TARGET ORGAN DAMAGE IN PATIENTS WITH HYPERTENSION BY 24 HOUR AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITOR AT THE GENERAL HOSPITAL IN DAK LAK PROVINCE 2013

 target organ damage in patients with hypertension by

24 hour ambulatory blood pressure monitor at the General Hospital in Dak Lak province 2013

Ngo Van Hung1

ABSTRACT

Background: High blood pressure (hypertension) is a very common cardiovascular disease and is becoming a primary concern of world medicine due to the increase lifespan and frequency of risk factors. According to the Framingham study blood pressure increases with age, half of the population aged 60 to 69 years and three-quarters of the population aged over 70 years with hypertension, lifetime risk is 90%. Hypertension causes death and disability among elderly, decreases quality of life and is a burden to society because of its complications. Isolated systolic hypertension is common in elderly, in addition of white-coat hypertension, orthostatic hypotension, hypotension during the day / night…[2], [3],[4],[5]. 24 hour ambulatory blood pressure measurements technique demonstrates advantage because it can determine types of hypertension, dipper blood pressure. These factors all affect the prognosis, target organ damage and is independent predictor of mortality risk due to cardiovascular disease [4],[5]. Therefore, we conducted a study titled "Understanding the target organ damage in patients with hypertension by

24 hour ambulatory blood pressure monitor at the General Hospital in Dak Lak province 2013".

Objective: To determine the relationship between non-dipper hypertensive patients with target organ damage.

Participants and methods: cross-sectional descriptive study. Inclusion criteria of the Vietnam cardiologists Organization for hypertensive patients who were admitted to the Medicine Cardiology department of Dak Lak General Hospital in 2013, stop taking hypotensor is least 24 hours. HA assessment is really considered normal when the average value measured at less than

140/90mmHg  at  clinic  and  BP  values  according  to  ABPM  daytime  average  is  below

135/85mmHg. High blood pressure is defined when the average BP ≥ 140/90mmHg at clinic and average BP daytime according to ABPM ≥ 135/85mmHg. The dipping status (Dipper) as the average value nighttime BP ≥ 10% compared with average daytime value. If <10% average daytime BP is not dipping (Non-dipper). Determining factors target organ damage: left ventricular hypertrophy; ECG; echocardiography; Renal: assess albuminuria and severity of renal failure. Brain: Storm transient ischemic; cerebral hemorrhage; cerebral infarction [6], [7], [9].

Results:

- The prevalence of heart failure did not differ between the 2 groups dipper and non- dipper hypertensive.

- The prevalence of left ventricular hypertrophy in non- dipper hypertensive group was significantly higher than the dipper hypertensive group (61.1% versus 30.8%, p <0.05).

- The prevalence of brain damage in non- dipper hypertensive group was significantly higher than the dipper hypertensive group (33,3% versus 3,8%, p<0,05).

1 Department of Cardiology, DakLak General Hospital.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Huyết áp tâm thu liên quan chặt chẽ với tỷ lệ mới mắc về bệnh lý tim mạch ở người cao tuổi và liên quan với tổn thương cơ quan đích nhiều hơn HATTr. Đo huyết áp theo quy ước chỉ có thể xác định huyết áp tại một thời điểm nhưng ít đại diện được cho mức huyết áp thực vì trị số huyết áp thường thay đổi theo nhịp sinh học của cơ thể đặc biệt liên quan đến chu kỳ thức – ngủ. Ngoài ra người ta còn thấy tăng huyết áp ban đêm hay xảy ra ở những trường hợp bệnh lí thận do tiểu đường trong giai đoạn microalbumin niệu [3],[12]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tìm hiểu tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân có tăng huyết áp bằng đo huyết áp lưu động 24h tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk năm 2013”. Với mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa những bệnh nhân tăng huyết áp không trũng với tổn thương cơ quan đích.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Nhóm bệnh

BN có THA theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch học Việt Nam đến khám và điều trị tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk năm 2013 ngưng thuốc hạ HA tối thiểu 24h. Chấp nhận tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- THA kèm ĐTĐ.

- THA trong giai đoạn cấp của đột quỵ, suy thận mạn.

2.1.3. Địa điểm và thời gian

Tại khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk năm 2013.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2. Tính cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:

Trong đó:

- z21-a/2: Giá trị tương ứng  bằng 1,962, với độ tin cậy là 95%.

- p: Tần suất ước luợng mắc bệnh trong quần thể.

- d: độ chính xác mong muốn.

Từ công thức trên tính được cỡ mẫu là ≥ 43.

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu

Mỗi bệnh nhân được khảo sát theo phiếu nghiên cứu với quy trình sau: Tiến hành hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng tỉ mỉ để chọn lựa đối tượng nghiên cứu đạt tiêu chuẩn quy định. Các xét nghiệm được lấy máu đảm bảo đúng quy trình, các thủ thuật thăm dò được tiến hành và phân tích tại

khoa Nội Tim mạch bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk, tất cả các dữ kiện được ghi chép vào phiếu nghiên cứu.

- Xác định các yếu tố tổn thương cơ quan đích: Phì đại thất trái: ECG, sêu âm tim, thận: Đánh giá Albumin niệu, mức độ suy thận, não: Cơn thoáng thiếu máu não, xuất huyết não, nhồi máu não.

2.3. Xử lí số liệu

Bằng phương pháp thống kê y học, ứng dụng phần mềm Medcalc, SPSS, excel 2003.

3. KẾT QUẢ

Mối liên quan giữa THA không trũng và tổn thương cơ quan đích

Liên quan với tổn thương tim.

Bảng 1. Phân bố tỉ lệ suy tim lâm sàng theo THA không trũng

THA	n	Suy tim lâm sàng		OR	KTC 95%	p
		Tần số	%
Có trũng	26	6	23,1	1,28	0,32-5,08	>0,05
Không trũng	18	5	27,8
Tổng	44	11	25,0

Nhận xét: Tỉ lệ suy tim không khác biệt giữa 2 nhóm THA không trũng và có trũng.

Bảng 2. Phân bố tỉ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim theo THA không trũng

THA	n	PĐTT*		OR	KTC 95%	p
		Tần số	%
Có trũng	26	8	30,8	3,53	1,00- 12,48	<0,05
Không trũng	18	11	61,1
Tổng	44	19	43,2	* Phì đại thất trái

Nhận xét: Tỉ lệ phì đại thất trái ở nhóm THA không trũng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có trũng (61,1% so với 30,8%, p<0,05).

Bảng 3. Phân bố tỉ lệ tổn thương thận theo THA không trũng

THA	n	TT thận*		OR	KTC 95%	p
		Tần số	%
Có trũng	26	1	3,8	9,62	1,01 - 91,2	<0,05
Không trũng	18	5	27,8
Tổng	44	6	13,6

Nhận xét: Tỉ lệ tổn thương thận ở nhóm THA không trũng cao hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ

này ở nhóm THA có trũng (27,8% so với 3,8%, p<0,05).

Bảng 4. Phân bố tỉ lệ tổn thương Não theo THA không trũng

THA	n	TT não*		OR	KTC 95%	p
		Tần số	%
Có trũng	26	1	3,8	12,5	1,3 - 115,8	<0,05
Không trũng	18	6	33,3
Tổng	44	7	15,9

Nhận xét: Tỉ lệ tổn thương não ở nhóm THA không trũng cao hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ

này ở nhóm THA có trũng (33,3% so với 3,8%, p<0,05).

4. BÀN LUẬN

Về tổn thương cơ quan đích

4.1. Liên quan với tổn thương tim

Việc tiến hành đo huyết áp bằng Holter là một kỹ thuật không xâm nhập cho phép đo huyết áp ngay cả trong suốt quá trình ngủ. Sự liên quan của THA vào ban đêm vẫn còn đang tranh luận nhưng có một bằng chứng cho rằng huyết áp ban đêm có thể cung cấp những thông tin quan trọng. Huyết áp ban đêm có liên quan đến tổn thương cơ quan đích hơn so với giá trị huyết áp ban ngày. Những số liệu về huyết áp đo bằng holter gợi ý rằng những người mà duy trì một huyết áp tối đa dưới 135mmHg và huyết áp tối thiểu dưới 80mmHg, thì nguy cơ về các vấn đề tim mạch thấp hơn. Theo tác giả Rod J. Marchiando, áp dụng phương pháp đo huyết áp bằng holter đã xác định rõ một số trường hợp, như: Loại trừ THA do hiện tuợng áo choàng trắng, những trường hợp THA giới hạn, THA vào ban đêm, THA kháng trị, xác định THA ở những phụ nữ mang thai và chẩn đoán hạ huyết áp, cung như hướng dẫn cho điều trị các thuốc hạ huyết áp. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ suy tim không khác biệt giữa 2 nhóm THA không trũng và có trũng. Kết quả nghiên cứu (Bảng 3.1), (Bảng 3.2) của chúng tôi cho thấy tỉ lệ phì đại thất trái ở nhóm THA không trũng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có trũng (61,1% so với

30,8%, p<0,05) [10], [11].

Nghiên cứu của Hiroshi và cs tiến hành ở Yamanashi Nhật Bản, nghiên cứu trên 56 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bằng đo HA ngoại trú 24 giờ kết quả cho thấy nhóm THA không có trũng HA về ban đêm có chỉ số khối luợng cơ thất trái và kích thuớc nhỉ trái lớn hơn nhóm có trũng. Các nghiên cứu sử dụng ABPM 24 giờ tại Việt Nam: Năm 1994, lần đầu tiên ở Việt Nam, Nguyễn Mạnh Phan và cs nhận xét kết quả nghiên cứu "sử dụng máy đo huyết áp tự động 24 giờ trên bệnh nhân tăng huyết áp". Các tác giả đã tìm hiểu các kiểu hình dao dộng của HA ở bệnh nhân THA  đánh  giá  gánh  nặng  HA  bệnh  nhân  phải  chịu  đựng  qua  ABPM  24  giờ.  Năm  1997, Nguyễn Diệu Liên Phương tổng kết hiệu quả sử dụng máy đo HA tự động 24 giờ tại Bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh trong chẩn đoán, theo dõi diều trị và tiên lượng bệnh nhân THA. Năm 2000, Bùi Xuân Hợp đã khảo sát sự biến thiên HA trong 24 giờ ở nguời cao tuổi bị THA bằng ABPM. Năm 2002, Nguyễn Ðang Cuờng nhận xét kết quả đo HA bằng máy đo huyết áp tự động 24 giờ trên 119 bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện 7A đã có kết luận sự tổn thương cơ quan đích có liên quan với tính chất “không trũng” của đuờng biến thiên huyết áp 24 giờ 10.

4.2. Liên quan với tổn thương tổn thương thận

Tỉ lệ tổn thương thận trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3) ở nhóm THA không trũng cao hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ này ở nhóm THA có trũng (27,8% so với 3,8%, p<0,05). Nghiên cứu của Dương Thanh Bình thấy, tỷ lệ tổn thương thận chung của cả hai nhóm là 27,1%, và không có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân THA có trũng và không trũng. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy: THA (THA) gây suy thận và ngược lại. Khỏang 50% bệnh nhân THA thứ phát có nguyên nhân là do bệnh của thận. Ngược lại, khỏang 10% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ là do THA nguyên phát. Thận vừa là nạn nhân vừa là nguyên nhân của THA. Liên quan giữa THA và bệnh lý thận tạo nên một vòng xoắn bệnh lý, người ta hy vọng bẻ gãy vòng xoắn này bằng điều trị THA sớm và có hiệu quả, nhưng điều này là rất khó. Tổn thương thận do THA, là do THA gây tổn thương mạch máu thận dẫn tới xơ hóa thận. Để hiểu được cơ chế THA gây tổn thương thận, trước hết cần xem xét bệnh sinh tổn thương mạch máu do THA. Tiến triển tự nhiên của THA không được điều trị, thường dẫn đến tử vong do bệnh tim mạch. Tổn thương cơ bản do THA gây ra là bệnh lý động mạch. Mohring (1977) viết trong cuốn "lý thuyết về áp lực" (pressure hypothesis) là: Áp lực nếu nó đủ lớn, sẽ phá hủy mọi cấu trúc. Rõ ràng, điều này cũng đúng với huyết áp. Vì vậy, người ta không ngạc nhiên rằng thực nghiệm gây THA mạnh đã gây tổn thương mạch máu. THA, trước hết gây xơ hóa các động mạch nhỏ là nguồn gốc gây tổn thương hầu hết các cơ quan đích trong đó có thận. Cùng thời gian xơ hóa các động mạch nhỏ, cũng gây xơ hóa các động mạch lớn do áp lực cao. Xơ hóa thường thấy nhất ở các mạch máu phải chịu áp lực cao, như động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng, hơn là các động mạch có áp lực thấp như là động mạch phổi 16.

Tăng huyết áp động mạch hệ thống mạn tính gây tổn thương mạch máu liên quan đến ba cơ chế, đó là áp lực dòng chảy trong lòng mạch, biến đổi tế bào nội mô mạch máu, tái cấu trúc thành mạch máu. Dòng chảy với áp lực cao làm thành mạch trở nên cứng hơn, thấy ở cả động vật thực nghiệm và người. Động mạch bị cứng làm lan truyền sóng mạch nhanh hơn, do đó áp lực mạch phản hồi trở lại thất từ các động mạch ngoại vi sớm hơn so với người không THA cùng tuổi. Sóng phản hồi nhanh trở thành một sự kiện, vì sóng phản hồi xảy ra trong kỳ tâm trương nên làm tăng áp lực trong động mạch chủ và thất trái trong thì tâm thu. Vì vậy THA gây quá tải thất trái bởi ba tác nhân, đó là tăng sức cản mạch ngoại vi do thành động mạch cứng, giảm tính đàn hồi của động mạch chủ, và sóng phản hồi sớm từ ngoại vi. Biến đổi tế bào nội mô mạch máu do áp lực dòng chảy tăng: Biến đổi tế bào nội mô bao gồm dày và xơ hóa nội mô, khe giữa các tế bào nội mô giãn rộng, xơ hóa lớp dưới nội mô. Các tế bào cơ trơn từ lớp giữa di chú ra lớp dưới tế bào nội mô, biểu hiện rõ nhất ở những chỗ phân chia động mạch [10], [17], [18].

Tái cấu trúc thành mạch và tăng sinh tế bào cơ trơn thành mạch: Các tế bào cơ trơn thành mạch tăng sinh, làm dày lớp áo giữa động mạch và di chú ra lớp dưới tế bào nội mạc. Các biến đổi trên làm cho thành động mạch trở nên dày và cứng hơn. Bệnh tiến triển sẽ làm xuất hiện hyalin hóa lớp giữa thành động mạch và xơ hóa thành động mạch, làm hẹp lòng động mạch. Tổn thương lớp áo giữa tiếp tục tiến triển, có thể dẫn tới hoại tử lớp áo giữa, và hình thành các phình mạch. Các phình mạch nhỏ xuất hiện, trước hết ở những chỗ động mạch chia nhánh. Ở thận, tổn thương sớm thấy ở các mạch máu trước cầu thận và động mạch đến, bao gồm cả các động mạch trong cầu thận. Tổn thương động mạch trước cầu thận là đặc trưng của tổn thương thận do THA, nhưng không đặc hiệu vì còn thấy

trong các bệnh lý mạch máu thận. Trong xơ mạch thận lành tính, tổn thương cơ bản là hyalin hóa lớp áo giữa thành động mạch trong cầu thận, dẫn tới tổn thương đoạn búi mao mạch cầu thận. Trong xơ mạch thận ác tính, đặc trưng cơ bản là tổn thương lớp nội mạc. Tế bào nội mạc có chỗ bị bong khỏi màng nền, tạo ra các khoang được lấp đầy các chất liệu huyết tương và collagen, gây hẹp lòng động mạch. Ngoài ra còn hoại tử lớp áo giữa, xẹp các búi mao mạch cầu thận do thiếu máu. Giai đoạn đầu của THA, thấy tăng lưu lượng dòng huyết tương qua thận, và tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận, làm xuất hiện microalbumin niệu. Khi tổn thương đoạn búi mao mạch cầu thận, làm xuất hiện macroalbumin niệu và dẫn tới xơ hóa cầu thận, mức lọc cầu thận giảm và dần dần dẫn tới suy thận. Trong xơ mạch thận ác tính, do hẹp lòng động mạch trước cầu thận và trong cầu thận, gây xẹp các búi mao mạch cầu thận do thiếu máu, dẫn đến thiểu niệu, vô niệu, và suy thận cấp 9, 10, 14, 16.

4.3. Liên quan với tổn thương não

Về lâm sàng những nguời bệnh bị THA có thể thấy đau đầu nhất là về cuối đêm và sáng sớm, ở vùng chẩm, trán, thái dương, có khi đau tản mạn, hoặc đau nữa đầu, chóng mặt, hoa mắt, ù tai, giảm khả năng hoạt động trí óc, dễ quên. Nặng hơn có thể có hội chứng não do THA: Bệnh não do THA, đột quị do thiếu máu não, xuất huyết não, cơn thiếu máu não thoáng qua. Ở nguời bình thuờng nhịp huyết áp 24 giờ thay đổi ban ngày cao hơn ban đêm, sau 6 giờ sáng thí huyết áp bắt đầu tăng cho đến giữa trưa sau đó giảm chút ít rồi lại tăng lên từ 15 giờ cho đến 18 giờ và sau đó giảm dần và thấp nhất là vào lúc 3-4 giờ sáng. Nếu mất sự biến thiên này là bệnh lý có thể do tổn thương hệ thần kinh thực vật, cơ quan đích nhất là thận hay mất điều hòa do tổn thương não bộ đặc biệt vùng hạ khâu não 4, 8. Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 4) cho thấy tỉ lệ tổn thương não ở nhóm THA không trũng cao hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ này ở nhóm THA có trũng (33,3% so với

3,8%, p<0,05).

Izzedine Hassane, Benetos A, MPJ Van Boxtel,... đều nhận xét: Sự gia tăng đột ngột của HA vào buổi sáng lúc thức dậy và duy trì ở mức độ cao trong thời gian từ 6 giờ đến 11 giờ sáng có liên quan đến suất độ cao của các biến chứng tim mạch như: Tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, đột tử do tim, thiếu máu cơ tim (theo dõi bằng máy đo điện tim 24 giờ) xảy ra trong thời khỏang này. ABPM 24 giờ và tổn thương cơ quan đích. Liên quan đến mức độ THA, thời gian THA: Manica Giuseppe, Pickering TG, Prisant M, đều khẳng định rằng các trị số ABPM 24 giờ có liên quan chặt chẽ với tổn thương các cơ quan đích như phì đại thất trái, tổn thương chức năng thất trái, xơ hóa tiểu động mạch thận (được đánh giá bằng microalbunin niệu 24 giờ), tổn thương não, tổn thương võng mạc, nguy cơ tai biến mạch não, bề dày thành động mạch. Các tác giả nhấn mạnh rằng trị số HA của ABPM 24 giờ chứ không phải trị số HA đo theo quy uớc có liên quan chặt chẽ với sự hiện diện các tổn thương ở cơ quan đích. Liên quan đến biến thiên HA: Theo Mancia G., Prisant LM. sự mất khỏang trũng của HA về đêm liên quan chặt chẽ với TBMN, phì đại thất trái, xơ vữa động mạch vành và tiểu động mạch cầu thận...[12], [14], [15], [19].

5. KẾT LUẬN

- Tỉ lệ suy tim không khác biệt giữa 2 nhóm THA không trũng và có trũng.

- Tỉ lệ phì đại thất trái ở nhóm THA không trũng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có trũng

(61,1% so với 30,8%, p<0,05).

- Tỉ lệ tổn thương thận ở nhóm THA không trũng cao hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ này ở

nhóm THA có trũng (27,8% so với 3,8%, p<0,05).

- Tỉ lệ tổn thương não ở nhóm THA không trũng cao hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ này ở

nhóm THA có trũng (33,3% so với 3,8%, p<0,05).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Văn An, Dương Thị Ngọc Lan (2005), “Nghiên cứu sự thay đổi huyết áp 24 giờ ở

bệnh nhân THA nguyên phát bằng máy holter huyết áp”.

2. Võ Như An (2007), “Điều trị tăng huyết áp và đặc điểm rối loạn lipid máu ở người cao tuổi tăng huyết áp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận”, Tạp chí Y học TP. HCM, số 10(1), tr.52-56.

3. Dương Thanh Bình, Phạm Như Thế (2005), “Nghiên cứu mối liên quan giữa THA có trũng và không có trũng với một số tổn thương cơ quan đích bằng máy đo huyết áp lưu động 24 giờ”. Hội nghị Tim mạch miền Trung mở rộng lần V, Tr: 76-86.

4. Mạch Chương Bình (2007), “Đặc điểm rối loạn lipid, lipoprotein máu ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi”, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh.

5. Trương Quang Bình (2006), “Sinh bệnh học xơ vữa động mạch”, Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng, TP. HCM: Nhà xuất bản Y học, tr.13-47.

6. Nguyễn Hữu Trâm Em, Nguyễn Tấn Khang (2000), Đánh giá cao huyết áp áo choàng trắng bằng kỹ thuật theo dõi huyết áp 24 giờ (ABPM), Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Đại hội tim mạch học quốc gia Việt Nam, tr. 215-223.

7. Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Huy Dung, Phạm Gia Khải, Nguyễn Mạnh Phan và cs (2008), “Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị, dự phòng tăng huyết áp ở người lớn”, Khuyến cáo 2008 về bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, TP. HCM: Nhà xuất bản Y học, tr.01-52.

8. Trương Quang Hoành (2000), “Chẩn đoán THA ở người có tuổi bằng phương pháp đo tự động 24 giờ”, Luận văn thạc sỹ y học, ĐHYD thành phố Hồ Chí Minh.

9. Phạm Gia Khải và cs (2002), “Tần suất THA và các yếu tố nguy cơ ở các tỉnh phía Bắc

Việt Nam”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, Số 33.

10.  Hoàng Khánh (2002), "THA trong tai biến mạch não", Kỷ yếu toàn van các đề tài nghiên cứu khoa học, Ðại hội tim mạch học quốc gia Việt Nam, Hải Phòng 2002, tr. 84-89.

11.  Hoàng Khánh (2000). THA và thể tai biến mạch máu não tại bệnh viện Trung Ương

Huế. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị chuyên ngành Tim mạch và THA lần thứ IV

18-20 tháng 11 năm 1999(301- 303) tại thành phố Hồ Chí Minh và Ðại hội Tim mạch học toàn

Quốc lần thứ 8, 12-25 tháng 4 năm 2000, 208-214.

12.  Di Iorio A, Marini E, Lupinetti M, Zito M, Abate G. Blood pressure rhythm and prevalence of vascular events in hypertensive subjects. Age Ageing 1999, January 28:23-8.

13.  Ferrara  AL,  Pasanisi  F,  Crivaro  M,  Guida  L,  Palmieri  V,  Gaeta  I,  Iannuzzi  R, Celentano A Cardiovascular abnormalities in never-treated hypertensives according to nondipper status. Am J Hypertens 1998; Nov 11:1352-7.

14.  Millar-Craig  MW,  Bishop  CN,  Raftery  EB  Circadian  variation  of  blood-pressure. Lancet 1978 A pr 15;1(8068):795-7

15.  Zhao Y, Liang B, Gai Y, Xu Y, Sun J, Yu Y. Dynamic analysis of 24 h blood pressure in pilots and hypertensive. Space Med Med Eng 1997 Jun; 10:197-200

16.  Toyoshima T, Kuwajima I, Suzuki Y, Aono T, Ozawa T. Circadian variation in blood pressure in elderly hypertensive patients.Nippon Ronen Igakkai Zasshi 1996 Aug 33:592-6

17.  Watanabe Y, Toyoshima T, Otsuka K, Watanabe H, Suzuki Y, Kuwajima I, Halberg

F. Nippon Ronen Igakkai Zasshi 1994; 31:219-25.

18.  MA, Fotherby MD, Potter JF. Clinical correllates of left ventricular mass in the elderly hypertensives. J Hum Hypertens 1994; 8:409-415.

19.  WHO/ISH (2003), "Statement on management  of Hypertension", J. Hypertension,

21(11), pp. 1983-1992.