I.
Đại cương
·
Sinh
đôi
(Song thai) là sự phát triển đồng thời hai thai trong lòng tử cung người mẹ
·
Song thai là trường hợp đặc biệt của thai nghén
và đều được cho đó là thai nghén có
nguy cơ cao vì tỷ lệ bệnh tật và
tử vong mẹ và
sơ sinh cao hơn gấp 2 - 3
lần so với chửa
một thai
·
Phân loại song thai:
o Song thai 2 noãn : đây
được gọi là song thai thật sự
§
2 noãn thụ tinh với 2 tinh trùng riêng và đó là
loại song thai mà
2 thai riêng nằm trong một buồng tử
cung: có 2 buồng ối và
2 bánh rau
§
Nó
chiếm 2/3 số lượng song thai hay tỷ lệ chung là 6 - 7/1000
số đ
o Song thai 1 noãn
§
chiếm 1/3 số lượng song thai
§
một tinh
trùng thụ tinh
với 1 noãn nhưng lại chia làm 2 thai (người ta gọi là
giả song thai), tuỳ thuộc vào
thời gian phân
chia thành 2 thai của phôi người ta chia ra thành
các loại song thai khác
nhau:
o
Song thai 1 noãn: 2
buông ối,
2 bánh rau.
§
Sự phân chia
của phôi xảy ra
rất sớm vào khoảng ngày thứ 3 sau khi thụ tinh,
loại song thai này có tiến triển tương tự
như loại song thai 2 noãn (2
bánh rau, 2 buồng ối)
o
Song thai 1 noãn: 1
bánh rau và 2 buồng ối
§
Sự phân chia
của phôi xảy ra
trong khoảng thời gian từ ngày thứ
4 đến ngày thứ
8 sau khi thụ tinh, đây là
loại song thai cần phải chú
ý vì
có rất nhiều biến chứng của thai nghén
(đối với mẹ và con) xảy ra vào loại này.
o Song thai 1 noãn:
một bánh
rau và một buồng ối.
§
Sự phân chia
của phôi được xảy ra vào
khoảng thời gian từ
ngày thứ 9 đến
ngày thứ 13 sau khi thụ tinh
·
Một số
loại song thai dính nhau: đây là
những trường hợp song thai đặc biệt mà sự
phân chia của phôi xảy ra
muộn sau ngày thư 13 sau khi thụ tinh và nó chiếm khoảng 1% số song thai 1 noãn. Nhưng trường hợp
đặc biệt đó là song thai
dính đầu, dính ngực, dính
bụng hay đặc biệt hơn là thai trong thai.
II.
Chẩn đoán
1. Triệu
chứng lâm sàng
1.1.Triệu
chứng cơ năng:
·
Hỏi tiền sử:
o
Nếu sinh
con so: tiền sử
gia
đình bên vợ hay chồng có người sinh đôi hoặc đa thai không.
o Nếu sản phụ
sinh con rạ thì các lần trước đã có lần nào
sinh đôi chưa.
o
Nếu đang điều trị vô sinh: tiền sử sản phụ có sử dụng thuốc ngừa thai,
hoặc thuốc kích thích rụng trứng,loại thuốc nào??
·
Dấu hiệu nghén: song thai thường gây ra tình
trạng nhiễm độc
thai nghén sớm. Thai phụ có dấu hiệu nghén nhiều hơn bình thường ( nôn nặng, sút cân…) so với lần thai trước hoặc so với người cùng có thai..
·
Bụng,tử cung to nhanh làm thai phụ
có thể
cảm thấy khó
thở do cơ hoành bị đẩy lên. Đi lại, hoạt động thấy khó khăn
·
Thai máy ở nhiều nơi trên tử
cung, khắp ổ bụng.
·
Phù sớm và
nhiều do tử cung to chèn
ép tuần
hoàn chi dưới.
1.2.Triệu chứng thực thể:
·
Ba
tháng đầu Các triệu chứng thực thể
3 tháng đầu không đặc hiệu
cũng như ở thai nghén thường.
·
Ba tháng
giữa và
ba tháng sau:
o
Nhìn: toàn thân mệt mỏi, da
danh, khó thở nếu không được chăm sóc tốt
§
Bụng căng to, thành bụng có
nhiều vết rạn ( con so
vết rạn màu nâu, con rạ
vết rạn màu trắng)
§
Thường kèm theo
đa ối: da bụng căng,
sáng bóng, có thể óc tuần
hoàn bàng hệ.
§
Hai chân
phù trắng mềm, có thể lan tới bụng
o
Sờ nắn
§
Đo
chiều cao tử cung vòng bụng thấy lớn hơn so
với tuổi thai nhiều
§ Sờ nắn ngoài thấy nhiều cực đầu hoặc nhiều cực mông:
·
Có thể sờ thấy 4 cực: 2 cực
đầu và 2 cực mông
·
Có thể sờ thấy 3 cực: 2 cực đầu và
cực mông hoặc ngược lại.
·
Có thể sờ thấy 2 cực
cùng tên: đầu- đầu,
mông – mông,
đôi khi không nắn rõ được cực nào mà
chỉ thấy lổn
nhổn rất nhiều chi.
§
Trong chuyển dạ
đẻ, việc sờ nắn bụng tìm các
cực của thai nhi đôi khi rất khó
o
Nghe: nghé
được nhiều ổ tim thai nhưng các ổ phải cách
nhâu từ 10 cm trở lên
§
Tần số
giữa các ổ
tim thai có thể chênh lệch nhay 10 chu
kì/
phút
§
Khoảng cách
giữa các ổ
tim thai phải có khoảng cách im lặng
§
Nếu có Monitoring sản
khoa thì sẽ vẽ được đường biểu diễn của
hỗn hợp 2 tim thai.
o
Thăm âm đạo:
§
Là
phương pháp bổ sung giúp
khẳng định kết quả khám ngoài.
§
Khi chưa
chuyển dạ: CTC còn đóng, qua túi cùng âm đạo có thể xác định
được cực đầu hay cực
mông của
thai
§
Khi CTC đã
xóa mở, có thể thấy các cực rõ ràng hơn, các phần của
thai nhi thường nhỏ hơn kích thước của tử cung
o
Khám các
dấu hiệu khác
của tiền sản giật : đo huyết áp, định
lượng protein
niệu….
2. Triệu chứng cận lâm sàng
2.1.Siêu
âm Doppler tim
thai : trong 3 tháng đầu
có thể phát hiện được
nhiều ổ tim thai.
2.2.Siêu âm
·
Sử dụng siêu âm đặc
biệt là siêu âm đầu dò âm
đạo chúng ta có thể chẩn đoán
được song thai
khá sớm vào khoảng 7
tuần và thời điểm để chẩn đoán tốt nhất là
vào
tuổi thai từ 7 - 12 tuần và tối đa là 14 tuần, còn sau 14 tuần trở lên thì chẩn đoán rất khó
khăn.
·
Chẩn đoán - siêu âm có thể được làm rất sớm bằng siêu âm qua đường âm đạo:
·
Thai 5 tuần: trong trường hợp song thai 2 noãn
với 2 túi thai riêng biệt, qua siêu
âm chúng ta có thể thấy rõ 2 túi thai.
·
Thai 6 tuần: chúng ta
có thể nhìn thấy song thai 1 noãn
với sự xuất hiện của 2 túi noãn
hoàng riêng.
·
Thai 7 tuần: chúng ta nhìn thấy rõ
2 phôi riêng với hai hình ảnh hoạt động của
tim
thai.
·
Sau 7 tuần hay từ
8 - 14 tuần: lúc
này siêu âm qua đường bụng chúng ta có khả năng chẩn đoán loại phôi và
loại rau thai hay nói một cách khác phân loại song thai.
·
Trên siêu âm khi chúng ta
nhìn thấy 2 túi thai riêng,
2 bánh rau riêng thì đó
là song thai 2 buồng ối, 2 bánh
rau hay song thai 2 noãn.
·
Trên siêu âm chúng ta
nhìn thấy 1 bánh
rau, 2 buồng ối và thấy dấu hiệu Lambda
(có nghĩa là chỗ tiếp giáp giữa 2 buồng ối có hình ảnh giống chữ Lambda (l ) trong tiếng Hy Lạp) thì ta chẩn đoán là song thai 2 buồng ối, 1
bánh rau nhưng là song thai 2
noãn (vì 2 bánh rau nằm sát nhau).
·
Trên siêu âm chúng ta
nhìn thấy 1 bánh
rau, 2 buồng ối mà vách ngăn
2 buồng ối mỏng, không thấy dấu hiệu
Lambda. Đó là song thai 1
bánh rau, 2 buồng ối và
là song thai 1 noãn.
·
Trên siêu âm thấy có 1 bánh
rau, 1 buồng ối và 2 phôi riêng gọi là song thai 1
bánh rau, 1 buồng ối và là song thai 1
noãn
·
Ngoài ra
siêu âm cũng có thể thấy 2 giới tính khác nhau và
trong trường hợp
đó là song thai 2
noãn.
·
Siêu âm những tháng sau (quí 2 - quí 3) sau 14 tuần siêu âm chẩn đoán song thai có thể chẩn
đoán phân loại song thai (1
noãn, 2 noãn) là không thể làm được
hoặc là sai số rất lớn. Trong thời gian
này siêu âm chẩn đoán hình thái phát hiện dị dạng thai
(tuần 21 - 24)
và theo dõi dự
phát triển của thai
(tuần 30 - 32).
Theo dõi các biến chứng của
song thai (Hội chứng truyền máu).
Trong sgk sản xanh:
2.3.X quang
·
Có thể thấy hình ảnh nhiều đầu,
nhiều cột sống của thai nhi trên phim chụp X quang. Phương pháp này dễ là cho thai nhi bị nhiễm xạ. Khi dùng X quang có
thể bị nhầm lẫn:
·
Chụp trước khi thai 18 tuần: vì xương thai nhi chưa cản
quang đầy đủ.
·
Kĩ thuật chụp không tốt
·
Mẹ
béo bệu, đa
ối.
·
Ngày nay chỉ định chụp XQ để chẩn đoán đa thai được thay thế
hoàn toàn bằng siêu âm vì siêu
âm
an toàn, độ chính xác caco, nhanh gọn.
2.4.Các xét nghiệm sinh
hóa
·
Lượng hCG
huyết thanh
và trong nước tiểu
trong đa thai cao
hơn so với 1 thai nhưng không đủ để chẩn
đoán xác định.
·
Nồng độ: lactogen,
alpha feto protein,
estrogen, phosphatase kiềm trong huyết thanh, estrion, pregnandiol trong nước tiểu cũng tăng so với 1
thai. Nhưng nói chưng không đủ căn
cứa để chẩn đoán
3. Chẩn đoán xác định: dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận
lâm sàng để chẩn
đoán đặc biệt là
việc sử dụng siêu âm
4. Chẩn
đoán phân biệt
4.1.Thai to
·
Chỉ nắn thấy một cực đầu và mông, giữa 2 cực lưng nối liền giữa
đầu và mông.
·
Chỉ nghe thấy 1
ổ tim thai
·
Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt
4.2.Một thai và đa ối
·
Thành
tử cung thường căng mềm, khó nắn được các
cực của thai.
·
Tim thai nghe
nhỏ, xa xăm
·
Sờ nắn thì thấy các
cực và các phần nhỏ hơn tử cung và có dấu hiệu bập bềnh
·
Dùng siêu
âm để chẩn đoán phân biệt
4.3.Một thai và u nang buồng trứng
·
Tiền
sử đã chẩn đoán u
nang buồng trứng.
·
Khi nắn dễ
nhầm với cực đầu hay cực mông của thai nhi
·
Để
loại trừ cần
kích thích tử cung co bóp,
nếu khi có CCTC mà vẫn nắn rõ khối đó thì thường là u nang,
còn nếu không nắn rõ khối trong CCTC thì đấy là
1 cực của thai nhi.
·
Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt
4.4.Một thai và u xơ tử cung
·
UXTC phát hiện từ trước khi có thai,
dùng dấu
hiệu kích thích như trên
·
Chủ yếu phân biệt nhờ siêu âm
4.5.Chửa trứng
·
Trong quý đầu thai nghén dễ nhầm song thai và
chửa trứng do có cùng triệu chứng nhiễm độc thai nghén
sớm, tử cung to hơn so với tuổi thai, mật độ
mềm
·
Trong chửa trứng có
dấu hiệu ra máu bất thường, máu đen, dai dẳng. toàn
thân có thể
có dấu hiệu thiếu máu
·
Tử cung to
nhưng không nghe
được tim thai
·
Có thể thấy nang hoàn tuyến một bên
hoặc 2 bên
·
Chẩn đoán xác định dựa vào siêu
âm:
chửa trứng có
hình ảnh chùm nho hoặc ruột bánh mỳ.
III.
Xử trí
1. Khi đang có
thai
·
Theo
dõi
và đánh giá sự
phát triển của thai bằng khám
thai định kì 2
tuần một lần. bảo
đảm chế độ vệ sinh thai nghén,chế dộ lao động và chế dộ
dinh dưỡng thích
hợp
·
Phát hiện sớm nhiễm độc thai nghén
muộn trong 3 tháng cuối để xử trí kịp thời
·
Cần phát hiện sớm và kịp thời khi có hiện tượng chuyển dạ đẻ
non bằng các chế
độ nghỉ ngơi, thuốc men : papaverin, buscopan, salbutamol… đặc biệt cần
phải cân nhắc việc sử dụng corticoid
giúp trưởng thành phổi thai nhi sớm nếu
không khống chế đc tình trạng đẻ non.
Sách giáo khoa
sản Huế viết hơi khác:
5. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
5.1. Trong thời kỳ mang
thai
- Theo dõi, đánh giá sự
phát triển của thai định kỳ, phát hiện sớm các
nguy cơ cho thai và người mẹ. Bảo
đảm vệ sinh thai nghén,
chế độ dinh dưỡng,
- Dự phòng hiện tượng đẻ non: Phải có một chế độ nghỉ ngơi thích hợp cho thai phụ, tránh lao động và
di chuyển nhiều trong thời kỳ mang thai.
- Cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời khi có hiện tượng chuyển dạ đẻ non: Theo dõi và điều trị tại bệnh
viện, nằm nghỉ tuyệt đối,
dùng các thuốc giảm co,
utrogestan, acid folic, sắt, vitamin D.
Việc theo dõi thai phụ
và phát hiện các
nguy cơ trong sinh đôi có thể
được tiến hành
ở tuyến xã, tuy nhiên không nên đỡ đẻ sinh đôi ở tuyến xã mà phải chuyển lên các tuyến trên.
5.2. Khi chuyển dạ
5.2.1.Nguyên tắc chung trong đẻ sinh
đôi
- Kíp đỡ đẻ và
săn
sóc phải có ít nhất hai người trở lên. Tốt nhất nên có một nhà sản khoa,
một bác sĩ nhi sơ sinh
và một gây mê
hồi sức.
- Trong quá trình chuyển
dạ luôn theo dõi tình trạng sức khỏe của người mẹ và hai
thai, nhất là thai nhi thứ hai. Phát hiện kịp thời nguy cơ suy thai và có biện pháp xử trí thích hợp. Do tử cung quá căng nên cơn co tử cung thường yếu
và thưa, cổ tử cung mở
chậm. Nếu đủ điều
kiện có thể bấm ối cho tử cung bớt căng, điều chỉnh cơn co
tử cung để chuyển
dạ tiến triển tốt hơn.
5.2.2.Diễn tiến cuộc đẻ
Thông thường cuộc
đẻ diễn ra qua 4 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Đẻ thai nhi thứ nhất: Thai
thứ nhất thường là ngôi thuận, đôi khi là ngôi ngược. Thường ngôi lọt chậm, cơn co yếu. Nếu là ngôi chỏm thì đỡ đẻ như bình thường, chú khi khi ối vỡ dễ gây sa dây rốn. Sau khi thai sổ kẹp chặt dây rốn trước khi cắt để ngăn ngừa mất máu của thai thứ hai nếu
có tuần hoàn nối thông.
- Giai đoạn 2: Sau khi thai thứ nhất sổ, buồng tử cung trở thành quá rộng đối với thai thứ hai làm cho thai không bình chỉnh tốt, dễ sinh ra ngôi bất thường như ngôi ngang, ngôi ngược. Vì vậy cần
kiểm tra ngay ngôi, thế và tình trạng tim thai của thai thứ hai. Chú ý rằng thai thứ hai luôn bị đe dọa trước nguy cơ thiếu oxy .
- Giai đoạn 3: Đẻ thai thứ hai
Tùy theo thai thứ hai ngôi gì mà có hướng xử trí
thích hợp. Nếu ngôi ngang thì bấm ối, nội xoay thai tìm chân kéo thai ra ngay. Nếu là ngôi dọc, ngôi có thể là thuận hay ngược, tôn trọng thời gian nghỉ ngơi sinh lý chờ có cơn go xuất hiện thì bấm ối cố định ngôi thai và sinh thường. Nếu cơn co tử
cung yếu thì truyền oxytocin.
- Giai đoạn 4: Sổ
rau
Thường hai bánh nhau cùng sổ một lúc hoặc liên tiếp sổ sau khi đẻ thai thứ hai. Nhưng cũng có trường hợp hai bánh nhau đều bong khi thai thứ hai chưa sổ làm thai thứ hai chết. Trong thời kỳ sổ nhau dễ có biến chứng chảy máu do đờ tử cung, do đó phải dùng thuốc co bóp tử cung ngay và duy trì nhỏ giọt tĩnh
mạch. Sau đẻ cần kiểm tra
bánh nhau để chẩn đoán sinh đôi một noãn hay hai noãn
5.3. Thời kỳ hậu sản
Cần theo dõi sát sản phụ những giờ đầu sau đẻ vì dễ xảy ra
chảy máu
do đờ tử cung thứ phát. Bảo đảm tốt chế độ dinh
dưỡng để tạo cho sản phụ khả
năng nhanh chóng phục hồi sức khỏe và có đủ sữa nuôi hai con.
VI.
CHỈ
ĐỊNH MỔ LẤY THAI TRONG SINH ĐÔI
- Hai cực đầu của hai thai cùng
xuống một lúc,
chèn ép nhau.
- Thai thứ nhất là
ngôi ngược, thai thứ
hai thuận (hai thai có
thể mắc nhau).
- Thai thứ nhất ngôi ngang.
- Thai thứ nhất bị suy thai, sa dây
rau không đẩy lên được.
- Sinh
đôi hai thai dính nhau.
- Rau tiền đạo, tử cung có sẹo mổ cũ, con so lớn tuổi.
No comments:
Post a Comment