Suy thai mạn : nguyên nhân, chẩn đoán và hướng xử trí.

I.                   Đại cương

Ø  Suy thai mạn hay suy thai trường diễn dùng để chỉ 1 tình trạng thiếu dinh dưỡng xảy ra cho thai từ khii còn là bào thai,có nguy cơ gây tử vong hoặc làm chậm phát triển trí tuệ sau này nếu không được can thiệp đúng lúc.

Ø  Có 3 chế gây suy dinh dưỡng:

o  trước rau ( do rối loạn tuần hoàn của mẹ tại chỗ hoặc toàn thân ) o  tai rau ( thay đổi về diện tích, bề dày, tính thấm của màng rau ) o  sau rau ( gồm những bất thường ở dây rốn và bản thân thai nhi)

II.                Nguyên nhân

1.      Về phía thai

Ø  Dị dạng bẩm sinh: liên quan tới NST hoặc dị dạng các cơ quan thần kinh, xương khớp, thận, tim…và dị dạng động mạch rốn

Ø  Nhiễm trùng: Rubella, CMV..

Ø  Nhiếm độc thuốc lá, rượu, ma túy….

Ø  Đa thai

2.      Về phía bánh rau

Ø  Tổn thuong tiên phát: u máu bánh rau…

Ø  Tổn thuong thứ phát: rau tiền đạo, rau bong non…

3.      Về phía mẹ

Ø  THA và bệnh lý mạch máu thận

Ø  Bất thường tử cung: tử cung dị dạng,kém phát triển…

Ø  Bệnh lý gây thiếu oxy mạn: thiếu máu, suy tim có tím….

Ø  Yếu tố dinh dưỡng

III.             Triệu chứng

1.      Lâm sàng: không đặc hiệu

Ø  Tính tuổi thai dựa vào ngày đầu KCC

Ø  Đo chiều cao tử cung, vòng bụng : chiều cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai ( từ 3 cm trở lên phải nghi ngờ thai phát triển không thích hợp).Đây chỉ là bước khám sàng lọc, phải được tiến hành làm và theo dõi nhiều lần bởi cùng 1 người.

Ø  Sờ nắn được các phần của thai nhi rất rõ qua thành bụng : gợi ý tình trạng thiểu ối.

2.      Cận lâm sàng

2.1  Siêu âm

Ước lượng trong lượng thai bằng siêu âm có tính chất quyết định để xử trí suy thai mạn

Các thông số gồm có :

Ø  Đường kính lưỡng đỉnh: đo đc từ tuần 9-11, đường biểu diễn đi lên đến tận tuần 34

Ø  Đường kính ngang bụng : giảm nhiều trong suy thai mạn vì gan nhỏ

Ø  Chiều dài xương đùi, chiều dài bàn chân

Ø  Phần phụ :

Ø  Bề dày bánh rau: bình thường tăng dần đến tuần 37 rồi dừng lại

Ø  Cấu trúc bánh rau: biểu hiện độ trưởng thành của rau. Độ trưởng thành cao hơn tuổi thai=> biểu hiện của suy thai mạn

Ø  Thể tích nước ối: đo bằng bề dày của khoảng cách ối lớn nhất. Bình thường 20-80 mm, nếu dưới 10mm là thiểu ối => dấu hiệu của suy thai mạn.

Ứng dụng của siêu âm để chẩn đoán suy thai mạn: Xác định rõ tuổi thai và độ phát triển qua 2 thông số cách nhau 15 ngày. Phân loại chậm tăng trưởng trong TC thành 2 loại:

o   Kém phát triển từng phần: xuất hiện vào cuối thai kì. Thai gầy đi, bụng nhỏ lại. Thường do suy giảm lượng máu đến thai.

o   Kém phát triển toàn phần: xuất hiện sớm, liên quan đến giảm số lượng tế bào thai, do nguyên nhân di truyền.

2.2  Nhịp tim thai

Ø  Cần ghi đường biểu diễn nhịp tim thai qua nhiều lần. Chú ý những biến thiên sinh lý của nhịp tim thai, thay đổi theo tuổi thai, do mẹ dùng thuốc….

Ø  Bình thường : 1 biểu đồ ghi nhịp tim thai được gọi là có đáp ứng khi: trong 20 phút theo dõi có ít nhất từ 2-5 cử động thai và tiếp theo sau 1 cử động thai là 1 đáp ứng của tăng nhịp tim thai.

Ø  Các dấu hiệu gợi ý suy thai mạn gồm có:

o   Giảm số cử động thai+ nhịp tim tăng ( nhịp tăng là sự gia tăng nhất thời của nhịp tim thai, có biên độ ít nhất 15 nhịp/phút và kéo dài ít nhất 15 giây)

o   Giảm các nhịp tăng về biên độ và thời gian

o   Trị số tim thai cơ bản nhanh tương đối

o   Xuất hiện những nhịp giảm ( nhịp giảm là sự giảm nhất thời của nhịp tim thai, có biên độ ít nhất 15 nhịp/phút và kéo dài ít nhất 15 giây)

o   Test đả kích: test với oxytocin để đánh giá khả năng chịu đựng của thai với CCTC

§  CCĐ: đẻ non hoặc dọa đẻ non

§  Test dương tính: khi có 2 nhịp giảm muộn cho 3 CCTC ( nhịp giảm muộn là nhịp giảm xuất hiện trễ so với CCTC)

§  Test âm tính: khi không có nhịp giảm

o   Nếu nhịp tim thai phẳng trong 30 phút đo 2 lần liên tiếp cách nhau 1 giờ => chỉ định chấm dứt thai kì.

2.3  Các chỉ số sinh- vật lý ( hệ thống điểm Manning )

Để đánh giá sức khỏe của thai nhi dựa trên SA và non-stress test

Non-stress test	Đáp ứng ( 2 điểm)	Không đáp ứng ( 0 điểm)
Cử động của thai	Trong 1 phút có 1 cử động thở sâu kéo dài > 60 giây	Thai không thở
Cử động toàn thân thai nhi	Ít nhất 3 cử động trong 30 phút	Cử động thai giảm hoặc không có
Trương lực cơ, co duỗi tứ chi	Bình thường : 1 cử động co duỗi chi	Bất thường: chi duỗi, không co
Thể tích nước ối	Bình thường: túi ối lớn nhất > 2 cm	Thiểu ối

Ý nghĩa:

     Ø  Nếu chỉ số Manning > 6 điểm : bình thường thai khỏe mạnh

     Ø  Nếu < 6 điểm: thai bệnh lý, cần đình chỉ thai nghén

     Ø  Nếu = 6 điểm : theo dõi, cần làm lại sau 1 vài giờ hoặc làm test đả kích

2.4  Siêu âm Doppler

Ø  Cho phép khảo sát huyết động học thai nhi và tuần hoàn rau thai

Ø  Tầm soát tình trạng suy yếu rau thai: tiến hành siêu âm Dopler động mạch tử cung tuần 18-22: bình thường vẫn còn thấy Chỗ khuyết ở giai đoạn tâm trương

Ø  Sau 22 tuần: chỗ khuyết ấy sẽ bị mất đi tương ứng với sự xâm nhập lần thứ 2 của các tế bào nuôi vào thành dộng mạch . Nếu chỗ khuyết này còn tồn tại chứng tỏ sự xâm lấn không đầy đủ, nguy có thai bị giới hạn phát triển trong tử cung hoặc gây THA do thai về sau

Ø  Trong giai đoạn cuối 3 tháng giữa hoặc đầu 3 tháng cuối, nếu nghi ngờ suy thai mạn cần SA Doppler màu động mạch TC, ĐM rốn và ĐM não giữa để chẩn đoán và đánh giá tình trạng suy yếu rau thai.

2.5  Soi ối

Giúp phát hiện nước ối đổi màu ( thường màu vàng ), có chất gây.

2.6 Định lượng hormon : hiện tại không còn làm.

IV.              Chẩn đoán: dựa vào lS và CLS

V.                 Điều trị

1.      Nguyên tắc

Ø  Xử trí theo nguyên nhân nếu có

Ø  Lấy thai ra đúng lúc khi môi trường đã trở nên bất lợi cho sự phát triển của thai nhưng tránh được những can thiệp quá sớm, vô ích, gây nhiều biến chứng cho thai non tháng. Muốn vậy phải đánh giá đúng mức dộ của suy thai mạn

2.      Xử trí cụ thể

2.1  Điều trị nội khoa

Ø  Điều trị ổn định bệnh lý của bà mẹ ( THA, ĐTĐ, bệnh tim, phổi….) cải thiện tìn trạng huyết động của mẹ

Ø  Tăng cường dinh dưỡng

Ø  Truyền dung dịch Glucose , albumin

Ø  Nghỉ ngơi, ăn uông hợp lý

Ø  Điều trị thuốc dự phòng : thuốc ức chế ngưng kết tiểu cầu: Aspirin liều thấp 50-100 mg/ngày bắt đầu từ tuần 22, chấm dứt vào tuần 34

2.2  Điều trị sản khoa

Ø  Theo dõi tùy mức độ suy thai mạn mà định số làn tái khám, điều trị ngoại trú

Ø  Nếu có bệnh lý hoặc thai phát triển kém:

Ø  TD tại bệnh viện

Ø  SA mỗi tuần đánh giá chỉ số Manning

Ø  SA Doppler mỗi 2 tuần, khảo sát nhịp tim thai 2-3 lần/ ngày

Ø  Theo dõi các dấu hiệu sinh học của mẹ 1-2 lần/ tuần, làm các xét nghiệm về TSG 2 lần/ tuần

Thời điểm can thiệp: phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ trầm trọng của suy thai mạn và độ trưởng thành của thai nhi. Nói chung trừ khi suy thia quá nặng hoặc thai quá non, chỉ nghĩ đến chấm dứt thai kì khi có các số đo sinh học không tăng thêm sau 3 tuần theo dõi.

Ø  Nếu có dấu hiệu nặng lên của các bệnh lý của mẹ như biến chứng của THA, thếu máu… => can thiệp bất kể tuổi thai.

Ø  Nếu suy thai mạn trước tuần 28-30 => chấp nhận thai chết trong TC (nghe củ chuối nhỉ)

Ø  Nếu suy thai mạn sau 36 tuần: chủ đọng chấm dứt thai kì nếu mẹ bị THA nặng dù suy thai mạn ở mức độ nhẹ

Ø  Nếu suy thai mạn trong khoảng 30-34 tuần: cân nhắc chấm dứt thai kì. Chú ý thai <100g đường kính lưỡng đỉnh < 70 mm khó sống sót hoặc sẽ để lại di chứng não và tâm thần

Phương pháp can thiệp:

Ø  Nếu chuyển dạ tự nhiên, có nhiều yếu tố thuận lợi: đẻ đường âm đạo , TD sát bằng Monitoring sản khoa để phát hiện sớm và can thiệp đúng lúc nếu có suy thai cấp. Vô cảm bằng gây tê ngoài màng cứng. Nếu ngôi ngược nên MLT nếu ước lượng thai <2000g

Ø  Nếu phải chủ động chấm dứt thai kì : MLT để tránh sang chấn cho thai. Chỉ thực hiện đẻ chỉ huy trong điều kiện thuận lợi,nhất là khi test Oxytocin (-)