Tiền sản giật : chẩn đoán và hướng xử trí?

Wednesday, November 26, 2014

I.                   Đại cương
1.      TSG mt hội chng bnh toàn thân do thai nghén gây ra, xảy ra trong 3 tháng cuối ca thai k vi tr/chng chính THA, protein niệu phù nặng hơn bình thường. Các tr/chng này sẽ dần dn mất đi trong 6 tuần sau đẻ.

2.      TSG xảy ra trước khi lên cơn SG. Trước đây được coi giai đoạn quá độ từ NĐTN biến chứng thành sn git. Giai đoạn TSG thể kéo dài vài gi, vài ngày, vài tuần hoc chỉ thoáng qua tu mức độ nặng nhẹ ca bệnh. TSG được chẩn đoán xử trí kp thi th phòng nga được cơn giật, tránh nguy đe doạ tính mng cho m con.
             3.      Chẩn đoán chủ yếu da vào hỏi bnh khám ls.
             4.      Nên chẩn đoán 1 cách thận trng, nghi ng TSG ngay khi có những triu chứng sài nhất à
phòng nga tử vong cho m khi chuyn dạ.

5.      Các yếu t thun lợi:

a.       Con so m lớn tui
b.      Mùa lạnh ẩm
c.       Đa thai, đa ối
d.      Cha trng
e.       Thai nghén kèm theo ĐTĐ, bệnh mn tính, THA mn tính, béo phì.

II.                Triệu chng

1.      Triệu chứng lâm sàng :
1.1     Tăng huyết áp: du hiu  quan trọng nhất, đến sm nht, gp nhiu nht, giá tr tiên lượng cho c m con.



-       Đặc điểm:



+        thể tăng cả HA tâm thu HA tâm trương.
+        thể ch tăng HA tâm thu hoặc ch tăng HA tâm trương.
+        HA có thể dao động theo nhp sinh hc trong ngày hoặc tăng ổn định.
+        THA thường bắt đầu từ tun thứ 20 ca thai k, trở lại bình thường chậm nht là 6 tuần sau đẻ.




-       3 cách đánh giá THA:
ü  Nếu chưa biết HA trước đó: HA tối đa khi thai ³ 140mmHg, và/ hoặc Ha tối thiu ³
90mmHg, đo 2 lần cách nhau 4h. Khi CD chỉ cần cách nhau 2h.
ü  Nếu đã biết huyết áp trước khi thai thì : HA tâm thu khi thai tăng trên 30 mmHg hoặc HA tâm trương tăng trên 15 mmHg so với trước khi thai.
ü  Đánh giá theo sự chnh lch HA trung bình so với trước khi thai.
·         HATB = 1/3 (HATT + 2 HATTr)


·         Gi là THA khi HATB tăng trên 20 mmHg.
-        Phân loi THA thai nghén

Triệu chứng
Chẩn đoán
THA trước 20 tuần tuổi thai
THA mạn tính
THA sau 20 tuần tuổi thai (đo 2 lần cách 4h), pro niệu (-)
thai nghén gây THA
THA sau 20 tuần tuổi thai (đo 2 lần cách 4h), pro niệu (++) Ko trchứng khác
TSG nhẹ
HA ttrương >= 110mm sau 20 tuần tuổi thai + pro niệu > = (+++)

một trong các dấu hiệu sau: tăng phản xạ, đau đầu tăng-chóng mặt, nhìmn mờ-hoa mắt, thiểu niệu (<400), đau thượng vị, phù phổi
TSG thể nặng
TSG nặng + cơn giật hoặc hôn
SG


1.2      Phù:

-         Phù trng, mm, ấn lõm.
-         85% thai phụ b phù trong 3 tháng cui phù sinh lý. Phù được coi sinh khi chỉ phù nhẹ ở chân, mắt cá, sáng chưa phù chiều mi phù, nằm nhg ngơi chân cao s hết.
-         Phù được xem bnh nếu phù toàn thân: tay chân cả mt, phù t sáng sm, nằm ngh cũng ko hết. thể xut hiện phù đa màng tràn dịch màng phổi, cổ chướng, phù não...
-         Đánh giá phù: sản phụ tăng cân quá nhanh, > 500g/tuần, > 2250g/ tháng
1.3      Protein niệu : xuất hiện sau cùng của bộ 3 triệu chứng.
§  Gi (+) khi: protein niệu ³ 0,3g/l mẫu nước tiu 24h
protein niu ³ 0,5g/l mẫu nước tiu lấy ngu nhiên.
§  Bài tiết protein niệu trong ngày không  đều nên mẫu nước tiu 24h gía tr chẩn đoán & theo dõi hơn.
§  thể xác định bằng ph/pháp bán định lượng (+) ® (+++).
§  Protein niu càng cao, bệnh càng nng.

1.4        Các triệu chng khác :

-        Tình trạng thiếu máu: mt mi, da xanh, niêm mc nhợt.
-        Du hiu thn kinh: nhức đầu vùng chm, thuốc giảm đau ko đỡ, lờ đờ, ít phản ứng vi ngoi cảnh.


-        Du hiu th giác: hoa mt, chóng mt, sợ ánh sáng, th lực gim dn hoc đột ngt.
-        Du hiu tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau thượng v, HSP.
-        Phi: TDMP.
-        Tim : tiếng thổi năng, TDMT
-        Bng : dch ctrướng.
-        Nếu BN xuất hin 1 trong các triu chng: suy tim, phù phổi, tím tái, đau ngc, thai kém phát trin trong tử cung, thiu i thì các triệu chứng chính nhẹ vn coi TSG.

2.      Triệu chng cận lâm sàng :

·         CTM: HC gim, HGB gim, số lượng tiu cầu tăng (HC HELLP).
·         Protein niệu tăng (> 0,3g/l mẫu nước tiu 24h).
·         thể hng cầu niu, bch cầu niu , tr niu
·         Soi đáy mắt: dh Gunn, phù gai th,xut huyết võng mc.
·         SHM:
+        Protein máu gim, albumin máu gim.
+        Bilirubin máu tăng, tăng men gan  (AST, ALT tăng cao ) (HC HELLP).
+        Ure, creatinin th bình thường hoặc tăng (thể nng).
+        Acid uric máu tăng trong thể nng.
+        Điện giải đồ: chú ý Ca++.
·         Siêu âm Doppler ĐM rốn thai nhi biến đổi, nng: tốc độ dòng máu tâm trương bằng 0.
·         Siêu âm: đánh giá tình trạng thai nhi, nước ối thường ít, thai kém phát trin.
·         Siêu âm Doppler thai để đánh giá:
-        S phát trin của thai: đo thai, đo nước ối, đánh giá bánh rau.
-        Phát hiện suy thai: lượng nước ối, Doppler ĐM rốn, ĐM não CSNR.
-        Phát hin chẩn đoán rau bong non: hình ảnh bánh rau, Doppler ĐM tử cung.
-        Đánh giá tình trạng thai thông qua các ch số sinh tồn như chỉ số Mainning, chỉ số trưởng thành thai như chỉ s siêu âm của Boog.
-        Đánh giá tình trng toan hóa máu thai nhi bằng thăm Doppler ống tĩnh mạch hay ống Arantius.

thể làm ngày 2 -3 lần hoặc làm hàng ngày.
·         Monitoring sản khoa: theo dõi ghi nhịp tim thai để đánh giá tình trạng thai nhi thông qua phân tích biểu đồ ghi nhp tim thai:
-        Biểu đồ bình thường: ko suy thai.
-        Biểu đồ nghi ng suy thai: cần theo dõi sát.
-        Biểu đồ suy thai: cần lấy thai ngay.

thể theo dõi nhiu ln/ngày hoặc hàng ngày.

III.             Chẩn đoán

1.      Chẩn đoán xác định: dựa vào tiền sử, LS CLS
2.      Chẩn đoán  phân biệt với:
·         Bnh THA với thai nghén: THA trước khi thai hoc ngay khi bắt đầu thai nghén, protein niu (-).
·         Bnh viêm thận thai nghén: protein niệu có từ trước khi thai, tồn ti dai dẳng đến khi đẻ. Bnh thận dễ nng lên khi thai.


·         Phù do các ng nhân khác: tim, phù do suy dinh dưỡng, do tư thế t cung, phù sinh lý…

·         Dấu hiệu mờ mắt với bệnh của mắt
+       Soi đáy mắt, đo HA
+       Khám chuyên khoa mắt
·         Dấu hiệu đau thượng vị với bệnh dạ dày, mật khi thai.
+       Đau bụng trg TSG ko liên quan đến ăn uống, tăng lên khi tăng HA
+       Tiền sử loét DD, sỏi mật -> gan mật, nội soi DD
·         Dấu hiệu men gan tăng với bệnh viêm gan do virus hay gan hoá mỡ do thai.
+       Viêm gan do virus: men gan tăng rất cao kèm theo sốt, vàng da, tiểu sẫm màu
+       Marker viêm gan (+), SÂ gan
·         Dấu hiệu suy tim hay phù phổi với bệnh tim kết hợp với thai nghén.
+       Protein niệu (-)
+       TS bệnh tim mạch
+       tim, chụp XQ ngực.

3.      Chẩn đoán thể bệnh:

-        TSG nh.
-        TSG nng.
-        Sn giật.

4.      Thể lâm sàng:

-        TSG đơn thuần phát triển từ NĐTN

-        TSG bội thêm phát triển từ thai phụ bị THA mạn tính nay có thêm protein niệu. Protein niệu càng cao bệnh càng nặng. Tỷ lệ tử vong mẹ con rất cao.

-        TSG có HC HELLP : huyết tán, men gan ­, tiểu cầu giảm < 100.000/mm3. HC HELLP tiên lượng nặng.

IV.              Xtrí :

1.                  Nguyên tắc điều trị : Điều trị TSG điều trị triệu chứng:
·         Quyết định thời điểm lấy thai.
·         Điều tr THA.
·         Phòng co giật.
2.                  Mục tiêu : Ngăn chặn các cơn THA kịch phát dn ti sản git, nếu đáp ứng thì gi thai tới đủ tháng:
-        Về phía mẹ: ngăn các biến chứng sự phát trin ca bnh.
-        Về phía thai: cố gng gi thai phát triển bình thường, tránh biến c.

3.                  Điều dưỡng :


-         Khẩn trương tích cực để ngăn chặn tiến triển sang SG
-          Chăm sóc cấp 1:
+       Nghỉ ngơi tại giường, nằm nghiêng trái nhằm tăng tuần hoàn TC-rau.


+        Buồng bệnh ấm áp, ánh sáng dịu, ít ồn ào, tạo cảm giác thoải mái, tin tưởng cho BN.
-         Theo dõi mỗi giờ: HA,M, T, nhịp thở, nctiểu, phản xạ gxương tại đầu gối hay khuỷu tay. Định lượng pro niệu, hematocit, đếm tiểu cầu mỗi ngày.
-         Đánh giá chức năng gan thận, rối loạn đông máu.
-         Đánh giá tình trạng thai = test ko đả kích.
-         Chế độ ăn:    Đủ calo, thành phần cân đối, nhiều rau, quả tươi, giàu đạm, hạn chế muối Hạn chế các chất kích thích.
-         Theo dõi chuẩn bị dự phòng cơn giật.

4.                  Điều tr ni khoa :

4.1       Ngăn ngừa cơn sản giật: ta cần thực hiện ngay khi chẩn đoán
o Đông miên nhân tạo (hin nay ít dùng hi cho gan thân)
Hỗn hợp gồm:        Dolosal 100mg x 1 ống
Aminazin 25mg x 1 ống Pipophen 50mg x 1 ống Glucose 5% x 20ml
Trộn đều, tiêm 1/3 dd trên vào TM chậm, sau đó cứ cách 1–2h tiêm bắp 2 ml Tuỳ theo tiến trin của bnh ta ngng hay thêm liều khác
o   Hiện nay dùng MgSO4 kết hợp vi Valium
DD MgSO4 15% liu 4-7g/24h. Dùng liu cao bn thiu niu phải đề phòng ng độc ( gim hoặc mt pxạ gân gối). Giải độc bằng tiêm Gluconat Ca 0,5g x 1ng. Tiêm vào tm để trung hoà
o   Kết hp thêm Diazepam ( Valium) tiêm tm 4h / ln

4.2       Khống chế HA:

o   Mục tiêu:h huyết áp đến mức độ thể chịu đựng được, ko để HA tăng lên hay hạ xuống quá mc sao cho an toàn cho c m con, ko ảnh hưởng tới tuần hoàn TC- Rau.
o   Ý nghĩa: THA va triu chứng va yếu tố tiên lượng đánh giá kết quả điều trị. Điều tr THA cũng điều tr triu chng chứ không phải điều tr nguyên nhân.
  o   Chỉ định điều trị THA  : khi HA tâm trương > 110 mmHg hoặc HA tâm thu > 160 mmHg.
o   Chú ý : trong điều tr THA cần phải chọn các thuc hạ áp nhanh, mnh, hại, dễ dàng kim soát, không có ảnh hưởng tới m thai.

o   Các thuốc hin nay không đc sử dng:

-        Thuc c chế men chuyn, thuốc ức chế thụ th  ca Angiotensine II (gây rối loạn chức năng thận của thai à thai chết lưu).
-        Thuc li tiu: gây RL quá trình hp thu muối nước à gim Kali máu. Ch dùng khi tình trng thiu niu hay niệu.

Các thuốc hiện nay ít đc dùng:

-        Alpha Methyldopa (Aldomet):viên 250mg,liu 1v *2-3l/ng, tối đa ko quá 3g/24h, liu t thp tới cao, chia đều trong ngày,kéo dài 4 – 6 gi.
-        Clonidine: tác dng lên thần kinh TƯ.
-        Betabloquant: tác dng lên TKTW.


-        Dihydralazine (Nepressol) viên 10,20mg:tối đa 200mg/24h giãn mch ngoi biên mnh à tụt HA mnh à suy thai.
nhiều tác dụng phụ: đau đầu, nhp tim nhanh, hạ HA, tay run, đau thượng v, nôn.
-        Nitriate:
o   Giãn mch mnh.
o   CĐ: thất bi sau khi sử dng các thuc khác.
o   Gây nhịp tim thai chm.
-        Diazoxide:
o   Thuc giãn mch ngoi biên mnh, nhanh (1- 5 phút), kéo dài 28h (truyn TM: 30 – 60 mg/ 5 phút).
o   Nguy tử vong m, thiếu máu não m.

o   Nhng thuốc đc sử dng nhiều nht hin nay:

-        Labetalol (Trandate):
o   Thuc giãn mch ngoi biên, t/d thụ cảm β α: tác dụng sau 5 – 10 phút, kéo dài 3 – 6h.
o   Truyn: 10 – 20 mg đến 80 mg/30 phút.
o   thuc tưởng điều trTHA nng, ko ảnh hưởng đến lưu lượng tuần hoàn t cung rau.
o   Tác dụng phụ: khi dùng liu cao th làm cho nhịp tim thai chm, thai chết lưu.
-        Thuc c chế canxi:
o   Giãn mch ngoi biên nng.
o   Ko tác dụng lên tĩnh mạch, lên TKTW.
o   Đường ng: TM hay đường ung.
o   Nifedipine (Adalat):
+        Liu: 10 – 20mg/ cứ 2 – 6h/ ln.
+        Tác dụng sau khi ung 15 – 20 phút, kéo dài 2 – 5h.
+        Ko nên sử dụng ngậm dưới lưỡi gây hạ HA kéo dài có thể gây RL nhịp tim thai.
+        Ko thấy có ảnh hưởng đến huyết động của thai.
o    Nicardipine (Loxen):
+        Liều dùng: 0,5 – 1mg truyn TM chm.
+        Tác dụng sau 5 – 10 phút, kéo dài 2 – 8 gi.
+        Chưa thấy tác dụng xấu đến thai cũng như trẻ sinh.

o   Nhng thuốc mới điều tr THA:

-        Ketaserine: thuốc đối kháng trên th th cảm quan S2 của Serotonine, tác dụng giãn mch ngoi biên.
-        Urapidil (Eupresil, Mediatensyl): thuốc giãn mch ngoi biên mnh thông qua ức chế th cảm α1 adrenergic, giảm sức cản ngoi biên ca hệ tun hoàn.
4.3       Lợi tiểu: dùng khi nước tiểu < 800ml/24h
Lasix 20mg x 1-2v/ngày. Bù thêm KCl. Ko dùng kéo dài gây thiểu ối

4.4       Bổ xung thêm yếu tố vi lượng

4.5       Điều trị biến chứng của NĐTN ( nếu có):suy tim, phù phổi
4.6       Điều trị một số triệu chứng khác:
o   KS B Lactam chống NK
o   Truyền đạm nếu Proid máu gim


o  An thn: Rotunda, Seduxen
o  B sung yếu tố vi lượng: B6, Mg-B6, Ca

5.                  Xtrí sản khoa :

·         TSG nặng cần  lấy thai trong 48h: của mẹ:
-        Tăng HS ko kiểm soát đc: HA max > 160mmHg hay HA min > 110mmHg.
-        Bong rau.
-        Phphi: th ngn, SaO2 < 94%.
-        Sn giật.
-        Du hiu sắp sản giật: đau đầu thường xuyn hay ri lon th lực.
-        Nguy vỡ gan: đau thượng v hay dưới gan.
-        HC HELLP hay tiểu cu < 100 000.
-        Chức năng thận xu, thiu niệu : Creatinin/HT > 1,4mg/dl.

 ·    Tuổi thai 38 tuần hoc Tuổi thai 34 tuần và tnh trạng mẹ - con n thì:


-        Nếunhững chỉ định khác của mổ lấy thai ® MLT
-        Nếu ko ® đánh giá chỉ số Bishop:
o   Nếu chỉ số Bishop thuận lợi, áp lực TM trung tâm thấp < 12cm nước, test oxitoxin (-) ® truyền TM ocitoxin pha với Glucose 5%, theo dõi đẻ đường dưới.
o   Nếu Bishop < 7 điểm ® MLT.

·         Nếu 33 – 34 tun: steroids + sinh > 48 gi.

      ·         Nếu 22 – 32 tuần:
+        Steroids.
+        Thuc hạ HA.
+        Đánh giá mẹ con.
+        Sinh lúc 34 tun.

·         Trong ch/dạ:

-        Nếu thai ngôi chỏm, chờ khi CTC mở 4cm ® bấm ối, rút ngắn ch/dạ.
o   Nếu đủ điều kiện, đặt foocxep.
o   Nếu ko, nên MLT sớm.
-        Nếu thai ngôi khác ® MLT.
Lưu ý trong TSG con thường non yếu SDD ® chuẩn bị phương tiện hồi sức ss.

·      Sau đẻ:

o   Chun bị hồi sức ss
o   Tiếp tục điều tr các triu chng của TSG, theo dõi các biến chứng
o   Nếu chảy máu sau đẻ không được dùng Ergotamin th làm tăng huyết áp xut huyết não
o   Đề phòng bội nhim bng kháng sinh liu cao.


V.                 Phòng bnh:

ngnhân chưa nên dự phòng bệnh này rất khó, chưa cách phòng đặc hiệu Chủ yếu nhằm phát hiện sớm và đtrị sớm tránh các bchứng nặng cho mẹ con


Chú ý các  ytố thuận lợi đưa đến TSG qua khai thác bsử gđình, nội khoa bsử lần này Đăng quản lý thai nghén khâu bản nhất trong dự phòng TSG-SG.

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License