I. Đại Cương:
Định nghĩa: NKHS là NK xuất phát từ bộ phận SD sau khi đẻ mà khởi điểm từ đường SD(kể từ AH, AĐ, CTC , TC,nhất là vùng rau bám, 2FF và tiểu khung), xảy ra trong thời kì hậu sản (6 tuần sau đẻ). Những trường hợp NK mà đường vào của VK không phải từ bộ phận SD như VRT, cúm, viêm đường TN cấp, lao
phổi, viêm gan…
thì
không phải là NKHS.
VFM hậu sản là 1 hình thái nặng của NKHS, là những VFM xuất hiện sau đẻ hoặc sau mổ đẻ, thường xuất hiện sau VTC hậu sản.
Có 2 hình thái VFM:
§ VFM tiểu khung
§ VFM toàn
bộ
II. Nguyên Nhân:
§
Hay gặp nhất là sau mổ đẻ
§
Tổn thương cơ quan sinh dục do cuộc đẻ: rách CTC,
vỡ TC.
§ Tổn thương cơ quan ngoài hệ SD do cuộc đẻ, do mổ đẻ: rách bàng quang, thủng ruột, đứt
niệu quản.
§
Kỹ thuật mổ
không vô trùng, sót dị vật khi mổ.
§
Chuyển dạ
kéo dài, OVN, OVS, sót rau,
sót
màng, bế sản dịch.
§
Xảy ra sau: viêm niêm mạc TC, viêm TC
toàn bộ, không được điều trị tốt
§
Vết rạch TC bị NK, sản dịch tràn
vào OB gây viêm VFM.
§
Từ VFM
tiểu khung, túi mủ ở Douglas, viêm vòi trứng ứ
mủ lan vào OB.
§
Đường lan truyền, ngoài đường trực tiếp còn có
thể là đường bạch huyết.
III. Chẩn
Đoán:
1. Lâm Sàng:
-
Xuất hiện sớm 3-4
ngày sau mổ lấy thai, nạo thủng TC.
-
Có thể muộn
hơn (7-10 ngày sau đẻ), thường thủ thuật sản khoa không vô khuẩn tốt.
-
Trước
đó đã có dấu hiện NK bộ phận SD ở giai đoạn đã có mủ.
§
Toàn thân:
-
Thể trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng:
o Mệt mỏi.
o Sốt cao
(39-40 độ C).
o Rét run.
o Môi khô, lưỡi bẩn,
hơi
thở hôi.
-
Mạch nhanh, HA
tụt.
-
Thở nhanh, nông, đôi khi hơi thở có
mùi
Cetonic.
-
Thần kinh
li
bì hoặc kích thích.
§
Cơ năng:
-
Đau
khắp bụng, đau dữ dội.
- Đại tiện phân lỏng, mùi khẳm.
-
Có HC bán tắc R (đau + nôn ra dịch bẩn, xanh
mật + bí trung đại tiện).
-
Tiểu ít, màu
vàng sẫm.
§ Thực Thể:
-
Bụng chướng toàn bộ, nắn đau.
-
Thành bụng nhão, khó phát hiện phản ứng thành bụng, cảm ứng FM (chẩn đoán phân biệt với VFM ngoại khoa: thành
bụng chắc, phản ứng TB rõ).
-
Khám ngoài:
o TC co hồi kém, ấn đau.
o Sản dịch bẩn, có thể lẫn máu
o Ấn đáy TC nhiều lần thấy mủ trào ra qua AĐ hoặc các vết mổ thành bụng.
-
Thăm AĐ:
o Túi cùng AĐ phồng, đau.
o CTC hé mở
o TC to mềm, di động TC đau.
o Sản dịch hôi bẩn.
2. Cận Lâm Sàng:
§ CTM: BC tăng > 10.000, BCĐNTT > 80 - 85%
§
XQ OB không chuẩn bị: OB mờ, quai ruột giãn, có
mức nước, mức hơi.
§
Siêu âm (ít giá trị vì bụng chướng): TC to hơn
bình thường, nhiều dịch OB.
§
Cấy sản dịch tìm VK và làm KSĐ (từ
buồng TC và
dịch OB).
§
ĐGĐ:
các thành phần Ca2+, Cl- giảm
§
Ure,
Cre tăng nếu có suy thận.
§ Men
gan tăng
3. Chẩn đoán
xác định: LS + CLS
§
Hội chứng NTNĐ,
thể trạng suy kiệt
§
Có biểu hiện của bụng ngoại khoa
§
Thăm AĐ cùng đồ đầy
đau
§
XN BC tăng
§
Cấy sản dịch (+)
4. Chẩn
đoán phân biệt:
§ VFM tiểu khung:
-
Đau
khu trú ở hạ vị.
-
HCNT nhẹ
hơn, thể trạng BN
khá hôi.
-
Phản ứng TB
khu trú ở vùng bụng dưới.
-
SA, XQ: chỉ thấy có dịch vùng tiểu
khung.
§
Giả VFM sau
đẻ:
-
Thể trạng của BN vẫn bình thường, không sốt
-
Chỉ có bụng chướng,
bí trung đại tiện
-
HCNT (–), phản ứng thành bụng (–)
-
TC co hồi tốt, sản dịch không hôi.
-
Điều
trị:
o Chỉ cần điều trị nội khoa, đặt sonde
dd, sonde hậu môn,
truyền nước.
o Cho Prostignin kt nhu
động ruột của
BN sớm trở lại.
§
VFM do
nguyên nhân khác (VRT, thủng DD…)
-
Các dấu hiện gợi ý:
o VRT: Marbuney
(+)
o Thủng DD: đau
như dao đâm, TS loét DD–TT
-
Đi ngoài phân
không lỏng, không
khẳm.
-
Thành
bụng chắc, phản ứng TB
rõ.
§ NHK hậu sản:
-
Tình trạng NT NĐ nặng hơn
-
Có thể shock NK
-
Không có
biểu hiện của bụng ngoại khoa.
-
Có triệu chứng của
ổ di bệnh.
IV. Điều Trị:
1. Ng.tắc:
§
Mổ
cấp cứu càng sớm càng tốt khi đã
đc HS tốt
§
HSTC cho bn.
2. HSTC:
§
Tiến
hành: trước, trong và
sau mổ.
§
ĐC rối loạn
nc -
điện giải
§
ĐC thăng bằng kiềm toan
§
Thở oxy
§
Truyền máu
nếu cần:
-
BN bao
giờ cũng có hiện tượng thiếu máu do tan máu
-
Chú ý: truyền máu ko làm tăng độ quánh của máu
3. Dùng KS:
§
KS toàn thân liều cao
§
Tốt nhất là
theo KS đồ
§ Ko có KS đồ thì theo ng.tắc: KS phổ rộng tác dụng cả VK ái khí và
yếm khí,
phối hợp KS, dùng
liều cao ngay từ đầu
§
Thường phối hợp b lactam +
aminosid + metronidazol
§
Cụ thể:
-
Vancomycin
3-6 g/24h
-
Gentamycin
80mg/24h
-
Metronidazol 500mg/24h Pha với 500ml dd
G 5% truyền TM
4. Ngoại khoa
4.1. Ng.tắc:
-
Chỉ mổ
khi
đã đc HS tốt
-
Nếu BN quá nặng, ổ NK quá lớn mà ĐT nội
khoa ko thể tạm thời chế ngự đc sự lan tràn của VK, thì ít nhất cũng phải liên tục chống choáng, dùng KS liều cao 24-48h mới đc can thiệp ngoại khoa.
4.2. Tiến hành:
-
Gây mê NKQ
-
Mở bụng đg trắng giữa
dưới rốn
-
Cắt TC bán phần thấp, lấy phần TC bị NK, cắt thêm 2FF nếu có tổn thương.
-
Xử trí các
nguyên nhân khác gây VFM nến có: thủng R,
rách BQ.
-
Lau rửa sạch OB bằng huyết thanh mặn ấm, betadin.
-
Đặt DL
Douglas: Đặt ống DL to để không tắc, rút DL khi hết dịch (24h
- 72h)
-
Đóng bụng 1 lớp.
-
Khâu da thưa hoặc để hở da
5. ĐT hỗ trợ
-
Dinh
dưỡng, chống suy nhựợc
-
TD ch/n thận
-
ĐT tr/ch: hạ
sốt. giảm đau
No comments:
Post a Comment