Vỡ tử cung khi có thai : nguyên nhân, chẩn đoán, xử trí.

I.  ĐẠI CƯƠNG

§  Vỡ TC là 1trong 5tai biến  sản khoa đe doạ tính mạng cả mẹ lẫn con. Thông thường khi TC đã vỡ, thai nhi sẽ chết và nếu ko được xử trí kịp thời thai phụ có thể cũng tử vong

§  Trước khi vỡ TC, thường có 1gđ doạ vỡ, cần phải phát hiện sớm nguy cơ vỡ TC để can thiệp kịp thời

§  Vỡ TC có thể gặp:          + Trong thời kì thai nghén

+ Trong chuyển dạ

§  Có thể chia ra 4 loại theo GPB:

o  Vỡ TC hoàn toàn: TC bị xé rách từ niêm mạc qua lớp cơ và cả phúc mạc làm buồng TC thông với ổ bụng

o  Vỡ TC ko hoàn toàn: ( vỡ TC dưới phúc mạc); rách lớp cơ và niêm mạc, phúc mạc còn nguyên vẹn. Thường gặp vỡ ở đoạn dưới

o  Vỡ TC phức tạp: tổn thương cả bàng quang hoặc đường tiêu hoá

o  Vỡ TC ở người có sẹo mổ cũ: thường sẹo bị toạc ra hoặc nứt 1phần. Bờ nham nhở và ít chảy máu

§  Nguyên nhân gây vỡ:

o  Từ mẹ: đẻ khó khung chậu, tt TC: dị dạng, TC kém phát triển, sẹo ở TC, các khối u tiền đạo, đẻ nhiều lần,..

o  Từ thai: thai to, dị dang, ngôi thai bất thường

o  Do thầy thuốc: do can thiệp thủ thuật, dùng oxytocin ko đúng chỉ định hoặc quá thô bạo

II.  CHẨN ĐOÁN

1.  LS: vỡ TC ở đây ko có tr/ch điển hình như ta thường mô tả, ko có dấu hiệu doạ vỡ TC, thường xảy ra ở những tháng cuối của thời kì thai nghén

1.1. Cơ năng

§  Thường thai phụ có tiền sử mổ TC ( sẹo cũ, đặc biệt là sẹo ở thân TC). Tuy nhiên cũng có thể gặp ở người có TC bé, kém pt

§  Tc ko điển hình, có thể:

o   Đau vết mổ đột ngột..

o   Hoặc đau bụng tự nhiên, đau nhiều ở vùng TC, đôi khi bn thấy đau nhiều ở vị trí TC bị can thiệp( vd: bóc tách nhân xơ, mổ lấy thai cũ,..)

o   Đau ngày càng tăng, đau trội lên, rồi đau toàn ổ bụng

1.2. Toàn thân

§  Choáng: do đau và mất máu

§  Choáng nhẹ hoặc có thể choáng nặng: mặt tái nhợt, thở nông và nhanh, vẻ mặt hốt hoảng, lo lắng, chân tay lạnh toát, vã mồ hôi, mạch nhanh, HA hạ có khi ngừng tim

1.3. Thực thể

§  Bụng đau toàn bộ, có khi có cảm ứng phúc mạc rõ

§  Khám ls ko thấy hình thù TC

§  Sờ thấy thai nhi ngay dưới thành bụng

§  Gõ bụng thấy đục toàn bộ

§  Tim thai (-)

§  Thăm ÂĐ: ko thấy ngôi thai, có máu đỏ tươi theo tay

Chú ý: Trường hợp sẹo mổ cũ bị toác ra, ch/máu ít thì ko có dấu hiệu điển hình của chảy máu trong như đã mô tả

2.  CLS

§  SA: bụng đầy dịch, thai bị đẩy ra nằm trong ổ bụng, tim thai (-)

§  XN: HC giảm, Hb giảm, Hct giảm đột ngột trong trường hợp mất máu nhiều

3.  Chẩn Đoán XĐ:  LS + CLS

4.  Chẩn Đoán phân biệt:

§  Rau tiền đạo:

-      Không có dấu hiệu dọa vỡ.

-      Tiền sử ra máu âm đạo 3 tháng cuối với tính chất tự nhiên, tự cầm và tái phát

-      Chảy máu ra ngoài là chủ yếu, máu tươi lẫn máu cục

-      Ra máu không kèm theo đau bụng

-      Tim thai có thể mất khi chảy máu nhiều

-      Cơn co tử cung không mạnh, không mau

-      Thăm âm đạo: thấy một phầm bánh rau hoặc sờ thấy toàn rau khi CTC mở.

-      Có thể phát hiện bắng siêu âm.

§  Rau bong non:

-      Thường có đáu hiệu của TSG ( tang huyết áp, phù,protein niệu)

-      Ra máu âm đạo loãng không đông

-      Có thể choáng nhưng HA có thể không tụt, mạch vẫn rõ

-      Tử cung co cứng như gỗ

-      Không nghe thấy tim thai

-      Sinh sợ huyết giảm

III. XỬ TRÍ

1.  Nguyên tắc:

-  Mổ cấp cứu ngay ko trì hoãn

-  Vừa mổ vừa HSTC

2.  Cụ thể

2.1. HS chống choáng

§  Đặt vài ba đường truyền TM

§  Bồi phụ lại khối lượng máu đã mất để nâng HA lên, tránh rối loạn huýêt động.

§  Truyền dịch, nước điện giải

§  Giảm đau

§  Trợ tim mạch

Các biện pháp trên thực hiện cả trước, trong và sau mổ

2.2. Phẫu thuật

§  Khi mở bụng: trước tiên phải lấy thai ra, xem thai có thể sống đc hay ko

§  Cặp cầm máu tạm thời, tránh mất máu nhiều và dễ dàng cho việc giải quyết tổn thương

§  Tuỳ theo tình trạng toàn thân của thai phụ, thời gian vỡ (mới vỡ hay vỡ lâu), tình trạng nhiễm khuẩn nhiều hay ít, vỡ đơn thuần hay phức tạp, tùy theo tuổi sản phụ và số con, nhu cầu sinh son, đk tại chỗ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà quyết định cắt TC hay khâu lại TC

§  Bảo tồn TC: nếu thai phụ còn trẻ tuổi, có nhu cầu sinh con, vết rách gọn, ko nham nhở, sạch, ko nhiễm khuẩn, thời gian vỡ TC chưa lâu có thể: cắt lcọ, xén gọn vết rách rồi khâu lại

Chú ý: ở những thai phụ có sẹo mổ cũ ở TC, muốn khâu bảo tồn cần phải cắt xén sẹo cũ rồi mới khâu lại. Nếu thai phụ ko còn nhu cầu sinh đẻ thì thắt và cắt 2vòi trứng

§  Cắt TC: khi đã đủ con, thai phụ nhiều tuổi, đẻ nhiều lần, vết rách nham nhở, NK hoặc vỡ phức tạp ( vỡ cả bàng quang). Cần cắt TC bán phần, khâu phục hồi bàng quang

Đặt sonde dẫn lưu nước tiểu, theo dõi trong 2tuần ( ko để sonde tắc)

§  Lau sạch ổ bụng. Nếu ổ bụng sạch, mới vỡ ko cần dẫn lưu. Nếu ổ bụng bẩn, nghi ngờ NK thì đặt dẫn lưu

§  Nếu có viêm phúc mạc cần rửa sạch ổ bụng và dẫn lưu ổ bụng

§  Khi mổ chú ý xem có tổn thương ruột, bàng quang hay ko

§  Trong trường hợp bị rách nham nhở, rách sâu cần ktra 2niệu quản để phòng khâu hoặc cắt vào niệu quản

§  TH vỡ TC dưới phúc mạc: mở PM đoạn dưới, nhanh chóng lấy thai ra. Rồi tùy theo tổn thương của TC mà xử lý tiếp (như trên)

§  Nếu vỡ TC ở nơi xa, ko có đk phẫu thuật, có thể mời kíp pt về

Sau mổ:

§  KS liều cao,có thể phối hợp KS

§  Chăm sóc hậu phẫu tốt

§  Truyền máu và các chất thay thế

§  TD chặt chẽ kh/n ch/m lại

§  Đảm bảo chế độ dinh dưỡng đầy đủ

3.  Phòng bệnh: Là khâu quan trọng nhất và quyết định.Có thể xoá bỏ tình trạng vỡ TC trong sản khoa hoặc ít ra cũng hạ thấp tỉ lệ vỡ TC và tỉ lệ tử vong do vỡ TC

§  Khi có thai phải đăng kí quản lý thai nghén phát hiện thai phụ có nguy cơ cao vỡ TC

o  Những người có sẹo ở TC ít nhất phải 3năm sau mới được có thai

o  Những người có nguy cơ phải được quản lý và đẻ ở nơi có khả năng phẫu thụât

o  Tuyến xã ko được đỡ đẻ cho nguời con dạ lần thứ4 và người có cao tử cung >= 34cm

o  Thai phụ có TS mổ thân TC, mổ đẻ > 2l. TD sát và nên mổ từ tuần 38 trở đi