U xơ tử cung hoại tử: triệu chứng, chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt, hướng xử trí.

I.                   Đại cương.

1.      UXTC là khối u lành tính phát triển trong cơ trơn của tử cung

2.      Đây là khối u hay gặp, tiến triển trong thời kì hoạt động sinh dục của người phụ nữ.

3.      Cơ chế bệnh sinh còn chưa roc ràng.

4.      UXTC hoại tử là một trong những biến chứng của UXTC. Cơ chế : thiếu máu cấp tính do tắc một nhánh mạch máu nuôi u hoặc do u xơ cơ bị chèn ép trong 1 lớp vỏ ít giãn nở. Khi đó u trở nên đỏ sậm, có những vùng hóa gelatin. Bản chất của hoại tử u xơ trong trường hợp này là hoại tử vô khuẩn và thường không gây hoặc ít  gây ra các biểu hiện lâm sàng.

5.      UXTC hoại tử vô khuẩn có thể gặp trên 1 phụ nữ đang mang thai theo cơ chế tắc mạch và chèn ép

6.      Hoại tử vô khuẩn UXTC thường gặp ở u xơ kẽ nằm trong lớp cơ tử cung.

II.                Triệu chứng

1.      Lâm sàng

1.1 Cơ năng.

1.      Bệnh nhân đang mang thai hoặc tiền sử đã có triệu chứng của UXTC như

2.      Rối loạn kinh nguyệt: biểu hiện chủ yếu là ra máu, cường kinh, kéo dài ( 10- 25 ngày), đôi khi phối hợp kinh mau ( vòng kinh ngắn lại). Rong huyết đơn thuần hiếm gặp.

     3.      Khí hư ra nhiều trước khi hành kinh, hiếm gặp khí hư hôi, bẩn, lẫn mủ. Khi có phải nghĩ đến có biến chứng nhiễm khuẩn kèm theo.

     4.      Rối loạn tiểu tiện: đái rắt, són tiểu do u to chèn ép gây kích thích bàng quang, cổ bàng quang

     5.      Đau bụng kiểu tức nặng, âm ỉ

     6.      Đôi khi không có triệu chứng mà chỉ phát hiện tình cờ trên siêu âm’

     7.      Nay xuất hiện đau bụng đột ngột, cấp tính, dữ dội vùng tiểu khung từng cơn theo kiểu co thắt hoặc liên tục kiểu xoắn u

     8.      Đôi khi có kèm theo máu đen loãng

     9.      Khí hư ra nhiều, hôi bẩn nếu hoại tử kèm theo nhiễm khuẩn.

1.2  Toàn thân

1.                  Sốt nhẹ 38-38,5 độ C

2.                  Biểu hiện thiếu máu do mất máu mãn tính : da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi….tùy theo mức độ mất máu.

1.3  Thực thể Khám bụng:

1.      Bụng không chướng

2.      Vùng tiểu khung ấn đau tức, phần bụng trên mềm, không đau

3.      Trên người phụ nữ đang mang thai khó khám thấy những dấu hiệu này.

Khám mỏ vịt:

1.      Máu đen loãng, hoặc khí hư đen bẩn, hôi nếu có nhiễm khuẩn kèm theo chảy ra từ buồng tử cung

2.      Đôi khi thấy u xơ màu tím sẫm, phù nề ở cổ tử cung dễ nhầm với polyp cổ tử cung trong trường hợp u xơ dưới niêm mạc có cuống

3.      Loại trừ tổn thương tại tử cung gây chảy máu.

Thăm âm đạo kèm theo nắn bụng:

1.      Xác định tư thế tử cung

2.      Thân tử cung biến dạng nếu kèm theo u xơ to. Sờ thấy u xơ mềm ấn đau, nhưng vẫn di động theo tử cung

3.      Phần phụ hai bên bình thường, cùng đồ không đau.

4.      Kiểm tra tầng sinh môn nhằm phát hiện và loại trừ sa sinh dục

5.      Trong hình thái bán cấp triệu chứng thường lẫn lộn, ít triệu chứng, khó chẩn đoán.

2.       Cận lâm sàng

2.1 Siêu âm

1.      Hình ảnh u xơ : u xơ tăng âm nhưng vùng trung tâm hoại tử ở giữa tạo nên hình ảnh âm vang không đồng nhất, đôi khi có hình ảnh calci hóa, xung quanh là viền giảm âm của tổ chưc phù nề, bờ rõ

2.      Soi buồng tử cung : đối với u xơ tử cung dưới niêm mạc có thể thấy hình ảnh u xơ phù nề, tím sẫm, dễ chảy máu.

3.      Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung: để chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác

4.      Xét nghiệm tế bào học CTC : ít gia s trị, chủ yếu giúp chẩn đoán phân biệt với K CTC

5.      Xét nghiệm máu: thiếu máu : HC, Hb, Hct giảm, có thể BC hơi tăng trong trường hợp nhiễm khuẩn kèm theo.

III.             Chẩn đoán

  1.      Chẩn đoán xác định : dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng
            1.      Đột ngột đau bụng vùng hạ vị, kèm theo ra máu đen loãng

      2.      Sốt nhẹ 38-38,5 độ C, da hơi váng xanh

      3.      Thăm khám tại vị trí u xơ : ấn mềm, đau, di động cùng tử cung

4.      Siêu âm: hình ảnh u xơ, âm vang không đồng nhất.

2.      Chẩn đoán phân biệt ( cần phải bổ sung thêm cụ thể cho từng CĐPB)

1.      Dọa sảy thai

2.      Sảy thai không hoàn toàn, sảy thai sót rau

3.      U nang buồng trứng xoắn

4.      K niêm mạc tử cung

5.      K cổ tử cung

6.      Thai chết lưu

7.      Chửa trứng

IV.              Hướng xử trí

1.      Điều trị nội khoa

1.      Điều trị cầm máu: dùng progestatif đơn thuần, thuôc tương tự LHRH

2.      Kháng sinh, chườm lạnh, nghỉ ngơi

3.      Corticoid ( vì bản chất là viêm vô khuẩn)

4.      Phụ nữ đang mang thai cần cho thêm thuốc giảm co bóp TC. Hầu hết các trường hợp UXTC hoại tử vô khuẩn ở người mang thai chỉ cần điều trị nội khoa, theo dõi sát sẽ khỏi

2.      Điều trị can thiệp

Ø  Nếu ra máu nặng : cần nsoj buồng tử cung, truyền máu, cầm máu nếu điều trị cầm máu bằng progestatif thất bại.

3.      Điều trị ngoại khoa.

1.      Thời điểm: sau khi điều trị ổn định

2.      Trước 35 tuổi, chưa đủ con, còn nhu cầu sinh con: điều trị bảo tồn, bóc u, nếu không được phải xem xét chỉ định cắt tử cung bán phần, toàn phần và phần phụ 2 bên.

3.      Sau mãn kinh: cắt tử cung haonf toàn hoặc bán phần và phần phụ 2 bên

4.      Người đang mang thai: phẫu thuật chỉ tiến hành khi điều trị nội khoa thất bại. Mổ lấy thai và giải quyết khối UXTC