Thai trên 20 tuần tuổi bị chết lưu trong tủ cung: định nghĩa, triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí.

1.      Định nghĩa

§  Thai chết lưu trong nửa sau thời kì thai nghén là thai chết và lưu lại trong buồng TC quá 48h khi tuổi thai > 20 tuần

 §  TCL gây ra 2 nguy cơ lớn cho người mẹ:

o  RLĐM dưới dạng CM vì DIC

o  Nhiễm trùng nhanh và nặng khi ối vỡ lâu

Gây ảnh hưởng đến tâm lý tình cảm của người mẹ dặc biêt là trường hợp hiếm muộn

 §  Về nguyên nhân:

o  Từ phía mẹ: tuổi của mẹ cao, dinh dưỡng kém, đời sống khó khăn, mắc các bệnh nội khoa mạn tính, NĐTN,...

o  Từ phía thai: RL nhiễm sắc thể, thai dị dạng, thai già tháng, bất đồng nhóm Rh giữa mẹ và con

Tuy vậy rất nhiều trường hợp ko tìm thấy nguyên nhân.

2.      Triệu chứng

2.1. Cơ năng

 §  Triệu chứng thường rõ ràng làm BN phải đi khám ngay. Nhờ vậy, có thể xác định đc khoảng thời gian thai đã chết

§  Bn đã qua quá trình phát triển thai nghén bình thường trong hơn 20 tuần

 §  Có các biểu hiện của thai sống:

o  Chậm kinh, nghén, tuyến vú phát triển

o  Bụng to dần, thấy thai cử động

§  Thầy thuốc đã sờ nắn thấy các phần của thai: o Nghe thấy tim thai bằng ống nghe sản khoa  o Xác định thấy chìêu cao TC

o  SÂ thấy hình ảnh thai và hoạt động của tim thai

§  Đến nay có các triệu chứng của thai chết:

o  BN ko thấy thai cử động nữa, đây là dấu hiệu buộc BN phải đi khám

o  Ko thấy bụng to lên thậm chí bé đi nếu thai chết đã lâu ngày

o  2 vú tiết sữa non tự nhiên

o  Ra máu ÂĐ, máu đen loãng ko đông (hiếm gặp)

o  Nếu bn có kèm theo NĐTN, bệnh tim thì bệnh tự thuyên giảm, BN cảm thấy dễ chịu hơn

2.2. Khám thấy

§  Khám ngoài:

o  TC nhỏ hơn tủôi thai, đặc biệt là có giá trị nếu thấy chiều cao TC giảm đi qua 2 lần đo ở 2 thời điểm khác nhau, do cùng 1 người đo

o  Khó sờ nắn thấy các phần của thai

o  Ko còn nghe được tim thai bằng ống nghe sản khoa, Doppler

§  Thăm AĐ:            + CTC đóng, dài

+ Nếu đang chuyển dạ: ối hình quả lê, ngôi cao. Nếu thai to thấy dấu hiệu lạo xạo

2.3. CLS

§  SÂ: Là thăm dò có giá trị, cho chẩn đoán sớm, chính xác

o  Ko quan sát thấy cử động của tim thai

o  Đầu méo mó, có thể thấy dấu hiệu vòng sáng ( hơi) ở quanh xương sọ thai nhi do da đầu bị bong ra.

o  Nước ối thấy ít, thậm chí ko còn

 §  Các phương pháp thăm dò XQ:

o  Chụp bụng ko chuẩn bị, chụp buồng ối... ngày nay ít còn được sử dụng ( hại cho mẹ, cho thai nếu còn sống). Chỉ áp dụng phương pháp này khi đã chẩn đoán là thai lưu hoặc khi đã gần đủ tháng

o  Trên phim chụp bụng ko chuẩn bị có thể thấy:

-      D/h Spalding I: Xương sọ bị chồng lên, xuất hiện khi thai chết khoảng 10 ngày

-      D/h Spalding II: Cột sống thai bị gấp khúc,

-      D/h Devel: Vòng sáng quanh đầu thai,

-      Có thể thấy bóng hơi trong buồng tim hoặc mạch máu lớn, dấu hiệu Robert

§  Định lượng Fibrinogen: trong máu để đánh giá ảnh hưởng của TCL lên quá trình đông máu. Bình thường từ 4- 4,5g/l, nếu < 2g/l là có nguy cơ chảy máu cao

-      Là XN quan trọng ko thể thiếu trước khi can thiệp cho thai ra

-      Nếu thai chết vẫn còn trong TC phải định lượng Fibrinogen máu hàng tuần

 §  Soi ối: nước ối màu hồng

3.      Chẩn đoán

3.1  Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng LS và CLS trên, chủ yếu dựa vào SÂ

3.2  Chẩn đoán phân biệt: ít đặt ra. Chủ yếu là phân biệt với thai còn sống

4.  Xử trí

4.1. Nguyên tắc

§  Ko vội vàng, cần chuẩn đoán thật chính xác.  Chuẩn bị bệnh nhân thật tốt, làm các xn cần thiết. Khi đủ đk lấy thai ra, lấy thai càng sớm càng tốt

§  Chuẩn bị tốt bn: giải thích cặn kẽ, làm an lòng:

o  Ktra các bệnh lý kết hợp

o  XN cơ bản: CTM, SSH, SL tỉêu cầu, máu chảy, máu đông, nhóm máu. Chỉ làm thủ thuật khi SSH bình thường. Nếu SSH giảm thấp ( < 2g) -> điều trị về bình thường trước khi can thiệp ( giảm nguy cơ chảy máu)

o  Nếu SSH < 2g hoặc bn có bệnh nội khoa cần được đtrị tại tuýên tỉnh

§  Đìều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu nếu có:

o  Nếu SSH bị giảm thấp, cần điều chỉnh lại trước khi can thiệp lấy thai ra

  o  Có thể dùng:     –  Fibinogen truyền tm

       –    Máu tươi toàn phần, khối tiểu cầu

       –    Các thuốc chống tiêu SSH:   EAC 8g tiêm tĩnh mạch

Transamin 500mg x 2 ống/24h

o  Các tác giả Mỹ sử dụng Heparin 5000-10000 UI/ngày để điều trị. Tại nước ta còn đang nghiên cứu thêm.

§  Khi đã chẩn đoán (+) thai chết lưu, có chỉ định lấy thai ra càng sớm càng tốt

§  Nếu gần ngày dự kiến đẻ có thể chờ chuyển dạ tự nhiên ( nếu ko có nguy cơ rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn ối) ( giữ ối cho đến khi CTC mở hết)

4.2. Các biện pháp lấy thai ra

§  Khi chưa chuyển dạ: gây sảy thai, gây chuyển dạ bằng 1 trong các phương pháp: đặt túi nước, Stein, truyền oxytocin, đặt Cytotex,…

§  Phương pháp đặt túi nước (Kovas): ko nên áp dụng vì nguy cơ nhiễm trùng cao và làm vỡ ối

§  Phương pháp Stein:

o  PP Stein cổ điển:

-      Bn tắm nước ấm, thụt tháo sạch

-      Dùng Estrogen và Quinin trước khi truyền oxytocin

o  PP Stein cải tiến:

-      Dùng Estrogen: Benzogynestryl 10mg/ngày x 3 ngày

-      Ngày thứ 4: truyền oxytocin TM gây cơn co TC, 2ống 5UI x 500ml Glucose 5%  XX giọt/ phút. Chỉnh số giọt theo CCTC. Liều tối đa 30

UI/24h

-      Truyền từng đợt trong 3 ngày liền, các đợt cách nhau 7 ngày

-      Thông thường thai bị tống ra trong 1-2 ngày đầu tiên

§  Phương pháp truyền Oxytocin tm đơn thuần:

o  BN được truyền oxytocin tm ngay mà ko có chuẩn bị bằng estrogen trước

o  Cách truyền như trong PP Stein

o  Kết quả càng cao nếu chỉ số Bishop thuận lợi ( > 6), con rạ, tuổi thai lớn

o  Ưu điểm:   Ko phải dùng estrogen, rút ngắn thời gian nằm viện

Kết quả của phương pháp này cũng như phương pháp Stein

§  Dùng Prostagladin (Cytotex)

o   Là phương pháp được ưa chuộng nhất hiện nay

o   Các thuốc hay được dùng thuộc Prostagladin E2: Prostin, Nalador,.. đặt ÂĐ, truyền tm hay tiêm bắp

o   Hay dùng nhất: Cytotex ( prostagladin E1), 1/4viên ( 200 µg) x 6h/lần đặt túi cùng AĐ hay ngậm dưới lưỡi, đợi CTC chín muồi, truyền oxytocin gây chuyển dạ. Theo dõi sát tình trạng toàn thân và CTC để chỉ định các lần đặt Cytotex tiếp theo. Ko đặt quá 2 lần

o   Ngừng đặt thuốc và theo dõi sát nếu: CCTC mau và mạnh (6 cơn/ 10 phút hoặc 1 cơn kéo dài hơn 2 phút), trương lực cơ TC tăng

o   Phải giữ ối cho đến khi CTC mở hết. Nếu ối vỡ sớm => nong CTC và gắp thai

o   Chống chỉ định dùng misoprostol:

-      TC có sẹo mổ cũ,

-      Khối u tiền đạo, RTĐ

-      Bất tương xứng thai và khung chậu,

-      Ngôi thai bất thường,

-      TC dị dạng,

-      Tiền sử nhạy cảm Prostagladin,

-      Các bệnh HPQ, glocom, basedow,

-      Rối loạn chức năng gan thận

o   Tác dụng phụ: hay gặp là sốt, RL tiêu hóa

§  Nếu đã có chuyển dạ tự nhiên:

o   Ko được bấm ối khi CTC chưa mở hết

o   Ko nên kéo thai ra mà chờ CTC mở hết

o   Nếu ngôi thai bất thường, ối vỡ sớm gây NK nhanh => cần can thiệp lấy thai.

o   Theo dõi tình trạng SSH trước trong và sau đẻ.

§  Sau khi lấy thai ra cần:

o   KSTC đảm bảo ko sót rau, sót thai, ko rách CTC

o   Thuốc co hồi TC: oxytocin 5-10 UI tiêm bắp, Ergotamin 0,5mg tiêm bắp

o   KS chống nhiễm khuẩn: Cephalecin 2g/ ngày x 7 ngày: uống, nếu có tình trạng viêm nhiễm thì tiêm 5-7 ngày

o   Theo dõi chảy máu. Nếu có chảy máu do rối loạn đông máu, cho:

-      EAC 8g, tiêm tm

-      Transamin 500-1000 mg truỳên tm nhỏ giọt với G 5%

-      Truyền máu tươi ( khi Fibrin < 2,5 g/l, chuẩn bị máu tươi hoặc Fibrin sẵn sàng)

-      Nếu điều trị nội khoa ko kết quả, máu vẫn chảy nhiều ® thắt đm hạ vị ® cắt TC bán phần