Sinh lý chuyển dạ

Mục tiêu học tập

         1. Trính bày được cơ chế khởi phát chuyển dạ

         2. Trình bày được sinh lý của cơn co tử cung và thay đổi của cổ tử cung trong chuyển dạ.

         3. Giải thích được các ảnh hưởng của chuyển dạ đối với thai

         4. Trình bày được các đáp ứng của thai với chuyển dạ.

1. ĐỊNH NGHĨA

         Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm xóa mở cổ tử cung và đẩy thai, phần phụ của thai ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. Chuyển dạ đủ tháng là chuyển dạ xảy ra từ đầu tuần 38 đến cuối tuần 42, lúc này thai nhi đã có thể sống độc lập ngoài tử cung.

 

2. CƠ CHẾ PHÁT KHỞI CHUYỂN DẠ

2.1. Prostaglandin

         -  Prostaglandin đóng vai trò cơ bản trong khởi phát chuyển dạ.

         - Prostaglandin được hình thành từ axít arachidonic dưới tác động của 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase. Prostaglandin có trong nước ối, màng rụng và cơ tử cung. Sự sản xuất Prostaglandin F2 và PGE2 tăng từ từ trong thời kỳ thai nghén và đạt tỷ lệ cao sau khi bắt đầu chuyển dạ. Prostaglandin góp phần vào sự chín muồi cổ tử cung.  

         - Các yếu tố: phá ối, nhiễm trùng ối, lóc ối có thể gây tăng tổng hợp đột ngột Prostaglandin vào cuối thai kỳ.

2.2. Những yếu tố ảnh hưởng

         - Estrogen: làm tăng sự nhạy cảm của cơ trơn và tốc độ truyền của hoạt động điện tế bào, do đó hỗ trợ cho cơn co co tử cung. Ngoài ra, Estrogen còn làm thuận lợi cho sự tổng hợp các Prostaglandin.

         - Progesteron: có tác dụng ức chế cơn co co tử cung, tuy nhiên vai trò của progesteron trong chuyển dạ vẫn chưa rõ ràng.

         Nồng độ của Progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệ estrogen/ progesteron góp phần khởi phát chuyển dạ.

         - Yếu tố về mẹ: cơ chế màng rụng tổng hợp prostaglandin và tuyến yên giải phóng oxytoxin còn là vấn đề đang tranh luận. Người ta quan sát thấy những đỉnh kế tiếp của nồng độ oxytoxin với tần suất tăng trong chuyển dạ, đạt tối đa trong pha sổ thai. Tuy nhiên oxytoxin dường như không có vai trò trong khởi phát chuyển dạ nhưng nồng độ lại tăng lên trong quá trình chuyển dạ.

         - Yếu tố về thai: người ta biết rằng nếu thai bị quái thai vô sọ, hoặc  giảm sản tuyến thượng thận, thai nghén thường kéo dài, ngược lại nếu tăng sản tuyến thượng thận của thai nhi, thường gây đẻ non.

3. SINH LÝ CỦA CƠN CO TỬ CUNG VÀ NHỮNG THAY ĐỔI CỦA CỔ TỬ CUNG TRONG  CHUYỂN  DẠ

3.1. Cơn co tử cung

         Đó là động lực chính cho phép  sự xoá mở cổ tử cung và sự xuống của thai trong tiểu khung.

         Sinh lý co cơ của sợi cơ trơn: Cơn co của sợi cơ trơn tử cung là kết quả của sự trượt các sợi actin và myosine. Sự tạo thành nối actine - myosine cần thiết của năng lượng cung cấp bởi ATP.

         Cơn co tử cung ghi được trên Monitoring sản khoa, có hình chuông, thời gian nghỉ dao động giữa 1-3 phút.

Hình 1. Các thông số của cơn co tử cung

         Tần số cơn co là số cơn co tính trong 10 phút.

         Cường độ là số đo lúc áp lực buồng tử cung cao nhất.

         Hoạt độ là tích số giữa tần số và cường độ, được tính bằng đơn vị Montévideo (UM) trong 10 phút.

         Những thay đổi áp lực được trình bày bằng mmHg hoặc bằng Kilo Pascal (1mmHg = 0,133H Pa).

         Trong 30 tuần đầu tử cung co co nhẹ và hoạt động của tử cung < 20UM

         Từ 30 đến 37 tuần những cơn co co tử cung nhiều hơn có khi đạt đến 50UM. Tần suất của nó không vượt quá 1 cơn go/1h.

         Trong khi đẻ, bắt đầu của chuyển dạ đặc trưng bởi những cơn co tử cung 120 UM tăng từ từ và đạt đến 250 UM khi sổ thai.

         Trương lực cơ bản trong khi chuyển dạ thay đổi từ 12-13 mmHg, cường độ toàn thể là 35-50 mmHg. Tần suất của cơn co tử cung có thể đạt 4 cơn co trong 10 phút. Tư thế nằm nghiêng không làm thay đổi trương lực cơ bản nhưng cường độ cơn co tăng từ 10 mmHg, trong khi tần suất cơn co giảm.

         Hiệu quả co tử cung

         - Thúc đẩy thai về phía đoạn dưới tử cung.

         - Làm giãn đoạn dưới và hình thành đầu ối.

         - Xoá mở cổ tử cung.

         Điều hoà cơn co tử cung được kiểm soát bởi:

         - Estrogen cho phép tạo các protein co cơ nên sợi cơ tử cung dễ bị kích thích và làm dễ cho sự dẫn truyền các kích thích.

         - Progesteron: Tăng những nối calci-ATP, gây hạ thấp calci tự do trong tế bào kéo theo sự giãn của các sợi cơ. Ức chế sự truyền các hoạt động điện của sợi cơ.

         - Prostaglandin: giải phóng calci dự trữ trong màng tế bào.

         - Oxytocin khởi phát những cơn co tử cung, làm mạnh hoạt động go, tăng lưu thông calci.

         - Yếu tố thần kinh: Được thực  hiện bởi sự giải phóng từng đợt những yếu tố thần kinh dẫn truyền nhất là catecholamines khuếch tán về phía các sợi cơ .

3.2. Sự hình thành đoạn dưới

         Trong khi mang thai, eo tử cung phát triển và kéo dài trở thành đoạn dưới. Đoạn dưới chỉ có 2 lớp cơ ngang và dọc, không có lớp cơ đan chéo.

         Ở con so, đoạn dưới được hình thành vào cuối thai kỳ, ở người con rạ, đoạn dưới thành lập vào lúc bắt đầu chuyển dạ.

3.3. Sự chín muồi của cổ tử cung (CTC)

         Trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén, CTC màu tím, đóng giữ nguyên dạng kích thước của nó, phần dưới của ống cổ lộn ra kèm lộn niêm mạc ống cổ và tạo thành lộ tuyến.

         Trong nửa sau của thời kỳ thai nghén CTC trở nên mềm hơn, vị trí và hướng chỉ thay đổi vào cuối thời kỳ thai nghén, các tuyến tiết nhiều chất nhầy tạo thành nút nhầy CTC

         Sự chín muồi xuất hiện vài ngày trước khi chuyển dạ. CTC trở nên mềm, ngắn và hướng ra trước. Sự chín muồi là do những thay đổi ở mô liên kết đệm CTC, độc lập với cơn co tử cung, cốt lưới tạo keo của cổ tử cung trở nên thưa và rải rác vào cuối thai kỳ.

3.4. Sự xoá và mở cổ tử cung

         Đoạn dưới nhận những lực xuất phát từ tử cung được chuyển bởi thai sau khi vỡ màng ối. Đoạn dưới trở nên mỏng hơn vì không có cơ đan. Sự chín muồi CTC tiếp tục vào đầu chuyển dạ, rồi cổ tử cung mở dưới tác dụng của cơn co tử cung và áp lực của ngôi thai.

         Sự xoá của cổ tử cung bắt đầu bởi lỗ trong cổ tử cung mở dần, dẫn đến cổ tử cung ngắn lại. Tiếp theo là sự mở cổ tử cung từ 1đến 10cm (mở hết). Quá trình mở cổ tử cung thể hiện sự tiến triển của chuyển dạ, nó diễn ra trong hai giai đoạn: pha tiềm tàng (CTC mở từ 0-3cm) và pha tích cực (CTC mở từ 3-10cm).

         Ở người sinh con so, CTC bắt đầu xoá trước khi mở, ở người sinh con rạ sự xoá và mở CTC có thể diễn ra đồng thời. Thời gian mở cổ tử cung ở mỗi sản phụ có thể khác nhau, thường thì ở người sinh con rạ ngắn hơn so với người sinh con so.

Hình 2. Sự xoá mở cổ tử cung

4. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHUYỂN DẠ

         Có ba giai đoạn khác nhau của chuyển dạ

         - Giai đoạn I là giai đoạn từ khi bắt đầu xoá mở cổ tử cung cho đến khi cổ tử cung mở hết. Đây là giai đoạn dài nhất của cuộc chuyển dạ.

         - Giai đoạn II là giai đoạn sổ thai, bắt đầu từ khi cổ tử cung mở hết đến khi sổ thai xong.

         - Giai đoạn III là giai đoạn sổ rau

Thời gian của chuyển dạ bình thường
Giai đoạn	Con so	Con rạ
Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III	6 giờ – 18 giờ 30 phút – 1 giờ 0 – 30 phút	2 giờ – 10 giờ 5 phút – 30 phút 0 – 30 phút

5.  SỰ THÍCH ỨNG CỦA THAI ĐỐI VỚI CHUYỂN DẠ

5.1. Những yếu tố ảnh hưởng đến thai

         Trong chuyển dạ thai chịu những yếu tố ảnh hưởng khác nhau như cơn co tử cung, động lực cơ học tác động lên thai và dây  rốn và thay đổi chuyển hoá của mẹ.

5.1.1. Cơn co tử cung

         Lưu lượng trong động mạch tử cung giảm 30% khi  cơn co tử cung đạt cực điểm, khi đó áp lực trong buồng ối vượt áp lực của hồ huyết (30mHg) tuần hoàn gián đoạn trong khoảng 15-60 giây bởi sự chèn ép tĩnh mạch trở về. Tuy nhiên máu ở hồ huyết có dự trữ oxy để tạm thời cho thai và PO₂ trong hồ huyết giữ ổn định ở 40mmHg.

         Khi sổ thai, tần số và cường độ của cơn co tử cung tăng phối hợp cơn co thành bụng – lúc này áp lực buồng ối đạt đến 100 -120 mmHg, tuần hoàn động mạch tử cung, hồ huyết bị gián đoạn dẫn đến sự hạ thấp PO₂ và tăng PCO₂.

         Đối với thai bình thường, cơn co tử cung bình thường trong chuyển dạ không ảnh hưởng đến thai bình thường.

         Cơn co tử cung quá dày hoặc quá dài có thể đe doạ một thai bình thường.

         Nếu rau suy hoặc kém tưới máu, dẫn đến trao đổi oxy giảm, thai có thể suy mặc dù cơn co bình thường.

         Thai yếu, thai kém phát triển, do dự trữ glucoza giảm nên thai chịu đựng kém với cơn co tử cung.

         Do vậy, sự bình thường của chuyển dạ phụ thuộc vào cơn co tử cung, thai, rau.

5.1.2. Lực cơ học

         Nếu còn màng ối, áp lực thành tử cung không ảnh hưởng trực tiếp đến thai và dây rốn.

Sau khi ối vỡ, áp lực chèn ép vào đầu thai nhi có thể tăng 2-3 lần, dây rốn có thể bị ép giữa tử cung và thai nhi.

5.1.3. Ảnh hưởng của mẹ đến thai nhi

         - Những cơ co tử cung dày và mạnh có thể dẫn đến tình trạng nhiễm toan (acid lactic) do chuyển hóa glucose theo đường kỵ khí ở thai nhi. 

         - Tăng thông khí phổi do mẹ thở nhanh và gắng sức trong khi đẻ gây ra tình trạng nhiễm kiềm hô hấp, PCO₂ hạ gây ra tình trạng giảm lưu lượng máu tử cung rau.

         - Trong khi sổ thai những cố gắng rặn với thanh môn mẹ đóng lại, tăng PCO₂ và đưa đến tình trạng nhiễm toan ở mẹ, từ đó ảnh hưởng đến thai.

         - Chỉ định thở oxy cho mẹ không phải luôn luôn có lợi, vì nhiễm kiềm và tăng oxy kéo theo sự hạ thấp dung lượng tử cung rau, ngược lại nó cần thiết trong trường hợp giảm oxy của người mẹ.

         - Rối loạn huyết động:

                  + Ở tư thế nằm ngửa: tử cung mang thai với xu hướng lệch phải nên gây chèn ép tĩnh mạch chủ dưới và dẫn đến hạ huyết áp động mạch, giảm dung lượng máu đến rau thai, có thể làm giảm sức chịu đựng của thai trong cuộc chuyển dạ. Tư thế sản phụ nằm nghiêng trái sẽ tránh được hiện tượng này.

                  + Những cơn co tử cung mạnh, hoặc cố gắng rặn sẽ chèn ép động mạch chủ dưới, động mạch đùi làm giảm lưu lượng trong động mạch tử  cung gây suy thai.

                  + Hạ huyết áp mẹ do liệt hạch: do gây tê ngoài màng cứng có thể kéo theo tình trạng suy thai do giảm huyết áp dẫn đến giảm thể tích máu gây giảm lưu lượng máu tới rau.  

                  + Đau và lo lắng trong chuyển dạ làm tăng tiết cortisol và catecholamine có tác dụng co mạch tử cung và tăng tình trạng nhiễm acide lactic. Do vậy luôn phải cho giảm đau và tránh buồn phiền.

         - Một số thuốc có thể làm ức chế trung tâm hô hấp và  ức chế cơ tim của thai (như Barbiturat, Dolargan…).

5.2. Sự đáp ứng của thai đối với các kích thích

          Hậu quả chung của tất cả những kích thích trên là giảm oxy ở thai, dẫn đến những biểu hiện thay đổi về chuyển hoá và tim mạch.

5.2.1. Những thay đổi về chuyển hoá do giảm oxy gây nhiễm toan chuyển hoá

         Glycogen của gan sẽ hoạt hoá và chuyển hoá thành năng lượng. Sự chuyển hoá này luôn trong tình trạng kỵ khí, chuyển thành Lactate và CO₂. Với mức độ thiếu oxy vừa phải, thai có trọng lượng trung bình có thể thích ứng với tình trạng thiếu oxy này bằng cách sử dụng glycogen của thai. Ngược lại, đối với thai kém phát triển, không có dự trữ sẽ chịu đựng kém vì thiếu oxy.

5.2.2. Sự thay đổi về tim mạch

         Khi thai có tình trạng giảm oxy người ta nhận thấy trong giai đoạn sớm, có sự tăng huyết áp, tăng nhịp tim thai do tác động của hệ Adrenergic. Trong giai đoạn muộn, nhịp tim giảm do nhiễm toan.

         Phân bố lại những lượng máu riêng cho từng vùng, sự phân bố này nhằm bảo vệ những cơ quan quan trọng của thai, như tăng lượng máu cho não, tim, thượng thận và giảm lưu lượng máu tới hệ tiêu hoá, lách, xương, da, cơ, phổi. Do tình trạng ưu thán (tăng CO₂) phối hợp giảm oxy kéo theo sự giãn mạch não đưa đến ứ trệ tuần hoàn gây phù não làm tăng thiếu máu não, giải phóng Thromboplastine tổ chức gây hội chứng xuất huyết não ở trẻ sơ sinh.

5.2.3. Trong chuyển dạ

         Trong thời kỳ xoá mở cổ tử cung nhịp tim thai cơ bản nằm trong khoảng 120-160lần/phút, tim thai có thể nhanh trong vài chục giây nhưng không bao giờ chậm không có lý do. Sự ổn định của tim thai trong chuyển dạ là bằng chứng không có nguy cơ đối với thai. 

         Trong lúc sổ thai: nhịp tim thai giảm chậm trong 1/3 trường hợp

         Lúc sinh:           

         - pH = 7,25

         - P0₂ = 10mmHg

         - PC0₂ = 45mmHg

         - Tăng Catecholamin, Cortisol, ACTH và TSH, Angiotensin, Renin, Vasopressin trong máu. Sự thay đổi nội tiết này dường như có lợi đối với sự thích ứng của thai sau sinh.

6. SỰ THÍCH ỨNG CỦA TRẺ SƠ SINH SAU ĐẺ

         Khi thai ở trong tử cung các cơ quan thai nhi còn trong tình trạng nghỉ ngơi hoặc chưa hoạt động hoàn toàn như phổi, hệ tiêu hoá, thận … (những trao đổi khí và chuyển hoá diễn ra ở rau thai)

         - Sự duy trì thân nhiệt của thai được bảo đảm bởi sự truyền nhiệt của mẹ, sự chuyển hóa của thai, rau và nước ối. 

         - Tuần hoàn vận hành theo cách riêng do sức cản ngoại vi thấp vì

                  + Tuần hoàn rau thai.

                  + Mỗi tâm thất chỉ chịu một phần của cung lượng tim.  

                  + Có 3 nối tắt riêng (ống Arantius, lỗ Botal, ống động mạch).

         Ngay sau sinh, trẻ sơ sinh phải thích hợp với cuộc sống mới, các thích ứng ở phổi, tim mạch xảy ra ngay tức thì để đảm bảo cuộc sống. Những thích ứng khác ở tiêu hoá, thân nhiệt, năng lượng, thận được thiết lập chậm hơn.

6.1. Hệ thống hô hấp

         Khi sổ thai ngực của thai nhi bị chèn ép, điều đó loại bỏ một phần dịch ở đường hô hấp trên (khoảng 20ml), sau đó lồng ngực lấy lại thể tích của nó đưa vào phổi một lượng không khí lớn khởi phát phản xạ hô hấp. Với điểm khởi phát là hầu, không khí tràn vào phổi đẩy tiếp dịch phổi ra, không khí trộn lẫn với các dịch tiết tạo thành bọt khí phủ phế nang làm thuận lợi duy trì một thể tích khí trong phế nang. Áp lực mạnh của sự thở ra đẩy dịch tiết trong nhu mô phổi về phía khoảng kẽ và hệ thống bạch huyết.

         Sự bài tiết adrenalin của thai trong lúc đẻ góp phần làm giảm sự bài tiết dịch ở phổi và làm thuận lợi cho sự hấp thu dịch.

         Khi tạo ra trong phổi một áp lực vượt quá 40-100 cmH₂O có thể gây vỡ phế nang, hoặc tràn khí màng phổi.

6.2. Hệ thống tuần hoàn

         Hô hấp đầu tiên kéo theo sự giãn mạch .

         - Hạ thấp PC02 và tăng P02 đưa tới tăng lưu lượng máu phổi

         - Cắt đứt tuần hoàn rau tăng sức cản đại tuần hoàn.

         Áp lực trong động mạch phổi trở nên thấp hơn áp lực động mạch chủ, động mạch đảo ngược và trở thành trái phải, máu qua từ động mạch chủ đến động mạch phổi.

6.3. Hệ tiêu hoá

         Phản xạ mút kích thích sự xuống sữa non, cung cấp năng lượng, các yếu tố miễn dịch.

6.4. Thận

         Huyết áp động mạch tăng, lưu lượng máu động mạch thận tăng, tăng lọc cầu thận.

6.5. Quân bình năng lượng

         Glucose cung cấp bởi rau bị cắt đứt nên chuyển sang sử dụng glucogen của gan, huỷ lipit bằng oxy hoá mỡ xám của trẻ sơ sinh.

6.6. Sự thích hợp điều hoà thân nhiệt

         Sự co mạch ở da, tăng chuyển hoá nhằm bảo đảm sưởi ấm. Sự sinh nhiệt bởi oxy hoá mỡ xám (tập trung chủ yếu ở vùng tầng sinh môn và hai mạn sườn của trẻ sơ sinh trong vài ngày đầu để cung cấp năng lượng đầu tiên cho trẻ). Trẻ  sơ sinh bị nhiễm lạnh rất nhanh, nếu để trần hoặc làm ướt thân nhiệt bị giảm 20 trong 30 phút. Những trẻ bị ngạt hạ thân nhiệt xảy ra nhanh hơn.

6.7. Thay đổi thần kinh

            Sau sinh, hệ thần kinh thực vật chiếm ưu thế  nên trẻ sơ sinh ăn ngủ, cử động không ý thức, tuỳ thuộc bữa bú và hô hấp.