Mục tiêu học tập
1. Phân tích quá
trình sinh lý bệnh học của thai già
tháng.
2. Mô tả các
triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của thai già tháng.
3. Lựa chọn cách
xử trí thai quá ngày sinh.
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Thời gian thai
nghén bình thường trung bình là 9 tháng 10 ngày hay 285 ngày (10 ngày tính từ
ngày đầu của kinh cuối cùng).
Thai
nghén được gọi là già tháng khi tuổi thai theo lý thuyết vượt quá 42 tuần hoặc
294 ngày.
1.2. Tỷ lệ
Khoảng
3- 12% thai nghén vượt quá tuần 42, nhưng thực tế thì tỷ lệ thai già tháng không vượt quá 4% (do không nhớ ngày kinh cuối
cùng chính xác, hoặc thời gian phóng noãn chậm) .
Tỷ lệ biến chứng ở mẹ và thai gia tăng theo tuổi thai, tỷ
lệ tử vong chu sinh tăng từ giữa tuần
thứ 41 và 42, gấp đôi vào tuần 43 và cao gấp 4 - 6 lần vào tuần 44 so với thai
đủ tháng.
Biến chứng cho mẹ ngay cả mổ lấy thai cũng tăng gấp đôi
với chảy máu, nhiễm trùng, bục vết thương.
Vấn đề chẩn đoán và xử trí thai già tháng rất quan trọng
vì tử vong sơ sinh cao, gấp 3 lần so với trẻ sinh trong khoảng 38 - 41 tuần.
2. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân của thai già tháng vẫn chưa biết rõ. Tuy
nhiên có một số yếu tố nguy cơ như: thai vô sọ, thiếu sulfatase rau thai, sử
dụng progesteron kéo dài, tiền sử sinh quá ngày.
Nguyên nhân thường gặp nhất là tính tuổi thai không chính
xác.
3. SINH LÝ BỆNH HỌC
Bánh rau và nước ối đóng một vai trò quan trọng trong quá
trình vận chuyển và chuyển hóa sinh học của thai nhi. Trong thai già tháng,
lượng nước ối giảm dần, bánh rau thoái hóa dần dẫn đến giảm dòng máu ở bánh rau
và các chất dinh dưỡng đến thai. Do đó thai bị suy trường diễn trong tử cung và có thể chết
trong tử cung hoặc chết trong khi chuyển dạ (do có cơn go tử cung). Vì vậy,
thai già tháng là thai nghén bị đe dọa, thiếu ôxy là nguyên nhân chính của suy
thai, khi thai đẻ ra sống thì nó có biểu hiện tổn thương đặc biệt theo kiểu
gầy, bị mất nước, da nhăn nheo nhuộm đầy phân su.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Lâm sàng
- Hỏi bệnh sử để định tuổi
thai:
+
Kinh cuối cùng: lấy mốc là ngày đầu của
kinh cuối cùng để tính tuổi thai.
+
Thời gian thụ tinh: nếu có điều trị vô sinh, vì đây là mốc rất có giá trị để
chẩn đoán tuổi thai.
+
Lần thăm khám sản khoa đầu tiên: nếu có làm phản ứng sinh học, hoặc siêu
âm để chẩn đoán thai sớm (trong quý đầu)
thì rất có giá trị.
+
Thời gian xuất hiện thai máy: con so thường vào tuần thứ 18 tuần, con rạ tuần
16.
+
Giảm cử động thai xảy ra đột ngột ở những thai phụ có thai đạp nhiều, cần phải
được xem xét nghiêm túc.
- Đo bề cao tử cung
giảm qua 2 lần thăm kế tiếp kèm với giảm lượng nước ối (có tính chất gợi ý).
4.2. Xét nghiệm bổ sung
- Siêu âm sớm (đặc biệt trong quý đầu) giúp chẩn đoán chính
xác tuổi thai.
- Siêu âm muộn ít chính xác hơn nhưng nếu thấy lượng nước
ối ít và bánh rau vôi hóa cũng gợi ý chẩn đoán.
- Doppler: Phương pháp này cho phép khảo sát tình trạng
huyết động học của thai và tuần hoàn rau thai để
tiên lượng suy thai.
- Monitor
thai để tìm suy thai mãn (thử nghiệm không đả kích 2 lần/ tuần hoặc thử nghiệm
đã kích).
- Soi ối: tìm dấu hiệu suy thai mãn, có thể thấy ối
màu vàng hoặc màu xanh .
- Chọc hút nước ối: chỉ
cho khẳng định thai đã trưởng thành mà không cho phép chẩn đoán thai già tháng.
- Chụp X quang để
tìm điểm hóa cốt: điểm
Béclard (đầu dưới xương đùi). Điểm TOD (đầu trên xương chày ). Tỷ lệ âm tính giả khá
cao hiện nay ít được sử dụng
Hiện nay không có một tiêu chuẩn nào cho phép khẳng
định chắc
chắn thai già tháng, tuy nhiên tốt nhất có thể dựa vào:
-
Ngày kinh cuối cùng
-
Siêu âm
- Lượng nước ối: Nước ối ít
Sau khi đã loại trừ các sai lầm
lớn về tuổi thai, chỉ còn một khả năng là theo dõi chặt chẽ lúc cuối thời
kỳ thai nghén để phát hiện suy thai.
Dù
sao đi nữa, mọi thai nghén vượt quá 41 tuần và 3 ngày là phải có ý kiến của bác
sĩ sản khoa theo dõi và đỡ đẻ.
5. BIẾN CHỨNG
CỦA THAI QUÁ NGÀY
5.1. Nguy cơ cho
mẹ
-
Gia tăng khả năng mổ lấy thai và đẻ có can thiệp thủ thuật.
- Chảy máu
sau sinh.
- Nằm viện
dài ngày và có nhiều biến chứng.
5.2. Nguy cơ cho
thai
- Thiểu ối (thiểu năng rau thai)
+ Chèn ép
dây rốn
+
Suy thai
+ Tử vong thai đột ngột.
- Rối loạn trưởng thành thai (chiếm tỷ
lệ 10- 20% thai quá ngày).
- Hội chứng hít phân su: 25-30 % thai
42 tuần có phân su trong dịch ối.
- Thai lớn: gây đẻ khó, tổn thương
xương và gãy xương và để lại chứng thần kinh tại chỗ và lâu dài.
6. THEO DÕI VÀ
XỬ TRÍ THAI GIÀ THÁNG
6.1. Tuyến xã
Chuyển
thai phụ lên tuyến trên sau khi đã tư vấn.
6.2. Tuyến huyện
trở lên
6.2.1. Nhập viện
Nếu
tuổi thai trên 41 tuần và phải được theo dõi sát, sản phụ sẽ được xác định độ trưởng
thành và tình trạng sức khoẻ thai nhi.
Hướng
dẫn bệnh nhân theo dõi cử động thai, hướng dẫn cho thai phụ đếm cử động thai
bắt đầu vào một giờ nhất định trong ngày. Bình thường thai cử động trên 10 lần
trong thời gian 12 giờ. Nếu số lần cử động thai giảm dần hay giảm đột ngột là
dấu hiệu của suy thai.
Ví
dụ sau 2 giờ mà không thấy thai máy cần cảnh giác. Sau 12 giờ không thấy thai
máy có thể thai đã chết.
Theo
dõi chỉ số nước ối bằng siêu âm: Siêu âm thai kiểm tra dịch ối ít nhất 2
lần/tuần. Thiểu ối được định nghĩa khi chỉ số nước ối < 5 hoặc túi ối lớn
nhất < 2 x 2cm). Thiểu ối có liên quan đến nguy cơ cao của suy thai và tử
vong sơ sinh.
Theo
dõi suy thai bằng máy monitor: hai thử nghiệm hay được dùng là thử nghiệm không
đả kích (non-stress test) và thử nghiệm đả kích (contraction stress test) như
test vê núm vú hoặc test truyền oxytocin. Thử nghiệm này được làm 2 lần/tuần.
Chỉ định mổ lấy thai nếu có xuất hiện Dip II.
6.2.2. Chấm dứt
thai kỳ
-
Trong trường hợp con hiếm hoặc bất tương xứng đầu chậu nên mổ lấy thai.
-
Nếu có tình trạng suy thai: mổ lấy thai.
- Trong những trường hợp khác như thai
đã trưởng thành, thai không suy, tiến hành làm test đả kích, nếu dương tính
phải mổ lấy thai. Nếu âm tính, phải khởi phát chuyển dạ và đánh giá chỉ số Bishop
để tiên lượng khả năng gây chuyển dạ.
Bảng
chỉ số Bishop
![]()
Đánh gía
|
0 điểm
|
1 điểm
|
2 điểm
|
3 điểm
|
Độ mở CTC (cm)
|
0
|
1 - 2
|
3 - 4
|
5 - 6
|
Độ xoá CTC (%)
|
0-30
|
40 - 50
|
60 - 70
|
>=80
|
Độ lọt của
thai
|
-3
|
-2
|
-1 - 0
|
+1 - +2
|
Mật độ CTC
|
Cứng
|
Vừa
|
Mềm
|
|
Hướng CTC
|
Sau
|
Trung gian
|
trước
|
|
- Nếu CTC có thể mở, chỉ số Bishop
trên 5, gây chuyển dạ bằng truyền Oxytocin. Trong khi giục sinh phải theo dõi
sát tim thai bằng monitoring vì thai có thể suy rất nhanh.
- Nếu CTC không mở, chỉ số Bishop dưới
5, nên kết hợp với các phương pháp thăm dò khác như theo dõi cử động thai, siêu
âm đánh giá chỉ số nước ối, monitoring để quyết định gây chuyển dạ hoặc theo
dõi tiếp.
- Trong trường hợp gây chuyển dạ, làm
mềm CTC bằng misoprostol 50mcg đặt âm đạo.
- Nếu trong quá trình chuyền thất bại
hoặc xuất hiện suy thai thì cũng phải mổ lấy thai.
6.3. Chăm sóc em bé
Cần phải xem lại trẻ sơ sinh có
bị bong da hay không, rau, ối như thế nào. Khi đã xác định là thai già tháng,
cần phải thực hiện các biện pháp săn sóc đặc biệt, hút kỹ phân su đường hô hấp,
điều chỉnh toan biến dưỡng, tiêm Vitamin K1, kháng sinh dự phòng...và theo dõi sự phát triển của trẻ.
Lưu
ý: chẩn đoán thai già tháng dựa vào những dấu hiệu
nghi ngờ. Do đó đòi hỏi người thầy thuốc phải theo dõi sát bệnh
nhân và quyết định xử trí đúng lúc, tránh những can thiệp trên một thai chưa đủ
tháng, nhưng cũng không để xảy ra tình trạng suy thai và tử vong thai trong
bụng mẹ do rau già cỗi và thoái hóa.
No comments:
Post a Comment