Tăng huyết áp

Wednesday, November 26, 2014

TĂNG HUYẾT ÁP


GS.TS. Nguyễn Lân Việt
Ths.BS. Phạm Mạnh Hùng

MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1.     Hiểu được định nghĩa và cách phân loại Tăng huyết áp (THA)
2.     Biết cách thăm khám một bệnh nhân THA.
3.     Nhận biết nguyên nhân và biến chứng của THA
4.     Phân tầng nguy cơ và hướng điều trị một bệnh nhân THA
5.     Nắm được các nhóm thuốc điều trị THA
6.     Biết hướng điều trị THA một số thể đặc biệt                                                            

1. ĐỊNH NGHĨA THA

Tổn thương cơ quan đích trong THA


1.1. Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế (World Health Organization - International Society of Hypertension WHO - ISH) đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu ³ 140 và hoặc huyết áp tâm trương ³ 90 mmHg.
1.2. Giai đoạn THA: Theo WHO-ISH và JNC VI (bảng 1).

Bảng 1. Phân loại THA theo JNC VI (1997)

Khái niệm
HA tâm thu (mmHg)

HA tâm trương (mmHg)
HA tối ưu
< 120
< 80
HA bình thường
< 130
< 85
Bình thường - cao
130 – 139
hoặc
85-89
Tăng Huyết áp
Giai đoạn I
140 – 159
Và/ hoặc
90 - 99
Giai đoạn II
160 – 179
Và/ hoặc
100 - 109
Giai đoạn III
³ 180
Và/hoặc
³ 110

2 . XÁC ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN THA

2.1. Xác định là THA.
-         Nếu khi đo ngay lần đầu HA > 160/100 mmHg thì có thể xác định là bị THA, nếu không thì nên thăm khám lại để khẳng định (bảng 2).

Bảng 2. Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu (theo JNC VI)

HA tối đa
HA tối thiểu
Thái độ
< 130
< 85
Kiểm tra lại trong 2 năm
130-139
85-89
Kiểm tra lại trong 1 năm
140-159
90-99
Khẳng định lại trong vòng 2 tháng
160-179
100-109
Đánh giá và điều trị trong vòng 1 tháng
³ 180
³ 110
Lập tức đánh giá và điều trị ngay hoặc trong vòng 1 tuần tuỳ tình hình lâm sàng

2.2. Đánh giá một bệnh nhân THA.
Việc thăm khám một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích sau:
-         Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có).
-         Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích).
-         Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lượng bệnh.

2.2.1. Khai thác bệnh sử.
-         Khai thác về tiền sử bị THA, thời gian bị nếu có, mức độ THA...
-         Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, TBMN, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đường, rối loạn mỡ máu...
-         Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn nhiều muối...), trình độ giáo dục, điều kiện sống...
-         Tiền sử gia đình về THA và các bệnh tim mạch...
-         Các thuốc chữa THA đã dùng và mức độ đáp ứng...

2.2.2. Thăm khám thực thể.
-         Đo huyết áp (đã nêu trên). Trong một số trường hợp nghi ngờ cần đo huyết áp các tư thế và đo HA tứ chi.
-         Thăm khám toàn trạng chung, chú ý chiều cao cân nặng.
-         Thăm khám đáy mắt.
-         Thăm khám hệ tim mạch, chú ý các tiếng thổi ở tim, nhịp tim, các dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn...
-         Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ hay động mạch thận, thận to hay không, các khối bất thường ở bụng...

2.2.3. Các thăm dò cận lâm sàng.
-         Các thăm dò thường quy trong THA là:
+        Phân tích nước tiểu.
+        Công thức máu.
+        Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose khi đói, cholesterol toàn phần và HDL- cholesterol).
+        Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
-         Các thăm dò hỗ trợ. Trong một số trưòng hợp nếu cần thì có thể thể thăm dò thêm:
+        Creatinin máu, protein niệu 24 giờ, acid uric, LDL- C, Triglycerid trong máu.
+        Nồng độ renin, catecholamin... máu trong một số trưòng hợp hãn hữu để tìm nguyên nhân.
+        Siêu âm tim để đánh giá khối lượng cơ thất trái và chức năng thất trái hoặc có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác.

3. NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

Đại đa số THA ở người lớn là không có căn nguyên (hay THA nguyên phát) chiếm tới > 95%. Một số yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của THA sẽ được trình bày trong phần V.
THA thứ phát hay THA có căn nguyên cần được chú ý, nhất là trong các trường hợp sau:
-         Phát hiện ra THA ở tuổi trẻ < 30 hoặc già > 60 tuổi.
-         THA rất khó khống chế bằng thuốc.
-         THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính.
-         Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể là nguyên nhân của THA.

Bảng 3. Một số nguyên nhân THA thứ phát

  Các bệnh về thận:
-         Viêm cầu thận cấp
-         Viêm cầu thận mạn
-         Sỏi thận
-         Viêm thận kẽ
-         Hẹp động mạch thận...

Các bệnh nội tiết

-         U tuỷ thượng thận (Pheocromocytom)
-         Cushing
-         Cường Aldosteron
-         Cường giáp
-         Cường tuyến yên...

Các bệnh hệ tim mạch

-         Hở van ĐMC (gây THA tâm thu đơn độc)
-         Hẹp eo ĐMC (gây THA chi trên)
-         Bệnh vô mạch (Takayasu)
-         Hẹp, xơ vữa ĐMC bụng có ảnh hưởng đến ĐM thận

Do dùng một số thuốc

-         Cam thảo
-         Các thuốc cường alpha giao cảm (vd. các thuốc nhỏ mũi chữa ngạt...)
-         Thuốc tránh thai...

Một số nguyên nhân khác

- Ngộ độc thai nghén, yếu tố tâm thần

4. PHÂN TẦNG MỐI NGUY CƠ CHO BỆNH NHÂN THA

4.1. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA.
-      Hút thuốc lá.
-      Rối loạn lipid máu.
-      Đái tháo đường.
-      Tuổi > 60.
-      Giới (nam hoặc nữ đã mãn kinh).
-      Tiền sử gia đình có người thân bị bệnh ĐMV: nữ < 65 tuổi hoặc nam < 55 tuổi.

4.2. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong THA
4.2.1. Tim.
-         Cấp: Phù phổi cấp, NMCT cấp.
-         Mạn: dày thất trái, suy vành mạn, suy tim...
4.2.2. Mạch não.
-         Cấp: Xuất huyết não, tắc mạch não, TBMN thoáng qua, bệnh não do THA...
-         Mạn: TBMN, TBMN thoáng qua.
4.2.3. Thận.
-         Đái máu, đái ra protein, suy thận...
4.2.4. Đáy mắt.
-         Phù, xuất huyết, xuất tiết, mạch co nhỏ...
4.2.5. Bệnh động mạch ngoại vi.

4.3. Phân tầng mối nguy cơ đối với bệnh nhân THA.
    Có 3 nhóm nguy cơ (theo JNC VI):
-      Nhóm A: Là những bệnh nhân THA nhẹ hoặc THA mà không có tổn thương cơ quan đích, không có các nguy cơ bệnh mạch vành, không có biểu hiện bệnh tim mạch.
-      Nhóm B: Là những bệnh nhân THA chưa có tổn thương cơ quan đích và không có bệnh tim mạch kèm theo mà có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch đã nói trên mà không phải là tiểu đường.
-      Nhóm C: là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc có tổn thương cơ quan đích hoặc có tiểu đường và có thể có hoặc không kèm theo yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.

Bảng 4. Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị bệnh nhân THA

Giai đoạn THA
Nhóm nguy cơ A
Nhóm B
Nhóm C
Bình thường cao
Điều chỉnh lối sống
Điều chỉnh lối sống
Dùng thuốc**
Giai đoạn I
Điều chỉnh lối sống (tới 12 tháng)
Điều chỉnh lối sống (tới 6 tháng)*
Dùng thuốc
Giai đoạn II và III
Dùng thuốc
Dùng thuốc
Dùng thuốc

Ghi chú: (*) Cho những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, cân nhắc cho ngay thuốc phối hợp với điều chỉnh lối sống
          (**) Cho những bệnh nhân có suy tim, suy thận, tiểu đường.

5. ĐIỀU TRỊ THA

5.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị.
-      Ngăn ngừa lâu dài các biến chứng.
-      Đưa được HA về trị số bình thường (< 140/90 mmHg, nếu có ĐTĐ thì < 135/85 mmHg).
-      Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích.
-      Phải cân nhắc từng cá thể bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các yếu tố nguy cơ, các tác dụng phụ và ảnh hưởng có thể của thuốc mà có chế độ dùng thuốc thích hợp.
-      Nếu không có những tình huống THA cấp cứu thì HA nên được hạ từ từ để tránh những biến chứng thiếu máu cơ quan đích (não).
-      Việc giáo dục bệnh nhân cần phải nhấn mạnh: (1) Điều trị THA là một điều trị suốt đời; (2) Triệu chứng cơ năng của THA không phải lúc nào cũng gặp và không tương xứng với mức độ nặng nhẹ của THA; (3) Chỉ có tuân thủ chế độ điều trị thích hợp mới giảm được đáng kể các tai biến do THA.

5.2. Chế độ điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống).
Là phương pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không.
5.2.1. Giảm cân nặng nếu thừa cân.
5.2.2. Hạn chế rượu.
5.2.3. Tăng cường luyện tập thể lực.
5.2.4. Chế độ ăn.
-         Giảm muối (Natri), đã được chứng minh làm giảm số huyết áp và nguy cơ biến chứng ở bệnh nhân THA. Chế độ ăn giảm muối nên thực hiện với lượng muối < 6 g (NaCl)/ ngày hoặc < 2,4 g Natri/ngày.
-         Duy trì đầy đủ lượng Kali khoảng 90 mmol/ngày, đặc biệt ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu để điều trị THA.
-         Bảo đảm đầy đủ calcium và magnesium.
-         Chế độ ăn hạn chế các mỡ động vật bão hoà, các thức ăn giàu cholesterol.
5.2.5. Bỏ thuốc lá.

5.3. Các thuốc điều trị THA.
5.3.1. Thuốc tác động lên hệ giao cảm.
a.  Thuốc chẹn beta giao cảm:
-      Cơ chế: Làm hạ huyết áp do chẹn thụ thể beta giao cảm với catecholamin do đó làm giảm nhịp tim và cung lượng tim. Nó cũng làm giảm nồng độ renin trong máu, làm tăng giải phóng các prostaglandins gây giãn mạch.
-      Chống chỉ định và tác dụng phụ: các thuốc chẹn beta giao cảm có khá nhiều chống chỉ định:
+        Nhịp chậm, đặc biệt là bloc nhĩ thất độ cao.
+        Suy tim nặng.
+        Các bệnh phổi co thắt (hen PQ).
+        Bệnh động mạch ngoại vi.
+        Cẩn trọng ở bệnh nhân có tiểu đường, rối loạn mỡ máu.
+        Thuốc dùng lâu có thể gây hội chứng Raynaud, liệt dương, mất ngủ, trầm cảm...
+        Có hiệu ứng cơn THA bùng phát nếu ngừng thuốc đột ngột.
b. Các thuốc chẹn alpha giao cảm.
-      Cơ chế tác dụng: Các thuốc này ức chế thụ thể a1 giao cảm làm bloc thụ thể alpha giao cảm hậu hạch, dẫn đến giãn động mạch và tĩnh mạch.
Các loại thuốc thường dùng là: Doxazosin mesylate; Prazosin hydrochloride; Terazosin hydrochloride.
c.   Các thuốc chẹn cả alpha và beta giao cảm (bảng 6).
Do chẹn cả thụ thể bêta ở tim và alpha ở mạch ngoại vi nên có được cả hai cơ chế gây hạ HA của hai nhóm nói trên. Thuốc thường dùng là: Labetalol. Tác dụng phụ giống như các thuốc chẹn beta giao cảm, ngoài ra có thể gây huỷ hoại tế bào gan, hạ HA tư thế, hội chứng giống lupus ban đỏ, run chân tay, và bùng phát THA khi ngừng thuốc đột ngột.

d. Các thuốc có tác động lên hệ giao cảm trung ương và ngoại vi.
-      Cơ chế: các thuốc nhóm này kích thích thụ thể a2 giao cảm tiền hạch trong hệ thần kinh trung ương, dẫn đến làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi và làm giảm trở kháng mạch hệ thống làm hạ huyết áp. Reserpin thì ngăn chặn giải phóng nguồn Norepinephrin (noradrenalin) ở tận cùng thần kinh ngoại vi và còn có cả tác dụng trên hệ thần kinh trung ương, nó làm cạn kiệt nguồn dự trữ norepinephrin ở các neuron thần kinh dẫn đến hạ HA.
-      Một số loại thuốc thường dùng là: Clonidin, Methyldopa, Guanabenz, Reserpin.
5.3.2. Lợi tiểu
-      Cơ chế tác dụng: Lợi tiểu làm giảm khối lượng tuần hoàn trong lòng mạch do đó làm hạ HA. Ngoài ra, lợi tiểu có thể làm giảm nhẹ cung lượng tim và tăng trở kháng mạch ngoại vi nhưng tác dụng này không trội và hết nếu dùng lâu dài.
-      Có 3 nhóm thuốc thường được dùng: Nhóm thiazide; Lợi tiểu tác dụng trên quai (furosemide); Lợi tiểu giữ kali (kháng aldosteron, amiloride, triamteren).
-      Chú ý tác dụng phụ hạ kali máu với nhóm thiazide và lợi tiểu quai.
5.3.3. Các thuốc chẹn kênh calci
-      Các thuốc chẹn kênh calci làm giãn hệ tiểu động mạch bằng cách ngăn chặn dòng calci  chậm vào trong tế bào cơ trơn thành mạch.
-      Các nhóm thuốc:
Nhóm Dihydropyridine (DHP): Nifedipine; Amlodipine, Nicardipine…
Nhóm Benzothiazepine: Verapamil
Nhóm Diphenylalkylamine: Diltiazem
5.3.4. Các thuốc ức chế men chuyển.
-      Cơ chế tác dụng: ức chế men chuyển từ angiotensin I thành angiotensin II, do đó làm giãn mạch, giảm tiết andosterone gây hạ huyết áp. Nó còn ức chế con đường thoái giáng của Bradykinin là chất này ứ đọng cũng gây ra giãn mạch hạ huyết áp.
-      Một số thuốc thường dùng ở nhóm này là: Captopril; Enalapril; Peridopril, Lisinopril…
5.3.5. Các thuốc kháng thụ thể Angiotensin.
-      Cơ chế: là ức chế thụ thể AT1 nơi tiếp nhận tác dụng của angiotensin II gây co mạch.
Một số thuốc thường dùng là: Valsarran, Irbesartan, Losartan…
5.3.6. Các thuốc giãn mạch trực tiếp.
-      Cơ chế tác dụng: Các thuốc này giãn trực tiếp cơ trơn động mạch gây hạ huyết áp. Nó có thể phản ứng tăng tái hấp thu nước và natri và làm tăng hoạt động hệ giao cảm phản ứng gây nhịp nhanh.
-      Các thuốc thường dùng là: Hydralazin; Minoxidin


6. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THA (THEO JNC VI CÓ CẢI TIẾN).
    (xem sơ đồ 1)




Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License