm này nguy hiểm vì có thể
làm thủng dạ dày.
2. Điều trị sẹo hẹp lúc mới bắt đầu.
Bắt đầu điều trị sẹo hẹp vào đầu tuần lễ thứ
ba (ngày thứ 15) khi bệnh nhân hết sốt, hết đau, ăn uống lại được.
Đầu tiên, chúng ta coi thực quản để đánh giá
niêm mạc và sẹo hẹp. Nếu niêm mạc đã lành, bắt đầu nong ba ngày một lần với
bugi bằng gôm, đi từ số 10 đến số 24 (đối với người lớn). Sau đó tiếp tục nong
bằng bugi thủy ngân mỗi tháng một lần, trong một năm.
Trong giai đoạn này lòng thực quản chưa hẹp nhiều nên vấn đề nong không khó khăn và cũng ít nguy
hiểm.
Nếu không tiến hành nong trong giai đoạn này,
về sau, sẹo thực quản sẽ hẹp lại và trở nên xơ cứng, lúc đó nong thực quản trở nên
khó khăn và nguy hiểm (thủng thực quản).
3. Điều
trị sẹo hẹp cũ, xơ cứng.
Nếu bệnh nhân không ăn được bằng đường miệng,
chúng ta phải mở dạ dày để nuôi bệnh nhân, sau đó mới nong thực quản.
Đầu tiên phải soi thực quản tìm lỗ hẹp và đặt
vào đấy một cái bugi nhỏ số 3 trong 30 phút, mỗi ngày một lần. Sau đó, chúng ta
tiếp tục thay thế bằng bugi lớn hơn cho đến số 20. Từ số 20 trở đi, chúng ta có
thể để bệnh nhân ngồi và nong trực tiếp qua đường miệng không cần ống soi thực
quản. Tuyệt đối không được nong trong thời gian thực quản bị viêm (nuốt đau và
sốt).
Nhịp độ nong:
- Trong ba tháng đầu: 3 lần trong một tuần
lễ.
- Từ tháng thứ tư đến tháng thứ 12: mỗi tuần
một lần. Sau một năm: mỗi tháng một lần, trong một năm.
Nong thực quản có thể làm thủng thực quản.
Khi gặp trường hợp không may này, chúng ta phải lập tức khâu thực quản hoặc nối
thực quản lại sau khi cắt bỏ đoạn sẹo hẹp.
Nếu không nong được, phải làm phẫu thuật tạo
hình thực quản (thực quản trước ngực) hoặc cắt bỏ đoạn hẹp và nối dạ dày vào
thực quản.
IV. Phòng bệnh.
Những chất ăn mòn như axít sunfuric, axit
clohydric, xút… phải được đựng trong những lọ đặc biệt không giống với chai
nước uống và phải có nhãn cẩn thận.
Không để những lọ thuốc độc này chung một chỗ
với những chai nước uống.
Ở những nhà có trẻ con, phải để những lọ này
trên cao, xa tầm tay của trẻ.
Note: Vì sự cố đứt cáp quang, mạng chậm nên mình chưa up được slide Xử trí Bỏng ngoài bệnh viện trong chương trình Hạn chế tai nạn thương tích trong cộng đồng.
Nếu bạn đọc quan tâm thì có thể quay lại sau, mình sẽ cập nhật thêm phần này khi có điều kiện.
Cảm ơn!
No comments:
Post a Comment