TÁC DỤNG TRÊN BỆNH MẠCH VÀNH CỦA ỨC CHẾ MEN CHUYỂN VÀ CHẸN THỤ THỂ ANGIOTENSIN II Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ ĐIỂM GÌ KHÁC NHAU?

Saturday, November 29, 2014

Tác dụng trên bệnh mạch vành của ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotens II ở bệnh nhân tăng huyết áp có điểm gì khác nhau?
Phạm Quang Tuấn1,Huỳnh Hữu Năm1, Nguyễn Tá Đông1, Huỳnh Văn Minh2

1. SINH LÝ BỆNH VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG

H renin - angiotensin đã đưc xem là h thống ni tiết tn thân, và ngày nay nó còn biết đến mt cách rõ ràng là nó cũng là h thống cận tiết (paracrine), t tiết (autocrine), tác dụng ti ch nhiu mô gọi là h renin–angiotensin . H renin–angiotensin mô này phóng thích angiotensin II ti chỗ. Bên cạnh tn ti hai h renin–angiotensin tun hoàn và mô, cũng có men chuyển (ACE) tun hoàn và mô. ACE là mt metalloprotease m thy ch yếu trong mô. Hu hết ACE trong cơ th gắn với màng và th hin c dụng ti chthông qua những tế o biu bì và tế o nội mc mạch máu, đây là ACE . Mt th khác của ACE, có th a tan và i khác chút ít so vi ACE mô là ACE huyết tương, nó tuần hoàn trong huyết tương và những dịch khác ca cơ th [8]. Men chuyn y ngoài c dụng chuyển angiotensin I thành angiotensin II thì nó n m bất hoạt bradykinin, mt chất gây giãn mạch và h huyết áp.



H thống RAA có vai trò quan trọng trong điều a huyết áp (HA), chc năng tim mạch và thận. Ri lon chc năng của h RAA đóng một vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của THA, bệnh động mạch vành (CAD) và suy tim mãn tính. Mt s quan tâm đặc biệt là peptide vn mch angiotensin II, mt chất co mch mnh và kích thích tăng trưởng đđiu chỉnh sn bằng giữa tình trạng co mch và gi mui do angiotensin II và tình trạng giãn mạch và i tiết natri niu ca bradykinin. Enzyme này tăng biu hiện thấy trong gn như tt c c hình thức tn thương tim và có mt ảnh ởng lớn đến sphát trin của tăng huyết áp. Vì vậy, phong ta h RAA do đó đã tr n đưc chp nhận rộng i như mt mục tiêu điều tr trong bnh tim mch [1].
Angiotensin II c dụng qua 4 th th là AT1, AT2, AT3, AT4. Th th AT1 đưc c chế chn lc bởi losartan và nhy cm với dithiothreitol, trong khi đó th th AT2 đưc c chế bởi PD 123177 và ln quan vi nhng hp chất mà không nhạy cm với dithiothreitol. động vt gm nhm, th th AT1 đưc chia thành AT1a và AT1b. động vt lưỡng cư và tế o u nguyên bào thn kinh, th th angiotensin đưc c chế bởi losartan hoặc PD 123177,
được đặt tên là AT3. Cả hai AT1 và AT2 thành 1 nhóm [15].



1 Khoa Ni Tim Mạch Bệnh Viện TW-Huế
2 Trường Đại học Y Dược Huế


Bng 1. Th th angiotensin II, tác dụng v trí [15]

Thụ thể
Tác dụng
Vị trí
AT1
Cmch, tăng gi muối, c  chế tiết  renin, tăntiết endothelin, tăng vasopressin, hot hóa h giao cảm, kích thích phì đi tế bào cơ, ch tch xơ a tim và mch máu, gia tăng sức co p cơ tim, to ra rối lon nhp, kích thích PAI-1, kích thích hình thành superanoxide
Mạch máu, não, tim thận, tuyến thượng thận và thần kinh.
AT2
Chống tăng sinh/ức chế tăng trưởng tế bào, biệt hóa tế bào, sửa chữa mô, chết theo chương trình, giãn mch (qua trung gian NO?), phát triển đường niệu thận, kim  soát  áp  lực/Natri  niệu,  kích  thích  tạo prostaglandin bradykinin ở thận, kích thích tạo NO.
Tuyến thượng thận, tim, não, thành tử cung, bào thai mô tn thương.
AT3
Chưa biết
Tế bào u nguyên bào thn kinh
động vật lưng cư.
AT4
Giãn mch thận, kích thích PAI-1
o, tim, mạch máu, phi, tuyến tin liệt, tuyến thưng thn và thận.

Khi dùng thuốc ức chế thụ thể angiotensin II týp 1, s chế điều hòa ngược và làm gia tăng lượng angiotensin II lên gấp vài lần, t đó làm gia tăng tác dụng ca angiotensin II lên ththể AT2. Những tác dng của thụ thể AT2 đa s li. Tuy nhiên, những số liệu gần đây cho thấy kích thích thụ thể AT2 mang lại ít hiệu quả hơn những chúng ta biết trước đây trong mt số trường hợp như s thúc đẩy tăng trưởng, hóa hay phì đi cũng như yếu t tiền viêm tiền vữa. những con chuột biến đổi gen, tăng biểu hiện AT2 quá mức gây ra ri loạn chức năng co bóp của tế bào cơ của tâm thất phụ thuộc vào Ca2+ pH cũng như mất đáp ứng co bóp với angiotensin II. Những con chut thiếu AT2 được bảo vệ chống li phì đại tim, trong khi đó sự biểu hin quá mức AT2 trong tế bào tim của con người liên quan với ng t l phì đại tim. Ngoài ra, vai trò quan trọng của thụ thể AT2 trong bệnh tim giãn bệnh tim phì đại đã được chứng minh. Gần đây hơn, Benndorf cs đã chứng minh ràng rằng các thụ thể AT2 ức chế sự sinh mch liên quan đến các yếu ttăng trưng nội mô mạch máu của nội mạc. Kích thích AT2 th ức chế thêm quá trình hình thành vi mạch (neovascularization) do thiếu oxy gây ra, đây một phản ứng thích nghi quan trọng trong bệnh tim tim thiếu máu cục bộ mạn tính. Trong thận, AT2 kích thích viêm bằng cách tăng điều hòa RANTES cầu thận. Bằng chứng gần đây ở tế bào cơ người cho thấy angiotensin II có thể thúc đẩy sự nứt vỡ mãng xơ vữa bằng cách làm gia tăng metalloproteinase -1 trong hình thc phụ thuộc AT2 bằng cách ngăn chặn sự tăng trưởng của tế bào trơn mch máu với giảm lắng đọng collagen chết theo chương trình của tế bào trong mảng xơ vữa nguy cơ [13].
Gần đây người ta còn nghiên cứu thấy mối liên quan giữa hệ RAA và hệ tiêu si huyết. H tiêu sợi huyết (hay còn gọi hệ thống hoạt hóa plasminogen) một hệ tác dng phân hủy fibrin khi có hình thành cục huyết khối trong lòng mạch, đây một tác dụng có lợi của thể. Khi hệ thống tiêu si huyết được kích hot, plasminogen (dạng bất hoạt) chuyển thành plasmin


(dạng hoạt động) dưới tác dụng của hai yếu t là yếu t hoạt hóa plasminogen mô (t-PA) yếu t hoạt hóa plasminogen máu (u-PA). Quá trình hoạt hóa này được xúc tác bởi fibrin, gắn với phân tử hoạt hóa plasminogen. Những phân tử protein phân hủy từ fibrin cũng gn vào t-PA, điều này gi ý rằng hệ tiêu sơi huyết được kích hoạt thêm bởi chế điều hòa ngược dương tính. Tuy nhiên, một khi một khi fibrin đã được liên kết chéo, vị trí gắn cho t-PA được che kín thì protein này không bị phân hủy. một enzyme PAI -1 (plasminogen activator inhibitor -1) có tác dụng ức chế tác dụng hoạt hóa của t-PA u-PA lên plasmingen, từ đó ức chế hệ tiêu sợi huyết. Năm 1993, tác gi Paul M. Ridker cs đã nghiên cứu trên 4 người huyết áp bình thường và 6 người tăng huyết áp bằng cách chuyền angiotensin II vào các đối tượng này. Kết quả cho thấy angiotensin II kích thích gia tăng PAI -1 [18]. Một kết quả tương tự cũng được thấy ở nghiên cứu của tác gi Douglas E. Vaughan cs năm 1995 [9] tác gi Brown NJ cs năm
2007 [4]. Mặt khác, bradykinin làm tăng được t-PA. Điều này được chng mình qua nghiên cứu của tác gi Brown NJ cs năm 1997. Tác giả này đã nghiên cứu trên 17 bệnh nhân tăng huyết áp bằng cách chuyền bradykinin vào các đối tượng này và định lượng nồng t-PA. Kết quả cho thấy bradykinin làm tăng nồng độ t-PA [4]. Tóm lại, angiotensin II làm tăng PAI -1 (một chất ức chế hệ tiêu sợi huyết) bradykinin làm tăng t-PA (một chất kích thích h tiêu si huyết). Từ đó chúng ta thể thấy rằng thuốc ức chế men chuyển sẽ m gia tăng quá trình tiêu sợi huyết. Năm
1998, tác gi Brown NJ cs đã nghiên cứu cho thấy thuốc ức chế men chuyển làm gim được tỷ l bệnh tim mạch do thuyên tắc thông qua chế giảm nồng độ PAI -1 vào buổi sáng [3]. Về mặt lý thuyết thì thuốc ức chế men chuyển có thể làm tăng t-PA nhưng những thực nghiệm chng minh đến nay vẫn còn bàn cải. Điển hình nghiên cứu HEART cho thấy những bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị vi ramipril, sau 14 ngày mức độ PAI -1 giảm 44%, hoạt độ của PAI 1 giảm 22%, tuy vậy mức độ t-PA thay đi không khác nhau giữa hai nhóm có và không điều trị ức chế men chuyển [26]. Năm 2003, tác gi Paterna S. cs đã nghiên cứu tác dụng của losartan delapril trên h tiêu sợi huyết những bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ và trung bình. Trong nghiên cứu này cho thấy losartan không ảnh hưởng lên các thông số của hệ tiêu sợi huyết, trong khi đó delapril làm giảm được PAI -1 tăng t-PA một cách ý nghĩa [17]. Đến năm 2010, tác giả Tetsuya Matsumoto và cs đã nghiên cứu trên 73 bệnh nhân có chụp mạch vành bình thưng, tác giả chia thành hai nhóm, một nhóm điều tr bằng imidapril (5mg/ngày) trong 4 tuần, 1 nhóm không điều trị với imidapril. Tác giả so sánh nồng độ t-PA ti xoang vành hoặc tại đng mạch chủ. Tác gi kết luận rằng thuc imidapril làm tăng giải phóng được t-PA phụ nữ, trong khi đó nam giới không thấy khác nhau ý nghĩa [24]. Năm
2011, nghiên cứu FISC ra đời. Nghiên cứu này đánh giá tác dụng của imidapril và candesartan trên 61 bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ và trung bình có cân nặng bình thường, kết quả nghiên cứu này cho thấy cả hai thuốc imidapril và candesartan có tác dụng h huyết tương tự nhau nhưng chỉ có imidapril làm cải thiện cân bằng tiêu si huyết. Cơ chế y th thông qua những tác dụng qua trung gian bradykinin trên độ nhạy cảm insulin và chức năng nội mạc [20].


2. NHỮNG TÁC DỤNG CỦA ACEIS N NHỒI MÁU TIM T VONG DO NGUYÊN NHÂN TIM MẠCH ĐC LẬP VỚI HUYT ÁP [13]

Một số thử nghiệm THA so sánh liệu pháp ACEIs với liệu pháp không ACEIs, ACEIs đã giúp giảm cả hai tỷ l NMCT t vong không t vong, ngay cả khi mc hạ huyết áp tương t ở cả hai nhóm. Mặc dù có vẻ rằng ACEIs thể một lợi ích mà độc lập với hạ huyết áp, rt khó để loại bỏ huyết áp như là một biến trừ khi mc huyết áp ít hơn 115/75mm Hg, bởi ngay cả huyết áp tâm thu từ 120 đến 139 mm Hg một áp tâm trương t 80 đến 89mm Hg cũng làm tăng nguy cơ tim mch.
Thách thức làm thế nào để định lượng tốt nhất những ảnh hưởng của những thay đổi, thậm chí thay đổi nhỏ của huyết áp lên các biến cố mạch máu. Điều này cũng được minh họa bằng một phân tích "b ba" th nghiệm so sánh ACEIs với giả dược trên bệnh mạch máu [27]. Thử nghiệm HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), th nghim EUROPA (EUropean trial of Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) và thử nghiệm PEACE (revention of Events with ACE inhibition study). Huyết áp trung bình ban đầu trong các th nghiệm này được gọi bình thường (133/79 - 139/78 mmHg) ch giảm trung bình 3/1.5 - 5/3mm Hg, nhưng t l t vong do bệnh tim mạch đã giảm 17,4% (643 trường hợp tử vong với ACEIs và 778 với giả dược, P <0,01).
hai phân tích gộp đã cung cấp bng chứng mạnh m cho những tác dụng độc lập với tác dụng hạ áp của ACEIs. C phân tích gộp đều phân tích hồi quy gộp, một phần m rộng để phân tích tìm cách kiểm tra mối quan hệ giữa kết quả biến th liên quan. Bằng cách này, thể tìm ra các yếu t th chung nhau giữa các nghiên cứu không đồng nhất. Lúc đu, phân tích trên 179.122 bệnh nhân trong các thử nghiệm so sánh điều trị ACEIs hoặc thuốc chẹn kênh canxi với mẫu so sánh trong đó gi c phương pháp điều tr bằng thuốc lợi tiểu thuốc chẹn β. Kết quả cho thấy, khi giảm 10mm Hg đối với huyết áp tâm thu thì giảm được 15% nguy cơ tương đối (RR) của NMCT tử vong do nguyên nhân tim mạch. Mc vậy, ACEIs giảm thêm được 12% nguy cơ tương đi với mức huyết áp h tương tự. Những kết qu y gần ging như một phân tích hồi quy gộp thứ hai trên 137.356 bệnh nhân nguy cao t BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration), trong đó bệnh nhân dùng ACEIs giảm thêm được 9% nguy cơ tương đối đối vi NMCT và tử vong do tim mch.

3. TÁC DNG BẢO V MẠCH VÀNH TRONG CÁC TH NGHIỆM HUYẾT ÁP CA
ỨC CHẾ THỤ THỂ: VẪN CÒN THIẾU BNG CHNG

Trong thử nghiệm LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) (n = 9193) so sánh tác dụng của losartan atenolol trên tất cả bệnh tim mạch trong đó có nhồi máu tim. Sau 4 năm theo dõi, tlệ nhồi máu cơ tim của nhóm dùng losartan (198/4605) cao hơn nhóm dùng atenolol (188/4588) tuy không ý nghĩa thống mặc losartan gim được  mức  huyết  áp  trung  bình  thấp  hơn  atenolol  1,7mmHg   giảm  được  tỷ  l đột  quỵ [6,]. Trong nghiên cứu SCOPE (Study on COgnition and Prognosis in Elderly) (n = 4937), candesartan có  liên quan tới tăng 10% tuy không có ý nghĩa thống kê về tl NMCT tử vong và không t vong (trong đó tăng 14% đối với NMCT không gây tử vong) mặc huyết áp trung


bình h thp n nhóm chứng là 3.2/1.6-mm Hg [12,]. Trong th nghim VALUE (n = 15.245), nhóm điu tr vi valsartan (160mg/ngày) đã liên quan mt s gia tăng có ý nghĩa thống kê (19%; P = 0,02) t l NMCT (gây t vong không t vong) so với nhóm dung amlodipine (10mg/ngày). Điều quan trọng hơn thử nghiệm này trên đối tượng tăng huyết áp nguy cao, 80% bệnh nhân có bệnh mch máu triệu chứng. Một phân tích post hoc gợi ý rằng tl NMCT là một sự phản ánh của sự khác biệt về huyết áp (1.8/1.5 mmHg) theo hướng lợi ca amlodipine, mặc các phân tích này đã được chỉ trích [22]. Trong th nghiệm VALUE, t l OR tiên đoán cho NMCT là 0,98 cho một thay đổi huyết áp tâm thu 2,2mm Hg so với quan sát 1.19 (P = 0,03), t đó một chuyên gia kết luận rằng: "Với nhồi máu cơ tim, valsartan đem lại kết quả m hơn, hoặc ngược li, những người điều trị vi amlodipine kết quả tốt hơn so vi dự đn từ sự chênh áp tâm thu đạt được [22]. Cũng có ý kiến cho rằng phương pháp so sánh trong một vài thử nghiệm trên  có  thể  đã  làm  giảm  tỷ  l mắc  NMCT,  hơn   thuốc  ức  chế  thụ  thể  làm  tăng  t lệ này. Atenolol, như đã bàn luận v không làm giảm được tỷ l NMCT mặc gây giảm được huyết áp. Amlodipin đã cải thiện được triệu chứng đau tht ngc và giảm t l nhp viện và tái thông mạch vành ở bệnh nhân bệnh động mạch vành, nhưng nó không giảm NMCT hoặc t vong so vi gi dược mc dù h đưc huyết áp khang 4.8/2.5 mmHg, mc dù th nghim đó không chú trọng  v d hậu  này. Thiếu  tương  đối  tính  bo  v mch  máu  đã  đưc  ghi  nhn  với  các dihydropyridin khác [19]. Như vy, valsartan trong th nghim VALUE liên quan đến gia tăng tl NMCT mà không th đưc gii thích là do s khác nhau v huyết áp gia valsartan amlodipin hay do c dụng bo v mạch máu ca c thuc này.

4. CÁC THỬ NGHIỆM SO SÁNH TRỰC TIẾP TÁC DỤNG CỦA THUỐC ƯCMC VÀ THUỐC ƯCTT TRÊN MẠCH VÀNH

Năm 2002, nghiên cứu OPTIMAAL ra đời. Đây một nghiên cứu so sánh tác dng của losartan captopril trên những bệnh nhân nguy cao sau nhồi máu tim. Nghiên cứu được thực hiện trên 5.477 bệnh nhân (≥50 tui) trên 39 trung tâm ở 7 quốc gia Châu Âu. Những bệnh nhân này được dùng ngẫu nhiên hoặc losartan (50 mg, 1 lần/ngày) hoặc captopril (50mg,
3 lần/ngày). Sau thời gian theo dõi 2,7 năm. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy không khác nhau ý nghĩa về t l t vong do tất c các nguyên nhân 2 nhóm nghiên cứu. Tuy vậy, thuốc losartan t l dụng nạp thuốc cao hơn [7]. Sang năm 2003, nghiên cứu VALIANT, so sánh tác dụng của thuốc ức chế men chuyển (captopril) và thuốc ức chế thụ thể (losartan). Nghiên cứu được thực hiện trên 14.703 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim 0,5 đến 10 ngày. Số bnh nhân này chia thành 3 nhóm là nhóm dùng valsartan (n=4909), nhóm dùng valsartan + captopril (n=4885) và nhóm dùng captopril (n=4909). Tiêu chí đánh giá tỷ l t vong do tất cả các nguyên nhân. Sau thời gian theo dõi 24,7 tháng, nhóm tác giả này nhận thy hai thuốc này có hiệu quả tương tự trong việc giảm những biến cố tim mạch nhóm bệnh nhân nguy cao sau nhi máu tim [14]. Đến năm 2007, một nghiên cứu gộp gồm 26 nghiên cứu lớn (gồm 17 nghiên cứu về thuốc ƯCMC 9 nghiên cứu về thuốc ƯCTT) so sánh giữa thuốc ƯCMC và/hoặc thuốc ức chế ththể vi giả dược hoặc thuốc khác. tất cả gm 146.838 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu. Có
22.666 biến cố tim mạch chính (đt quỵ, bệnh mạch vành suy tim) xảy ra trong sut thi gian


theo dõi. Trong phân tích này cho thấy giảm được biến cố tim mạch cả hai thuc ƯCMC và thuốc ƯCTT (trong nhóm ƯCMC cứ mỗi 5mmHg huyết áp trung bình giảm thì giảm được 16% nguy tương đối bệnh mạch vành chính trong khi con số này của nhóm dùng thuốc ƯCTT là
16% tuy nhiên khỏang tin cậy ca nhóm dùng thuốc ƯCTT rộng hơn và số lượng bệnh nhân ít hơn). Khi xét đến những tác dụng độc lập với huyết áp thì thuốc ƯCMC giảm được nguy mạch vành chính (major coronary heart disease) độc lập với huyết áp (với mức giảm huyết áp trung bình là 0 mmHg thì nguy cơ tương đối bệnh mạch vành chính gim xấp x 9% (95% CI: 3-14%). Trong khi đó thuốc ƯCTT khi xét những tác dụng độc lập với huyết áp, làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành lên [OR = -8% ; 95% CI: -9% - +17%] s khác nhau giữa 2 thuốc này ý nghĩa thống (p=0,002). Tuy vậy, trên đột quỵ trên suy tim không khác nhau ý nghĩa giữa hai nghiên cứu này [2]. Vào năm 2008, một nghiên cứu khác ra đời đó nghiên cu ONTARGET. Nghiên cứu thực hiện trên 25.620 bệnh nhân có nguy cơ cao biến cố mch máu nhằm so sánh tác dụng của telmisartan và ramipril. Sau thời gian theo dõi trung bình là 56 tháng cho thấy telmisartan tác dụng tương t ramipril trên bệnh mạch máu [25]. Một kết quả tương t cũng có ở một nghiên cứu gộp năm 2011, đăng trên tập san BMJ. Trong nghiên cứu gộp này phân tích tng cộng 37 thử nghiệm ngẫu nhiên, gồm 147.020 bệnh nhân, (ALPINE, 2003; CASE-J, 2008; CHARM-added, 2003; CHARM-alternative, 2003; CHARM-preserved, 2003; DETAIL, 2004; DIRECT-Prevent 1, 2008; DIRECT-Protect 1, 2008; DIRECT-Protect 2, 2008; E-COST, 2005; E-COST-R, 2005; ELITE, 1997; ELITE II, 2000; GISSI-AF, 2009; HIJ- CREATE, 2009; IDNT (CCB), 2003; IDNT (placebo), 2003; I-Preserve, 2008; IRMA 2, 2001; JIKEI, 2007; Kondo et al, 2003; KYOTO, 2009; LIFE, 2002; MOSES, 2005; NAVIGATOR,
2010; ONTARGET, 2008; OPTIMAAL, 2002; PRoFESS, 2008; RASS (ACEi), 2009; RASS (placebo), 2009; RENAAL, 2001; ROAD, 2007; SCOPE, 2003; Suzuki, 2008; Takahashi et al,
2006; TRANSCEND, 2008; VAL-Heft, 2001; VALIANT, 2003; VALUE, 2004). Sau khi phân tích, nhóm tác giả này bác b giả thuyết rằng thuốc ƯCTT làm gia tăng nguy nhồi máu tim so với thuc ƯCMC. Ngược lại, thuốc ƯCTT làm giảm đưc tỷ l đt quỵ, suy tim và đái tháo đường mới khởi phát [21]. Năm 2012, một nghiên cứu gộp của 20 thử nghiệm về t suất bệnh suất bệnh lý tim mạch đăng trên tập san tim mạch châu Âu, trên số lượng bệnh nhân 158.998. Trong đó 71.401 bệnh nhân dung thuốc ức chế hệ RAA 87.597 bệnh nhân nhóm chứng. Kết qu cho thấy, c chế h RAA liên quan với giảm 5% t vong do tất c c nguyên nhân (HR: 0,95,
95% CI: 0,91-1,00, P = 0,032) và giảm đưc 7% t l t vong do tim mch (HR: 0,93, 95% CI: 0,88-0,99, P = 0,018). Hiệu quả điều trị đưc thấy hoàn toàn từ t nhóm điều trị với thuốc ƯCMC mà có liên quan với giảm 10% tỷ l t vong do mọi nguyên nhân (HR: 0,90, 95% CI: 0,84-0.97, P = 0,004), trong khi đó thuc ƯCTT không gim đưc t l t vong (HR: 0,99, 95% CI: 0.94 -1.04, P = 0,683). S khác bit trong hiệu quả điều trị giữa các chất ức chế ACE ARB trên t vong do mọi nguyên nhân ý nghĩa thống (P= 0,036). Trong khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu năm 2013 về bệnh mạch vành cũng khng định rằng, thuốc ƯCMC được dùng điều trị ở những bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định, đặc bit ng huyết áp kèm theo, LVEF≤40%, đái tháo đường hoặc bnh thận mạn tính tr khi chống chỉ định. Thuốc ƯCTT liệu pháp


thay thế cho thuốc ƯCMC khi chỉ định nhưng không dung nạp, tuy nhiên chưa những nghiên cứu lâm sàng chứng t lợi ích của thuốc ƯCTT trên mạch vành ổn định [10]. Trong khuyến cáo của Hội Tim mạch Mỹ năm 2013 về nhồi máu tim ST chênh lên, thuốc ƯCMC được đầu tiên, thuốc ƯCTT được dùng khi thuốc ƯCMC không dung nạp [16].

TÀI LIU THAM KHẢO

1. Adrian   J.B.   Brady, Perindopril   versus   Angiotensin   II   Receptor   Blockade   in
Hypertension and Coronary Artery Disease,Clin Drug Invest. 2007;27(3):149-161.

2. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (2007), Blood pressure- dependent and independent effects of agents that inhibit the renin–angiotensin system, Journal of Hypertension,25:951–958.
3. Brown  NJ,  Agirbasli  MA,  Williams  GH,  Litchfield  WR,  Vaughan  DE.  Effect  of activation  and  inhibition  of  the  renin-angiotensin  system  on  plasma  PAI-1.  Hypertension
1998;32:965–971.

4. Brown  NJ,  et  al  (2007),  Modulation  of  angiotensin  II  and  norepinephrine  induced  
plasminogen activator inhibitor expression by AT1 receptor deficiency, Kidney lnt. 27 (1), 72 81.

5. Brown NJ, Nadeau JH, Vaughan DE. Selective stimulation of tissue-type plasminogen activator (t-PA) in vivo by infusion of bradykinin. Thromb Haemost 1997;77:522–525.
6. Dahlof B, Devereux RB, et al, Cardiovascular morbidity andmortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol.Lancet. 2002;359:995–1003.
7. Dickstein K, Kjekshus J. OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group: effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial – Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002; 360: 752–60.
8. Douglas  E.  Vaughan,  Angiotensin,  Fibrinolysis,  and  Vascular  Homeostasis,  Am  J Cardiol 2001;87(suppl):18C–24C.
9. Douglas E. Vaughan, et al, Angiotensin 11 Regulates the Expression of Plasminogen Activator Inhibitor-1 in Cultured Endothelial Cells A Potential Link between the Renin- Angiotensin System and Thrombosis, J. Clin. Invest. 1995. 95:995-1001.
10. European Society of Cardiology, 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease, pp. 2981.
11. Gomma AH, et al (2003), Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo- controlled, multicentre trial (the EUROPA study), Lancet;362:782–88.
12. Lithell H, Hansson L, et al, The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly
(SCOPE):  principal  results  of  a  randomized  double-blind  intervention  trial.  J  Hypertens.
2003;21:875– 886.


13. Martin H. Strauss, Alistair S. Hall (2006), Angiotensin Receptor Blockers May Increase
Risk of Myocardial Infarction: Unraveling the ARB-MI Paradox, Circulation, 114:838-854.

14. McMurray J, Solomon S, Pieper K, et al. The effect of valsartan, captopril, or both on atherosclerotic events after acute myocardial infarction: an analysis of the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT). J Am Coll Cardiol 2006; 47: 726-33.
15. Michel Burnier (2001), Angiotensin II Type 1 Receptor Blockers, Circulation, 103:904-912.

16. O’Gara et al (2013), ACCF/AHA Guideline, Guideline for the Management of ST- Elevation Myocardial Infarction, e390.
17. Paterna S., et al (2003), effects of losartan and delapril on the fibrinolytic system in patients with mild to moderate hypertension, Clin Drugs Investig, 23 (11), 717 – 24.
18. Paul M. Ridker, et al, Stimulation of Plasminogen Activator Inhibitor In Vivo by Infusion of Angiotensin II - Evidence of a Potential Interaction Between the Renin-Angiotensin System and Fibrinolytic Function, Circulation 1993;87:1969-1973.
19. Poole-Wilson   PA,   et   al,   Effect   of   long-acting   nifedipine   on   mortality   and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet. 2004;364: 849 – 857.
20. Roberto Fogari, et al, Fibrinolysis and insulin sensitivity in imidapril and candesartan
(FISIC study) recipients with hypertension, Hypertension Research (2011) 34, 509–515

21. Sripal Bangalore, et al (2011), Angiotensin receptor blockers and risk of myocardial infarction: meta-analyses and trial sequential analyses of 147 020 patients from randomised trials, BMJ;342:d2234.
22. Staessen   JA,   Thijs   L,   Birkenhager   WH VALUE:   analysis   of   results.Lancet.
2004;364:931.

23. Steven G. Terra, Angiotensin Receptor Blockers, Circulation.2003;107:e215-e216.

24. Tetsuya Matsumoto, et al (2010), Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition Augments
Coronary Release of Tissue Plasminogen Activator in Women But Not in Men, Hypertension,
56:364-368.

25. The ONTARGET Investigators (2008), Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at
High Risk for Vascular Events, N Engl J Med, 358:1547-59.

26. Vaughan DE, Rouleau J-L, Ridker PM, Arnold JMO, Menapace FJ, Pfeffer MA, on behalf of the HEART Study Investigators. Effects of ramipril on plasma fibrinolytic balance in patients with acute anterior myocardial infarction. Circulation 1997;96:442–447.
27. Yusuf S, Pogue J. ACE inhibition in stable coronary artery disease.N Engl J Med.

2005;352:937–939.

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License