I.
Đại cương
1.
Viêm ruột thừa là 1 cấp
cứu ngoại khoa. Nếu
không chẩn đoán và điều
trị
kịp thời sẽ gây biến chứng nặng nề.
VRT
thường xảy ra trong 6 tháng
đầu, giảm đi ở 3 tháng cuối,
chuyển dạ và sau
đẻ.
2. Các yếu tố nguy cơ của
VRT
khi mang thai
1. Khi mang thai có tình
trạng suy giảm miễn dịch,
tăng hormon steroid , giảm khả năng kháng viêm của
cơ thể, làm nhiễm khuẩn phát triển nhanh và
mạnh. Bệnh khó chẩn đoán, dễ vờ hơn, nặng hơn.
2. Tử cung to lên, đẩy đại tràng, ruột non, mạc nối lớn lên cao. VỊ trí ruột thừa thay đổi, triệu chứng thay đổi, chẩn
đoán khó khăn, muộn, biến chứng nặng nề.
3. Khi ruột thừa viêm không được các tạng khác đến bao quanh
để tạo đám quánh hoặc ổ áp xe. Mặt khác, tử cung như
1 bức tường trơn nhẵn,
ngăn cách ruột thừa với các tạng khác
nên khó khăn cho việc hình thành ổ áp xe, tạo điều kiện cho quá
trình viêm nhiễm tiến triển nhanh hơn, tạo thành mủ vỡ vào ổ bụng. Sau khi thai ra
khỏi tử cung, tử cung đột ngột nhỏ lại, ổ
bụng trở nên rộng rãi,sự viêm nhiễm dễ dàng lan tỏa khắp ổ
bụng gây
viêm phúc mạc toàn thể. Vì vậy khi có thai,
VRT hầu như không gặp
thể đám quánh hay áp xe.
4. Trong khi có
thai, hệ thống mạch máu ở tiểu khung phát triển rất mạnh, hệ thống bạch
mạch cũng lưu thông làm cho
sự viêm nhiễm lan tỏa dễ
dàng.
II.
Triệu
chứng lâm sàng
Triệu chứng LS của VRT
trong từng giai đoạn thai nghén
khác nhau.
1.
Viêm ruột thừa trong 3 tháng đầu.
Giai đoạn này tử
cung còn nhỏ nên vị trí ruột thừa chưa thay đổi nhưng vì có
thai, một số rối loạn cơ năng như
triệu chứng nghén
làm
che mất triệu chứng lâm sàng nên phát hiện muộn.
1.1 Cơ năng:
1.
Sốt : không cao nhiệt độ 38,5 có thể
lên 39 độ C nhưng
liên tục
2.
Mạch nhanh: do sốt
3.
Buồn nôn, nôn
:
4.
Dễ nhầm với triệu chứng của
nghén.
5.
Nôn do thai nghén thường xuất hiện vào
buổi sáng, nôn
khan, hay nhổ vặt.
6. Nôn trong viêm ruột thừa thường xuất hiện muộn, khi quá trình viêm đã lan
tỏa, gây kích thích
phúc mạc và cơ hoành
7. Đau bụng: ban đầu đau
quanh rốn, sau đó khu trú
tại vùng HCP,âm
ỉ tăng dần, không bao giờ đau bụng dữ dội hay đột ngột ( nghe có vẻ khó
tin )
8.
Không ra máu
âm đạo
1.2 Toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn
toàn thân: môi khô, lưỡi bẩn…
1.3 Thực thể:
1.
Phản ứng thành
bụng ở HCP
2.
Điểm đau Mac- burney (+)
3.
Thăm âm đạo:
a. Âm đạo, cổ
tử cung không có
máu
b. Tử cung to, mềm,
tương xứng với tuổi thai
c. Túi cùng T bình thường, túi
cùng P không có khối nhưng ấn đau
d. Túi cùng sau có thể
hơi
đau do dịch rỉ viêm ứ
đọng
4. Nếu ruột thừa đã vỡ gây
viêm phúc mạc toàn thể thì triệu chứng điển hình như
của VPM toàn thể ngoại khoa.
2.
Viêm ruột thừa trong
3 tháng
giữa và 3 tháng
cuối
Giai đoạn này do tử ung to, vị trí RT thay đổi,
khám bụng gặp khó khăn, dấu hiệu không điển hình.
2.1 Cơ năng:
1. Sốt 38,5- 39
độ C
2. Đau bụng : cơn đau
xuất hiện từng đợt,
cường độ đau tăng dần.
Điểm đau cũng thay đổi,
có thể ở MSP
3. Nôn
4. Rối loạn tiêu hóa: bụng chướng, bí trung tiện hoặc tiêu chảy
2.2 Toàn thân: HC nhiễm trùng: môi khô,
lưỡi bẩn
2.3 Thực thể:
1. Tử cung có cơn co nhẹ
do bị kích thích
2. Điểm đau ruột thừa : nằm trên
mào chậu 2 cm, cách đường bên
của điểm Macburney
3 cm về phía
sau.
3. Để tìm điểm đau ruột thừa : cho
SF nằm nghiêng T để TC đổ sang T, vùng bụng bên P rỗn, sẽ tìm thấy điểm đau của ruột thừa ở HCP, MSP hoặc HSP
4. Khi thai phụ nằm ngửa,
dùng tay đẩy TC từ
bên T sang bên
P,TC sẽ chạm vào RT đang viêm làm BN đau hơn, do đó tìm thấy điểm đau khu trú của
RT.
5. Thăm âm đạo:
a. Âm đạo, CTC không có máu
b. Cùng đồ T bình thường,
cùng đồ P đau ít hoặc
không đau.
c. CTC không
biến đổi,
không có dấu
hiệu chuyển dạ.
III.
Triệu
chứng cận lâm
sàng:
1. Công thức máu: BC tăng, BCTT tăng, CRP
tăng, máu lắng tăng.
2.
Siêu
âm: có thai trong tử cung, rau thai và
nước ối bình
thường
3. SA ruột
thừa: khó vì tử cung to
che lấp
IV.
Chẩn đoán
1. Chẩn đoán
xác định :
LS+ CLS
2.
Chẩn đoán phân biệt:
2.1 Dọa sảy thai
1. Đau bụng hạ
vị từng cơn, tăng dần
2. Ra máu âm đạo thẫm màu hoặc đỏ
3. CTC ngắn, lọt ngón
tay, hình con quay nếu
sắp sảy
4. SA thấy thai bất thường: thai lưu, bong rau
2.2 Viêm phần phụ cấp
1. Thường đột ngột sốt cao, HC nhiễm trùng rõ, có
tiền sử VFF
2. Đau vùng hố chậu 2 bên
3. Điểm đau Mac- burney (-)
4. Khí hư ra nhiều
5. Phần phụ 2 bên nề, ấn đau, túi cùng đau.
2.3 Nhiễm khuẩn
đường tiết niệu
hoặc do sỏi thân P
1. Có dấu hiệu gợi ý về tiết niệu
2. Sỏi NQ phải có cơn đau quặn thận P dữ dội nhưng không sốt
3. Phát hiện bằng siêu
âm ( hoặc XQ nếu thai trên
36 tuần)
4. Xét nghiệm nước tiểu, cấy nước tiểu
2.4 Dọa
đẻ non
1. Đau bụng từng cơn tại vùng tử
cung
2. Cơn co tử cung rõ, có xu
hướng tăng dần
3. Thăm âm đạo
có máu, biến đổi CTC
4. Nằm nghỉ cơn co giảm
2.5 Viêm túi mật hoặc viêm tụy cấp
1.
Điểm đau cao vùng tụy hoặc
túi
mật
2.
VTC bệnh cảnh trầm trọng hơn, có thể
có biểu hiện sốc Tiến triển: vỡ RT, viêm phúc
mạc toàn thể, sảy thai,
đẻ non, thai lưu.
V.
Hướng
xử trí
1. Nguyên tắc
1. Xử trí sớm. Nếu nghi ngờ thì phải theo
dõi. Nếu mổ
nhầm, RT bình thường vẫn phải cắt bỏ
2. Khi PT, để đề phòng sảy thai, đẻ
non cần hạn chế chạm vào
tử cung gây cơn
co tử cung.
3. Cần
dùng thuốc giảm co trong và
sau mổ
4.
Dùng Kháng sinh
phối hợp liều cao
2.
Phẫu thuật
1.
Có thể mổ nội soi cho VRT ở 3 tháng đầu
khi
tử cugn chưa to, phẫu
trường rộng.
2.
Mở bụng theo đường Mac- Burney,
đường mổ phải rộng rãi để thăm dò,
PT
3.
Trong 3 tháng
giữa và cuối: rạch
đủ rộng để thăm dò,phẫu thuật
4. Nếu VFM :
phải đi đường trắng giữa.Sau khi cắt RT phải lau OB cẩn thận
và đặt dẫn lưu.
5. Nếu
đã tạo ổ áp xe phải dẫn lưu mủ, ống dẫn
lưu không
đi qua vết mổ, tránh nhiễm khuẩn vết mổ.
3.
Sản khoa
1. Giảm co bóp tử cung bằng thuốc giảm co thắt tử
cung, cắt cơn co
tử cung hay thuốc nội tiết, beta mimectic,
anti oxytocin, nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường ( là yếu tố hàng đầu để ức chế chuyển dạ)
2.
Kháng sinh:
3.
Kháng sinh liều cao, phổ rộng, không ảnh
hưởng đến thai nhi
4. Lấy dịch
ổ bụng, dịch âm đạo, nước tiểu, cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ, điều trị theo kháng sinh đồ
5. Thường dùng nhóm beta
lactam, cephalosporin thế hệ 3 kéo dài
đến khi nhiệt dộ hạ xuống 37
độ C và kéo dài thêm 48
giờ.
4.
Chú ý
·
Không được nạo phá thai, MLT
khi VRT?????????????
·
Nếu như sảy thai
hoặc đẻ non, chú ý không để sót rau, cho thuốc tăng co để đề phòng viêm niêm mạc tử cung
No comments:
Post a Comment