Vỡ tử cung trong chuyển dạ: nguyên nhân, hình thái, triệu chứng, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và hướng xử trí.

I.  ĐẠI CƯƠNG

§  Vỡ TC là 1trong 5tai biến  sản khoa đe doạ tính mạng cả mẹ lẫn con. Thông thường khi TC đã vỡ, thai nhi sẽ chết và nếu ko được xử trí kịp thời thai phụ có thể cũng tử vong

§  Trước khi vỡ TC, thường có 1gđ doạ vỡ, cần phải phát hiện sớm nguy cơ vỡ TC để can thiệp kịp thời

§  Vỡ TC có thể gặp:          + Trong thời kì thai nghén

+ Trong chuyển dạ

§  Có thể chia ra 4 loại theo GPB:

o  Vỡ TC hoàn toàn: TC bị xé rách từ niêm mạc qua lớp cơ và cả phúc mạc làm buồng TC thông với ổ bụng

o  Vỡ TC ko hoàn toàn: ( vỡ TC dưới phúc mạc); rách lớp cơ và niêm mạc, phúc mạc còn nguyên vẹn. Thường gặp vỡ ở đoạn dưới

o  Vỡ TC phức tạp: tổn thương cả bàng quang hoặc đường tiêu hoá

o  Vỡ TC ở người có sẹo mổ cũ: thường sẹo bị toạc ra hoặc nứt 1phần. Bờ nham nhở và ít chảy máu

§  Nguyên nhân gây vỡ:

o  Từ mẹ: đẻ khó khung chậu, tt TC: dị dạng, TC kém phát triển, sẹo ở TC, các khối u tiền đạo, đẻ nhiều lần,..

o  Từ thai: thai to, dị dang, ngôi thai bất thường

o  Do thầy thuốc: do can thiệp thủ thuật, dùng oxytocin ko đúng chỉ định hoặc quá thô bạo

II.  CHẨN ĐOÁN

Trừ trường hợp vỡ TC ở người có sẹo mổ cũ, thường xảy ra đột ngột, vỡ TC ở đoạn dưới thường có dấu hiệu doạ vỡ báo trước. Đó là dấu hiệu rất quý cho ng thầy thuốc, nếu phát hiện và xử lý kịp thời thì hạn chế được vỡ TC

1.  Doạ vỡ: Thường chỉ x/h trên những TC ngyên vẹn, ko có sẹo cũ

§  Cơ năng:

o  SP đau dồn dập,quằn quại

o  Cơn đau kéo dài và cường độ tăng lên làm sp mệt mỏi, kêu la

§  Thực thể:

o  Nhìn:

-      Đoạn dưới bị kéo dài có khi lên đến rốn

-      Nếu muộn hơn, TC bị thắt lại ở giữa như hình quả bầu nậm. Khối ở dưới là đoạn dưới bị kéo dài, giãn mỏng, đẩy khối thân TC lên cao. Chỗ thắt ở giữa là vòng Bandl, càng gần vỡ vòng Bandl càng lên cao và càng rõ

o  Sờ nắn:

-      Thành đoạn dưới rất mỏng, ấn đau

-      2 dây chằng tròn bị căng ra như 2sợi dây đàn. Vòng Banld và dây chằng tròn ® dấu hiệu Bandl-Frommel

-      Đoạn dưới bị căng mỏng, nên ngôi thai làm cho đoạn dưới phồng lên

Chú ý: phải thông đái trước khi khám vì bàng quang đầy nước tiểu dễ nhầm với đoạn dưới kéo dài

-      Đo cơn co TC: thấy mạnh và mau, khoảng cách giữa các cơn co ngắn

-      Nghe tim thai: nhanh hoặc chậm hoặc ko đều

-      Thăm AĐ: có thể thấy nguyên nhân gây đẻ khó

§  Chẩn đoán:

o  Chẩn đoán xđ: dựa vào LS

o  Chẩn đoán pb:

-      BQ căng nước tiểu: bằng sonde tiểu

-      Vai của thai: siêu âm

-      Đầu chờm khớp vệ

-      Nhân xơ TC hay u nang buồng trứng đoạn dưới

§  Xử trí:

o  Thuốc giảm co mạnh: tiêm truyền TM: Saibutamon, Papaverin

o  Nếu đủ đk:

-      Đặt forcep lấy thai ra

-      Sau thủ thuật kiêm tra CTC và KSTC xem có bị vỡ dưới PM ko

o  Nếu ko đủ đk đặt forcep → mổ lấy thai

2. Vỡ TC

2.1. Lâm sàng

§  Cơ năng:

o  Trên thai phụ đã có dấu hiệu doạ vỡ như mô tả, đột nhiên đau chói lên, đau nhiều ở chỗ vỡ sau đó dịu bớt đi. Đồng thời cũng ko thấy cơn co TC nữa

o  Ra máu AĐ: máu đỏ, có thể nhiều hoặc ít

§  Toàn thân:

o  SP đau: kêu la dữ dội, lăn lộn, vã mồ hôi

o  Dấu hiệu choáng: do đau + mất máu: da nhợt nhạt, thở nhanh nông, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, HA tụt,..

§  Thực thể

o  Nhìn:

–  Ko thấy khối hình quả bầu nậm nữa

–     Mất dấu hiệu vòng Bardl

-      Bụng chướng

o  Sờ nắn:

-      Đoạn dưới kéo dài, căng, mỏng, có chỗ ấn rất đau: đó là điểm sắp vỡ

-      Nếu thai còn trong TC: TC vẫn còn hình thể cũ, nhưng sờ vào đoạn dưới thấy có điểm đau chói, đó là nơi TC vỡ

-      Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng: thấy các phần của thai như nằm ngay dưới da bụng. Cạnh thai nhi có 1 khối nhỏ, đó là TC

-      Có cảm ứng PM toàn ổ bụng

o  Gõ đục vùng thấp hoặc toàn bụng

o  Nghe: ko thấy tim thai hoặc suy thai trong trường hợp nứt 1đoạn sẹo mổ cũ

o  Thăm AĐ:       – Máu đỏ theo tay

–  Ko thấy ngôi thai, hoặc ngôi thai cao lỏng, đẩy lên dễ dàng nếu thai nằm trong ổ bụng.

o  Thông tiểu: nếu ra máu đỏ và nhiều là có tổn thương đến BQ

Chú ý:

-      Có trường hợp vỡ TC, sau khi lấy thai, thấy chảy máu bóc rau nhân tạo và KSTC mới phát hiện được vỡ TC

-      Có trường hợp mổ lấy thai mới phát hiện được nứt 1đoạn ở đoạn dưới

-      Vỡ TC dưới phúc mạc KSTC khó phát hiện hơn vỡ TC hoàn toàn

2.2. Chẩn đoán: dựa vào LS điển hình, ko cần XN đặc hiệu vì bệnh đã rõ. Chỉ cần làm XN cần thiết cho cuộc mổ và hồi sức

2.3. Các hình thái LS

§  Hình thái bất ngờ: thai phụ có sẹo mổ cũ, ko có dấu hiệu doạ vỡ mà vỡ luôn

§  Hình thái vỡ TC hoàn toàn

§  Hình thái vỡ TC dưới PM

§  Hình thái vỡ phức tạp

§  Vỡ TC do can thiệp thủ thuật: nội xoay thai, forcep,..

3.  Chẩn đoán vỡ TC trong chuyển dạ ở người có sẹo mổ cũ

§  TS: có sẹo mổ cũ

§  Ko có dấu hiệu doạ vỡ

§  Tự nhiên đau nhói rồi TC vỡ luôn, sp có dấu hiệu shock

§  Ra máu AĐ đỏ

§  Sau đẻ TC co hồi tốt, ra máu đỏ tươi, AĐ mà ktra ko thấy tổn thương âm hộ, âm đạo, CTC...

§  Kiểm soát TC thấy vỡ TC dưới PM hay vỡ hoàn toàn

4.  Chẩn đoán phân biệt

4.1. RTĐ

§  Ko có dấu hiệu doạ vỡ

§  TS ra máu AĐ 3 tháng cuối cới t/c: tự nhiên, tự cầm, tái phát

§  Chảy máu ra ngoài là chủ ýêu, máu tươi lẫn máu cục

§  Ra máu ko kèm theo đau bụng

§  Tim thai có thể mất khi chảy máu nhiều

§  Cơn co TC ko mạnh, ko mau

§  Thăm ÂĐ: thấy 1phần bánh rau hoặc sờ thấy toàn rau khi CTC mở

§  Chẩn đoán bằng siêu âm: Thường RTĐ phát hiện được từ trước

4.2. RBN

§  Có dấu hiệu của NĐTN ( tăng HA, phù, Pr niệu)

§  Ra máu AĐ: loãng, ko đông

§  Có thể choáng nhưng HA có thể ko tụt, mạch vẫn rõ

§  TC co cứng như gỗ

§  Ko nghe thấy tim thai

§  Sinh sợi huýêt giảm

4.3.  Sau đẻ hoặc sau 1 số thủ thuật, có chảy máu cần pb với các nguyên nhân chảy máu khác như:

§  Đờ TC, sót rau, chảy máu do Rl đông máu

§  Cách phát hiện bằng: KSTC thấy vỡ TC và ktra CTC thấy rách dọc lên đoạn dưới

5.  Tiên lượng

§  Rất nguy hiểm tính mạng cả mẹ và con

§  Con thường chết

§  Tỉ lệ tỉ vong mẹ cao phụ thuộc:

o  Tổn thương đơn giản hay phức tạp

o  Đk gây mê, hồi sức, thái độ xử trí

o  Thời gian từ lúc bị đến lúc được xử trí...

III. XỬ TRÍ

1.  Nguyên tắc:

-  Mổ cấp cứu ngay ko trì hoãn

-  Vừa mổ vừa HSTC

2.  Cụ thể

2.1. HS chống choáng

§  Đặt vài ba đường truyền TM

 §  Bồi phụ lại khối lượng máu đã mất để nâng HA lên, tránh rối loạn huýêt động.

 §  Truyền dịch, nước điện giải

 §  Giảm đau

 §  Trợ tim mạch

Các biện pháp trên thực hiện cả trước, trong và sau mổ

2.2. Phẫu thuật

§  Khi mở bụng: trước tiên phải lấy thai ra, xem thai có thể sống đc hay ko

§  Cặp cầm máu tạm thời, tránh mất máu nhiều và dễ dàng cho việc giải quyết tổn thương

§  Tuỳ theo tình trạng toàn thân của thai phụ, thời gian vỡ (mới vỡ hay vỡ lâu), tình trạng nhiễm khuẩn nhiều hay ít, vỡ đơn thuần hay phức tạp, tùy theo tuổi sản phụ và số con, nhu cầu sinh son, đk tại chỗ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà quyết định cắt TC hay khâu lại TC

§  Bảo tồn TC: nếu thai phụ còn trẻ tuổi, có nhu cầu sinh con, vết rách gọn, ko nham nhở, sạch, ko nhiễm khuẩn, thời gian vỡ TC chưa lâu có thể: cắt lcọ, xén gọn vết rách rồi khâu lại

Chú ý: ở những thai phụ có sẹo mổ cũ ở TC, muốn khâu bảo tồn cần phải cắt xén sẹo cũ rồi mới khâu lại. Nếu thai phụ ko còn nhu cầu sinh đẻ thì thắt và cắt 2vòi trứng

§  Cắt TC: khi đã đủ con, thai phụ nhiều tuổi, đẻ nhiều lần, vết rách nham nhở, NK hoặc vỡ phức tạp ( vỡ cả bàng quang). Cần cắt TC bán phần, khâu phục hồi bàng quang

Đặt sonde dẫn lưu nước tiểu, theo dõi trong 2tuần ( ko để sonde tắc)

§  Lau sạch ổ bụng. Nếu ổ bụng sạch, mới vỡ ko cần dẫn lưu. Nếu ổ bụng bẩn, nghi ngờ NK thì đặt dẫn lưu

§  Nếu có viêm phúc mạc cần rửa sạch ổ bụng và dẫn lưu ổ bụng

§  Khi mổ chú ý xem có tổn thương ruột, bàng quang hay ko

§  Trong trường hợp bị rách nham nhở, rách sâu cần ktra 2niệu quản để phòng khâu hoặc cắt vào niệu quản

§  TH vỡ TC dưới phúc mạc: mở PM đoạn dưới, nhanh chóng lấy thai ra. Rồi tùy theo tổn thương của TC mà xử lý tiếp (như trên)

§  Nếu vỡ TC ở nơi xa, ko có đk phẫu thuật, có thể mời kíp pt về

Sau mổ:

§  KS liều cao,có thể phối hợp KS

§  Chăm sóc hậu phẫu tốt

§  Truyền máu và các chất thay thế

§  TD chặt chẽ kh/n ch/m lại

§  Đảm bảo chế độ dinh dưỡng đầy đủ

3.  Phòng bệnh: Là khâu quan trọng nhất và quyết định.Có thể xoá bỏ tình trạng vỡ TC trong sản khoa hoặc ít ra cũng hạ thấp tỉ lệ vỡ TC và tỉ lệ tử vong do vỡ TC

§  Khi có thai phải đăng kí quản lý thai nghén phát hiện thai phụ có nguy cơ cao vỡ TC

o  Những người có sẹo ở TC ít nhất phải 3năm sau mới được có thai

o  Những người có nguy cơ phải được quản lý và đẻ ở nơi có khả năng phẫu thụât

o  Tuyến xã ko được đỡ đẻ cho nguời con dạ lần thứ4 và người có cao tử cung >= 34cm

o  Thai phụ có TS mổ thân TC, mổ đẻ > 2l. TD sát và nên mổ từ tuần 38 trở đi

§  Khi chuyển dạ:

o  TD sát, phát hiện sớm những trường hợp đẻ khó

o  Phát hiện dấu hiệu doạ vỡ TC để kịp thời xử lý

o  Truyền oxytocin phải đúng chỉ định và phải theo dõi sát

o  Can thiệp thủ thuật phải đúng chỉ định, thao tác đúng kĩ thuật

o  1 số thủ thuật nếu thấy ko đảm bảo sự toàn vẹn của TC thì cần phải bóc rau nhân tạo,

KSTC ngay, kiểm tra TC để phát hiện sớm vỡ TC

o  Khi nghi ngờ vỡ TC cần phải hội chẩn, tránh bỏ sót