Thai dưới 20 tuần tuổi bị chết lưu trong tử cung: định nghĩa, triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí

1.      Định nghĩa

§  Thai chết lưu trong nửa đầu thời kì thai nghén là thai chết và lưu lại trong buồng TC quá 48h khi tuổi thai < 20 tuần

 §  TCL gây ra 2 nguy cơ lớn cho người mẹ:

o   RLĐM dưới dạng CM vì DIC

o   Nhiễm trùng nhanh và nặng khi ối vỡ lâu

Gây ảnh hưởng đến tâm lý tình cảm của người mẹ dặc biêt là trường hợp hiếm muộn

 §  Về nguyên nhân:

o   Từ phía mẹ: tuổi của mẹ cao, dinh dưỡng kém, đời sống khó khăn, mắc các bệnh nội khoa mạn tính, NĐTN,...

o   Từ phía thai: RL nhiễm sắc thể, thai dị dạng, thai già tháng, bất đồng nhóm Rh giữa mẹ và con

Tuy vậy rất nhiều trường hợp ko tìm thấy nguyên nhân

2.      Triệu chứng

2.1  Cơ năng

§  Bn đã có các biểu hiện của thai sống như:

o  Chậm kinh, nghén

o  Bụng to lên, tuyến sữa phát triển, vú căng to, quầng ú thâm,các hạt montgomery nổi

o  hCG trong nước tiểu dương tính, β hCG (+)

o  SÂ đã thấy túi ối, âm vang thai và hoạt động của tim thai

§  Đến nay có các triệu chứng của thai chết:

o  Hết triệu chứng nghén

o  Ra máu AĐ tự nhiên, ít một, ko đau bụng, máu đỏ sẫm hay nâu đen. Đây là dấu hiệu phổ biến

o  Bn thấy bụng bé đi hoặc ko thấy bụng to lên mặc dù mất kinh đã lâu

2.2  Khám thấy

§  Chiều cao TC, vòng bụng bé hơn tuổi thai

§  Thăm AĐ: thể tích TC bé hơn tuổi thai, mật độ TC chắc hơn so với TC có thai sống. CTC đóng, có thể thấy máu đỏ sẫm, nâu đen chảy ra từ CTC

2.3  CLS

§  HCG trong nước tiểu (-) sau khi thai đã chết một thời gian (2 tuần). Nếu thai mới chết vẫn (+)

§  SÂ là thăm dò có giá trị, cho chẩn đoán sớm và chính xác. Trên SÂ có thể thấy:

o  Âm vang thai rõ ràng mà ko thấy hoạt động của tim thai

o  Chỉ thấy túi ối mà ko thấy âm vang thai ( túi ối rỗng)

o  Càng chắc chắn là thai lưu nếu kích thước túi ối lớn (> 35mm), bờ túi ối méo mó, ko đều

o  Nếu SÂ 1lần nghi ngờ, nên kiểm tra lại sau 1tuần xem tiến triển của túi ối để có kết luận chính xác

 §  Tế bào AĐ

o  Chỉ số ái toan tăng (10-20%). BT khi có thai chỉ số này từ 0-10%

o  Tế bào trung gian giảm, tế bào hậu sản xuất hịên

§  Sinh sợi huýêt (SSH) là xn quan trọng ko thể thiếu được trước khi can thiệp cho thai ra. SSH giảm, có thể bằng 0

3.      Chẩn đoán

3.1  Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng LS và CLS trên, chủ yếu dựa vào SÂ

3.2    Chẩn đoán phân biệt

3.2.1        Chửa ngoài TC:

o  Giống: ra máu đen AĐ, TC bé hơn tuổi thai

o  Khác:

-      GEU thườg có đau bụng

-      TC mềm, cạnh TC có khối nề, ko rõ ranh giới, ấn đau

o  SÂ giúp chẩn đoán phân biệt

3.2.2        Chửa trứng: (đặc biệt chửa trứng thoái triển)

o Giống:     + Chậm kinh, nghén

+ Ra máu AĐ bất thường

+ TC nhỏ hơn tuổi thai

+ Tim thai (-)

+ HCG giảm hoặc bằng 0

o  Khác:       + Tiền sử nghén nhiều hơn bt

+ SÂ thấy hình ảnh tuyết rơi, chùm nho, ruột bánh mì

Nhiều khi ko thể phân biệt đc nếu dựa vào LS và SÂ. Phải dựa vào XN GPB tổ chức nạo.

3.2.3    U xơ TC:

o  Giống:      + Ra máu ÂĐ bất thường

+ HCG (-)

+ Hình ảnh SÂ khối u giống với  khối thai chết lưu  ( khi thai bị teo đét  ko còn túi ối dễ nhầm với u xơ dưới niêm mạc )

o  Khác:       + Ko có tiền sử thai nghén

+ Có tiền sử rong kinh, rong huýêt

+ Khám thấy TC to hơn bình thường, có khối tròn, rắn, ko đau, di động cùng TC

3.2.4    Thai còn sống: Nếu vội vàng trong chẩn đoán, tất cả các triệu trứng cơ năng, thực thể, kể cả SÂ cũng có thể nhầm. Nếu nghi ngờ nên SA kiểm tra lại sau 1tuần

3.2.5    Dọa sảy thai:

o  Giống: cũng có triệu chứng giống có thai, nay đau bụng và ra máu AĐ ( thai chết lưu sắp xảy cũng đau bụng)

o  Khác: TC to tương xứng tuổi thai, SÂ thấy âm vang thai và hoạt động của tim thai.

4.  Xử trí

4.1. Nguyên tắc chung

§  Ko vội vàng, cần chuẩn đoán thật  chính xác. Chuẩn bị bệnh nhân thật tốt, làm các xn cần thiết. Khi đủ đk lấy thai ra, lấy thai càng sớm càng tốt

§  Chuẩn bị tốt BN: giải thích cặn kẽ, làm an lòng

o  Ktra các bệnh lý kết hợp

o  XN cơ bản: CTM, SSH, SL tỉêu cầu, máu chảy, máu đông, nhóm máu. Chỉ làm thủ thuật khi SSH bình thường. Nếu SSH giảm thấp ( < 2g) ® điều trị về bình thường trước khi can thiệp ( giảm nguy cơ chảy máu)

o  Nếu SSH < 2g hoặc bn có bệnh nội khoa cần được đtrị tại tuýên tỉnh

§  Đìều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu nếu có:

o  Nếu SSH bị giảm thấp, cần điều chỉnh lại trước khi can thiệp lấy thai ra

o  Có thể dùng:   + Fibinogen truyền tm

+ Máu tươi toàn phần, khối tiểu cầu

+ Các thuốc chống tiêu SSH:   EAC 8g tiêm tĩnh mạch

Transamin 500mg x 2ống/24h

o Các tác giả Mỹ sử dụng Heparin 5000-10000UI/ngày để điều trị. Tại nước ta còn đang nghiên cứu thêm

4.2. Các biện pháp lấy thai ra

a)  Nong CTC, nạo thai chết lưu (TCL)

o  Chỉ định:

-      Áp dụng cho các trường hợp TCL mà thể tích TC < TC có thai 3 tháng ( chiều cao TC < 8cm)

-      Thủ thuật nạo khó khăn hơn so với nạo thai sống vì xương thai to rắn, Ca hoá, rau xơ hoá bám chặt vào TC

o  Kĩ thuật:

-      Trước nạo: giảm đau, tìên mê tốt ( Dolagan, Atropin, Seduxen)

-      Sau nạo:

*      Thuốc co hồi TC, KS chống nhiễm khuẩn

*      Theo dõi chảy máu sau nạo ( thường xuất hiện sau vài giờ)

*      Nếu có cháy máu cần ktra có sót rau, sót màng, rách CTC, TC ko

*      Nếu ko, điều trị nội khoa chống ch/máu: fibrinogen, máu, EAC..

*      Hầu hết các trường hợp điều trị nội khoa có kq, bảo tồn được TC

b)  Gây sảy thai, gây chuyển dạ

CĐ: Áp dụng cho tất cả các trường hợp TCL ( tuổi thai < 20 tuần) có thể tích TC to hơn TC có thai 3 tháng ( chìêu cao TC > 8cm), ko thể nong và nạo được

§  Phương pháp đặt túi nước (Kovas): ko nên áp dụng vì nguy cơ nhiễm trùng cao và làm vỡ ối

§  Phương pháp Stein:

o  PP Stein cổ điển:

-      Bn tắm nước ấm, thụt tháo sạch

-      Dùng Estrogen và Quinin trước khi truyền oxytocin

o  PP Stein cải tiến:

-      Dùng Estrogen: Benzogynestryl 10mg/ngày x 3 ngày

-      Ngày thứ 4: truyền oxytocin TM gây cơn co TC, 2ống 5UI x 500ml Glucose 5% XX giọt/ phút. Chỉnh số giọt theo CCTC. Liều tối đa 30 UI/24h

-      Truyền từng đợt trong 3 ngày liền, các đợt cách nhau 7 ngày

-      Thông thường thai bị tống ra trong 1-2 ngày đầu tiên

§  Phương pháp truyền Oxytocin tm đơn thuần:

o  BN được truyền oxytocin tm ngay mà ko có chuẩn bị bằng estrogen trước

o  Cách truyền như trong PP Stein

o  Kết quả càng cao nếu chỉ số Bishop thuận lợi ( > 6), con rạ, tuổi thai lớn

o  Ưu điểm:         Ko phải dùng estrogen, rút ngắn thời gian nằm viện

Kết quả của phương pháp này cũng như phương pháp Stein

§  Dùng Prostagladin (Cytotex)

o  Là phương pháp được ưa chuộng nhất hiện nay

o  Các thuốc hay được dùng thuộc Prostagladin E2: Prostin, Nalador,.. đặt ÂĐ, truyền tm hay tiêm bắp

o  Hay dùng nhất: Cytotex ( prostagladin E1), 1/4viên ( 200 µg) x 6h/lần đặt túi cùng AĐ hay ngậm dưới lưỡi, đợi CTC chín muồi, truyền oxytocin gây chuyển dạ. Theo dõi sát tình trạng toàn thân và CTC để chỉ định các lần đặt Cytotex tiếp theo. Ko đặt quá 2 lần

o   Ngừng đặt thuốc và theo dõi sát nếu: CCTC mau và mạnh (6 cơn/ 10 phút hoặc 1 cơn kéo dài hơn 2 phút), trương lực cơ TC tăng

o   Phải giữ ối cho đến khi CTC mở hết. Nếu ối vỡ sớm => nong CTC và gắp thai

o   Chống chỉ định dùng misoprostol:

-      TC có sẹo mổ cũ,

-      Khối u tiền đạo, RTĐ

-      Bất tương xứng thai và khung chậu,

-      Ngôi thai bất thường,

-      TC dị dạng,

-      Tiền sử nhạy cảm Prostagladin,

-      Các bệnh HPQ, glocom, basedow,

-      Rối loạn chức năng gan thận

o   Tác dụng phụ: hay gặp là sốt, RL tiêu hóa

4.3. Sau khi thai ra: KSTC bằng dụng cụ và gửi GPB tổ chức thai

§  Tiêm thuốc co hồi TC để đề phòng chảy máu:

=> Tiêm bắp:   + Oxytocin: 5-10 UI

+ Ergometrin 0,5 mg

§  KS chống nhiễm khuẩn (Cephalexin 2 g/ngày x 7 ngày uống, hoặc KS 5 – 7 ngày tiêm nếu có d/h viêm nhiễm)

§  Theo dõi chảy máu, nhiễm khuẩn sau nạo

§  Hỗ trợ tình thần cho sản phụ

=> Kết luận: với tất cả các phương pháp này, tỉ lệ thành công càng cao nếu TC càng lớn, tuổi thai càng lớn, xung quanh ngày dự kiến đẻ. Đứng trước các trường hợp khó khăn, người thầy thuốc ko được vội vàng hấp tấp cho thai ra, ép buộc thai ra bằng mọi giá, sẽ gặp phải những khó khăn, biến chứng, nặng nề và nguy hiểm