I.
Đại cương
Ø
Suy thai mạn hay suy thai trường diễn
dùng để chỉ 1 tình
trạng thiếu
dinh dưỡng xảy ra cho
thai từ khii còn là
bào thai,có nguy cơ gây tử vong hoặc làm chậm phát triển trí tuệ sau này nếu
không được can thiệp đúng lúc.
Ø Có 3 chế gây suy dinh
dưỡng:
o trước rau (
do rối loạn tuần hoàn của mẹ tại chỗ hoặc toàn
thân ) o tai rau ( thay đổi về diện tích,
bề dày, tính thấm của
màng rau ) o sau rau
( gồm những bất thường ở dây rốn và bản thân thai nhi)
II.
Nguyên
nhân
1. Về phía
thai
Ø
Dị dạng bẩm sinh: liên quan
tới NST hoặc dị dạng các cơ quan
thần kinh, xương khớp, thận, tim…và dị dạng động mạch rốn
Ø
Nhiễm trùng: Rubella, CMV..
Ø Nhiếm độc thuốc lá, rượu, ma túy….
Ø Đa thai
2. Về
phía bánh rau
Ø Tổn thuong tiên phát: u
máu bánh rau…
Ø Tổn thuong thứ
phát: rau tiền
đạo, rau bong non…
3. Về
phía mẹ
Ø THA và
bệnh lý mạch máu
thận
Ø Bất thường tử cung: tử cung dị dạng,kém phát triển…
Ø Bệnh lý gây thiếu
oxy mạn: thiếu máu,
suy tim có tím….
Ø Yếu tố dinh dưỡng
III.
Triệu
chứng
1. Lâm sàng: không đặc hiệu
Ø Tính
tuổi thai dựa
vào ngày đầu KCC
Ø
Đo
chiều cao tử cung, vòng bụng : chiều cao
tử cung nhỏ
hơn tuổi thai ( từ 3 cm trở lên phải nghi ngờ thai phát triển không thích hợp).Đây chỉ là bước khám sàng lọc,
phải được tiến
hành làm và theo dõi nhiều lần bởi cùng 1 người.
Ø
Sờ nắn được các
phần của thai nhi rất rõ
qua thành bụng : gợi ý tình trạng thiểu ối.
2. Cận lâm sàng
2.1 Siêu âm
Ước lượng trong lượng thai bằng siêu âm có tính
chất quyết định để xử trí suy thai mạn
Các thông số
gồm có :
Ø
Đường
kính lưỡng đỉnh: đo
đc từ tuần 9-11, đường biểu
diễn đi lên đến tận tuần
34
Ø Đường kính
ngang bụng :
giảm nhiều trong suy thai mạn vì gan
nhỏ
Ø
Chiều
dài
xương đùi, chiều dài bàn
chân
Ø
Phần phụ :
Ø Bề
dày bánh rau: bình thường tăng dần đến
tuần 37 rồi dừng lại
Ø
Cấu
trúc bánh rau: biểu hiện
độ trưởng thành của rau. Độ trưởng thành cao hơn tuổi thai=>
biểu hiện của suy thai mạn
Ø
Thể
tích nước ối: đo bằng bề dày của
khoảng cách ối lớn nhất. Bình thường 20-80 mm,
nếu dưới 10mm là thiểu ối => dấu hiệu của suy thai mạn.
Ứng dụng của
siêu âm để chẩn
đoán suy thai mạn: Xác định rõ tuổi thai và độ phát triển qua 2 thông số
cách nhau 15 ngày. Phân loại chậm tăng trưởng trong TC thành 2
loại:
o
Kém
phát triển từng phần: xuất hiện vào
cuối thai kì. Thai gầy đi, bụng
nhỏ lại. Thường do suy
giảm lượng máu đến thai.
o
Kém
phát triển toàn phần: xuất hiện
sớm, liên quan đến giảm số
lượng tế bào thai, do
nguyên nhân di truyền.
2.2 Nhịp tim thai
Ø
Cần ghi đường biểu diễn nhịp tim thai qua
nhiều lần. Chú
ý những biến thiên sinh lý của
nhịp tim thai, thay đổi theo tuổi thai, do mẹ dùng thuốc….
Ø
Bình
thường : 1 biểu đồ ghi nhịp tim thai được gọi là có đáp ứng khi: trong
20 phút theo dõi có ít nhất từ
2-5 cử động thai và tiếp theo
sau 1 cử động thai là
1 đáp ứng của
tăng nhịp tim thai.
Ø
Các dấu hiệu gợi ý suy thai mạn gồm có:
o
Giảm số
cử động thai+
nhịp tim tăng ( nhịp tăng là
sự
gia tăng nhất thời của nhịp tim thai, có biên độ
ít nhất 15 nhịp/phút và kéo dài ít nhất 15
giây)
o Giảm các nhịp tăng về
biên độ và thời gian
o
Trị số
tim
thai cơ bản nhanh tương đối
o
Xuất hiện những nhịp
giảm ( nhịp giảm là sự giảm nhất thời của nhịp tim thai, có biên độ ít nhất 15 nhịp/phút và
kéo dài ít nhất 15 giây)
o
Test đả
kích: test với oxytocin để đánh giá khả năng chịu đựng của
thai với CCTC
§
CCĐ: đẻ
non hoặc dọa đẻ non
§
Test dương tính: khi có
2 nhịp giảm muộn cho
3 CCTC ( nhịp giảm muộn là nhịp giảm xuất hiện trễ so với CCTC)
§
Test âm tính: khi không có nhịp
giảm
o
Nếu nhịp tim thai phẳng trong 30 phút đo 2 lần
liên tiếp cách
nhau 1 giờ =>
chỉ định chấm dứt thai kì.
2.3 Các chỉ số sinh- vật lý ( hệ thống điểm Manning
)
Để đánh giá sức khỏe của thai nhi dựa trên
SA và
non-stress test
Non-stress test
|
Đáp ứng ( 2 điểm)
|
Không đáp ứng ( 0 điểm)
|
Cử
động của thai
|
Trong 1
phút có 1 cử động thở sâu kéo dài
> 60 giây
|
Thai không thở
|
Cử
động toàn thân thai nhi
|
Ít nhất 3 cử động trong
30 phút
|
Cử
động thai giảm hoặc không có
|
Trương lực
cơ, co duỗi tứ chi
|
Bình thường
: 1 cử động
co duỗi chi
|
Bất thường: chi duỗi, không co
|
Thể tích nước ối
|
Bình thường:
túi ối lớn
nhất > 2 cm
|
Thiểu
ối
|
Ý
nghĩa:
Ø Nếu chỉ số Manning
> 6 điểm : bình
thường thai khỏe mạnh
Ø Nếu
< 6 điểm: thai bệnh lý, cần đình chỉ thai nghén
Ø Nếu
= 6 điểm : theo
dõi, cần làm lại sau 1 vài
giờ hoặc làm test đả kích
2.4 Siêu
âm Doppler
Ø
Cho
phép khảo sát huyết động học thai nhi và tuần hoàn rau
thai
Ø
Tầm soát tình trạng suy yếu rau thai: tiến
hành siêu âm Dopler động mạch tử cung tuần 18-22: bình thường vẫn còn
thấy Chỗ khuyết ở giai đoạn
tâm
trương
Ø
Sau 22 tuần: chỗ
khuyết ấy sẽ bị mất đi tương ứng với sự xâm nhập lần thứ 2 của các tế bào nuôi vào
thành dộng mạch . Nếu chỗ
khuyết này còn tồn tại chứng tỏ sự xâm lấn
không đầy đủ, nguy có
thai bị giới hạn phát triển trong tử cung hoặc gây THA do
thai về sau
Ø
Trong giai đoạn cuối 3 tháng
giữa hoặc
đầu 3 tháng cuối, nếu nghi ngờ suy thai mạn cần SA Doppler màu
động mạch TC, ĐM rốn
và ĐM não giữa
để chẩn đoán và đánh
giá tình trạng suy yếu rau
thai.
2.5 Soi ối
Giúp phát hiện nước ối đổi màu ( thường màu vàng ),
có chất gây.
2.6
Định lượng hormon : hiện tại không còn
làm.
IV.
Chẩn đoán: dựa vào
lS và CLS
V.
Điều trị
1. Nguyên tắc
Ø Xử trí theo
nguyên nhân nếu có
Ø
Lấy thai ra đúng lúc khi môi trường đã trở nên
bất lợi cho
sự phát triển của thai nhưng tránh được những can
thiệp quá sớm, vô ích,
gây
nhiều biến chứng cho thai
non tháng. Muốn vậy phải đánh
giá đúng mức dộ của suy thai mạn
2. Xử trí cụ thể
2.1 Điều
trị
nội khoa
Ø
Điều
trị ổn định bệnh lý của bà mẹ
( THA,
ĐTĐ, bệnh tim,
phổi….) cải thiện tìn trạng huyết động của
mẹ
Ø Tăng cường dinh dưỡng
Ø
Truyền dung
dịch Glucose ,
albumin
Ø
Nghỉ ngơi, ăn uông hợp lý
Ø
Điều
trị thuốc dự phòng : thuốc ức chế
ngưng kết tiểu cầu: Aspirin liều thấp 50-100 mg/ngày bắt đầu từ tuần 22, chấm dứt vào tuần 34
2.2 Điều trị sản khoa
Ø
Theo dõi tùy mức độ suy thai mạn mà định số
làn
tái khám, điều trị ngoại trú
Ø Nếu có bệnh lý hoặc thai phát triển
kém:
Ø
TD tại bệnh viện
Ø
SA mỗi tuần đánh giá chỉ số
Manning
Ø
SA Doppler mỗi 2
tuần, khảo sát nhịp tim thai
2-3 lần/ ngày
Ø
Theo dõi các dấu hiệu sinh học của mẹ
1-2 lần/ tuần, làm các xét
nghiệm về
TSG 2 lần/ tuần
Thời điểm can thiệp: phụ thuộc vào
nguyên nhân, mức độ trầm trọng của suy thai mạn
và độ trưởng thành
của thai nhi.
Nói
chung trừ
khi suy thia quá
nặng hoặc thai quá non,
chỉ nghĩ đến chấm dứt thai kì khi có các
số đo sinh học
không tăng thêm sau
3 tuần theo dõi.
Ø
Nếu có dấu hiệu nặng lên
của các bệnh lý của mẹ
như biến chứng của THA,
thếu máu… => can thiệp bất kể
tuổi thai.
Ø
Nếu
suy thai mạn trước tuần 28-30 => chấp nhận thai chết trong TC (nghe
củ chuối nhỉ)
Ø
Nếu suy thai mạn sau
36 tuần: chủ
đọng chấm dứt thai kì nếu
mẹ bị THA nặng dù suy
thai mạn ở mức độ nhẹ
Ø
Nếu suy thai mạn trong khoảng 30-34 tuần: cân nhắc chấm dứt thai kì. Chú
ý thai <100g đường
kính lưỡng đỉnh < 70 mm khó
sống sót hoặc sẽ để lại di chứng não
và tâm thần
Phương pháp
can thiệp:
Ø
Nếu chuyển dạ tự nhiên,
có nhiều yếu tố thuận lợi: đẻ đường âm đạo , TD
sát bằng Monitoring sản
khoa để phát hiện sớm và can thiệp đúng lúc nếu có suy
thai cấp. Vô
cảm bằng gây tê ngoài màng cứng. Nếu
ngôi ngược nên
MLT
nếu ước lượng thai <2000g
Ø
Nếu phải chủ động chấm dứt thai kì : MLT để tránh
sang chấn
cho thai. Chỉ thực hiện
đẻ chỉ huy trong điều kiện thuận lợi,nhất là khi test Oxytocin
(-)
No comments:
Post a Comment