Nghiên cứu tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối,
Hoàng Viết Thắng1, Võ Tam1, Hoàng Bùi Bảo1, Nguyễn
Đình Vũ2, Trần Thị Anh Thư2,
Đặng
Ngọc Tuấn Anh2, Phan Ngọc Tam2
TÓM TẮT
Tăng huyết áp thường gặp ở suy thận mạn. Đây là yếu tố nguy cơ cao cho các biến
cố tim mạch
và tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh
nhân này.
Mục tiêu:
- Xác định tỷ lệ,
đặc điểm tăng huyết áp ở các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang
điều trị bảo tồn nội khoa và đang lọc máu
chu kỳ.
- Tìm hiểu ảnh hưởng của tăng huyết áp lên tâm thất trái và ảnh hưởng của thận nhân tạo lên chỉ số huyết áp.
Đối tượng nghiên cứu: 58
bệnh nhân STM giai đoạn cuối, trong đó 26 bệnh nhân điều trị nôi khoa bảo tồn
và 32 bệnh nhân đang lọc máu chu kỳ bằng
thận nhân tạo tại Bệnh viện trung ương Huế.
Phương pháp
nghiên cứu: Cắt ngang.
Kết
quả:
- Tăng huyết áp được
gặp
với tỷ lệ rất cao 93,1% và không thấy
có sự khác biệt giữa hai nhóm
có chạy TNT hoặc không.
- 56,9% bệnh nhân có biểu hiện phì
đại thất trái trên điện tâm đồ. TNT không đủ để điều
chỉnh tốt huyết áp mà cần phải kết hợp với các thuốc hạ
huyết áp trong điều trị.
Từ khóa: Tăng
huyết áp, suy thận mạn.
ABSTRACT
HYPERTENSION IN VERY COMMON IN CHRONIC RENAL FAILURE.
THIS IS THE HIGH RISK FACTOR FOR THE CARDIOVASCULAR
EVENTS AND MORTALITY IN THOSE PATIENTS
Hoang Viet Thang1, Vo
Tam1, Hoang Bui Bao1, Nguyen Đinh Vu2, Tran Thi Anh Thu2,
Đang Ngoc Tuan
Anh2, Phan Ngoc Tam2
Aims:
- Determine the rate, characteristics
of hypertension in end-stage renal diseases
patients with or without hemodialysis.
1 Trường Đại học Y Dược Huế
2 Bệnh viện Trung ương Huế
- Study effects of hypertension on left
ventricle and effect of hemodialysis
on blood pressure of these patients.
Patients: 58 ESRD patients
in two groups:
- 27 ESRD
patients without hemodialysis.
- 32 hemodialysis patients
Methods: cross-sectional design study.
Results:
- There is a high rate of hypertension
(93,1%) in ESRD patients and no
difference between two groups with or without
hemodialysis
- 56,9 % of patients
have left ventricular hypertrophy on ECG. Hemodialysis
is not enough to control hypertension.
Key word: Hypertension,
chromic renol failure.
1. ĐẶT VẤN
ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là
triệu chứng rất thường
gặp ở
nhóm bệnh nhân suy thận mạn. Đặc
biệt
trong suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) thì tăng huyết áp càng nghiêm trọng, và đây
là một trong những vấn đề nan giải ở nhóm bệnh
nhân nặng nề này. Tăng huyết áp ở các bệnh
nhân STMGĐC được cho là hậu quả của tình trạng giảm lọc cầu thận gây ứ nước, ứ
muối, tăng tiết renin, tăng aldosterone. THA là nguyên nhân quan trọng đưa đến suy tim, các biến cố tim
mạch và là nguyên nhân hàng đầu gây
tử vong ở nhóm bệnh nhân STMGĐC [7],
[8].
Theo thống kê toàn Liên bang của Mỹ
từ năm 1993 đến 1995, thì tỷ
lệ
tử vong do các nguyên nhân tim mạch ở cộng đồng dân cư chung ít hơn ở bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ,
trong đó THA đóng một vai trò quan trọng.
Đỗ Doãn Lợi nghiên cứu siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân STM giai đoạn IV: Cho thấy
các tỷ lệ biến chứng tim mạch
rất cao trong đó phì đại thất trái
gặp ở 85,3% bệnh nhân nhóm STM giai đoạn
IV và 88,8% số bệnh nhân nhóm đang
chạy TNT [2], [3].
Nghiên cứu tình trạng THA và các yếu tố liên quan
đến THA sẽ góp phần vào việc hạn chế
các biến cố tim mạch
cho nhóm bệnh nhân STMGĐC.
Mục tiêu của đề tài:
1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm tăng huyết áp ở các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
đang điều trị
bảo tồn nội khoa và đang lọc máu chu kỳ.
2. Tìm hiểu ảnh hưởng của
tăng
huyết áp lên tâm
thất trái và ảnh hưởng của thận nhân tạo lên chỉ số huyết áp.
2. ĐỐI
TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng
nghiên cứu
58
bệnh nhân STMGĐC nhập viện điều trị tại
Bệnh viện Trung ương Huế.
Tiêu chuẩn chẩn đoán STMGĐC theo
Hội thận học Hoa Kỳ.
Đối
tượng nghiên cứu được chia làm hai
nhóm:
- Nhóm bệnh nhân STMGĐC
đang được điều trị bảo tồn nội khoa:
Gồm
26 bệnh nhân.
2.2. Phương pháp
nghiên cứu
Nghiên cứu cắt
ngang, mô tả.
Khám lâm sàng,
đo huyết áp, xét nghiệm máu,
nước tiểu của tất cả bệnh nhân STMGĐC.
Ước tính mức lọc cầu thận theo công thức Cockcroft – Gault.
Xác định STMGĐC theo tiêu chuẩn của Hiệp hội thận
học Hoa Kỳ.
Đo điện tâm đồ, siêu âm tim cho tất cả
58 đối tượng nghiên cứu.
Đo huyết áp cho các bệnh nhân: Ở nhóm STM chưa lọc máu thì được đo vào thời điểm
bệnh nhân mới vào viện, chưa được dùng thuốc gì, ở nhóm STM lọc
máu chu kỳ thì đo huyết áp vào ngày lọc máu,
ở thời điểm trước khi lọc máu.
- Phân độ suy
tim theo NYHA.
- Đo điện tâm đồ cho tất cả các bệnh nhân nghiên cứu bằng máy đo 1 cần hiệu Nihon
Kohden do Nhật Bản sản xuất.
- Các thông số sinh hóa và huyết học được làm
ở khoa Sinh hóa và khoa Huyết học Bệnh viện
Trung ương Huế ở cùng thời điểm nghiên
cứu.
Nhóm
bệnh nhân STM giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ: Được lọc máu bằng TNT tại Khoa
Nội
thận Bệnh viện Trung ương Huế, thường là 3 lần/tuần, mỗi lần 4 giờ, một số ít bệnh nhân
được lọc 2 lần/tuần. Dịch lọc
Bicarbonat, chống đông Heparine, mức siêu lọc tùy thuộc vào trình
trạng tăng cân nặng so với trọng lượng khô. Nhóm bệnh nhân này được điều trị thêm tình trạng thiếu
máu với Erythopoietien (liều trung
bình 4000 UI/tuần).
Xử
lý số liệu bằng phương pháp thống
kê.
3. KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu theo cách chọn bệnh như
trên, chúng tôi đã thực hiện được trên 26 bệnh
nhân STM giai đoạn cuối chưa chạy TNT và 32 bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Người trẻ tuổi nhất
là 17 và già nhất là 83 tuổi.
Bảng 1. Phân bố tuổi theo nhóm
Chưa lọc máu
|
Nhóm TNT
|
Chung
|
|
Số bệnh nhân
|
32
|
37
|
69
|
Tuổi trung bình
|
43,6 ± 18,6
|
55,1 ± 18,5
|
52,7 ± 16,8
|
P
|
>0,05
|
>0,05
|
|
Bảng 2. Kết quả lâm sàng theo nhóm
Chung
|
Nhóm chưa lọc máu
|
Nhóm TNT
|
p
|
||
Số bệnh nhân
|
69
|
32
|
37
|
||
Suy tim từ độ 2
trở lên
|
n
|
26
|
18
|
8
|
<0,01
|
%
|
37,7
|
56,25
|
21,62
|
||
Thiếu máu
(lâm sàng)
|
n
|
69
|
32
|
37
|
>0,05
|
%
|
100
|
100
|
100
|
||
Đau ngực
|
n
|
14
|
2
|
12
|
0,007
|
%
|
20,29
|
6,25
|
32,43
|
||
Hồi hộp
|
n
|
29
|
10
|
19
|
<0,01
|
%
|
42,03
|
33,3
|
51,35
|
||
Rối loạn nhịp (lâm
sàng)
|
n
|
5
|
2
|
3
|
0,866
|
%
|
7,25
|
6,25
|
8,11
|
||
Thổi tâm thu
|
n
|
38
|
18
|
20
|
0,618
|
%
|
55,07
|
56,25
|
62,5
|
||
Bảng 3. Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa
Chung
|
Nhóm chưa lọc máu
|
Nhóm TNT
|
p
|
|
69
|
32
|
37
|
||
Urê máu (mmlo/l)
|
34,68 ± 7,79
|
44,67 ± 7,38
|
20.06 ± 8,76
|
<0,01
|
Creatinine máu
(µmol/l)
|
727,2 ± 234,4
|
908 ± 131,2
|
325 ± 101,0
|
<0,0001
|
Natri (mmol/l)
|
139,0 ± 2,8
|
138,8 ± 2,2
|
140,6 ± 2,7
|
>0,05
|
Kali (mmol/l)
|
4,35 ± 0,72
|
4,68 ± 0,65
|
4,24 ± 0,71
|
<0,01
|
Canxi ion hóa
(mmol/l)
|
0,98 ± 0,30
|
0,89 ± 0,26
|
1,06 ± 0,12
|
<0,05
|
HCO3 (mmol/l)
|
19,4 ± 3,2
|
18,2 ± 2,7
|
21,6 ± 2,9
|
<0,05
|
Hồng cầu
(triệu/mm3)
|
3,11 ± 0,80
|
2,86 ± 0,81
|
3,34 ± 0,78
|
<0,01
|
Hb(g/l)
|
89,3 ± 12,2
|
75,8 ± 20,4
|
95,1 ± 12,3
|
<0,01
|
Hct (%)
|
36,6 ± 3,5
|
32,2 ± 4,7
|
37,1 ± 3,3
|
<0,01
|
Bảng 4. Kết quả huyết áp ở các bệnh nhân
Chung
|
Nhóm chưa lọc máu
|
Nhóm TNT
|
p
|
|
Mạch
|
83,1 ± 15,4
|
79,8 ± 16,4
|
85,1 ± 17,2
|
>0,05
|
HA tối đa
|
168,9 ± 22,2
|
170,1 ± 23,8
|
167,7 ± 21,1
|
>0,05
|
HA tối thiểu
|
91,4 ± 12,1
|
87,2 ± 10,1
|
93,3 ± 12,5
|
>0,05
|
Độ suy tim
|
2,4 ± 0,8
|
2,3 ± 0,4
|
2,5 ± 0,7
|
>0,05
|
Bảng 5. Tỷ lệ
tăng
huyết áp ở các nhóm
Chung
|
Nhóm chưa lọc máu
|
Nhóm TNT
|
|
Số bệnh nhân
|
58
|
26
|
32
|
Số THA
|
54
|
23
|
31
|
Tỷ lệ %
|
93,1
|
88,5
|
96,9
|
Bảng 6. Kết quả điện tâm đồ
Chung
|
Nhóm chưa lọc máu
|
Nhóm TNT
|
|
Số bệnh nhân
|
58
|
26
|
32
|
Nhịp nhanh
|
18
|
10
|
8
|
Dày thất trái
|
33
|
16
|
17
|
Thiểu năng vành
|
13
|
7
|
6
|
Ngoại tâm thu (N+T)
|
6
|
6
|
0
|
Bảng 7. Ảnh hưởng
của TNT lên tình trạng THA
Trước TNT
|
Sau TNT
|
p
|
|
HA tối đa
|
167,7 ± 21,1
|
143 ± 10,2
|
< 0,01
|
HA tối thiểu
|
93,3 ± 12,5
|
89 ± 8,7
|
>0,05
|
Bảng 8. Tỷ lệ tăng huyết áp theo nhóm bệnh
Chỉ số
|
Chung
|
Nhóm chưa lọc máu
|
Nhóm TNT
|
p
|
Số bệnh nhân
|
69
|
32
|
37
|
|
Tỷ lệ %
|
100
|
46,38
|
53,62
|
|
Tăng huyết áp
|
60
|
30
|
30
|
<0,05
|
86,9
|
93,8
|
81,1
|
Bảng 9. Kết quả trị số huyết áp của nhóm bệnh
Chỉ số
|
Nhóm bệnh
|
Nam
|
Nữ
|
p
|
Số bệnh nhân
|
69
|
36
|
33
|
|
Tỷ lệ %
|
100
|
52,17
|
47,83
|
0,61
|
HA tâm thu
(mmHg)
|
158,4 ± 27,8
|
158,1 ± 28,2
|
158,9 ± 27,3
|
>0,05
|
HA tâm trương
(mmHg)
|
95,5 ± 14,9
|
96,2 ± 15,6
|
94,9 ± 13,9
|
>0,05
|
Hiệu áp (mmHg)
|
63,3 ± 10,1
|
62,5 ± 8,1
|
64,1 ± 6,9
|
>0,05
|
Bảng 10. Trị số huyết áp của các nhóm có và chưa chạy TNTCK
Chỉ số
|
Nhóm chưa lọc máu
|
Nhóm TNT
|
p
|
Số bệnh nhân
|
32
|
37
|
|
HA tâmthu (mmHg)
|
167,3 ± 19,7
|
152,4 ± 19,9
|
<0,01
|
HA tâm trương (mmHg)
|
98,54 ± 8,34
|
88,4 ± 15,7
|
<0,01
|
Hiệu áp(mmHg)
|
68,7 ± 8,3
|
56,8 ± 7,7
|
<0,05
|
Bảng 11. Kết quả phát hiện dày thất, dày nhĩ trên điện tim thông thường
Chỉ số
|
Chung
|
Chưa lọc máu
|
Nhóm TNT
|
p
|
|||
n
|
%
|
N
|
%
|
n
|
%
|
||
Số bệnh nhân
|
69
|
100
|
32
|
100
|
37
|
100
|
|
Dày nhĩ trái
|
6
|
8,7
|
2
|
6,25
|
4
|
10,8
|
>0,05
|
Dày nhĩ phải
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
Dày thất trái
|
23
|
33,3
|
8
|
25,0
|
15
|
40,5
|
>0,05
|
Dày thất phải
|
1
|
1,45
|
1
|
3,13
|
0
|
0
|
|
Dày 2 thất
|
1
|
1,45
|
1
|
3,13
|
0
|
0
|
|
Bảng 12. Rối loạn nhịp tim trên điện tim thông thường
Chỉ số
|
Chưa lọc máu
|
Nhóm TNT
|
p
|
||
N
|
%
|
n
|
%
|
||
Số bệnh nhân
|
32
|
100
|
37
|
100
|
|
Nhịp nhanh xoang
|
10
|
31,25
|
9
|
24,32
|
0,52
|
Nhịp chậm xoang
|
1
|
3,13
|
0
|
0
|
|
Loạn nhịp xoang
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
Ngoại tâm thu nhĩ
|
6
|
18,75
|
4
|
10,81
|
0,55
|
Ngoại tâm thu thất
|
1
|
3,13
|
1
|
2,7
|
|
Rung nhĩ
|
1
|
3,13
|
0
|
0
|
|
Dấu tăng Kali máu
|
4
|
12,5
|
0
|
0
|
|
Bloc nhĩ thất
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
Các rối loạn khác
|
1
|
3,13
|
0
|
0
|
|
4. BÀN LUẬN
THA thường
là triệu chứng gắn liền với STM, ngay ở những giai đoạn sớm thì THA đã được quan tâm điều trị nhằm ngăn chặn tiến triển của STM, còn ở STM giai đoạn cuối THA càng
trở nên quan trọng hơn vì liên quan mật thiết đến các biến chứng tim mạch và tỷ lệ tử vong ở nhóm này, đặc
biệt là ở những bệnh nhân STM giai đoạn cuối. Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân STM giai đoạn cuối chưa được chạy TNT chu kỳ,
phần lớn là những bệnh nhân mới
nhập viện lần đầu, nên hầu như chưa bị
ảnh
hưởng của điều trị, ở nhóm đang điều trị TNT chúng ta thấy rõ ảnh hưởng của nó theo bảng 2, nồng độ Urê máu, Creatinie máu và các chất điện giải được điều
chỉnh tương đối tốt so với nhóm
kia.
Ngoài
ra, nhóm TNT còn được điều trị và thiếu máu bằng Erythropoietine nên cải thiện
được nồng độ Hemoglobine rõ. Mặc dù thiếu máu không phải là nguyên nhân đưa đến THA
nhưng thiếu máu lại là một
trong những lý do chính đưa đến suy
tim ở bệnh nhân STM.
Bảng
3 cho thấy không có sự khác biệt về trị số HA giữa hai nhóm bệnh nhân, mặc dù
nhóm đang chạy TNT chu kỳ đã
được rút một lượng lớn nước ra khỏi cơ thể thông qua siêu lọc, nhưng
kết quả này cho thấy nếu chỉ áp dụng đơn độc TNT thì không đủ
để
giải quyết tình trạng THA, vì trong cơ thể bệnh sinh của THA trong STM thì
ứ nước và muối chỉ đóng
vai trò thứ
yếu, Vì vậy, đòi hỏi những bệnh nhân STM đang chạy TNT cần phải được dùng thêm các thuốc
hạ HA phối hợp để ổn định HA.
Tỷ lệ
THA ở nghiên cứu này rất cao (93,1%)
so với các nghiên cứu
khác trong và ngoài nước, tuy vậy nghiên cứu này khu trú ở nhóm STM giai đoạn cuối nên tỷ lệ THA hay gặp hơn
khi nghiên cứ trong STM nói chung. Tác giả Đỗ Doãn Lợi
cũng ghi nhận một tỷ lệ
cao của THA ở nhóm bệnh nhân STM
giai đoạn cuối.
Phân độ suy tim theo NYHA ở hai nhóm nghiên cứu không thấy có sự khác biệt, mặc dù
ở nhóm TNT có một số yếu tố
được cải thiện hơn nhằm hạn chế suy tim, như giảm được tình trạng ứ nước, điều trị thiếu máu,… nhưng như vậy vẩn không đủ
để cải thiện suy tim, vì trong STM,
suy tim là hậu quả của rất nhiều yếu tố, trong đó huyết áp, thiếu máu là các yếu tố hàng đầu, ngoài ra còn phải kể đến việc làm cầu nối động tĩnh mạch, tình trạng bệnh lý tim do tăng Urê
máu (Cardiopathie Urémique),…
Ảnh hưởng của THA lên điện tâm
đồ là tương đối rõ rang thông qua tình trạng phì đại thất
trái (kết quả ở bảng 5). Tuy vậy, nếu được làm
siêu âm tim để tính chỉ số khối cơ tim thì chắc chắc
sẽ thu được một tỷ lệ cao hơn nhiều bệnh nhân có phì đại thất trái vì điện tâm
đồ có
thể bỏ sót nhiều trường hợp có phì đại thất trái thật sự nhưng không
thấy biểu hiện trên ECG. Các trường hợp ngoại tâm thu chỉ thấy ở nhóm chưa
được chạy TNT chu kỳ và liên hệ đến tình trạng
tăng Kali máu.
Khi so sánh trị số HA trước và sau chạy TNT ở nhóm
32 bệnh nhân thì thấy HA tối đa hạ rõ, trong khi HA tối thiểu vẫn không có sự khác biệt. Việc này có thể được giải thích do chỉ số siêu
lọc đã làm giảm đáng kể HA tâm thu, nhưng sự đề kháng của mạch máu ngoại biên vẫn không bị ảnh hưởng.
5. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu huyết áp trên
58 bệnh nhân STM giai đoạn cuối có và chưa chạy TNT chu
kỳ
chúng tôi nhận thấy:
- Tăng huyết áp được
gặp
với tỷ lệ rất cao 93,1% và không thấy
có sự khác biệt giữa hai nhóm
có chạy TNT hoặc không.
- 56,9% bệnh nhân có biểu hiện phì đại thất trái trên điện tâm
đồ.TNT không đủ để điều
chỉnh tốt huyết áp mà cần phải kết hợp với các thuốc hạ
huyết áp trong điều trị.
TÀI
LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Cửu Long và cs (1999), Nhận xét những biến đổi siêu âm Doppler tim và ECG
ở bệnh nhân suy
thận mạn, Tạp chí Y học thực hành, số 368, trang 34-36, 1999.
2. Đỗ Doãn Lợi – Đinh Thị Kim Dung và CS (2000), “Theo dõi trong 4 năm những biến
đổi tim mạch ở bệnh nhân STM chạy TNT chu kỳ”, Hội nghị tim mạch quốc gia Việt Nam năm
2000, trang
1216-1230.
3. Đỗ Doãn Lợi, Trần Hải Yến và cộng sự (2004): Biến chứng tim trong suy thận mạn giai đoạn
III, Đại hội tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ 10, Tạp chí tim mạch học số 37,
tr 500-505.
4. Guideline
tăng huyết áp của Phân hội Tăng
huyết áp Việt Nam, 2010.
5. R.C. Welsh,
Sandra
M.
Cockfield,
Patrica
Campbell,
Marilou
Hervas-Malo,
Gabor
Gyenes and Vladamir Dzavik2 (2011),
Cardiovascular Assessment of Diabetic End-Stage Renal Disease Patients
Before Renal Transplantation, Transplantation ;91: 213–218
6. Rajiv
AGARWAL
(2006).
Management of hypertension
in
hemodialysis patients. Hemodialysis
International 2006; 10: pp 241–248.
7. ESH and ESC Guidelines. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
8. KDIGO 2012 Clinical
Practice
Guideline
for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease.
