Thai già tháng

Mục tiêu học tập

1. Phân tích quá trình sinh lý bệnh học của  thai già tháng.

2. Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của thai già tháng.

3. Lựa chọn cách xử trí thai quá ngày sinh.

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Thời gian thai nghén bình thường trung bình là 9 tháng 10 ngày hay 285 ngày (10 ngày tính từ ngày đầu của kinh cuối cùng).

Thai nghén được gọi là già tháng khi tuổi thai theo lý thuyết vượt quá 42 tuần hoặc 294 ngày.

1.2. Tỷ lệ

 Khoảng 3- 12% thai nghén vượt quá tuần 42, nhưng thực tế thì tỷ lệ thai già tháng không vượt quá 4% (do không nhớ ngày kinh cuối cùng chính xác, hoặc thời gian phóng noãn chậm) .

Tỷ lệ biến chứng ở mẹ và thai gia tăng theo tuổi thai, tỷ lệ tử vong chu sinh tăng từ  giữa tuần thứ 41 và 42, gấp đôi vào tuần 43 và cao gấp 4 - 6 lần vào tuần 44 so với thai đủ tháng.

Biến chứng cho mẹ ngay cả mổ lấy thai cũng tăng gấp đôi với chảy máu, nhiễm trùng, bục vết thương.

Vấn đề chẩn đoán và xử trí thai già tháng rất quan trọng vì tử vong sơ sinh cao, gấp 3 lần so với trẻ sinh trong khoảng 38 - 41 tuần.

2. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của thai già tháng vẫn chưa biết rõ. Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ như: thai vô sọ, thiếu sulfatase rau thai, sử dụng progesteron kéo dài, tiền sử sinh quá ngày.

Nguyên nhân thường gặp nhất là tính tuổi thai không chính xác.

3. SINH LÝ BỆNH HỌC

Bánh rau và nước ối đóng một vai trò quan trọng trong quá trình vận chuyển và chuyển hóa sinh học của thai nhi. Trong thai già tháng, lượng nước ối giảm dần, bánh rau thoái hóa dần dẫn đến giảm dòng máu ở bánh rau và  các chất dinh dưỡng  đến thai. Do đó thai bị suy  trường diễn trong tử cung và có thể chết trong tử cung hoặc chết trong khi chuyển dạ (do có cơn go tử cung). Vì vậy, thai già tháng là thai nghén bị đe dọa, thiếu ôxy là nguyên nhân chính của suy thai, khi thai đẻ ra sống thì nó có biểu hiện tổn thương đặc biệt theo kiểu gầy, bị mất nước, da nhăn nheo nhuộm đầy phân su.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Lâm sàng

          - Hỏi bệnh sử để định tuổi thai:                    

                   + Kinh cuối cùng:  lấy mốc là ngày đầu của kinh cuối cùng để tính tuổi thai.

                   + Thời gian thụ tinh: nếu có điều trị vô sinh, vì đây là mốc rất có giá trị để chẩn đoán tuổi thai.

                   + Lần thăm khám sản khoa đầu tiên: nếu có làm phản ứng sinh học, hoặc siêu âm  để chẩn đoán thai sớm (trong quý đầu) thì rất có giá trị.

                   + Thời gian xuất hiện thai máy: con so thường vào tuần thứ 18 tuần, con rạ tuần 16.

                   + Giảm cử động thai xảy ra đột ngột ở những thai phụ có thai đạp nhiều, cần phải được xem xét nghiêm túc.

          -  Đo bề cao tử cung giảm qua 2 lần thăm kế tiếp kèm với giảm lượng nước ối (có tính chất gợi ý).

4.2. Xét nghiệm bổ sung

          - Siêu âm sớm (đặc biệt trong quý đầu) giúp chẩn đoán chính xác tuổi thai.

          - Siêu âm muộn ít chính xác hơn nhưng nếu thấy lượng nước ối ít và bánh rau vôi hóa cũng gợi ý chẩn đoán.

          - Doppler: Phương pháp này cho phép khảo sát tình trạng huyết động học của thai và tuần hoàn rau thai để tiên lượng suy thai.

          - Monitor thai để tìm suy thai mãn (thử nghiệm không đả kích 2 lần/ tuần hoặc thử nghiệm đã kích).

          - Soi ối: tìm dấu hiệu suy thai mãn, có thể thấy ối màu vàng hoặc màu  xanh  .

          - Chọc hút nước ối: chỉ cho khẳng định thai đã trưởng thành mà không cho phép chẩn đoán thai già tháng.

          - Chụp X quang để tìm  điểm hóa cốt:  điểm  Béclard (đầu dưới xương đùi). Điểm TOD  (đầu trên xương chày ). Tỷ lệ âm tính giả khá cao hiện nay ít được sử dụng

Hiện nay không có một tiêu chuẩn nào cho phép khẳng định chắc chắn thai già tháng, tuy nhiên tốt nhất có thể dựa vào:

- Ngày kinh cuối cùng

- Siêu âm

          - Lượng nước ối: Nước ối ít

Sau khi đã loại trừ các sai lầm lớn về tuổi thai, chỉ còn một khả năng là theo dõi chặt chẽ lúc cuối thời kỳ  thai nghén để phát hiện suy thai.

Dù sao đi nữa, mọi thai nghén vượt quá 41 tuần và 3 ngày là phải có ý kiến của bác sĩ sản khoa theo dõi và đỡ đẻ.

5. BIẾN CHỨNG CỦA THAI QUÁ NGÀY

5.1. Nguy cơ cho mẹ

- Gia tăng khả năng mổ lấy thai và đẻ có can thiệp thủ thuật.

          - Chảy máu sau sinh.

          - Nằm viện dài ngày và có nhiều biến chứng.

5.2. Nguy  cơ cho thai

          - Thiểu ối (thiểu năng rau thai)

          + Chèn ép dây rốn

                   + Suy thai

                   + Tử vong thai đột ngột.

          - Rối loạn trưởng thành thai (chiếm tỷ lệ 10- 20% thai quá ngày).

          - Hội chứng hít phân su: 25-30 % thai 42 tuần có phân su trong dịch ối.

          - Thai lớn: gây đẻ khó, tổn thương xương và gãy xương và để lại chứng thần kinh tại chỗ và lâu dài.

6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ THAI GIÀ THÁNG

6.1. Tuyến xã

          Chuyển thai phụ lên tuyến trên sau khi đã tư vấn.

6.2. Tuyến huyện trở lên

6.2.1. Nhập viện

          Nếu tuổi thai trên 41 tuần và phải được theo dõi sát, sản phụ sẽ được xác định độ trưởng thành và tình trạng sức khoẻ thai nhi.

Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi cử động thai, hướng dẫn cho thai phụ đếm cử động thai bắt đầu vào một giờ nhất định trong ngày. Bình thường thai cử động trên 10 lần trong thời gian 12 giờ. Nếu số lần cử động thai giảm dần hay giảm đột ngột là dấu hiệu của suy thai.

Ví dụ sau 2 giờ mà không thấy thai máy cần cảnh giác. Sau 12 giờ không thấy thai máy có thể thai đã chết.

Theo dõi chỉ số nước ối bằng siêu âm: Siêu âm thai kiểm tra dịch ối ít nhất 2 lần/tuần. Thiểu ối được định nghĩa khi chỉ số nước ối < 5 hoặc túi ối lớn nhất < 2 x 2cm). Thiểu ối có liên quan đến nguy cơ cao của suy thai và tử vong sơ sinh.

Theo dõi suy thai bằng máy monitor: hai thử nghiệm hay được dùng là thử nghiệm không đả kích (non-stress test) và thử nghiệm đả kích (contraction stress test) như test vê núm vú hoặc test truyền oxytocin. Thử nghiệm này được làm 2 lần/tuần. Chỉ định mổ lấy thai nếu có xuất hiện Dip II.

6.2.2. Chấm dứt thai kỳ

          - Trong trường hợp con hiếm hoặc bất tương xứng đầu chậu nên mổ lấy thai.

          -  Nếu có tình trạng suy thai: mổ lấy thai.

          - Trong những trường hợp khác như thai đã trưởng thành, thai không suy, tiến hành làm test đả kích, nếu dương tính phải mổ lấy thai. Nếu âm tính, phải khởi phát chuyển dạ và đánh giá chỉ số Bishop để tiên lượng khả năng gây chuyển dạ.

Bảng chỉ số Bishop

Điểm Đánh gía	0 điểm	1 điểm	2 điểm	3 điểm
Độ mở CTC (cm)	0	1 - 2	3 - 4	5 - 6
Độ xoá CTC (%)	0-30	40 - 50	60 - 70	>=80
Độ lọt của thai	-3	-2	-1 - 0	+1 - +2
Mật độ CTC	Cứng	Vừa	Mềm
Hướng CTC	Sau	Trung gian	trước

          - Nếu CTC có thể mở, chỉ số Bishop trên 5, gây chuyển dạ bằng truyền Oxytocin. Trong khi giục sinh phải theo dõi sát tim thai bằng monitoring vì thai có thể suy rất nhanh.

          - Nếu CTC không mở, chỉ số Bishop dưới 5, nên kết hợp với các phương pháp thăm dò khác như theo dõi cử động thai, siêu âm đánh giá chỉ số nước ối, monitoring để quyết định gây chuyển dạ hoặc theo dõi tiếp.

          - Trong trường hợp gây chuyển dạ, làm mềm CTC bằng misoprostol 50mcg đặt âm đạo.

          - Nếu trong quá trình chuyền thất bại hoặc xuất hiện suy thai thì cũng phải mổ lấy thai.

6.3. Chăm sóc em bé

Cần phải xem lại trẻ sơ sinh có bị bong da hay không, rau, ối như thế nào. Khi đã xác định là thai già tháng, cần phải thực hiện các biện pháp săn sóc đặc biệt, hút kỹ phân su đường hô hấp, điều chỉnh toan biến dưỡng, tiêm Vitamin K1, kháng sinh dự  phòng...và theo dõi sự phát triển của trẻ.

Lưu ý: chẩn đoán thai già tháng dựa vào những dấu hiệu nghi ngờ. Do đó đòi hỏi người thầy thuốc phải theo dõi sát bệnh nhân và quyết định xử trí đúng lúc, tránh những can thiệp trên một thai chưa đủ tháng, nhưng cũng không để xảy ra tình trạng suy thai và tử vong thai trong bụng mẹ do rau già  cỗi và thoái hóa.