Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân phù

Monday, December 8, 2014

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BN PHÙ
Gs Nguyễn Xuân Huyên


1. Đại cương


Phù: là hiện tượng ứ nước ở trong các tổ chức, dưới da, tạng. Ở đây chỉ nói đến phù dưới da.
Sự ứ nước dưới da làm cho những vùng bị phù: sưng to, căng mọng; màu da vùng đó nhợt đi.


Sinh lý bệnh:


Do ứ trệ tuần hoàn: phù do 1. suy tim, 2. chèn ép hoặc tắc TM.

Do hạ tỷ lệ protein ở huyết tương: làm thay đổi áp suất thẩm thấu, nước dễ thoát ra ngoài mạch máu. phù do: 1. thận nhiễm mỡ (HCTH), thiếu dinh dưỡng, xơ gan.


Do ứ muối: phù do viêm thận.


Do tổn thương các thành bạch mạch tĩnh mạch: phù do viêm TM, viêm bạch mạch, dị ứng.


Cường aldosteron nguyên phát hay thứ phát.


Để tìm nguyên nhân, cần: nhận định kỹ tính chất phù + phát hiện triệu chứng kèm theo.

2. Thăm khám lâm sàng


Triệu chứng phù



Đánh giá tính chất, mức độ phù


Mức độ: nhiều, ít; tiến triển: nhanh, chậm → nên theo dõi bằng cân nặng.


Vị trí: khu trú 1 vùng, toàn thân; nơi xuất hiện đầu tiên?


Ấn lõm → phù mềm; không ấn lõm → phù cứng.


Có kèm theo biểu hiện viêm: sưng nóng đỏ đau?


Liên quan thời gian: thấy phù khi nào, tư thế người bệnh: đứng lâu phù.


Chế độ ăn nhạt có làm giảm phù.


Triệu chứng kèm theo


Phản ánh mức độ ứ nước: phù to → tràn dịch màng (phổi, bụng); tiểu ít → hầu hết trường hợp phù đều có (trừ phù do: 1. viêm, 2. bệnh bạch mạch); phù càng nhiều tiểu càng ít. Xét nước tiểu nhiều hay ít dựa vào Số lượng nước tiểu/ 24 giờ.


Chỉ điểm cho 1 cản trở cơ giới trên hệ thống tuần hoàn:


É Tuần hoàn bàng hệ: ở ngực → cản trở cơ giới ở hệ thống TM chủ trên, ở hạ sườn (P) và thượng vị → cản trở cơ giới ở hệ thống môn - chủ, ở bẹn và hạ vị → cản trở cơ giới ở hệ thống TM chủ dưới.


É Xanh tím: ở môi, mặt → cản trở cơ giới ở TM chủ trên hoặc đại tuần hoàn, các chi tương ứng với TM có bệnh.


É Gan to mềm, TM cổ nổi và phản hồi gan TM cổ, khó thở.


Chỉ điểm cho 1 viêm nhiễm địa phương: viêm (sưng nóng đỏ đau), sưng các hạch tương ứng, kèm theo sốt.


3. Phân loại


3.1. Phù toàn thân


Thường gặp trong các bệnh:


É Hội chứng thận hư


É Viêm thận cấp/ mạn


É Thể phối hợp viêm thận + HCTH.


Lâm sàng thường phù cả mặt, thân, chân tay; có thể tràn dịch thanh mạc (tràn dịch màng phổi, cổ trướng thẩm thấu). Thường gặp nhất: phù kiểu thận (viêm thận cấp hoặc mạn, HCTH; ngoài ra: ít gặp hơn → suy dinh dưỡng, cường aldosteron nguyên phát).


Phân biệt phù thận với phù do suy dinh dưỡng và cường aldosteron nguyên phát dựa vào: protein niệu.


Sau khi xác định phù thận bằng sự có mặt của đạm niệu, dựa vào LS và các xét nghiệm thể dịch khác để phân biệt: Viêm thận và HCTH.


Hội chứng thận hư và viêm cầu thận cấp hoặc mạn


Hội chứng thận hư: phù trắng, ấn lõm, to và tiến triển nhanh (ồ ạt). Trình tự vị trí phù: mi mắt → mặt → các nơi khác. Không liên quan thời gian, tư thế; dù vậy, nếu BN nằm lâu, phù có nhiều ở vùng lưng, mặt sau đùi bên cạnh các vùng khác vẫn phù. Chế độ ăn nhạt không làm giảm phù. Thường kèm theo tràn dịch màng phổi và cổ trướng nước trong hoặc vàng chanh thẩm thấu. CLS: đạm niệu cao ( 30 - 40 g/l), không trụ và HC niệu, có thể lưỡng chiết quang; ure máu cao, protein máu giảm nhiều, lipid và cholesterol máu tăng nhiều. Thăm dò chức năng thận thường bình thường.


Viêm cầu thận cấp/ mạn: giống như HCTH, phù trắng - ấn lõm (ồ ạt hoặc không) - đầu tiên có ở mi mắt rồi mặt đến các nơi khác - không liên quan thời gian, tư thế (nếu liên quan tư thế, thời gian đó là phù do tim) - cũng có tràn dịch màng, cổ trướng nước trong hay vàng chanh nếu phù nhiều. Khác với HCTH, ở đây chế độ ăn nhạt làm giảm phù rõ rệt - thường kèm theo Tăng huyết áp - nước tiểu ít và vẩn đục (viêm cấp) hoặc vẫn trong (viêm mạn). Về nguyên do, VCTC/M thường xuất hiện sau 1 nhiễm khuẩn ở nơi khác, thường nhất là: 1. viêm họng, 2. viêm hạch hạnh nhân, 3. mụn nhọt ngoài da. CLS: giống HCTH - cũng có đạm niệu, ure máu cao; khác với HCTH ở vài điểm: đạm niệu tăng ít hơn (HCTH 30 - 40 g/l thì ở đây khoảng 10 - 15 g/l, nếu HCTH không có trụ và HC niệu ( thay vào đó có thể lưỡng chiết quang) thì ở đây có → cần làm cặn Addis để theo dõi tiến triển bệnh dựa vào số lượng cụ thể của trụ, HC trong nước tiểu. Điều cuối cùng, HCTH pro, lipid và choles máu đều thay đổi (pro giảm, lipid và cholesterol tăng nhiều) còn VCTC/M những chỉ số này đều bình thường. Thăm dò chức năng thận thấy rối loạn.


Tóm lại, phân biệt HCTH và VCTC/M dựa vào các yếu tố sau:


É Mức độ phù: rất nhiều/ nhiều hoặc ít


É Tác dụng của ăn nhạt: không giảm phù/ giảm phù rõ


É HA: bình thường/ tăng hoặc bình thường


É Đạm niệu: > 30 - 40/ < 10 – 15


É Tế bào/ NT: thể lưỡng chiết quang/ HC, trụ hạt


É Ure máu: bình thường/ tăng hoặc bình thường


É Đạm máu: giảm/ bình thường


É Cholesterol máu: tăng/ bình thường


É Thăm dò chức năng thận: bình thường/ rối loạn.


Thể phối hợp


LS thể này bao gồm những đặc điểm của bệnh HCTH và bệnh Viêm thận. HCTH có thể xuất hiện đầu tiên và là yếu tố chủ yếu, ngược lại, VT cũng có thể là yếu tố chủ yếu và xuất hiện đầu tiên → phức tạp LS, làm sao để xác định được bệnh nguyên phát?


3.2. Phù 2 chi dưới


Có các thể: phù tim (suy tim), phù dinh dưỡng ( K gan, apxe gan), viêm tắc hoặc chèn ép TM chủ dưới


Phù do suy tim
Có kèm theo gan to, nhưng không cổ trướng. Gan to + mềm, phản xạ gan TM cổ (+)


Lúc đầu: phù ít, kín đáo; chỉ có ở mắt cá chân. Đặc biệt: chỉ xuất hiện vào buổi chiều sau khi Người bệnh đứng lâu, mất đi lúc sáng sớm khi người bệnh ngủ dậy. Về sau: phù thường Xuyên, rõ ràng.


Giảm phù khi: nghỉ ngơi, ăn nhạt.


Phù mềm, ấn lõm.


Đo áp lực TM: rất cao (bình thường 12 cm H20 khi người bệnh nằm).


Phù dinh dưỡng (do K gan, Abces gan)


Phù dinh dưỡng: có thể phù toàn thân hoặc phù 2 chi dưới. Phù trắng, mềm.


Gan to: có thể mềm (apxe gan kinh điển) hoặc cứng (K gan).


Chèn ép TM chủ dưới


Có thể kèm theo phù bộ phận sinh dục.


Có tuần hoàn bàng hệ loại chủ dưới xuất phát từ 2 bên và trên xương mu đi ngược lên trên. Có thể có cả TM giãn ở đùi, khoeo và bụng chân.


Xác định chẩn đoán bằng CLS: đo áp lực TM 2 chi dưới thấy tăng nhiều; chụp TM chi dưới với thuốc cản quang giúp xác định vị trí tắc hoặc chèn ép.


Lưu ý: khác với viêm bạch mạch do giun chỉ → phù cứng, phù mềm, cân đối 2 chân.


3.3. Phù có biểu hiện viêm nhiễm địa phương


Viêm tắc TM


Phù thường chỉ ở 1 chi, phần nhiều ở chân. Phù mềm, trắng; nhưng rất đau: đau tự phát làm người bệnh không dám cử động chân, đau tăng lên khi sờ nắn gần nơi viêm tắc.


thường kèm theo mạch nhanh.


Hoàn cảnh dễ gây viêm tắc TM: phẫu thuật, bệnh nhiễm khuẩn nặng - lâu khỏi, sinh con.


CLS: xét nghiệm tìm khả năng đông máu: Protrombin máu giảm, nghiệm pháp chống lại heparin tăng cao. Chụp TM sau tiêm thuốc cản quang để xác định vị trí tắc.


Viêm mạch bạch huyết


Phù cứng thường chỉ ở 1 chi, phần nhiều ở chân. Phù mềm, trắng, ấn đau: đau tự phát và tăng lên khi sờ nắn chi.


Nhìn: thấy nổi rõ đường đi của mạch bạch huyết thành những đường đỏ, nóng, đau.


các hạch bạch huyết tương ứng với mạch viêm: cũng sưng và đau.


Chẩn đoán xác định dựa vào:


É CLS: BC tăng cùng với BC đa nhân trung tính


É Phát hiện nơi nhiễm khuẩn đột nhập: vết xước, vết thương, nhọt loét;


É Phát hiện giun chỉ (nguyên nhân thường gặp gây viêm mạch bạch huyết) trong máu.


3.4. Phù cứng


Thường gặp trong phù chân voi, di chứng của viêm bạch mạch do giun chỉ.


Tổ chức dưới da: dày + cứng → ấn không lõm. Da cũng dày và cứng.


Vị trí: thường gặp là chân, ngoài ra còn gặp ở: tay (bàn tay, cánh tay), bộ phận sinh dục (bìu tinh hoàn ở nam giới, môi lớn âm hộ ở nữ giới).


Chẩn đoán xác định dựa vào: 1. tìm giun chỉ trong máu, nước tiểu → thường ít thấy vì bệnh giun chỉ có thể đã có từ lâu, nay chỉ còn lại di chứng chân voi của 1 viêm bạch mạch cũ; 2. phát hiện thêm những di chứng khác của bệnh giun chỉ (VD: tiểu dưỡng trấp).


3.5. Phù ngực


Điển hình là phù kiểu áo khoác trong hội chứng trung thất.


Chỉ phù ở vùng ngực trên và cổ; nếu phù nhiều: có thể phù cả 2 tay, mặt và đầu.


Phù mềm, xanh nhưng phần nhiều ấn không lõm


Thường kèm theo:


É Tuần hoàn bàng hệ TM chủ trên (chỉ có ở vùng ngực trên), phù to thấy rõ


É Triệu chứng khác của hội chứng trung thất: khó thở, nấc, tiếng nói 2 giọng, nuốt vướng.


X quang ngực thấy khối u trung thất.


Các khối u trung thất gây chèn ép gây phù áo khoác thường là:


É U hạch trung thất


É K phế quản và phổi


É K màng phổi.

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License