TARGET ORGAN DAMAGE IN PATIENTS WITH HYPERTENSION BY 24 HOUR AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITOR AT THE GENERAL HOSPITAL IN DAK LAK PROVINCE 2013

Monday, December 1, 2014

 target organ damage in patients with hypertension by
24 hour ambulatory blood pressure monitor at the General Hospital in Dak Lak province 2013
Ngo Van Hung1

ABSTRACT

Background: High blood pressure (hypertension) is a very common cardiovascular disease and is becoming a primary concern of world medicine due to the increase lifespan and frequency of risk factors. According to the Framingham study blood pressure increases with age, half of the population aged 60 to 69 years and three-quarters of the population aged over 70 years with hypertension, lifetime risk is 90%. Hypertension causes death and disability among elderly, decreases quality of life and is a burden to society because of its complications. Isolated systolic hypertension is common in elderly, in addition of white-coat hypertension, orthostatic hypotension, hypotension during the day / night…[2], [3],[4],[5]. 24 hour ambulatory blood pressure measurements technique demonstrates advantage because it can determine types of hypertension, dipper blood pressure. These factors all affect the prognosis, target organ damage and is independent predictor of mortality risk due to cardiovascular disease [4],[5]. Therefore, we conducted a study titled "Understanding the target organ damage in patients with hypertension by
24 hour ambulatory blood pressure monitor at the General Hospital in Dak Lak province 2013".

Objective: To determine the relationship between non-dipper hypertensive patients with target organ damage.
Participants and methods: cross-sectional descriptive study. Inclusion criteria of the Vietnam cardiologists Organization for hypertensive patients who were admitted to the Medicine Cardiology department of Dak Lak General Hospital in 2013, stop taking hypotensor is least 24 hours. HA assessment is really considered normal when the average value measured at less than
140/90mmHg  at  clinic  and  BP  values  according  to  ABPM  daytime  average  is  below
135/85mmHg. High blood pressure is defined when the average BP ≥ 140/90mmHg at clinic and average BP daytime according to ABPM 135/85mmHg. The dipping status (Dipper) as the average value nighttime BP ≥ 10% compared with average daytime value. If <10% average daytime BP is not dipping (Non-dipper). Determining factors target organ damage: left ventricular hypertrophy; ECG; echocardiography; Renal: assess albuminuria and severity of renal failure. Brain: Storm transient ischemic; cerebral hemorrhage; cerebral infarction [6], [7], [9].
Results:
- The prevalence of heart failure did not differ between the 2 groups dipper and non- dipper hypertensive.
- The prevalence of left ventricular hypertrophy in non- dipper hypertensive group was significantly higher than the dipper hypertensive group (61.1% versus 30.8%, p <0.05).
- The prevalence of brain damage in non- dipper hypertensive group was significantly higher than the dipper hypertensive group (33,3% versus 3,8%, p<0,05).


1 Department of Cardiology, DakLak General Hospital.


1. ĐẶT VN ĐỀ

Huyết áp tâm thu liên quan chặt ch với t lệ mới mắc về bệnh tim mạch người cao tuổi liên quan với tn thương quan đích nhiều hơn HATTr. Đo huyết áp theo quy ước chỉ có th xác đnh huyết áp tại một thời điểm nhưng ít đi diện được cho mc huyết áp thực tr số huyết áp thường thay đi theo nhịp sinh học của cơ thể đặc biệt liên quan đến chu k thức ngủ. Ngoài ra người ta n thấy tăng huyết áp ban đêm hay xảy ra những trường hợp bnh thận do tiểu đường trong giai đoạn microalbumin niệu [3],[12]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Tìm hiu tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân tăng huyết áp bằng đo huyết áp lưu động 24h tại Bệnh viện Đa khoa tnh Đắk Lắk năm 2013”. Với mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa những bệnh nhân tăng huyết áp không trũng với tổn thương cơ quan đích.

2. ĐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CU

2.1. Đối tưng nghiên cứu

2.1.1. Nhóm bệnh

BN THA theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch hc Việt Nam đến khám điều tr ti khoa Nội Tim mch Bệnh viện Đa khoa tnh Đắk Lk năm 2013 ngưng thuc hạ HA tối thiểu 24h. Chấp nhận tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại tr

- THA kèm ĐTĐ.
- THA trong giai đoạn cp của đột quỵ, suy thận mạn.

2.1.3. Đa đim và thời gian

Tại khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk năm 2013.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cu
Phương pháp nghiên cứu mô t cắt ngang.
2.2.2. Tính c mu
C mu đưc tính theo công thc sau:

Trong đó:
- z21-a/2: Giá trị tương ứng  bằng 1,962, với độ tin cậy là 95%.
- p: Tần sut ước luợng mắc bệnh trong quần thể.
- d: độ chính xác mong muốn.
Từ công thức trên tính được cỡ mẫu là ≥ 43.

2.2.3. Phương pháp thu thập s liu

Mỗi bệnh nhân được kho t theo phiếu nghiên cu với quy trình sau: Tiến hành hi tin sử, bệnh sử, khám lâm sàng t m đ chn la đối ợng nghiên cứu đạt tiêu chuẩn quy định. c xét nghim được lấy máu đảm bảo đúng quy trình, c th thut thăm dò được tiến hành và phân tích ti


khoa Ni Tim mạch bệnh vin đa khoa tnh Đk Lắk, tt c các d kin đưc ghi chép o phiếu nghiên cứu.
- c định các yếu t tổn thương quan đích: Phì đại thất trái: ECG, u âm tim, thận: Đánh giá Albumin niệu, mức độ suy thận, não: Cơn thoáng thiếu máu não, xuất huyết não, nhồi máu não.

2.3. X lí s liu

Bằng phương pháp thống kê y học, ứng dụng phần mm Medcalc, SPSS, excel 2003.

3. KT QU

Mối liên quan giữa THA không trũng và tổn thương cơ quan đích

Liên quan với tổn thương tim.

Bảng 1. Phân bố tỉ lệ suy tim lâm sàng theo THA không trũng


THA

n
Suy tim lâm sàng

OR

KTC 95%

p
Tần số
%
trũng
26
6
23,1

1,28

0,32-5,08

>0,05
Không trũng
18
5
27,8
Tổng
44
11
25,0




Nhận xét: Tỉ lệ suy tim không khác biệt gia 2 nhóm THA không trũng và có trũng.

Bảng 2. Phân bố tỉ lệ phì đi tht trái trên siêu âm tim theo THA không trũng


THA

n
PĐTT*

OR

KTC 95%

p
Tần số
%
trũng
26
8
30,8

3,53

1,00- 12,48

<0,05
Không trũng
18
11
61,1
Tổng
44
19
43,2
* Phì đại thất trái
Nhận xét: Tỉ l phì đại thất trái nhóm THA không trũng cao hơn ý nghĩa so với nhóm có trũng (61,1% so với 30,8%, p<0,05).

Bảng 3. Phân bố tỉ lệ tn thương thn theo THA không trũng


THA

n
TT thn*

OR

KTC 95%

p
Tần số
%
trũng
26
1
3,8

9,62

1,01 - 91,2

<0,05
Không trũng
18
5
27,8
Tổng
44
6
13,6



Nhận xét: Tỉ l tổn thương thận nhóm THA không trũng cao hơn ý nghĩa so với t l
này ở nhóm THA có trũng (27,8% so với 3,8%, p<0,05).


Bảng 4. Phân bố tỉ ltổn thương Não theo THA không trũng


THA

n
TT não*

OR

KTC 95%

p
Tần số
%
trũng
26
1
3,8


12,5


1,3 - 115,8


<0,05
Không trũng
18
6
33,3
Tổng
44
7
15,9



Nhận xét: Tỉ l tổn thương não nhóm THA không trũng cao hơn ý nghĩa so với t l
này ở nhóm THA có trũng (33,3% so với 3,8%, p<0,05).

4. N LUN

Về tổn thương cơ quan đích

4.1. Liên quan với tổn thương tim

Việc tiến hành đo huyết áp bằng Holter một kỹ thuật không xâm nhập cho phép đo huyết áp ngay cả trong suốt quá trình ngủ. Sự liên quan của THA vào ban đêm vẫn còn đang tranh luận nhưng một bằng chng cho rằng huyết áp ban đêm có thể cung cấp những thông tin quan trọng. Huyết áp ban đêm liên quan đến tổn thương quan đích hơn so vi giá tr huyết áp ban ngày. Những số liệu về huyết áp đo bằng holter gợi ý rằng những người mà duy trì một huyết áp tối đa dưới 135mmHg huyết áp tối thiểu dưới 80mmHg, thì nguy về các vấn đề tim mạch thấp hơn. Theo tác giả Rod J. Marchiando, áp dụng phương pháp đo huyết áp bằng holter đã xác định một số trường hợp, như: Loại trừ THA do hiện tuợng áo choàng trắng, những trường hợp THA giới hạn, THA vào ban đêm, THA kháng trị, xác định THA những phụ nữ mang thai chẩn đoán hạ huyết áp, cung như hướng dn cho điều trị các thuốc hạ huyết áp. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy t l suy tim không khác biệt giữa 2 nhóm THA không trũng và có trũng. Kết qu nghiên cu (Bảng 3.1), (Bảng 3.2) của chúng tôi cho thấy t l phì đại thất trái nhóm THA không trũng cao hơn ý nghĩa so với nhóm trũng (61,1% so với
30,8%, p<0,05) [10], [11].

Nghiên cu của Hiroshi và cs tiến hành ở Yamanashi Nhật Bản, nghiên cu trên 56 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bng đo HA ngoại trú 24 gikết qucho thy nhóm THA không có trũng HA v ban đêm có ch s khối luợng cơ thất trái và kích thuc nh trái ln hơn nhóm có trũng. c nghiên cu sdụng ABPM 24 gi tại Việt Nam: Năm 1994, ln đầu tiên Việt Nam, Nguyễn Mnh Phan và cs nhận t kết qu nghiên cứu "s dụng y đo huyết áp t động 24 gitrên bệnh nhân tăng huyết áp". c c gi đã tìm hiểu c kiu hình dao dộng ca HA bệnh nhân THđánh  giá  gánh  nng  HA  bệnnhâphảchịu  đng  qua  ABPM  24  giờ.  Năm  1997, Nguyễn Diu Liên Phương tổng kết hiệu qu s dụng máy đo HA t đng 24 giti Bệnh viện Thống Nhất thành ph H Chí Minh trong chẩn đoán, theo i diu tr và tiên lượng bnh nhân THA. Năm 2000, i Xuân Hp đã khảo t s biến thiên HA trong 24 giờ ở nguời cao tui bTHA bằng ABPM. Năm 2002, Nguyn Ðang Cuờng nhận t kết qu đo HA bằng y đo huyết áp tđng 24 gi trên 119 bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh vin 7A đã có kết luận stổn thương cơ quan đích có liên quan vi tính cht “không trũng ca đung biến thiên huyết áp 24 gi 10.


4.2. Liên quan với tổn thương tổn thương thận

T ltn thương thận trong nghiên cu của chúng i (Bảng 3) ở nhóm THA không trũng cao hơn có ý nghĩa so với t l y nhóm THA có trũng (27,8% so với 3,8%, p<0,05). Nghiên cu của Dương Thanh Bình thấy, t l tn thương thận chung của c hai nhóm là 27,1%, và không có s khác bit giữa nhóm bệnh nhân THA có trũng và không trũng. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy: THA (THA) gây suy thận và ngược li. Khỏang 50% bệnh nhân THA th phát có nguyên nhân là do bệnh của thn. Ngược lại, khỏang 10% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phi lc máu chu k là do THA nguyên phát. Thn va là nn nhân vừa là nguyên nhân ca THA. Liên quan gia THA và bệnh lý thận to nên mt vòng xoắn bệnh , người ta hy vng b y vòng xoắn y bằng điu tr THA sớm và có hiu quả, nhưng điu y là rất khó. Tn thương thận do THA, là do THA y tn thương mạch máu thận dẫn ti xơ a thận. Đ hiu được cơ chế THA y tn thương thận, trước hết cn xem t bnh sinh tn thương mạch máu do THA. Tiến trin t nhiên của THA không được điu tr, thường dẫn đến t vong do bệnh tim mạch. Tổn thương cơ bản do THA y ra là bệnh lý động mạch. Mohring (1977) viết trong cuốn "lý thuyết v áp lực" (pressure hypothesis) : Áp lc nếu nó đlớn, sphá hy mi cấu trúc. Rõ ràng, điu y cũng đúng với huyết áp. Vì vậy, người ta không ngạc nhiên rằng thc nghiệm y THA mnh đã y tổn thương mch máu. THA, trước hết y xơ a c động mch nh là ngun gốc y tổn thương hầu hết c cơ quan đích trong đó có thận. Cùng thời gian xơ a c động mạch nhỏ, cũng y xơ a c động mạch lớn do áp lực cao. Xơ a thường thấy nhất c mạch máu phải chịu áp lực cao, như động mạch ch ngực, động mạch ch bụng, n là c động mạch có áp lực thấp như là động mạch phổi 16.
Tăng huyết áp động mch hệ thống mạn tính gây tổn thương mạch máu liên quan đến ba cơ chế, đó là áp lực dòng chảy trong lòng mạch, biến đổi tế bào nội mô mạch máu, tái cấu trúc thành mạch máu. Dòng chảy với áp lực cao làm thành mch trở nên cứng hơn, thấy ở cả động vật thực nghiệm người. Động mạch bị cứng làm lan truyền sóng mạch nhanh hơn, do đó áp lực mạch phản hồi trở lại thất t các động mạch ngoại vi sớm hơn so với người không THA cùng tuổi. Sóng phản hồi nhanh tr thành một sự kiện, sóng phản hồi xảy ra trong kỳ tâm trương nên làm tăng áp lực trong động mch chủ thất trái trong thì tâm thu. vậy THA gây quá tải thất trái bởi ba tác nhân, đó tăng sức cản mch ngoại vi do thành động mạch cứng, giảm tính đàn hồi của động mạch chủ, sóng phản hồi sm từ ngoại vi. Biến đi tế bào ni mô mch máu do áp lực dòng chảy tăng: Biến đổi tế bào nội mô bao gồm dày xơ hóa nội mô, khe giữa các tế bào nội mô giãn rộng, hóa lớp dưới nội mô. Các tế bào trơn t lp giữa di chú ra lớp dưới tế bào nội mô, biểu hiện rõ nhất ở những chỗ phân chia động mạch [10], [17], [18].
i cu trúc thành mạch và ng sinh tế o cơ trơn thành mạch: c tế o cơ trơn thành mạch tăng sinh, m y lp áo gia động mạch và di chú ra lp dưới tế o ni mc. c biến đi trên làm cho thành đng mch tr n y và cứng hơn. Bệnh tiến trin s m xut hin hyalin a lp gia thành động mạch và xơ a thành động mch,m hẹp lòng động mạch. Tn thương lp áo gia tiếp tc tiến trin, có th dn ti hoại t lp áo gia, và hình thành c phình mch. c pnh mch nhxut hin, trưc hết những ch động mch chia nhánh. thn, tn thương sm thy c mạch máu trưc cu thn và động mạch đến, bao gm c c động mch trong cầu thn. Tn thương đng mạch trước cầu thn là đc trưng ca tổn tơng thn do THA, nhưng không đc hiu vì còn thy


trong c bệnh lý mạch máu thn. Trong xơ mch thn lành tính, tn thương cơ bn là hyalin a lp áo gia thành đng mch trong cu thn, dn ti tổn thương đon i mao mạch cu thn. Trong xơ mạch thn ác tính, đc trưng cơ bn là tn tơng lớp ni mạc. Tế bào ni mc có ch b bong khi ng nn, to ra c khoang được lp đầy c cht liệu huyết tương và collagen, y hp lòng động mạch. Ngoài ra n hoại tlớp áo gia, xp c i mao mạch cu thn do thiếu máu. Giai đoạn đu ca THA, thấy tăng lưu lưng dòng huyết tương qua thận, và tăng áp lc thủy tĩnh trong mao mch cu thận, m xuất hin microalbumin niệu. Khi tổn thương đoạn i mao mch cu thận, làm xut hiện macroalbumin niu và dn tới xơ a cầu thận, mc lọc cầu thn gim và dần dần dẫn tới suy thn. Trong xơ mạch thận ác tính, do hẹp lòng động mch trưc cu thn và trong cầu thận, gây xẹp c i mao mch cầu thn do thiếu máu, dẫn đến thiu niệu, vô niệu, và suy thận cp 9, 10, 14, 16.

4.3. Liên quan với tổn thương não

V m sàng nhng nguời bệnh b THA có th thấy đau đu nhất là v cuối đêm và sáng sm, vùng chm, trán, thái dương, có khi đau tn mạn, hoc đau na đầu, chóng mặt, hoa mt, ù tai, gim kh năng hoạt động trí óc, d quên. Nặng hơn có th có hi chng não do THA: Bnh não do THA, đt qu do thiếu u não, xuất huyết não, cơn thiếu u o thoáng qua. nguời nh thuờng nhịp huyết áp 24 githay đi ban ngày cao hơn ban đêm, sau 6 gisáng thí huyết áp bt đầu tăng cho đến gia trưa sau đó gim chút ít ri lại tăng n t 15 gi cho đến 18 givà sau đó gim dn và thấp nhất là o c 3-4 gi sáng. Nếu mt s biến thiên y là bệnh lý có th do tổn thương h thn kinh thc vật, cơ quan đích nht là thận hay mt điều a do tn thương o b đặc biệt vùng hkhâu o 4, 8. Trong nghiên cứu của chúng i (Bảng 4) cho thy tltổn thương não nhóm THA không tng cao hơn có ý nghĩa so với t l này nhóm THA có trũng (33,3% so vi
3,8%, p<0,05).

Izzedine Hassane, Benetos A, MPJ Van Boxtel,... đều nhận xét: Sự gia tăng đt ngột ca HA vào buổi sáng lúc thức dậy và duy trì ở mức độ cao trong thời gian từ 6 giờ đến 11 giờ sáng có liên quan đến suất độ cao của các biến chứng tim mạch như: Tai biến mạch máu não, nhồi máu tim, đột t do tim, thiếu máu tim (theo dõi bằng máy đo điện tim 24 giờ) xảy ra trong thời khỏang này. ABPM 24 gi và tổn thương cơ quan đích. Liên quan đến mức đ THA, thi gian THA: Manica Giuseppe, Pickering TG, Prisant M, đu khẳng định rằng c trsABPM 24 gicó liên quan chặt ch với tổn thương c cơ quan đích như phì đại thất trái, tổn thương chc năng thất trái, xơ a tiu đng mch thn (được đánh giá bằng microalbunin niệu 24 giờ), tn thương não, tổn thương võng mạc, nguy cơ tai biến mạch não, b dày thành động mạch. Các tác gi nhấn mnh rằng tr s HA của ABPM 24 gich không phải tr s HA đo theo quy uớc có liên quan chặt ch với s hin diện c tổn thương cơ quan đích. Liên quan đến biến thiên HA: Theo Mancia G., Prisant LM. s mt khang trũng của HA v đêm liên quan cht ch với TBMN, phì đại thất trái, xơ vữa động mạch vành và tiểu động mạch cầu thận...[12], [14], [15], [19].

5. KẾT LUẬN

- Tỉ lệ suy tim không khác bit giữa 2 nhóm THA không trũng và có trũng.


- Tỉ l phì đại tht trái nhóm THA không trũng cao hơn ý nghĩa so với nhóm trũng
(61,1% so với 30,8%, p<0,05).

- Tỉ l tổn thương thận nhóm THA không trũng cao hơn ý nghĩa so với t l này
nhóm THA có trũng (27,8% so với 3,8%, p<0,05).

- Tỉ l tổn thương não nhóm THA không trũng cao hơn ý nghĩa so với t l này
nhóm THA có trũng (33,3% so với 3,8%, p<0,05).

TÀI LIU THAM KHẢO

1. Văn An, Dương Thị Ngọc Lan (2005), “Nghiên cứu sự thay đổi huyết áp 24 giờ
bệnh nhân THA nguyên phát bằng máy holter huyết áp”.

2. Như An (2007), “Điu tr tăng huyết áp và đc điểm rối loạn lipid máu người cao tuổi tăng huyết áp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận”, Tạp chí Y học TP. HCM, số 10(1), tr.52-56.
3. Dương Thanh Bình, Phạm N Thế (2005), “Nghiên cứu mối liên quan giữa THA trũng không trũng với một số tổn thương cơ quan đích bằng máy đo huyết áp lưu động 24 giờ”. Hội ngh Tim mch miền Trung mở rộng lần V, Tr: 76-86.
4. Mạch Chương Bình (2007), Đặc điểm rối loạn lipid, lipoprotein máu ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi”, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh.
5. Trương Quang Bình (2006), “Sinh bệnh học xơ vữa động mạch”, Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng, TP. HCM: Nhà xuất bản Y học, tr.13-47.
6. Nguyễn Hu Trâm Em, Nguyễn Tn Khang (2000), Đánh giá cao huyết áp áo choàng trắng bằng k thuật theo dõi huyết áp 24 giờ (ABPM), Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Đại hội tim mạch học quốc gia Việt Nam, tr. 215-223.
7. Hunh Văn Minh, Nguyn Huy Dung, Phm Gia Khi, Nguyn Mnh Phan và cs (2008), “Khuyến o ca Hi tim mạch học Vit Nam v chn đoán, điu tr, dphòng tăng huyết áp ngưi ln, Khuyến o 2008 v bnh lý tim mạch và chuyn hóa, TP. HCM: Nhà xut bn Y hc, tr.01-52.
8. Trương Quang Hoành (2000), “Chn đoán THA người có tuổi bằng phương pháp đo tự động 24 giờ”, Luận văn thạc sỹ y học, ĐHYD thành phố Hồ Chí Minh.
9. Phm Gia Khải cs (2002), Tần suất THA các yếu t nguy các tnh phía Bc
Việt Nam”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, S 33.

10.  Hoàng Khánh (2002), "THA trong tai biến mch não", Kỷ yếu toàn van các đề tài nghiên cứu khoa học, Ðại hội tim mạch học quc gia Vit Nam, Hải Phòng 2002, tr. 84-89.
11.  Hoàng Khánh (2000). THA thể tai biến mch máu não tại bệnh vin Trung Ương
Huế. K yếu toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị chuyên ngành Tim mạch THA lần thứ IV
18-20 tháng 11 năm 1999(301- 303) ti thành phố H Chí Minh Ðại hội Tim mạch học toàn
Quốc lần thứ 8, 12-25 tháng 4 năm 2000, 208-214.


12.  Di Iorio A, Marini E, Lupinetti M, Zito M, Abate G. Blood pressure rhythm and prevalence of vascular events in hypertensive subjects. Age Ageing 1999, January 28:23-8.
13.  Ferrara  AL,  Pasanisi  F,  Crivaro  M,  Guida  L,  Palmieri  V,  Gaeta  I,  Iannuzzi  R, Celentano A Cardiovascular abnormalities in never-treated hypertensives according to nondipper status. Am J Hypertens 1998; Nov 11:1352-7.
14.  Millar-Craig  MW,  Bishop  CN,  Raftery  EB  Circadian  variation  of  blood-pressure. Lancet 1978 A pr 15;1(8068):795-7
15.  Zhao Y, Liang B, Gai Y, Xu Y, Sun J, Yu Y. Dynamic analysis of 24 h blood pressure in pilots and hypertensive. Space Med Med Eng 1997 Jun; 10:197-200
16.  Toyoshima T, Kuwajima I, Suzuki Y, Aono T, Ozawa T. Circadian variation in blood pressure in elderly hypertensive patients.Nippon Ronen Igakkai Zasshi 1996 Aug 33:592-6
17.  Watanabe Y, Toyoshima T, Otsuka K, Watanabe H, Suzuki Y, Kuwajima I, Halberg
F. Nippon Ronen Igakkai Zasshi 1994; 31:219-25.

18.  MA, Fotherby MD, Potter JF. Clinical correllates of left ventricular mass in the elderly hypertensives. J Hum Hypertens 1994; 8:409-415.
19.  WHO/ISH (2003), "Statement on management  of Hypertension", J. Hypertension,

21(11), pp. 1983-1992.

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License