Sinh đôi: chẩn đoán và xử trí

I.                   Đại cương

·         Sinh đôi (Song thai) là sự phát triển đồng thời hai thai trong lòng tử cung người mẹ

·         Song thai là trường hợp đặc biệt của thai nghén và đều được cho đó là thai nghén có nguy cơ cao vì tỷ lệ bệnh tật và tử vong mẹ và sơ sinh cao hơn gấp 2 - 3 lần so với chửa một thai

·         Phân loại song thai:

o   Song thai 2 noãn : đây được gọi là song thai thật sự

§  2 noãn thụ tinh với 2 tinh trùng riêng và đó là loại song thai mà 2 thai riêng nằm trong một buồng tử cung: có 2 buồng ối và 2 bánh rau

§  Nó chiếm 2/3 số lượng song thai hay tỷ lệ chung là 6 - 7/1000 số đ

o   Song thai 1 noãn

§  chiếm 1/3 số lượng song thai

§  một tinh trùng thụ tinh với 1 noãn nhưng lại chia làm 2 thai (người ta gọi là giả song thai), tuỳ thuộc vào thời gian phân chia thành 2 thai của phôi người ta chia ra thành các loại song thai khác nhau:

o   Song thai 1 noãn: 2 buông ối, 2 bánh rau.

§  Sự phân chia của phôi xảy ra rất sớm vào khoảng ngày thứ 3 sau khi thụ tinh, loại song thai này có tiến triển tương tự như loại song thai 2 noãn (2 bánh rau, 2 buồng ối)

o   Song thai 1 noãn: 1 bánh rau và 2 buồng ối

§  Sự phân chia của phôi xảy ra trong khoảng thời gian từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau khi thụ tinh, đây là loại song thai cần phải chú ý vì có rất nhiều biến chứng của thai nghén (đối với mẹ và con) xảy ra vào loại này.

o   Song thai 1 noãn:  một bánh rau và một buồng ối.

§  Sự phân chia của phôi được xảy ra vào khoảng thời gian từ ngày thứ 9 đến ngày thứ 13 sau khi thụ tinh

·         Một số loại song thai dính nhau: đây là những trường hợp song thai đặc biệt mà sự phân chia của phôi xảy ra muộn sau ngày thư 13 sau khi thụ tinh và nó chiếm khoảng 1% số song thai 1 noãn. Nhưng trường hợp đặc biệt đó là song thai dính đầu, dính ngực, dính bụng hay đặc biệt hơn là thai trong thai.

II.                Chẩn đoán

1.      Triệu chứng lâm sàng

1.1.Triệu chứng cơ năng:

·         Hỏi tiền sử:

o   Nếu sinh con so: tiền sử gia đình bên vợ hay chồng có người sinh đôi hoặc đa thai không.

o   Nếu sản phụ sinh con rạ thì các lần trước đã có lần nào sinh đôi chưa.

o   Nếu đang điều trị vô sinh: tiền sử sản phụ có sử dụng thuốc ngừa thai, hoặc thuốc kích thích rụng trứng,loại thuốc nào??

·         Dấu hiệu nghén: song thai thường gây ra tình trạng nhiễm độc thai nghén sớm. Thai phụ có dấu hiệu nghén nhiều hơn bình thường ( nôn nặng, sút cân…) so với lần thai trước hoặc so với người cùng có thai..

·         Bụng,tử cung to nhanh làm thai phụ có thể cảm thấy khó thở do cơ hoành bị đẩy lên. Đi lại, hoạt động thấy khó khăn

·         Thai máy ở nhiều nơi trên tử cung, khắp ổ bụng.

·         Phù sớm và nhiều do tử cung to chèn ép  tuần hoàn chi dưới.

1.2.Triệu chứng thực thể:

·         Ba tháng đầu Các triệu chứng thực thể 3 tháng đầu không đặc hiệu cũng như ở thai nghén thường.

·         Ba tháng giữa và ba tháng sau:

o   Nhìn: toàn thân mệt mỏi, da danh, khó thở nếu không được chăm sóc tốt

§  Bụng căng to, thành bụng có nhiều vết rạn ( con so vết rạn màu nâu, con rạ vết rạn màu trắng)

§  Thường kèm theo đa ối: da bụng căng, sáng bóng, có thể óc tuần hoàn bàng hệ.

§  Hai chân phù trắng mềm, có thể lan tới bụng

o   Sờ nắn

§  Đo chiều cao tử cung vòng bụng thấy lớn hơn so với tuổi thai nhiều

§  Sờ nắn ngoài thấy nhiều cực đầu hoặc nhiều cực mông:

·         Có thể sờ thấy 4 cực: 2 cực đầu và 2 cực mông

·         Có thể sờ thấy 3 cực: 2 cực đầu và cực mông hoặc ngược lại.

·         Có thể sờ thấy 2 cực cùng tên: đầu- đầu, mông – mông, đôi khi không nắn rõ được cực nào mà chỉ thấy lổn nhổn rất nhiều chi.

§  Trong chuyển dạ đẻ, việc sờ nắn bụng tìm các cực của thai nhi đôi khi rất khó

o   Nghe: nghé được nhiều ổ tim thai nhưng các ổ phải cách nhâu từ 10 cm trở lên

§  Tần số giữa các ổ tim thai có thể chênh lệch nhay 10 chu kì/ phút

§  Khoảng cách giữa các ổ tim thai phải có khoảng cách im lặng

§  Nếu có Monitoring sản khoa thì sẽ vẽ được đường biểu diễn của hỗn hợp 2 tim thai.

o   Thăm âm đạo:

§  Là phương pháp bổ sung giúp khẳng định kết quả khám ngoài.

§  Khi chưa chuyển dạ: CTC còn đóng, qua túi cùng âm đạo có thể xác định được cực đầu hay cực mông của thai

§  Khi CTC đã xóa mở, có thể thấy các cực rõ ràng hơn, các phần của thai nhi thường nhỏ hơn kích thước của tử cung

o   Khám các dấu hiệu khác của tiền sản giật : đo huyết áp, định lượng protein niệu….

2.      Triệu chứng cận lâm sàng

2.1.Siêu âm Doppler tim thai : trong 3 tháng đầu có thể phát hiện được nhiều ổ tim thai.

2.2.Siêu âm

·         Sử dụng siêu âm đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo chúng ta có thể chẩn đoán được song thai  khá sớm vào khoảng 7 tuần và thời điểm để chẩn đoán tốt nhất là vào tuổi thai từ 7 - 12 tuần và tối đa là 14 tuần, còn sau 14 tuần trở lên thì chẩn đoán rất khó khăn.

·         Chẩn đoán - siêu âm có thể được làm rất sớm bằng siêu âm qua đường âm đạo:

·         Thai 5 tuần: trong trường hợp song thai 2 noãn với 2 túi thai riêng biệt, qua siêu âm chúng ta có thể thấy rõ 2 túi thai.

·         Thai 6 tuần: chúng ta có thể nhìn thấy song thai 1 noãn với sự xuất hiện của 2 túi noãn hoàng riêng.

·         Thai 7 tuần: chúng ta nhìn thấy rõ 2 phôi riêng với hai hình ảnh hoạt động của tim thai.

·         Sau 7 tuần hay từ 8 - 14 tuần: lúc này siêu âm qua đường bụng chúng ta có khả năng chẩn đoán loại phôi và loại rau thai hay nói một cách khác phân loại song thai.

·         Trên siêu âm khi chúng ta nhìn thấy 2 túi thai riêng, 2 bánh rau riêng thì đó là song thai 2 buồng ối, 2 bánh rau hay song thai 2 noãn.

·         Trên siêu âm chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối và thấy dấu hiệu Lambda (có nghĩa là chỗ tiếp giáp giữa 2 buồng ối có hình ảnh giống chữ Lambda (l ) trong tiếng Hy Lạp) thì ta chẩn đoán là song thai 2 buồng ối, 1 bánh rau nhưng là song thai 2 noãn (vì 2 bánh rau nằm sát nhau).

·         Trên siêu âm chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối mà vách ngăn 2 buồng ối mỏng, không thấy dấu hiệu Lambda. Đó là song thai 1 bánh rau, 2 buồng ối và là song thai 1 noãn.

·         Trên siêu âm thấy có 1 bánh rau, 1 buồng ối và 2 phôi riêng gọi là song thai 1 bánh rau, 1 buồng ối và là song thai 1 noãn

·         Ngoài ra siêu âm cũng có thể thấy 2 giới tính khác nhau và trong trường hợp đó là song thai 2 noãn.

·         Siêu âm những tháng sau (quí 2 - quí 3) sau 14 tuần siêu âm chẩn đoán song thai có thể chẩn đoán phân loại song thai (1 noãn, 2 noãn) là không thể làm được hoặc là sai số rất lớn. Trong thời gian này siêu âm chẩn đoán  hình thái phát hiện dị dạng thai (tuần 21 - 24) và theo dõi dự phát triển của thai (tuần 30 - 32). Theo dõi các biến chứng của song thai (Hội chứng truyền máu).

Trong sgk sản xanh:

2.3.X quang

·         Có thể thấy hình ảnh nhiều đầu, nhiều cột sống của thai nhi trên phim chụp X quang. Phương pháp này dễ là cho thai nhi bị nhiễm xạ. Khi dùng X quang có thể bị nhầm lẫn:

·         Chụp trước khi thai 18 tuần: vì xương thai nhi chưa cản quang đầy đủ.

·         Kĩ thuật chụp không tốt

·         Mẹ béo bệu, đa ối.

·         Ngày nay chỉ định chụp XQ để chẩn đoán đa thai được thay thế hoàn toàn bằng siêu âm vì siêu âm an toàn, độ chính xác caco, nhanh gọn.

2.4.Các xét nghiệm sinh hóa

·         Lượng hCG huyết thanh và trong nước tiểu trong đa thai cao hơn so với 1 thai nhưng không đủ để chẩn đoán xác định.

·         Nồng độ: lactogen, alpha feto protein, estrogen, phosphatase kiềm trong huyết thanh, estrion, pregnandiol trong nước tiểu cũng tăng so với 1 thai. Nhưng nói chưng không đủ căn cứa để chẩn đoán

3.   Chẩn đoán xác định: dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán đặc biệt là việc sử dụng siêu âm

4.      Chẩn đoán phân biệt

4.1.Thai to

·         Chỉ nắn thấy một cực đầu và mông, giữa 2 cực lưng nối liền giữa đầu và mông.

·         Chỉ nghe thấy 1 ổ tim thai

·         Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt

4.2.Một thai và đa ối

·         Thành tử cung thường căng mềm, khó nắn được các cực của thai.

·         Tim thai nghe nhỏ, xa xăm

·         Sờ nắn thì thấy các cực và các phần nhỏ hơn tử cung và có dấu hiệu bập bềnh

·         Dùng siêu âm để chẩn đoán phân biệt

4.3.Một thai và u nang buồng trứng

·         Tiền sử đã chẩn đoán u nang buồng trứng.

·         Khi nắn dễ nhầm với cực đầu hay cực mông của thai nhi

·         Để loại trừ cần kích thích tử cung co bóp, nếu khi có CCTC mà vẫn nắn rõ khối đó thì thường là u nang, còn nếu không nắn rõ khối trong CCTC thì đấy là 1 cực của thai nhi.

·         Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt

4.4.Một thai và u xơ tử cung

·         UXTC phát hiện từ trước khi có thai, dùng dấu hiệu kích thích như trên

·         Chủ yếu phân biệt nhờ siêu âm

4.5.Chửa trứng

·         Trong quý đầu thai nghén dễ nhầm song thai và chửa trứng do có cùng triệu chứng nhiễm độc thai nghén sớm, tử cung to hơn so với tuổi thai, mật độ mềm

·         Trong chửa trứng có dấu hiệu ra máu bất thường, máu đen, dai dẳng. toàn thân có thể có dấu hiệu thiếu máu

·         Tử cung to nhưng không nghe được tim thai

·         Có thể thấy nang hoàn tuyến một bên hoặc 2 bên

·         Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm: chửa trứng có hình ảnh chùm nho hoặc ruột bánh mỳ.

III.             Xử trí

1.      Khi đang có thai

·         Theo dõi và đánh giá sự phát triển của thai bằng khám thai định kì 2 tuần một lần. bảo đảm chế độ vệ sinh thai nghén,chế dộ lao động và chế dộ dinh dưỡng thích hợp

·         Phát hiện sớm nhiễm độc thai nghén muộn trong 3 tháng cuối để xử trí kịp thời

·         Cần phát hiện sớm và kịp thời khi có hiện tượng chuyển dạ đẻ non bằng các chế độ nghỉ ngơi, thuốc men : papaverin, buscopan, salbutamol… đặc biệt cần phải cân nhắc việc sử dụng corticoid giúp trưởng thành phổi thai nhi sớm nếu không khống chế đc tình trạng đẻ non.

Sách giáo khoa sản Huế viết hơi khác:

5. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

5.1. Trong thời kỳ mang thai

- Theo dõi, đánh giá sự phát triển của thai định kỳ, phát hiện sớm các nguy cơ cho thai và người mẹ. Bảo đảm vệ sinh thai nghén, chế độ dinh dưỡng,

     -  Dự phòng hiện tượng đẻ non: Phải có một chế độ nghỉ ngơi thích hợp cho thai phụ, tránh lao động và di chuyển nhiều trong thời kỳ mang thai.

    -  Cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời khi có hiện tượng chuyển dạ đẻ non: Theo dõi và điều trị tại bệnh viện, nằm nghỉ tuyệt đối, dùng các thuốc giảm co, utrogestan, acid folic, sắt, vitamin D.

Việc theo dõi thai phụ và phát hiện các nguy cơ trong sinh đôi có thể được tiến hành ở tuyến xã, tuy nhiên không nên đỡ đẻ sinh đôi ở tuyến xã mà phải chuyển lên các tuyến trên.

5.2. Khi chuyển dạ

5.2.1.Nguyên tắc chung trong đẻ sinh đôi

-  Kíp đỡ đẻ và săn sóc phải có ít nhất hai người trở lên. Tốt nhất nên có một nhà sản khoa, một bác sĩ nhi sơ sinh và một gây mê hồi sức.

-  Trong quá trình chuyển dạ luôn theo dõi tình trạng sức khỏe của người mẹ và hai thai, nhất là thai nhi thứ hai. Phát hiện kịp thời nguy cơ suy thai và có biện pháp xử trí thích hợp. Do tử cung quá căng nên cơn co tử cung thường yếu và thưa, cổ tử cung mở chậm. Nếu đủ điều kiện có thể bấm ối cho tử cung bớt căng, điều chỉnh  cơn co tử cung để chuyển dạ tiến triển tốt hơn.

5.2.2.Diễn tiến cuộc đẻ

Thông thường cuộc đẻ diễn ra qua 4 giai đoạn:

-  Giai đoạn 1: Đẻ thai nhi thứ nhất: Thai thứ nhất thường là ngôi thuận, đôi khi là ngôi ngược. Thường ngôi lọt chậm, cơn co yếu. Nếu là ngôi chỏm thì đỡ đẻ như bình thường, chú khi khi ối vỡ dễ gây sa dây rốn. Sau khi thai sổ kẹp chặt dây rốn trước khi cắt để ngăn ngừa mất máu của thai thứ hai nếu có tuần hoàn nối thông.

-  Giai đoạn 2: Sau khi thai thứ nhất sổ, buồng tử cung trở thành quá rộng đối với thai thứ hai làm cho thai không bình chỉnh tốt, dễ sinh ra ngôi bất thường như ngôi ngang, ngôi ngược. Vì vậy cần

kiểm tra ngay ngôi, thế và tình trạng tim thai của thai thứ hai. Chú ý rằng thai thứ hai luôn bị đe dọa trước nguy cơ thiếu oxy .

-  Giai đoạn 3: Đẻ thai thứ hai

Tùy theo thai thứ hai ngôi gì mà có hướng xử trí thích hợp. Nếu ngôi ngang thì bấm ối, nội xoay thai tìm chân kéo thai ra ngay. Nếu là ngôi dọc, ngôi có thể là thuận hay ngược, tôn trọng thời gian nghỉ ngơi sinh lý chờ có cơn go xuất hiện thì bấm ối cố định ngôi thai và sinh thường. Nếu cơn co tử cung yếu thì truyền oxytocin.

-  Giai đoạn 4: Sổ rau

Thường hai bánh nhau cùng sổ một lúc hoặc liên tiếp sổ sau khi đẻ thai thứ hai. Nhưng cũng có trường hợp hai bánh nhau đều bong khi thai thứ hai chưa sổ làm thai thứ hai chết. Trong thời kỳ sổ nhau dễ có biến chứng chảy máu do đờ tử cung, do đó phải dùng thuốc co bóp tử cung ngay và duy trì nhỏ giọt tĩnh mạch. Sau đẻ cần kiểm tra bánh nhau để chẩn đoán sinh đôi một noãn hay hai noãn

5.3. Thời kỳ hậu sản

Cần theo dõi sát sản phụ những giờ đầu sau đẻ vì dễ xảy ra chảy máu do đờ tử cung thứ phát. Bảo đảm tốt chế độ dinh dưỡng để tạo cho sản phụ khả năng nhanh chóng phục hồi sức khỏe và có đủ sữa nuôi hai con.

VI.   CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI TRONG SINH ĐÔI

-  Hai cực đầu của hai thai cùng xuống một lúc, chèn ép nhau.

-  Thai thứ nhất là ngôi ngược, thai thứ hai  thuận (hai thai có thể mắc nhau).

-  Thai thứ nhất ngôi ngang.

-  Thai thứ nhất  bị suy thai, sa dây rau không đẩy lên được.

-  Sinh đôi hai thai dính nhau.

-  Rau tiền đạo, tử cung có sẹo mổ cũ, con so lớn tuổi.