Viêm phần phụ cấp tính: nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị

I.  Đại Cương:

ĐN: NK đường sinh sản: bệnh lý viêm nhiễm tại cơ quan SD, còn gọi là bệnh lây truyền qua đường tình dục. Đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý phụ khoa vì là nguyên nhân gây ảnh hưởng sức khỏe và hoạt động sinh sản của người PN.

§  Là loại NK phổ biến, VT, BT, dây chằng đều có thể bị viêm nhưng tổn thương ở VT là hay gặp và quan trọng hơn. Tổn thương ở BT thường là nang xơ hóa

§  Gặp ở người trẻ, nhiều bạn tình, gái mại dâm

§  Điều trị hình thái cấp, phải triệt để, tránh để chuyển sang hình thái mạn.

§  Điều trị hình thái mạn thường gây hậu quả vô sinh thứ phát và giảm sức lao động

II.  Nguyên nhân và đường  lây truyền:

§  Mầm bệnh:

-      Thường do lậu cầu hoặc Chlamydia

-      Có thể gặp:Streptococus, staphylococcus, coli bacillus, chlamydia…

§  Đường lây truyền:

-      Qua đường tình dục: Lan trực tiếp CTC, AĐ lên TC và 2 FF

-      Hoặc qua đường bạch mạch, đường máu.

-      Qua dụng cụ TC và những thủ thuật ở TC

III. Chẩn Đoán:

VFF cấp do các VK thì tr/ch giống nhau nhưng do lậu cầu thì tiến triển và tiên lượng xấu hơn

1. Lâm Sàng:

1.1. Thể điển hình:

§  Cơ Năng:

-      Đau bụng:

o  Vùng hạ vị: 2-3 ngày sau khi hành kinh

o  Thường đau 2 bên hố chậu, nhưng 1 bên bao giờ cũng đau trội hơn bên kia

o  Nghỉ ngơi đau bụng giảm.

o  Đau liên tục, có lúc dữ dội hơn

o  Có thể lan ra sau lưng hay xung quanh, dấu hiệu trực tràng kèm theo, dấu hiệu PM.

-      Ra khí hư bẩn.

-      Khi ng phụ nữ kêu đau vùng hạ vị và ra khí hư thì ta phải nghĩ ngay đến viêm phần phụ vì ko bao giờ các bệnh viêm CTC, TC lại gây đau bụng hạ vị.

§  Toàn trạng: dấu hiệu nhiễm trùng: sốt ( sốt cao 39, 40 độ, có theerr sốt nhẹ âm ỉ, về chiều), môi khô, lưỡi bẩn. Mạch nhanh.

    §  Thực thể:

-      Nắn bụng: BN đau khi nắn vùng HV trên xương vệ

-      Âm hộ :

o  Khí hư chảy ra lẫn mủ + máu

o  Lỗ niệu đạo, các tuyến âm hộ.

o  Khi khám phải cho ngón tay trỏ vào dưới lỗ niệu đạo ấn ra trước xem có mủ ở lỗ niệu đạo hay tuyến Skene, nếu có viêm niệu đạo gợi ý viêm do lậu cầu.

-      AĐ (sử dụng mỏ vịt):

o  AĐ viêm đỏ, đặc biệt CTC

o  Trong AĐ có khí hư bẩn, hôi, có thể lẫn mủ.

o  Chất nhầy trong, CTC bình thường cho phép loại trừ viêm FF cấp.

-      Thăm AĐ + sờ nắn bụng:

o  Thăm 2 bên túi cùng: BN đau chói, 1 bên có thể đau nhiều hơn bên kia.

o  Khối nề cạnh TC:

+      Là triệu chứng quan trọng nhất

+      To hay nhỏ tùy theo mức độ lan tỏa khối nề to

+      Ranh giới không rõ, ấn vào đau, ít di động.

o  Di động TC khó và đau vì các bộ phận đã dính với nhau

1.2         .Ở thể không điển hình:

§  Sốt: chỉ 50% trường hợp có sốt, hay sốt nhẹ

§  Đau bụng 1 bên (20%), nếu đau 1 bên phải chú ý loại trừ VRT.

§  Ra máu bất thường (40%) loại trừ sảy thai nhiễm trùng, GEU, viêm niêm mạc TC.

§  Dấu hiệu tiêu hóa nghĩ đến viêm túi mật, khi kèm dấu hiệu tiểu khung nghĩ đến H/c: Fitz – Hugh – Curtis do viêm quanh gan thứ phát.

-      Hậu quả của nhiễm trùng SD không đặc hiệu.

-      Bệnh cảnh: Đau vùng trên gan phải lan lên vai + sốt 3805 và dấu hiệu tiểu khung, không có vàng da, xét nghiệm sinh hóa gan + SA gan mật bình thường => Nghĩ đến viêm VT.

2. Cận Lâm Sàng:

§  CTM: Biểu hiện NK

-      BCĐNTT tăng cao

-      Tốc độ máu lắng tăng (ít giá trị chẩn đoán, có giá trị theo dõi tiến triển bệnh)

-      CRP (+)

§  Soi tươi khí hư tìm VK gây bệnh và làm KS đồ.

§  SA thấy có âm vang không đều 2 bên hố chậu, loại trừ khối U FF. Túi cùng Douglas ít dịch thấm.

§  Chụp TC – vòi trứng, nạo sinh thiết CCĐ tuyệt đối

§  Soi OB là cần thiết cho PN chưa có con hoặc còn muốn có con nữa.

-      Nhìn toàn bộ GP bộ phận SD

-      Đánh giá tổ thương 1 hay 2 bên

-      Loại trừ các bệnh ko phải VFF

-      Chẩn đoán xác định vòi viêm, lấy bệnh phẩm dịch (trong OB, VT)

-      Chẩn đoán phân biệt với HC: Fitz-Hugh và Curtis: KT vùng gan, quanh gan

-      CCĐ: VFM toàn thể hay TR

§  Phản ứng huyết thanh: Chẩn đoán viêm do lậu cầu, giang mai và Chlamydia

§  HCG nước tiểu hay máu loại trừ có thai.

3. Chẩn Đoán XĐ: LS + CLS

TS có bị bệnh lây truyền qua đường TD hoặc NK sau 1 vài thủ thuật ở buồng TC và triệu chứng: Đau HV, sốt, có khối nề cạnh TC + ấn đau.

4. Chẩn Đoán Phân Biệt:

1.  VRT:

§  VFF đau cả 2 bên, điểm đau bên phải thấp hơn điểm đau Mac Burney.

§  VRT cùng đồ bên không đau.

§  VFF nghỉ ngơi, chườm đá, TD thì các triệu chứng sẽ giảm đi.

2.  VFM tiểu khung

§  Thường xảy ra sau sảy thai, sau đẻ.

§  Thể trạng NK rõ, sốt cao dao động.

§  Vùng HC có phản ứng thành bụng.

3.  Viêm T/c quanh tiểu khung

§  Chỉ xảy ra do bị NK sau đẻ, trong trường hợp CTC bị rách kéo lên cao, sau sảy thai

§  NK từ dưới lan lên đáy d/c rộng

§  3- 4 ngày sau đẻ, sảy thai thấy:

-      BN sốt, đau HV, vùng bẹn, có dấu hiệu viêm cơ đáy chậu

-      Khám thấy khối nề cứng, thấp hơn SV VFF.

4.  U nang BT xoắn: có thể đã đc cđ UNBT từ trc

§  Trong trường hợp này thì đau đột ngột, dữ dội hơn

§  Ung thư thấy ở FF 1 khối tròn hơn, cùng đồ bên không đau

§  Không có TS NK đường SD

5.  GEU

§  Có TS có thai.

§  Đau thường ở 1 bên hố chậu.

§  Khám thấy khối đau bờ không rõ cạnh TC.

§  Xét nghiệm hCG (+)

§  Ko có dấu hiệu NK đường SD.

5. Tiển Triển:

Phụ thuộc vào cách điều trị có khẩn trương, tích cực hay không

§  Tốt:

-      Khỏi về LS, hết sốt, đau

-      Toàn thân khá lên

-      GPB: có những tổn thương mạn ở ống dẫn trứng.

§  Mạn: triệu chứng giảm đi sau 1 thời gian, rồi tái phát 1 đợt bán cấp tính sau thu thuật đốt điện CTC, chụp TC-VT, bơm hơi VT hoặc sau 1 lao động nặng.

§  Thành ổ abcess tiểu khung hoặc túi mủ VT: khám thấy 1 khối căng mọng có bờ, ấn đau.

6. Các Di Chứng:

§  Tắc VT hay hẹp chít gây vô sinh thứ phát hay bị GEU.

§  Đau bụng mạn tính: Đau tăng sau kinh nguyệt, sau giao hợp, làm việc nặng, có kèm ra huyết giữa vòng kinh.

Có thể bỏ phần 5,6 khi thi nếu không đủ thời gian.

IV. Điều Trị:

1.  Nguyên tắc:

§  Điều trị cả 2 vợ chồng hay bạn tình

§  Điều trị kéo dài, theo nguyên nhân và KS đồ

§  Điều trị toàn thân + tại chỗ

2.  Cụ thể:

§  Nội khoa là chính: liệu pháp KS:

-      Làm KS đồ, điều trị theo KS đồ

-      KS liều cao, kết hợp.

-      Lưu ý:  sự kháng thuốc của tụ cầu vàng với  họ  penicilin:  có  thể  sử  dụng KS họ Cephalesporin hoặc KS họ Lineosamid kết hợp với 1 aminosid

-      KS kéo dài thêm 3-5 ngày sau khi nhiệt độ bình thường.

§  Điều trị toàn thân:

-      Nghỉ ngơi, chườm lạnh ở vùng HV

-      Sinh tố C liều cao, dinh dưỡng tốt và chống táo bón.

§  Điều trị ngoại khoa:

-      Giải quyết các nguyên nhân gây NK sau sảy đẻ.

-      Đặt ra khi có túi mủ rõ rệt khu trú và sau điều trị tích cực bằng KS đồ

-      Khi có biến chứng như apxe Douglas, chích rạch và dẫn lưu qua cùng đồ Douglas.