Viêm ruột thừa và thai nghén : triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí.

I.                   Đại cương

     1.      Viêm ruột thừa là 1 cấp cứu ngoại khoa. Nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ gây biến chứng nặng nề. VRT thường xảy ra trong 6 tháng đầu, giảm đi ở 3 tháng cuối, chuyển dạ và sau đẻ.

2.      Các yếu tố nguy cơ của VRT khi mang thai

1.      Khi mang thai có tình trạng suy giảm miễn dịch, tăng hormon steroid , giảm khả năng kháng viêm của cơ thể, làm nhiễm khuẩn phát triển nhanh và mạnh. Bệnh khó chẩn đoán, dễ vờ hơn, nặng hơn.

     2.      Tử cung to lên, đẩy đại tràng, ruột non, mạc nối lớn lên cao. VỊ trí ruột thừa thay đổi, triệu chứng thay đổi, chẩn đoán khó khăn, muộn, biến chứng nặng nề.

     3.      Khi ruột thừa viêm không được các tạng khác đến bao quanh để tạo đám quánh hoặc ổ áp xe. Mặt khác, tử cung như 1 bức tường trơn nhẵn, ngăn cách ruột thừa với các tạng khác nên khó khăn cho việc hình thành ổ áp xe, tạo điều kiện cho quá trình viêm nhiễm tiến triển nhanh hơn, tạo thành mủ vỡ vào ổ bụng. Sau khi thai ra khỏi tử cung, tử cung đột ngột nhỏ lại, ổ bụng trở nên rộng rãi,sự viêm nhiễm dễ dàng lan tỏa khắp ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể. Vì vậy khi có thai, VRT hầu như không gặp thể đám quánh hay áp xe.

    4.      Trong khi có thai, hệ thống mạch máu ở tiểu khung phát triển rất mạnh, hệ thống bạch mạch cũng lưu thông làm cho sự viêm nhiễm lan tỏa dễ dàng.

II.                Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng LS của VRT trong từng giai đoạn thai nghén khác nhau.

1.      Viêm ruột thừa trong 3 tháng đầu.

Giai đoạn này tử cung còn nhỏ nên vị trí ruột thừa chưa thay đổi nhưng vì có thai, một số rối loạn cơ năng như triệu chứng nghén làm che mất triệu chứng lâm sàng nên phát hiện muộn.

1.1 Cơ năng:

1.      Sốt : không cao nhiệt độ 38,5 có thể lên 39 độ C nhưng liên tục

2.      Mạch nhanh: do sốt

3.      Buồn nôn, nôn :

4.      Dễ nhầm với triệu chứng của nghén.

5.      Nôn do thai nghén thường xuất hiện vào buổi sáng, nôn khan, hay nhổ vặt.

6.      Nôn trong viêm ruột thừa thường xuất hiện muộn, khi quá trình viêm đã lan tỏa, gây kích thích phúc mạc và cơ hoành

7.      Đau bụng: ban đầu đau quanh rốn, sau đó khu trú tại vùng HCP,âm ỉ tăng dần, không bao giờ đau bụng dữ dội hay đột ngột ( nghe có vẻ khó tin )

8.      Không ra máu âm đạo

1.2 Toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân: môi khô, lưỡi bẩn…

1.3 Thực thể:

1.      Phản ứng thành bụng ở HCP

2.      Điểm đau Mac- burney (+)

3.      Thăm âm đạo:

a.       Âm đạo, cổ tử cung không có máu

b.      Tử cung to, mềm, tương xứng với tuổi thai

c.       Túi cùng T bình thường, túi cùng P không có khối nhưng ấn đau

d.      Túi cùng sau có thể hơi đau do dịch rỉ viêm ứ đọng

4.      Nếu ruột thừa đã vỡ gây viêm phúc mạc toàn thể thì triệu chứng điển hình như của VPM toàn thể ngoại khoa.

2.      Viêm ruột thừa trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối

Giai đoạn này do tử ung to, vị trí RT thay đổi, khám bụng gặp khó khăn, dấu hiệu không điển hình.

2.1 Cơ năng:

1.   Sốt 38,5- 39 độ C

2.      Đau bụng : cơn đau xuất hiện từng đợt, cường độ đau tăng dần. Điểm đau cũng thay đổi, có thể ở MSP

3.      Nôn

4.      Rối loạn tiêu hóa: bụng chướng, bí trung tiện hoặc tiêu chảy

2.2 Toàn thân: HC nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn

2.3  Thực thể:

1.      Tử cung có cơn co nhẹ do bị kích thích

2.      Điểm đau ruột thừa : nằm trên mào chậu 2 cm, cách đường bên của điểm Macburney 3 cm về phía sau.

3.      Để tìm điểm đau ruột thừa : cho SF nằm nghiêng T để TC đổ sang T, vùng bụng bên P rỗn, sẽ tìm thấy điểm đau của ruột thừa ở HCP, MSP hoặc HSP

4.      Khi thai phụ nằm ngửa, dùng tay đẩy TC từ bên T sang bên P,TC sẽ chạm vào RT đang viêm làm BN đau hơn, do đó tìm thấy điểm đau khu trú của RT.

5.      Thăm âm đạo:

a.       Âm đạo, CTC không có máu

b.      Cùng đồ T bình thường, cùng đồ P đau ít hoặc không đau.

c.       CTC không biến đổi, không có dấu hiệu chuyển dạ.

III.             Triệu chứng cận lâm sàng:

1.      Công thức máu: BC tăng, BCTT tăng, CRP tăng, máu lắng tăng.

2.      Siêu âm: có thai trong tử cung, rau thai và nước ối bình thường

3.      SA ruột thừa: khó vì tử cung to che lấp

IV.              Chẩn đoán

1.      Chẩn đoán xác định : LS+ CLS

2.      Chẩn đoán phân biệt:

2.1  Dọa sảy thai

1.      Đau bụng hạ vị từng cơn, tăng dần

2.      Ra máu âm đạo thẫm màu hoặc đỏ

3.      CTC ngắn, lọt ngón tay, hình con quay nếu sắp sảy

4.      SA thấy thai bất thường: thai lưu, bong rau

2.2  Viêm phần phụ cấp

1.      Thường đột ngột sốt cao, HC nhiễm trùng rõ, có tiền sử VFF

2.      Đau vùng hố chậu 2 bên

3.      Điểm đau Mac- burney (-)

4.      Khí hư ra nhiều

5.      Phần phụ 2 bên nề, ấn đau, túi cùng đau.

2.3  Nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc do sỏi thân P

1.      Có dấu hiệu gợi ý về tiết niệu

2.      Sỏi NQ phải có cơn đau quặn thận P dữ dội nhưng không sốt

3.      Phát hiện bằng siêu âm ( hoặc XQ nếu thai trên 36 tuần)

4.      Xét nghiệm nước tiểu, cấy nước tiểu

2.4  Dọa đẻ non

1.      Đau bụng từng cơn tại vùng tử cung

2.      Cơn co tử cung rõ, có xu hướng tăng dần

3.      Thăm âm đạo có máu, biến đổi CTC

4.      Nằm nghỉ cơn co giảm

2.5  Viêm túi mật hoặc viêm tụy cấp

1.                  Điểm đau cao vùng tụy hoặc túi mật

2.                  VTC bệnh cảnh trầm trọng hơn, có thể có biểu hiện sốc Tiến triển: vỡ RT, viêm phúc mạc toàn thể, sảy thai, đẻ non, thai lưu.

V.                 Hướng xử trí

1.      Nguyên tắc

1.      Xử trí sớm. Nếu nghi ngờ thì phải theo dõi. Nếu mổ nhầm, RT bình thường vẫn phải cắt bỏ

2.      Khi PT, để đề phòng sảy thai, đẻ non cần hạn chế chạm vào tử cung gây cơn co tử cung.

3.      Cần dùng thuốc giảm co trong và sau mổ

4.      Dùng Kháng sinh phối hợp liều cao

2.      Phẫu thuật

1.      Có thể mổ nội soi cho VRT ở 3 tháng đầu khi tử cugn chưa to, phẫu trường rộng.

2.      Mở bụng theo đường Mac- Burney, đường mổ phải rộng rãi để thăm dò, PT

3.      Trong 3 tháng giữa  và cuối: rạch đủ rộng để thăm dò,phẫu thuật

4.      Nếu VFM : phải đi đường trắng giữa.Sau khi cắt RT phải lau OB cẩn thận và đặt dẫn lưu.

5.      Nếu đã tạo ổ áp xe phải dẫn lưu mủ, ống dẫn lưu không đi qua vết mổ, tránh nhiễm khuẩn vết mổ.

3.      Sản khoa

1.      Giảm co bóp tử cung bằng thuốc giảm co thắt tử cung, cắt cơn co tử cung hay thuốc nội tiết, beta mimectic, anti oxytocin, nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường ( là yếu tố hàng đầu để ức chế chuyển dạ)

2.      Kháng sinh:

3.      Kháng sinh liều cao, phổ rộng, không ảnh hưởng đến thai nhi

4.      Lấy dịch ổ bụng, dịch âm đạo, nước tiểu, cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ, điều trị theo kháng sinh đồ

5.      Thường dùng nhóm beta lactam, cephalosporin thế hệ 3 kéo dài đến khi nhiệt dộ hạ xuống 37 độ C và kéo dài thêm 48 giờ.

4.      Chú ý

·         Không được nạo phá thai, MLT khi  VRT?????????????

·         Nếu như sảy thai hoặc đẻ non, chú ý không để sót rau, cho thuốc tăng co để đề phòng viêm niêm mạc tử cung