GS.TS. Nguyễn Lân Việt
Ths.BS. Phạm Mạnh Hùng
MỤC
TIÊU HỌC TẬP:
1. Hiểu được định
nghĩa và cách phân loại Tăng huyết áp (THA)
2. Biết cách thăm
khám một bệnh nhân THA.
3. Nhận biết
nguyên nhân và biến chứng của THA
4. Phân tầng nguy
cơ và hướng điều trị một bệnh nhân THA
5. Nắm được các
nhóm thuốc điều trị THA
6.
Biết hướng điều trị THA một số thể đặc biệt
1. ĐỊNH NGHĨA THA
 |
| Tổn thương cơ quan đích trong THA |
1.1. Cho đến
nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế (World Health Organization -
International Society of Hypertension WHO - ISH) đã thống nhất gọi là THA khi
huyết áp tâm thu ³ 140
và hoặc huyết áp tâm trương ³ 90
mmHg.
1.2. Giai đoạn THA:
Theo WHO-ISH và JNC VI (bảng 1).
Bảng 1.
Phân loại THA theo JNC VI (1997)
Khái
niệm
|
HA
tâm thu (mmHg)
|
HA tâm trương (mmHg)
|
|
HA tối ưu
|
< 120
|
và
|
< 80
|
HA bình thường
|
< 130
|
và
|
< 85
|
Bình thường - cao
|
130 – 139
|
hoặc
|
85-89
|
Tăng Huyết áp
|
|||
Giai đoạn I
|
140 – 159
|
Và/ hoặc
|
90 - 99
|
Giai đoạn II
|
160 – 179
|
Và/ hoặc
|
100 - 109
|
Giai đoạn III
|
³
180
|
Và/hoặc
|
³
110
|
2 . XÁC ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN THA
2.1. Xác định là THA.
-
Nếu
khi đo ngay lần đầu HA > 160/100 mmHg thì có thể xác định là bị THA, nếu
không thì nên thăm khám lại để khẳng định (bảng 2).
Bảng 2.
Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu (theo JNC VI)
HA
tối đa
|
HA
tối thiểu
|
Thái
độ
|
< 130
|
< 85
|
Kiểm
tra lại trong 2 năm
|
130-139
|
85-89
|
Kiểm
tra lại trong 1 năm
|
140-159
|
90-99
|
Khẳng
định lại trong vòng 2 tháng
|
160-179
|
100-109
|
Đánh
giá và điều trị trong vòng 1 tháng
|
³
180
|
³
110
|
Lập
tức đánh giá và điều trị ngay hoặc trong vòng 1 tuần tuỳ tình hình lâm sàng
|
2.2. Đánh giá một bệnh nhân THA.
Việc
thăm khám một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích sau:
-
Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có).
-
Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích).
-
Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối
loạn khác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lượng bệnh.
2.2.1.
Khai thác bệnh sử.
-
Khai
thác về tiền sử bị THA, thời gian bị nếu có, mức độ THA...
-
Tiền
sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, TBMN, bệnh mạch
ngoại vi, bệnh thận, tiểu đường, rối loạn mỡ máu...
-
Các
thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn nhiều muối...),
trình độ giáo dục, điều kiện sống...
-
Tiền
sử gia đình về THA và các bệnh tim mạch...
-
Các
thuốc chữa THA đã dùng và mức độ đáp ứng...
2.2.2.
Thăm khám thực thể.
-
Đo huyết áp (đã nêu trên). Trong một số trường hợp
nghi ngờ cần đo huyết áp các tư thế và đo HA tứ chi.
-
Thăm
khám toàn trạng chung, chú ý chiều cao cân nặng.
-
Thăm
khám đáy mắt.
-
Thăm
khám hệ tim mạch, chú ý các tiếng thổi ở tim, nhịp tim, các dấu hiệu suy tim,
tiếng thổi ở các mạch máu lớn...
-
Thăm
khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ hay động mạch thận, thận to hay
không, các khối bất thường ở bụng...
2.2.3.
Các thăm dò cận lâm sàng.
-
Các
thăm dò thường quy trong THA là:
+
Phân tích nước tiểu.
+
Công
thức máu.
+
Sinh
hoá máu (điện giải đồ, glucose khi đói, cholesterol toàn phần và HDL-
cholesterol).
+
Điện
tâm đồ 12 chuyển đạo.
-
Các
thăm dò hỗ trợ. Trong một số trưòng hợp nếu cần thì có thể thể thăm dò thêm:
+
Creatinin
máu, protein niệu 24 giờ, acid uric, LDL- C, Triglycerid trong máu.
+
Nồng độ renin, catecholamin... máu trong một số trưòng
hợp hãn hữu để tìm nguyên nhân.
+
Siêu âm tim để đánh giá khối lượng cơ thất trái và chức
năng thất trái hoặc có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác.
3.
NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
Đại đa số THA ở người lớn là không có căn nguyên (hay
THA nguyên phát) chiếm tới > 95%. Một số yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của
THA sẽ được trình bày trong phần V.
THA thứ phát hay THA có căn nguyên cần được chú ý, nhất
là trong các trường hợp sau:
-
Phát hiện ra THA ở tuổi trẻ < 30 hoặc già > 60
tuổi.
-
THA rất khó khống chế bằng thuốc.
-
THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính.
-
Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể là nguyên
nhân của THA.
Bảng 3. Một số nguyên nhân THA thứ phát
Các bệnh
về thận:
-
Viêm
cầu thận cấp
-
Viêm
cầu thận mạn
-
Sỏi
thận
-
Viêm
thận kẽ
-
Hẹp
động mạch thận...
|
Các bệnh nội tiết
-
U
tuỷ thượng thận (Pheocromocytom)
-
Cushing
-
Cường
Aldosteron
-
Cường
giáp
-
Cường
tuyến yên...
|
Các bệnh hệ tim mạch
-
Hở van ĐMC (gây THA tâm thu đơn độc)
-
Hẹp eo ĐMC (gây THA chi trên)
-
Bệnh vô mạch (Takayasu)
-
Hẹp, xơ vữa ĐMC bụng có ảnh hưởng đến ĐM thận
|
Do dùng một số thuốc
-
Cam
thảo
-
Các
thuốc cường alpha giao cảm (vd. các thuốc nhỏ mũi chữa ngạt...)
-
Thuốc
tránh thai...
|
Một số nguyên nhân khác
- Ngộ độc thai nghén, yếu tố tâm thần
|
4. PHÂN TẦNG MỐI NGUY CƠ CHO BỆNH NHÂN THA
4.1.
Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA.
-
Hút
thuốc lá.
-
Rối loạn lipid máu.
-
Đái
tháo đường.
-
Tuổi
> 60.
-
Giới (nam hoặc nữ đã mãn kinh).
-
Tiền sử gia đình có người thân bị bệnh ĐMV: nữ < 65
tuổi hoặc nam < 55 tuổi.
4.2. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong
THA
4.2.1.
Tim.
-
Cấp:
Phù phổi cấp, NMCT cấp.
-
Mạn:
dày thất trái, suy vành mạn, suy tim...
4.2.2.
Mạch não.
-
Cấp: Xuất huyết não, tắc mạch não, TBMN thoáng qua, bệnh
não do THA...
-
Mạn: TBMN, TBMN thoáng qua.
4.2.3.
Thận.
-
Đái
máu, đái ra protein, suy thận...
4.2.4.
Đáy mắt.
-
Phù,
xuất huyết, xuất tiết, mạch co nhỏ...
4.2.5.
Bệnh động mạch
ngoại vi.
4.3. Phân tầng mối
nguy cơ đối với bệnh nhân THA.
Có 3 nhóm nguy cơ (theo JNC VI):
- Nhóm A: Là những bệnh nhân THA nhẹ hoặc
THA mà không có tổn thương cơ quan đích, không có các nguy cơ bệnh mạch vành,
không có biểu hiện bệnh tim mạch.
- Nhóm B: Là những bệnh nhân THA chưa có tổn
thương cơ quan đích và không có bệnh tim mạch kèm theo mà có ít nhất một yếu tố
nguy cơ bệnh tim mạch đã nói trên mà không phải là tiểu đường.
- Nhóm C: là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo
hoặc có tổn thương cơ quan đích hoặc có tiểu đường và có thể có hoặc không kèm
theo yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.
Bảng
4. Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị bệnh nhân THA
Giai đoạn THA
|
Nhóm nguy cơ A
|
Nhóm B
|
Nhóm C
|
Bình thường cao
|
Điều chỉnh lối sống
|
Điều chỉnh lối sống
|
Dùng thuốc**
|
Giai đoạn I
|
Điều chỉnh lối sống (tới 12 tháng)
|
Điều chỉnh lối sống (tới 6 tháng)*
|
Dùng thuốc
|
Giai
đoạn II và III
|
Dùng thuốc
|
Dùng thuốc
|
Dùng thuốc
|
Ghi
chú: (*) Cho những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, cân nhắc cho ngay thuốc
phối hợp với điều chỉnh lối sống
(**) Cho những bệnh nhân có suy tim,
suy thận, tiểu đường.
5. ĐIỀU
TRỊ THA
5.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị.
-
Ngăn
ngừa lâu dài các biến chứng.
-
Đưa được
HA về trị số bình thường (< 140/90 mmHg, nếu có ĐTĐ thì < 135/85 mmHg).
-
Điều
trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích.
-
Phải
cân nhắc từng cá thể bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các yếu tố nguy cơ, các tác
dụng phụ và ảnh hưởng có thể của thuốc mà có chế độ dùng thuốc thích hợp.
-
Nếu
không có những tình huống THA cấp cứu thì HA nên được hạ từ từ để tránh những
biến chứng thiếu máu cơ quan đích (não).
-
Việc
giáo dục bệnh nhân cần phải nhấn mạnh: (1) Điều trị THA là một điều trị suốt đời;
(2) Triệu chứng cơ năng của THA không phải lúc nào cũng gặp và không tương xứng
với mức độ nặng nhẹ của THA; (3) Chỉ có tuân thủ chế độ điều trị thích hợp mới
giảm được đáng kể các tai biến do THA.
5.2. Chế độ điều trị không dùng thuốc
(thay đổi lối sống).
Là
phương pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không.
5.2.1.
Giảm
cân nặng nếu thừa cân.
5.2.2.
Hạn chế rượu.
5.2.3.
Tăng cường luyện tập thể lực.
5.2.4.
Chế độ ăn.
-
Giảm
muối (Natri), đã được chứng minh làm giảm số huyết áp và nguy cơ biến chứng ở bệnh
nhân THA. Chế độ ăn giảm muối nên thực hiện với lượng muối < 6 g (NaCl)/
ngày hoặc < 2,4 g Natri/ngày.
-
Duy
trì đầy đủ lượng Kali khoảng 90 mmol/ngày, đặc biệt ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi
tiểu để điều trị THA.
-
Bảo đảm đầy đủ calcium và magnesium.
-
Chế độ ăn hạn chế các mỡ động vật bão hoà, các thức ăn
giàu cholesterol.
5.2.5.
Bỏ thuốc lá.
5.3. Các thuốc điều trị THA.
5.3.1.
Thuốc tác động lên hệ giao cảm.
a. Thuốc
chẹn beta giao cảm:
- Cơ chế: Làm hạ huyết áp do chẹn thụ thể
beta giao cảm với catecholamin do đó làm giảm nhịp tim và cung lượng tim. Nó cũng làm giảm nồng độ renin trong máu, làm tăng giải
phóng các prostaglandins gây giãn mạch.
- Chống
chỉ định và tác dụng phụ: các thuốc chẹn beta giao cảm có khá nhiều chống chỉ định:
+
Nhịp chậm, đặc biệt là bloc nhĩ thất độ cao.
+
Suy
tim nặng.
+
Các
bệnh phổi co thắt (hen PQ).
+
Bệnh động mạch ngoại vi.
+
Cẩn trọng ở bệnh nhân có tiểu đường, rối loạn mỡ máu.
+
Thuốc dùng lâu có thể gây hội chứng Raynaud, liệt dương,
mất ngủ, trầm cảm...
+
Có hiệu ứng cơn THA bùng phát nếu ngừng thuốc đột ngột.
b.
Các thuốc chẹn
alpha giao cảm.
-
Cơ chế tác dụng: Các thuốc này ức chế thụ thể a1 giao cảm làm bloc thụ thể alpha giao cảm hậu hạch, dẫn đến
giãn động mạch và tĩnh mạch.
Các loại thuốc thường dùng là: Doxazosin mesylate;
Prazosin hydrochloride; Terazosin hydrochloride.
c.
Các thuốc chẹn
cả alpha và beta giao cảm (bảng 6).
Do
chẹn cả thụ thể bêta ở tim và alpha ở mạch ngoại vi nên có được cả hai cơ chế
gây hạ HA của hai nhóm nói trên. Thuốc thường dùng là: Labetalol. Tác dụng phụ
giống như các thuốc chẹn beta giao cảm, ngoài ra có thể gây huỷ hoại tế bào
gan, hạ HA tư thế, hội chứng giống lupus ban đỏ, run chân tay, và bùng phát THA
khi ngừng thuốc đột ngột.
d. Các
thuốc có tác động lên hệ giao cảm trung ương và ngoại vi.
-
Cơ
chế: các thuốc nhóm này kích thích thụ thể a2
giao cảm tiền hạch trong hệ thần kinh trung ương, dẫn đến làm giảm trương lực
giao cảm ngoại vi và làm giảm trở kháng mạch hệ thống làm hạ huyết áp. Reserpin
thì ngăn chặn giải phóng nguồn Norepinephrin (noradrenalin) ở tận cùng thần
kinh ngoại vi và còn có cả tác dụng trên hệ thần kinh trung ương, nó làm cạn kiệt
nguồn dự trữ norepinephrin ở các neuron thần kinh dẫn đến hạ HA.
-
Một
số loại thuốc thường dùng là: Clonidin, Methyldopa, Guanabenz, Reserpin.
5.3.2.
Lợi tiểu
- Cơ chế tác dụng: Lợi tiểu làm giảm khối lượng
tuần hoàn trong lòng mạch do đó làm hạ HA. Ngoài ra, lợi tiểu có thể làm giảm
nhẹ cung lượng tim và tăng trở kháng mạch ngoại vi nhưng tác dụng này không trội
và hết nếu dùng lâu dài.
- Có 3 nhóm thuốc thường được dùng: Nhóm
thiazide; Lợi tiểu tác dụng trên quai (furosemide); Lợi tiểu giữ kali (kháng
aldosteron, amiloride, triamteren).
- Chú ý tác dụng phụ hạ kali máu với nhóm
thiazide và lợi tiểu quai.
5.3.3.
Các thuốc chẹn kênh calci
-
Các
thuốc chẹn kênh calci làm giãn hệ tiểu động mạch bằng cách ngăn chặn dòng
calci chậm vào trong tế bào cơ trơn
thành mạch.
-
Các
nhóm thuốc:
Nhóm
Dihydropyridine (DHP): Nifedipine; Amlodipine, Nicardipine…
Nhóm
Benzothiazepine: Verapamil
Nhóm
Diphenylalkylamine: Diltiazem
5.3.4.
Các thuốc ức chế men chuyển.
-
Cơ
chế tác dụng: ức chế men chuyển từ angiotensin I thành angiotensin II, do đó
làm giãn mạch, giảm tiết andosterone gây hạ huyết áp. Nó còn ức chế con đường
thoái giáng của Bradykinin là chất này ứ đọng cũng gây ra giãn mạch hạ huyết
áp.
-
Một
số thuốc thường dùng ở nhóm này là: Captopril; Enalapril; Peridopril,
Lisinopril…
5.3.5.
Các thuốc kháng thụ thể Angiotensin.
-
Cơ
chế: là ức chế thụ thể AT1 nơi tiếp nhận tác dụng của angiotensin II gây co mạch.
Một
số thuốc thường dùng là: Valsarran, Irbesartan, Losartan…
5.3.6.
Các thuốc giãn mạch trực tiếp.
-
Cơ chế tác dụng: Các
thuốc này giãn trực tiếp cơ trơn động mạch gây hạ huyết áp. Nó có thể phản ứng
tăng tái hấp thu nước và natri và làm tăng hoạt động hệ giao cảm phản ứng gây
nhịp nhanh.
-
Các thuốc thường dùng là:
Hydralazin; Minoxidin
6. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THA (THEO JNC VI CÓ CẢI
TIẾN).
(xem sơ đồ 1)
No comments:
Post a Comment