1. Định nghĩa
§ Thai chết lưu trong nửa đầu thời kì thai nghén là thai chết và lưu lại trong buồng TC quá 48h
khi
tuổi thai <
20 tuần
§ TCL gây ra 2 nguy cơ lớn cho người mẹ:
o
RLĐM
dưới dạng CM
vì
DIC
o Nhiễm trùng nhanh
và nặng khi ối vỡ lâu
Gây ảnh
hưởng đến tâm lý tình cảm của người mẹ
dặc biêt là trường hợp hiếm muộn
§
Về nguyên nhân:
o
Từ phía mẹ: tuổi của mẹ cao, dinh dưỡng kém, đời sống khó khăn, mắc các bệnh nội khoa
mạn tính, NĐTN,...
o
Từ phía thai: RL nhiễm sắc thể, thai dị dạng, thai già tháng, bất đồng nhóm Rh giữa mẹ và con
Tuy vậy rất nhiều trường hợp
ko tìm thấy nguyên
nhân
2. Triệu chứng
2.1 Cơ năng
§ Bn
đã
có các biểu hiện của
thai sống như:
o Chậm kinh,
nghén
o Bụng to lên,
tuyến sữa phát triển, vú căng to, quầng ú thâm,các hạt montgomery nổi
o hCG trong nước tiểu dương tính, β hCG (+)
o SÂ đã thấy túi ối, âm vang thai và
hoạt động của tim thai
§ Đến nay
có các triệu chứng của thai chết:
o Hết triệu chứng nghén
o Ra máu AĐ tự nhiên, ít một, ko đau bụng, máu đỏ sẫm hay nâu đen. Đây là dấu hiệu phổ
biến
o Bn thấy bụng bé đi hoặc ko thấy bụng to lên
mặc dù mất kinh đã lâu
2.2 Khám thấy
§
Chiều
cao
TC, vòng bụng bé hơn
tuổi thai
§ Thăm AĐ: thể tích TC bé hơn tuổi thai, mật độ TC chắc hơn so với TC có thai sống. CTC đóng,
có thể thấy máu đỏ sẫm,
nâu đen chảy ra từ
CTC
2.3 CLS
§ HCG trong nước tiểu (-) sau khi thai đã chết một thời gian (2 tuần). Nếu thai mới chết vẫn (+)
§ SÂ là thăm dò có giá
trị, cho chẩn đoán sớm và chính
xác. Trên SÂ có thể thấy:
o Âm vang thai rõ
ràng mà ko thấy hoạt động của tim thai
o Chỉ thấy túi ối mà
ko thấy âm vang thai ( túi ối rỗng)
o Càng chắc chắn là thai lưu nếu kích thước túi ối lớn (> 35mm), bờ túi ối méo mó, ko đều
o Nếu SÂ 1lần nghi ngờ, nên kiểm tra lại sau 1tuần xem tiến triển của túi ối để có kết luận chính
xác
§ Tế
bào AĐ
o Chỉ số ái toan tăng (10-20%). BT khi có
thai chỉ số này từ
0-10%
o Tế bào trung gian
giảm, tế bào hậu sản xuất hịên
§ Sinh sợi huýêt (SSH) là xn quan trọng ko thể thiếu được trước khi can thiệp cho thai ra. SSH giảm, có
thể bằng 0
3. Chẩn
đoán
3.1 Chẩn đoán
xác định: dựa vào
các triệu chứng LS và
CLS trên, chủ yếu dựa vào SÂ
3.2
Chẩn đoán phân biệt
3.2.1
Chửa
ngoài TC:
o Giống: ra máu
đen AĐ, TC bé hơn tuổi thai
o Khác:
-
GEU thườg có đau
bụng
-
TC mềm, cạnh TC có khối nề, ko rõ ranh
giới, ấn đau
o SÂ giúp
chẩn đoán phân
biệt
3.2.2
Chửa
trứng: (đặc biệt chửa
trứng thoái triển)
o Giống: +
Chậm kinh, nghén
+
Ra máu AĐ bất thường
+ TC nhỏ hơn tuổi thai
+ Tim thai (-)
+ HCG giảm hoặc bằng 0
o Khác: + Tiền sử nghén nhiều hơn bt
+ SÂ thấy hình ảnh tuyết rơi, chùm nho, ruột bánh mì
Nhiều khi ko
thể phân biệt đc
nếu dựa vào
LS và SÂ. Phải dựa vào
XN GPB tổ chức nạo.
3.2.3 U xơ TC:
o Giống: +
Ra máu ÂĐ bất thường
+ HCG
(-)
+ Hình ảnh SÂ khối u giống với khối thai chết lưu ( khi thai bị teo đét
ko còn
túi
ối dễ
nhầm với u xơ dưới niêm mạc )
o Khác: + Ko có tiền sử thai nghén
+ Có tiền sử rong kinh, rong huýêt
+ Khám thấy TC to hơn bình thường, có khối tròn, rắn, ko đau, di động cùng TC
3.2.4 Thai còn sống: Nếu vội vàng trong chẩn đoán,
tất cả các triệu trứng cơ năng, thực thể, kể cả
SÂ cũng có thể nhầm. Nếu nghi ngờ nên SA kiểm tra
lại sau 1tuần
3.2.5 Dọa sảy
thai:
o Giống: cũng có triệu chứng giống có
thai, nay đau bụng và
ra máu AĐ ( thai chết lưu sắp xảy cũng đau bụng)
o Khác: TC to tương xứng tuổi thai, SÂ
thấy âm vang thai và
hoạt động của tim thai.
4. Xử trí
4.1. Nguyên tắc
chung
§ Ko
vội vàng, cần chuẩn đoán thật chính xác. Chuẩn bị bệnh nhân thật tốt, làm các xn
cần thiết. Khi đủ đk lấy thai ra, lấy thai càng sớm càng tốt
§
Chuẩn
bị
tốt BN: giải thích
cặn kẽ, làm an lòng
o Ktra các
bệnh lý kết hợp
o XN cơ bản: CTM, SSH, SL tỉêu cầu, máu chảy, máu đông, nhóm máu. Chỉ làm thủ thuật khi SSH bình thường. Nếu SSH giảm thấp ( < 2g) ® điều trị về bình thường trước khi can
thiệp ( giảm nguy cơ chảy máu)
o Nếu SSH < 2g hoặc
bn có bệnh nội khoa
cần được đtrị tại tuýên tỉnh
§ Đìều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu nếu
có:
o Nếu SSH bị giảm thấp,
cần điều chỉnh lại trước khi can thiệp lấy thai ra
o Có thể
dùng: +
Fibinogen truyền tm
+
Máu tươi toàn
phần, khối tiểu cầu
+
Các thuốc chống tiêu
SSH: EAC 8g tiêm tĩnh mạch
Transamin 500mg x 2ống/24h
o Các tác giả Mỹ sử dụng Heparin 5000-10000UI/ngày để điều trị. Tại nước ta còn đang nghiên cứu thêm
4.2. Các biện pháp lấy thai ra
a) Nong CTC,
nạo thai chết lưu (TCL)
o Chỉ định:
-
Áp dụng cho các
trường hợp TCL mà thể
tích TC < TC
có thai 3 tháng ( chiều
cao
TC < 8cm)
-
Thủ thuật nạo khó khăn hơn so với nạo thai sống vì xương thai to rắn, Ca hoá, rau xơ
hoá bám chặt vào TC
o
Kĩ thuật:
-
Trước nạo: giảm đau, tìên mê tốt ( Dolagan,
Atropin, Seduxen)
-
Sau nạo:
*
Thuốc co hồi TC, KS chống nhiễm khuẩn
*
Theo dõi chảy máu sau nạo ( thường xuất hiện sau
vài
giờ)
*
Nếu có cháy máu cần ktra có sót
rau, sót màng, rách CTC, TC ko
*
Nếu ko, điều trị nội khoa chống ch/máu:
fibrinogen, máu, EAC..
*
Hầu hết các trường hợp
điều trị nội khoa
có kq, bảo tồn
được TC
b) Gây sảy thai, gây
chuyển dạ
CĐ: Áp dụng cho tất cả các trường hợp TCL ( tuổi thai < 20 tuần) có thể tích TC to hơn TC có thai 3 tháng ( chìêu
cao
TC > 8cm), ko
thể nong và nạo
được
§ Phương
pháp đặt túi nước
(Kovas): ko
nên áp dụng vì nguy cơ nhiễm trùng cao và
làm vỡ ối
§ Phương pháp
Stein:
o PP Stein cổ điển:
-
Bn tắm nước ấm, thụt tháo sạch
-
Dùng Estrogen
và Quinin trước khi truyền oxytocin
o
PP Stein cải tiến:
-
Dùng Estrogen: Benzogynestryl 10mg/ngày
x 3 ngày
-
Ngày thứ 4:
truyền oxytocin TM gây cơn co TC, 2ống 5UI x 500ml Glucose 5% XX giọt/ phút. Chỉnh số giọt theo CCTC.
Liều tối đa 30
UI/24h
-
Truyền từng đợt trong 3
ngày liền, các đợt cách nhau
7 ngày
-
Thông thường thai bị tống ra
trong 1-2 ngày đầu tiên
§ Phương pháp truyền
Oxytocin tm
đơn thuần:
o BN được truyền oxytocin tm ngay
mà ko có chuẩn bị bằng estrogen trước
o Cách truyền như trong PP
Stein
o Kết quả càng cao nếu chỉ số
Bishop thuận lợi (
> 6), con rạ, tuổi thai lớn
o Ưu điểm: Ko
phải dùng estrogen, rút ngắn thời gian
nằm viện
Kết quả của phương
pháp này cũng như
phương pháp Stein
§ Dùng Prostagladin
(Cytotex)
o Là phương pháp được ưa
chuộng nhất hiện nay
o Các thuốc hay được dùng thuộc Prostagladin E2: Prostin, Nalador,.. đặt ÂĐ, truyền tm hay tiêm bắp
o Hay dùng nhất: Cytotex ( prostagladin E1), 1/4viên ( 200 µg) x 6h/lần đặt túi cùng AĐ hay ngậm dưới lưỡi, đợi CTC
chín muồi, truyền oxytocin
gây
chuyển dạ.
Theo dõi sát tình trạng toàn thân và CTC để chỉ định các lần đặt Cytotex
tiếp theo. Ko đặt quá 2 lần
o
Ngừng đặt thuốc và theo dõi sát nếu: CCTC mau và mạnh (6 cơn/ 10 phút hoặc 1 cơn kéo dài
hơn 2 phút), trương lực cơ TC tăng
o Phải giữ ối cho đến khi CTC mở hết.
Nếu ối vỡ sớm => nong CTC và gắp thai
o
Chống chỉ định dùng
misoprostol:
-
TC có sẹo
mổ cũ,
-
Khối u tiền đạo, RTĐ
-
Bất tương xứng thai và
khung chậu,
-
Ngôi thai bất thường,
-
TC dị dạng,
-
Tiền
sử nhạy cảm Prostagladin,
-
Các bệnh HPQ, glocom,
basedow,
-
Rối loạn chức
năng gan thận
o Tác dụng phụ: hay gặp là sốt, RL tiêu hóa
4.3. Sau khi thai ra: KSTC bằng dụng cụ
và gửi GPB tổ chức
thai
§ Tiêm thuốc co hồi TC để đề phòng chảy máu:
=> Tiêm bắp: + Oxytocin: 5-10
UI
+ Ergometrin 0,5 mg
§ KS chống nhiễm khuẩn (Cephalexin 2 g/ngày x 7 ngày uống, hoặc KS 5 – 7
ngày tiêm nếu có d/h viêm nhiễm)
§
Theo dõi chảy máu, nhiễm khuẩn sau nạo
§ Hỗ
trợ tình thần cho sản phụ
=> Kết luận: với tất cả các phương pháp này, tỉ lệ thành công càng cao nếu TC càng lớn, tuổi thai càng lớn, xung quanh ngày dự kiến đẻ. Đứng trước
các trường hợp khó khăn, người thầy thuốc ko được vội vàng hấp tấp cho thai ra, ép buộc thai ra bằng mọi giá, sẽ gặp phải những khó
khăn, biến chứng, nặng nề
và nguy hiểm
No comments:
Post a Comment