SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Friday, November 28, 2014

Siêu âm tim gắng sức trong chẩn đoán và đánh giá bệnh động mạch vành

TS. Phạm Nguyên Sơn                              


          Bệnh động mạch vành (ĐMV) là bệnh lý được gây ra chủ yếu do hệ thống ĐMV bị vữa xơ làm hẹp lòng ĐMV, làm giảm tưới máu cơ tim, gây mất cân bằng cung và cầu oxy cơ tim. Bệnh ĐMV nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ gây nhiều biến chứng nặng nề dẫn đến tử vong và tàn phế  cho những người đang còn tuổi lao động. Ở nước ta bệnh đang có xu hướng tăng lên đặc biệt trong những năm gần đây. Ngày nay có nhiều phương pháp được áp dụng để chẩn đoán bệnh như điện tim khi nghỉ, điện tim gắng sức, đồng vị phóng xạ, chụp ĐMV. Siêu âm tim gắng sức (Stress Echocardiography - SAGS) là phương pháp thăm dò không chảy máu dùng để khảo sát hoạt động co bóp cuả cơ tim trong khi nghỉ và trong các giai đoạn gắng sức qua đó đánh giá tình trạng thiếu máu của cơ tim. SAGS được Feigenbaum công bố vào những năm cuối của thập niên 70, nhưng trong thời gian đầu phương pháp này không được hưởng ứng rộng rãi do những khó khăn trong lưu giữ và phân tích kết quả. Giữa những năm 80 siêu âm được gắn các thiết bị điện toán, đặc biệt là kỹ thuật ghi hình số hoá (Digital) đã giúp cho việc ghi nhận và lưu trữ và phân tích hình ảnh siêu âm tim trở nên dễ dàng và chính xác hơn, do đó SAGS phát triển hết sức mạnh mẽ. Trong bài viết này chúng tôi muốn giới thiệu nguyên lý và những ứng dụng của siêu âm tim gắng sức, đặc biệt là SAGS bằng Dobutamin (SAGSD) trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh ĐMV.

I. NGUYÊN LÝ CỦA SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC:






Hình 1 : Phản ứng của tim trong tiến trình thiếu máu cơ tim

Bình thường lưu lượng máu qua động mạch vành là 60-80 ml/phút/100g cơ tim, chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn toàn cơ thể. Tuần hoàn vành có cung lượng thấp nhưng lại cung cấp nhiều 0xy nhất. Dự trữ 0xy của cơ tim hầu như không có, chủ yếu là chuyển hoá ái khí nên khi có tăng nhu cầu thì phải đáp ứng bằng tăng cung lượng vành. Cung lượng vành phụ thuộc vào áp lực đưa máu vào động mạch vành và sức cản của tuần hoàn vành. Sự giảm lưu lượng vành gây thiếu máu cơ tim có nguyên nhân chủ yếu là hẹp đường kính động mạch do vữa xơ động mạch vành, gây nên giảm lượng máu cung cấp cho cơ tim đặc biệt là khi gắng sức. Mức độ hẹp của động mạch sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cơ tim trong tình trạng thiếu máu cũng như quyết định tính chất cấp tính của hình ảnh lâm sàng. Khi cơ tim hoạt động trong tình trạng thiếu máu, tế bào cơ tim phải chuyển hoá theo con đường yếm khí gây những rối loạn về chuyển hoá, chức năng và điện học trong tế bào cơ tim. Qua những thí nghiệm trên động vật và quan sát hoạt động của cơ tim trong tình trạng hẹp ĐMV cho thấy sau khi làm tắc nghẽn một động mạch vành một vài giây sẽ sảy ra tình trạng rối loạn co bóp vùng cơ tim mà ĐMV tưới máu. Theo trình tự phản ứng của cơ tim trong tiến trình thiếu máu cơ tim cấp thì sự rối loạn chức năng co bóp của cơ tim trong thời kỳ tâm thu ở vùng cơ tim thiếu máu xảy ra rất sớm, sau đó mới đến sự thay đổi trên điện tâm đồ và tiếp sau đó nữa mới xuất hiện các triệu chứng lâm sàng như cơn đau thắt ngực. SAGS chủ yếu phát hiện sự xuất hiện của các rối loạn vận động thành thất trong tình trạng gắng sức, nhằm đánh giá chức năng động mạch vành. Sự xuất hiện của rối loạn vận động thành thất trong tình trạng gắng sức được xem là hình ảnh tương đối đặc hiệu của bệnh ĐMV.
2. Nguyên lý của siêu âm tim gắng sức: 
Đáp ứng bình thường của tim khi gắng sức là tăng tần số tim và tăng co bóp của thành thất để đua máu đi nuôi cơ thể. Do đó tăng công và tăng mức tiêu thụ 0xy của cơ tim. Tăng mức tiêu thụ 0xy được giải quyết không phải bằng tăng hiệu động tĩnh- mạch về 0xy nghĩa là không lấy thêm 0xy trong máu được  nữa mà bằng cách tăng cung lượng vành nghĩa là tăng lượng máu qua tim. Cung lượng vành tăng song song với mức tiêu thụ 0xy, tuỳ  theo mức gắng sức có thể tăng gấp rưỡi hoặc gấp đôi. Sau gắng sức cung lượng vành trở về bình thường. Khi ĐMV bị hẹp,  cung lượng vành giảm gây ra thiếu máu cơ tim dẫn đến mất cân bằng về cung – cầu 0xy của cơ tim. Tế bào cơ tim ở vùng  mà ĐMV cung cấp máu bị tổn thương sẽ giảm hoặc mất chức năng co bóp. Rối loạn chức năng co bóp của cơ tim sẽ được phát hiện trên siêu âm là những vùng giảm vận động, mất vận động hoặc đảo nghịch vận động. Tổn thương này xuất hiện sớm và tồn tại kéo dài hơn là những biến đổi của điện tâm đồ. Như vậy, rối loạn vận động thành thất khi gắng sức là một dấu hiệu sớm và khá nhậy của thiếu máu cơ tim. Vì lý do này, siêu âm được coi là một phương pháp có giá trị để phát hiện và đánh giá bệnh ĐMV.
3. Các loại hình siêu âm tim gắng sức: 
3.1. Gắng sức bằng thể lực:  Là phương pháp phổ biến trong chẩn đoán bệnh ĐMV, đã được thực hiện từ lâu trong điện tim gắng sức. Những trường hợp siêu âm gắng sức đầu tiên cũng sử dụng phương pháp này. Trong gắng sức thể lực tần số tim và huyết áp tâm thu tăng đồng thời với công của cơ tim, đáp ứng của tim sinh lý hơn các phương pháp gắng sức khác. Trong SAGS sinh lý người ta thấy rằng rối loạn vận động thành thất hết rất nhanh ngay sau khi ngừng gắng sức, do đó phương pháp đòi hỏi phải được theo dõi vận động thành thất liên tục hoặc ít nhất là ngay sau khi ngừng gắng sức trong vòng 1 - 2 phút.  Có những kiểu gắng sức thể lực sau: gắng sức bằng xe đạp lực kế (Bicycle ergometry) được sử dụng nhiều ở các nước châu Âu và gắng sức trên thảm lăn (Treadmill) được ưa chuộng ở Hoa kỳ và các nước Bắc Mỹ, gắng sức bằng nhảy bục. Qui trình gắng sức được tiến hành giống như trong điện tim gắng sức (thông thường theo qui trình Bruce), siêu âm khảo sát vận động của thành thất ở pha nghỉ và ngay sau gắng sức tối đa. Nhược điểm của phương pháp là không theo dõi được vận động của thành thất trong cả quá trình gắng sức, để khắc phục nhược điểm này gần đây người ta đã cải tiến xe đạp lực kế để bệnh nhân có thể đạp xe trong tư thế nằm nghiêng trái, do đó có tiến hành siêu âm trong suốt quá trình gắng sức. Các nghiên cứu cho thấy theo dõi siêu âm liên tục bằng xe đạp ở tư thế nằm nghiêng đã nâng độ nhạy của phương pháp thêm 10 – 30% so với chỉ quan sát siêu âm ngay sau gắng sức. Cơ chế của gắng sức bằng xe đạp lực kế và gắng sức bằng thảm lăn không có sự khác biệt, tuy nhiên có những điểm khác nhau trong quá trình siêu âm gắng sức.




Gắng sức bằng thể lực:
- Đạp xe đạp :
·     Tư thế ngồi
·     Tư thế nằm
·     Tư thế nửa nằm nửa ngồi và nghiêng trái 30-45 độ.
-    Chạy trên thảm lăn.
-    Nhảy bục.


Gắng sức bằng thuốc:


-  Dobutamine
-  Dipyridamole
-  Arbutamine
-  Isoproterenol
-  Adenosine


Các phương pháp khác
-  Kích thích tim
       + Qua đường thực quản
       + Qua đường tĩnh mạch
-  Bóp tay bằng lực kế lò so
-  Nghiệm pháp lạnh....
Bảng 1. Các dạng siêu âm tim gắng sức.
- Gắng sức bằng xe đạp lực kế:
+ Ưu điểm: Có thể theo dõi siêu âm trong suốt quá trình gắng sức.
+ Nhược điểm: Bệnh nhân khó giữ được tư thế nằm yên trong khi đạp xe nên chất lượng hình ảnh trong một số trường hợp không được tốt. Một số bệnh nhân không quen đạp xe nhất là bệnh nhân ở các nước Bắc Mỹ. Trong một số tường hợp khi có biến chứng bệnh nhân   có thể bị ngã gây thương tích. 
- Gắng sức bằng thảm lăn:     
+ Ưu điểm: Bệnh nhân chịu được gắng sức lâu hơn do đố rối loạn vận động thành thất kéo dài hơn sau gắng sức. Thích hợp với bệnh nhân của các nước Bắc Mỹ.
+ Nhược điểm: Không theo dõi được siêu âm trong quá trình gắng sức, do đó có thể bỏ sót tổn thương thưởng qua trong lúc gắng sức. Độ nhạy để phát hiện hẹp 1 ĐMV thấp hơn khi theo dõi siêu âm liên tục bằng xe đạp nghiêng. Bệnh nhân có thể xỉu ngã gây thương tích. Đòi hỏi sự thành thạo của người làm siêu âm vì thời gian cho phép đánh giá siêu âm là 1 – 2 phút ngay sau gắng sức.
- Gắng sức bằng nhảy bục: Là phương pháp rất ít được sử dụng. Giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV thấp hơn các phương pháp khác.
3.2. Gắng sức bằng thuốc:  Có khá nhiều dược chất được sử dụng trong siêu âm gắng sức, bao gồm Dobutamine, Dipyridamole, Adenosine, Arbutamine và một số thuốc khác. Nguyên tắc lựa chọn dược chất trong siêu âm gắng sức là những loại thuốc có tác dụng nhanh, thời gian bán huỷ ngắn, có chất hoá giải khi có phản ứng quá mức.
          + Dobutamine: Là loại dược chất được sử dụng nhiều nhất trong SAGS. Dobutamin là một cathecholamin được tổng hợp có tác dụng làm tăng sức co bóp cơ tim và làm tăng nhịp tim làm tăng nhu cầu Oxy của cơ tim tương tự như quá trình gắng sức sinh lý. Nếu ĐMV bị hẹp, cung - cầu Oxy của cơ tim bị tổn thương dẫn đến rối loạn chức năng co bóp của cơ tim mà ta quan sát được trên siêu âm.  SAGSD được áp dụng để phát hiện hẹp ĐMV bắt đầu từ giữa những năm 80. Liều Dobutamin trong SAGSD được Berthe đề xuất 1986. Hiện nay đa số nghiên cứu về SAGSD đều khởi đầu bằng liều 5 m/kg/phút, tăng dần 10, 20, 30, 40 mg/kg/phút, thời gian mỗi liều là 3 phút. Nếu chưa đạt tần số tim theo dự tính [(220 – tuổi) x 0,85], thì tăng liều lên 50 mg/kg/phút hoặc bổ xung Atropin để đạt được tần số tim dự tính. Trong trường hợp có biến chứng xảy ra, có thể dùng các thuốc ức chế â như Esmolol (Brevibloc) để hoá giải nhưng tỷ lệ cần phải dùng thuốc này rất ít gặp. Ưu điểm của Dobutamine là tác dụng chủ yếu lên co bóp cơ tim nên thích hợp nhất với siêu âm gắng sức, với liều thấp (5 – 10 mg/kg/phút) có thể đánh giá tình trạng cơ tim còn sống (Viable myocardium), thời gian bán huỷ ngắn (khoảng 2 phút), thải trừ nhanh nên ít tác dụng phụ.
+ Arbutamine: Là một dạng cathecholamin tổng hợp gần giống Dobutamine, nhưng có tác dụng mạnh hơn trên thụ cảm thể â nên gây tăng tần số tim và sức cơ bóp cơ tim nhiều hơn Dobutamine. Arbutamine mới được sử dụng trong SAGS trong vài  năm gần đây, có hiệu quả tương tự như Dobutamine.
+ Dipyridamole và Adenosine: Dipyridamole tác dụng qua ức chế enzyme Adenosindesaminase tạo nên sự ứ đọng của Adenosine trong những tế bào cơ trơn động mạch, qua đó làm giãn những động mạch nhỏ và làm lưu lượng ĐMV tăng lên. Các thước này cũng có tác dụng làm tăng tần số tim, làm tăng tiêu thụ Oxy cơ tim. Dưới tác dụng của Dipyridamole hoặc của Adenosine những ĐMV bình thường sẽ giãn ra, ngược lại những ĐMV bị hẹp không giãn ra được sẽ gây ra giảm lưu lượng ở những ĐMV bị hẹp (hiện tượng lấy cắp máu) dẫn đến tình trạng thiếu máu cơ tim thuộc vùng chi phối của ĐMV bị hẹp. Với đặc điểm tác dụng này Dipyridamole và Adenosine tỏ ra thích hợp hơn với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá tưới máu ĐMV như đánh giá tưới máu cơ tim bằng đồng vị phóng xạ, tuy nhiên hai dược chất này vẫn được sử dụng nhiều trong SAGS. Liều lượng Dipyridamole thường được dùng là 0,56 mg/Kg trọng lượng cơ thể, truyền tĩnh mạch trong 4 phút, sau đó nghỉ 4 phút và cho liều thứ 2  0,28 mg/Kg trong 2 phút. Theo dõi điện tâm đồ và siêu âm tim liên tục cho đến phút thứ 5 sau khi kết thúc liều thuốc thứ 2 và phải theo dõi lâm sang khoảng 15 phút. Với Adenosine, liều lượng thuốc khởi đầu là 50 mg/kg/phút, tăng dần 75, 100 và 140 mg/kg/phút, thời gian mỗi liều là 1 phút, ở liều 140 mg/kg/phút thì truyền liên tục trong 4 phút.  Theo dõi điện tâm đồ, siêu âm và lâm sàng như nghiệm pháp với Dipyridamole. Dipyridamole có thuốc hoá giải là Aminophyline với liều 100 – 240 mg. Khi làm SAGS bằng Dipyridamole và Adenosine bệnh nhân không được dùng các chất có chứa Caffeine như cà phê, cacao trong 24 giờ.
3.3. Các phương pháp khác:
SAGS bằng siêu âm tim qua thực quản và kích thích tâm nhĩ  cũng có độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Nhược điểm của phương pháp này là gây khó chịu cho bệnh nhân, việc xuất hiện điểm nghẽn nhĩ – thất trong kích thích tâm nhĩ (điểm Wenckeback) làm hạn chế việc tăng tần số tim đạt đến tối đa, vì vậy làm giảm độ chính xác của phương pháp. Gần đây người ta đã sử dụng Atropine kết hợp với kích thích tâm nhĩ để loại trừ nhược điểm này. Bóp tay bằng lực kế lò so ít được sử dụng riêng rẽ mà thường kết hợp với một phương pháp khác như với dược chất để tăng độ chính xác của SAGS.
4. Phương pháp tiến hành và phân tích kết quả:
Nhìn chung,  dù tiến hành làm SAGS bằng bất kỳ dạng gắng sức nào thì qui trình của SAGS cũng có những điểm chung trong kỹ thuật ghi hình siêu âm, trong khi sắp xếp lại hình ảnh siêu âm và trong phân tích kết quả SAGS.
4.1. Phương pháp tiến hành:
Bệnh nhân được gây gắng sức bằng các phương pháp khác nhau tuỳ theo từng trung tâm và kinh nghiệm của thầy thuốc. Theo dõi điện tâm đồ, siêu âm và các thông số chức năng sống của cơ thể như HA, tần số tim…. và lâm sàng trong suốt quá trình gắng sức. Mặc dù siêu âm gắng sức tương đối an toàn, nhưng vẫn yêu cầu phải có đủ các phương tiện cấp cứu hồi sinh, các thuốc hoá giải (antidot) ở nơi làm gắng sức. Bệnh nhân phải được ngừng các thuốc ức chế â và ức chế Canxi trước ít nhất 24 giờ và phải nhịn ăn ít nhất 3 giờ trước khi làm SAGS. Kỹ thuất ghi hình siêu âm đã được hầu hết các trung tâm thống nhất thức hiện trên 4 mặt cắt chuẩn trong tất cả các pha của quá trình gắng sức: Mặt cắt trục dài cạnh ức trái, mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, mặt cắt bốn buồng tim nhìn từ mỏm, mặt cắt hai buồng tim nhìn từ mỏm. Yêu cầu mỗi mặt cắt được ghi hình phải tương đương nhau trong toàn bộ các pha của gắng sức. Đối với gắng sức bằng thảm lăn hoặc bằng xe đạp lực kế thông thường, hình ảnh siêu âm được ghi ở pha trước gắng sức và pha ngay sau gắng sức (dưới 2 phút sau khi ngừng gắng sức). Nếu gắng sức bằng xe đạp lực kế có bàn nghiêng thì ghi hình siêu âm trong 3 thời điểm: trước gắng sức, khi gắng sức đạt mức tối đa và pha hồi phục sau gắng sức. Đối với gắng sức bằng dược chất, ghi hình siêu âm thực hiện trước gắng sức, ở cuối mỗi liều thuốc và trong pha hồi phục sau gắng sức. Hình ảnh siêu âm đã ghi được trong từng pha gắng sức sẽ được lưu lại trong đĩa quang từ (MOD) để phân tích sau.
4.2. Phân tích kết quả:
Sau khi thực hiện SAGS, người ta tiến hành sắp xếp lại hình ảnh siêu âm đã ghi được nhờ sự hỗ trợ của một phần mềm máy tính chuyên dụng. Hình ảnh siêu âm của cùng một mặt cắt trong các pha khác nhau của quá trình gắng sức được sắp xếp bên cạnh nhau, do đó chúng ta dễ dàng phân tích vận động của thành thất. Để đánh giá chính xác những thay đổi co bóp cơ tim người ta chia thành thất ra thành nhiều vùng nhỏ. Có nhiều cách phân chia vùng thành thất trái, theo Edwards 1981 chia ra làm 14 vùng, theo cách chia của Hội siêu âm Mỹ 1989 chia làm 16 vùng hiện nay được áp dụng rộng rãi nhất, khi thực hiện siêu âm gắng sức phải nhìn thấy từng vùng một tối thiểu trên một mặt cắt. 16 vùng của thành thất trái được phân tương ứng với một số nhánh chính  của ĐMV:
Động mạch vành phải ( RCA):      vùng  5, 6, 11, 12.
Động mạch mũ (RCX):                 vùng  4, 10
Động mạch liên thất trước (IVA): vùng  1, 2, 3, 7, 8, 9, 13, 14, 15, 16.
* Đánh giá rối loạn chức năng cơ tim bằng siêu âm được phân biệt như sau:
+ Bình thường:
                   Tăng vận động đồng đều của thành tim.    
        Tăng độ dày cơ tim trong thời kỳ tâm thu.
        Giảm thể tích của lòng thất trái cuối thời kỳ tâm thu.
+ Giảm vận động: Giảm di động vào trong và giảm mức độ dày lên của thành tim trong thì tâm thu (<5 mm).
+ Mất vận động: Thành tim không di động và không dày lên trong thì tâm thu.
+ Đảo nghịch vận động: thành tim mỏng đi và di động ra ngoài.
* Rối loạn co bóp cơ tim đã có từ sẵn trước khi gắng sức, không thay đổi trong khi gắng sức thì được coi như sẹo sau NMCT.
* Khi có rối loạn vận động thành thất ta còn quan sát thấy tăng thể tích lòng thất trái ở cuối thời kỳ tâm thu.
* Để đánh giá hoạt động từng vùng một cách chính xác người ta cho điểm như sau:
          + co bóp bình thường:           1
          + giảm co bóp:                      2
          + mất co bóp:                        3
          + vận động nghịch đảo:        4
Thiếu máu cơ tim được xác định khi điểm vận động thành thất trái tăng trên 1 mức độ ở tối thiểu hai vùng trong pha gắng sức.
Để có thể lượng giá tổn thương của thành thất, chỉ số vận động thành (wall motion score index - WMSI) được sử dụng bằng cách lấy tổng số điểm chia cho tổng số vùng mà ta đã đánh giá, như vậy chỉ số co bóp của một tim bình thường sẽ là 1, chỉ số co bóp càng cao chứng tỏ rối loạn co bóp càng lớn.


Pha nghỉ
Liều thấp
Gắng sức tối đa
Tình trạng cơ tim
Bình thường
Bình thường
Tăng vận động
Bình thường

Bình thường




Bình thường
Bình thường

Giảm vận động
Giảm vận động so với pha nghỉ
Giảm vận động so với vùng cơ tim bên cạnh
Giảm vận động nặng thêm


TMCT

Rối loạn vận động
Vận động được cải thiện
Vận động vẫn được cải thiện
Không thiếu máu, cơ tim còn sống.
Rối loạn vận động
Vận động được cải thiện
Giảm vận động so với liều thấp
Thiếu máu, cơ tim còn sống
Rối loạn vận động
Rối loạn vận động không thay đổi
Rối loạn vận động không thay đổi
NMCT
Bảng 2. Các hình thái biến đổi vận động thành thất trái trong siêu âm gắng sức
* Phân tích kết quả siêu âm gắng sức (Bảng 4):
            +  Đáp ứng bình thường: sự đáp ứng của thất trái đối với gắng sức là tăng vận động đồng bộ và hồi phục 3 phút sau kết thúc gắng sức.
            + Thiếu máu cơ tim: là vùng mới xuất hiện rối loạn vận động hoặc sự xấu đi của rối loạn vận động đã có sẵn từ trước.
            + Sẹo NMCT: rối loạn vận động thành đã có sẵn từ trước, không thay đổi trong khi gắng sức.
            + Vùng cơ tim còn sống sau NMCT hoặc trong tình trạng thiếu máu cơ tim mãn tính: với  Dobutamine liều thấp, vùng cơ tim rối loạn vận động ban đầu được cải thiện. 

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA SIÊU ÂM GẮNG SỨC
1. Chỉ định của siêu âm gắng sức:
- Bệnh nhân bị nghi ngờ bệnh ĐMV nhưng điện tim gắng sức cho kết quả không rõ ràng như:
       +  ST chênh xuống 1 mm nhưng không có cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân:
         * THA có dấu hiẹu dày thất trái
         * Bệnh nhân đang dùng Digitalis
         * Bệnh nhân nữ
         * Đánh giá sau nong động mạch vành
       +  Không đánh giá được trên điện tâm đồ gắng sức:  
         *  Bệnh nhân có block nhánh
         *  Hội chứng WPW
         *  Bệnh nhân mang máy tạo nhịp
- Đánh giá chức năng ĐMV sau NMCT
- Đánh giá mức độ tổn thương cơ tim sau nong ĐMV hoặc làm cầu nối chủ  - vành để theo dõi kết quả điều trị.
- Xác định vùng cơ tim còn sống trong thiểu năng vành mạn tính hay sau NMCT cấp
- Đánh giá mức độ nguy cơ tai biến ĐMV ở những bệnh nhân mổ lớn
2. Chống chỉ định của siêu âm gắng sức:
2.1. Chống chỉ định của siêu âm gắng sức bằng thể lực và bằng Dobutamine:
-  Nhồi máu cơ tim mới < 3 ngày
-  Cơn đau thắt ngực không ổn định
-  Suy tim cấp độ III - IV theo NYHA
-  Rối loạn nhịp và dẫn truyền nặng
-  Tình trạng tăng huyết áp nặng > 220/120 mm Hg
                -  Hẹp động mạch chủ nặng, hẹp đường ra thất trái.
2.2. Chống chỉ định của siêu âm gắng sức bằng Dipyridamole và Adenosine:
Ngoài những chống chỉ định chung như SAGS bằng thể lực và bằng Dobutamine, còn một số chống chỉ định cho Dipyridamole và Adenosine:
-  Tình trạng huyết  áp thấp
-  Block nhĩ - thất nặng
-  Hội chứng yếu nút xoang
-  Hội chứng WPW
                -  Hen phế quả hay bệnh suy hô hấp mạn tính
2.3. Chỉ định ngừng nghiệm pháp siêu âm gắng sức:
               - Khi đạt tần số tim dự định [(220 – tuổi) x 0,85].
               - Khi bệnh nhân không chịu đựng được và yêu cầu ngừng nghiệm pháp.
               - Khi có dấu hiệu co thắt mạch (vã mồ hôi, da nhợt nhạt, chân tay lạnh…)
              - Xuất hiện đau thắt ngực rõ.
               - HA tăng >220/110 mmHg
              - Có dấu hiệu tụt huyết áp.
              - Xuất hiện loạn nhịp và dẫn truyền nặng: NTT thất dày, nhịp nhanh trên thất hoặc thất, cơn rung nhĩ, rung thất, nghẽn đường dẫn truyền….
              - Đoạn ST chênh xuống > 2 mm.
               - Xuất hiện rối loạn vận động thầnh thất mới.

III. GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM GẮNG SỨC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐMV:
3.1. Giá trị của siêu âm gắng sức trong chẩn đoán bệnh ĐMV:
Chẩn đoán bệnh động mạch vành có nhiều phương pháp trong đó bao gồm lâm sàng, điện tim lúc nghỉ, ĐTGS, SAGS, đánh giá tưới máu cơ tim bằng đồng vị phóng xạ và chụp động mạch vành trong đó chụp ĐMV được coi là tiêu chuẩn vàng. Mức độ chính xác của của SAGS được phản ánh bằng độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp so với chụp ĐMV, thông thường chẩn đoán hẹp ĐMV khi  ĐMV bị hẹp >50% khẩu kính động mạch, tuy nhiên cũng có tác giả coi hẹp ĐMV khi có hẹp trên 70% đường kính động mạch. Mức độ chính xác của SAGS thay đổi trong các nghiên cứu khác nhau, đó là do có sự khác nhau của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tiêu chuẩn ĐMV được coi là hẹp, mức độ tổn thương một mạch hoặc đa mạch của nhóm bệnh nhân, số bệnh nhân  đạt được tần số tim dự tính khi gắng sức, chất lượng hình ảnh siêu âm và kinh nghiệm của người làm siêu âm. Ngoài độ nhạy và độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và âm tính cũng phản ánh độ chính xác của phương pháp. Trong SAGS, một số yếu tố ảnh hưởng đến giá trị dự báo dương tính và âm tính đã được các nghiên cứu nêu lên.
Giá trị dự báo âm tính
Giá trị dự báo dương tính
-         Gắng sức chưa đến mức tối đa
-         Đang điều trị thuốc giãn ĐMV
-         Hẹp nhẹ ĐMV
-         Hẹp động mạch mũ
-         Chất lượng hình ảnh siêu âm kém
-         Ghi hình siêu âm ở pha hồi phục chậm 
-         Chẩn đoán quá mức, cảm tính
-         Rối loạn vận động ở nền thành sau
-         Vận động bất thường của vách liên thất (nghẽn nhánh trái, sau phẫu thuật cầu nối chủ – vành)
-         Bệnh cơ tim
-         Phản ứng THA đối với gắng sức 
Bảng 3. Các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị dự báo dương tính và âm tính

3.1.1. Siêu âm gắng sức bằng thể lực: 
Giá trị của SAGS bằng gắng sức thể lực trong chẩn đoán bệnh ĐMV đã được nhiều nghiên cứu đề cập đến. Nhìn chung độ nhậy và độ đặc hiệu của phương pháp  từ 80 – 85% tuỳ thuộc theo từng nghiên cứu, cao hơn điện tâm đồ gắng sức . Theo nghiên cứu của Robertson,  độ nhạy của phương pháp là 100% nhưng độ đặc hiệu chỉ có 75%  với tiêu chuẩn hẹp ĐMV >75% khẩu kính. Tuy nhiên trên thực tế có nhiều bệnh nhân  hẹp  ĐMV từ 50% - 75% vẫn có triệu chứng thiếu máu cơ tim. Lấy tiêu chuẩn hẹp >50%  độ nhạy và độ đặc hiệu của nhóm bệnh nhân  của  Sheikh là 81% và 92% và độ nhạy, độ đặc hiệu trong nghiên cứu của Dominguez là 98% và 67%, cao hơn hẳn ĐTGS (35% và 67%). Khả năng chẩn đoán của SAGS thể lực còn phụ thuộc vào tổn thương của bệnh nhân là đa mạch hay một mạch, nghiên cứu của Marwick cho thấy độ nhạy ở bệnh nhân hẹp đa mạch cao hơn hẹp 1 mạch (96% và 79%), cũng như vậy độ đặc hiệu của hẹp đa mạch và 1 mạch trong nghiên cứu của Hecht là 90 và 78%. Theo các tác giả những yếu tố ảnh hưởng đến âm tính giả trong SAGS thể lực là gắng sức không đạt mức tối đa, hẹp 1 hay nhiều mạch, mức độ hẹp của ĐMV. Loại hình gắng sức cũng có ảnh hưởng quan trọng đến độ chính xác của phương pháp. Độ chính xác của SAGS bằng thảm lăn có thể giảm đi nếu thời gian từ khi gắng sức tối đa đến khi ghi được hình ảnh siêu âm bị chậm chễ. Điều này thường xảy ra khi bệnh nhân bị hẹp nhẹ ĐMV và hẹp một mạch. Hình ảnh siêu âm ghi ở pha gắng sức tối đa của SAGS bằng xe đạp lực kế ở tư thế nằm hay ngồi có độ nhạy cao hơn khi ghi hình ở pha sau gắng sức. Tuy vậy, có hai yếu tố ảnh hưởng đến độ chính xác của gắng sức bằng xe đạp lực kế là mức độ gắng sức thấp hơn gắng sức bằng thảm lăn và chất lượng hình ảnh siêu âm có khi không tốt do bệnh nhân cử động nhiều trong khi gắng sức gây nhiễu.     
Tác giả
Loại gắng sức
(n) 
Độ nhạy SAGS
Độ đặc hiệu
SAGS
Độ nhạy ĐTGS
Độ đặc hiệu
ĐTGS
Armstrong, 1987
Thảm lăn (123)
88
86


Ryan, 1988
Thảm lăn (64)
78
100
60
50
Crouse, 1991
Thảm lăn (228)
97
64
51
62
Marwick, 1992
Thảm lăn (150)
84
86
63
74
Pozzoli, 1991
Đạp xe (75)
71
96
55
81
Galanti, 1992
Đạp xe (53)
92
96
78
66
Mertes, 1991
Đạp xe (150)
87
80
58

Rayan, 1993
Đạp xe (309)
91
78
40
89
Bảng 4. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của SAGS thể lực và ĐTGS.

3.1.2. Siêu âm gắng sức bằng Dobutamine:
Tác giả
Năm
n
Độ nhậy (%)
Độ đặc hiệu (%)
Độ chính xác (%)
Marcovitz
1992
141
96
66
89
Marwick
1993
97
85
82
84
Segar
1992
85
95
82
92
Sawada
1991
55
89
85
87
Mazeika
1992
50
78
93
84
Martin
1992
40
76
60
70
Berthe
1986
30
85
88
87
Cohen
1991
70
86
95
99
Leonard Warren
1997
17
71
100
74
P. N. Sơn và cs.
1999
10
100
75
90
Bảng 5. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của SAGSD của các nghiên cứu.
Các nghiên cứu cho thấy SAGSD là một phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch vành với độ chính xác cao hơn hẳn điện tim gắng sức, tương đương với chẩn đoán bằng đồng vị phóng xạ. Việc bổ xung Atropin trong những trường hợp không đạt được tần số tim dự tính đã làm tăng thêm độ chính xác của phương pháp. Tổng kết 1000 trường hợp SAGSD tại Mayo Clinic, Patricia A. nhận xét SAGSD có độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 65%, nếu tính riêng từng nhánh động mạch vành chính thì độ nhạy và độ đặc hiệu của động mạch liên thất trước là 88% và 73%; động mạch vành phải - 96%, 51%; động mạch mũ - 69%, 87%. Sawada  thống kê trên 103 bệnh nhân được làm SAGSD thấy độ nhạy và độ đặc hiệu là 89% và 85%, độ nhạy cho hẹp 1 mạch là 81%, cho hẹp đa mạch là 100%. Nói chung qua các thống kê cho thấy độ nhạy chung của phương pháp từ 70 - 85%, độ đặc hiệu 80 - 100%, các tác giả cũng thấy rằng để tăng thêm độ chính xác cần phải tăng tỷ lệ đạt tần số dự tính bằng cách bổ xung thêm Atropin.
Trong nghiên cứu của chúng tôi (1999), tỷ lệ SAGSD dương tính 40,9% (9/22), âm tính 59,1%, độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 75% và độ chính xác 90%. Khả năng chẩn đoán của SAGSD còn phụ thuộc vào mức độ hẹp, số lượng nhánh ĐMV và vị trí các nhánh ĐMV bị hẹp. Đối với từng nhánh chính của ĐMV thì thấy độ nhạy của động mạch vành phải cao nhất (72,2%), của động mạch mũ thấp nhất (40%), độ đặc hiệu của cả 3 mạch đều trên 70%. Ho YL và Geleijnse ML thấy rằng độ nhạy của động mạch mũ 64% và 55% thấp hơn so với động mạch vành phải (81%, 76%) và động mạch liên thất trước (89%, 72%). Segar lại thấy rằng độ nhạy đối với động mạch liên thất trước, động mạch vành phải và động mạch mũ là gần tương đương (79%, 77%, 70%). Những nghiên cứu trên đều sử dụng tiêu chuẩn hẹp ĐMV khi hẹp >50%. Ngược lại, với tiêu chuẩn hẹp ĐMV khi hẹp >70%, thì độ nhạy trong nghiên cứu của các tác giả Philippine đối với  ĐMV phải, động mạch liên thất trước, động mạch mũ chỉ đạt 67%, 100%, 80% và độ đặc hiệu lần lượt là 43%, 44% và 73%.  Nguyên nhân của độ nhạy đối với động mạch mũ thấp có thể là do vùng chi phối của động mạch này theo phân chia của Hội Siêu âm Mỹ chỉ có 2 vùng, trong khi động mạch vành phải có 4 vùng và động mạch liên thất trước có tới 10 vùng, vì vậy việc đánh giá tổn thương động mạch mũ khó khăn hơn.
3.1.3. Siêu âm gắng sức với Dipyridamole và Adenosine:
Tác giả
n
Độ nhạy
Độ đặc hiệu
Dobutamine
Dipyridamole
Dobutamine
Dipyridamole
Martin TW.
40
76
56
60
67
Salustri A.
46
79
82
78
89
Marwick T.
97
85
58
82
87
Beleslin BD.
136
82
74
77
94
OstojicM.
150
75
71
79
89
Bảng 6. So sánh độ nhạy  và độ đặc hiệu của SAGS Dipyridamole và Dobutamine

Dipyridamole và Adenosine được sử dụng nhiều trong SAGS ở các nước châu Âu, nhìn chung độ nhạy trong khoảng từ 50 – 96%, độ đặc hiệu từ 89 – 100% tuỳ thuộc vào nhóm bệnh nhân tiêu chuẩn hẹp ĐMV và qui trình SAGS. ở những bệnh nhân tổn thương 1 nhánh ĐMV độ nhạy của Dipyridamole thấp hơn so với phương pháp sử dụng Dobutamine, nhưng nếu với mục đích tiên lượng bệnh thì cả hai phương pháp tỏ ra có giá trị tương đương. Người ta thấy rằng với liều dược chất thấp (0,56 mg/Kg với Dipyridamole) thì độ chính xác của nghiệm pháp cũng thấp. Gần đây nhiều nghiên cứu sử dụng Dipyridamole và Adenosine liều cao cho thấy mức độ chính xác của phương pháp cũng tăng lên. Một nghiên cứu sử dụng SAGS bằng Dipyridamole với liều 0,84 mg/Kg cho 1295 bệnh nhân tại Italia thấy độ nhạy là 85%, độ đặc hiệu là 93% và độ chính xác 89%, phương pháp tỏ ra an toàn như khi sử dụng liều thấp. Việc lựa chọn dược chất cho SAGS tuỳ thuộc vào từng trung tâm, sự thành thạo của thày thuốc, giá thành và tác dụng phụ của nghiệm pháp.
3.2. Giá trị của siêu âm gắng sức trong đánh giá tiên lượng:
3.2.1. SAGS trong tiên lượng bệnh ĐMV:
Bên cạnh việc chẩn đoán bệnh ĐMV như những phương pháp khác, SAGS còn cho phép đánh giá tiên lượng bệnh, tiên đoán những biến cố tim mạch và nguy cơ tử vong cho bệnh nhân, nhất là những bệnh nhân sau NMCT, sau nong hoặc làm cầu nối ĐMV. Nghiên cứu của Syed MA. sử dụng  SAGS thể lực cho 1020 bệnh nhân trong đó 54,3% đau ngực, 10,5% đã nong vành, 13,2% đã làm cầu nối, sau 12 tháng thấy 17% bệnh nhân ở nhóm SAGS (+) có ít nhất 1 sự cố tim mạch và 2,5% ở nhóm SAGS (-) (NMCT 2,6% so với 0,4%, nong vành 7% so với 1%, cầu nối ĐMV 9% so với 1%). Ryan so sánh SAGS và ĐTGS ở những bệnh nhân sau NMCT thấy rằng 80% bệnh nhân  bị sự cố tim mạch có SAGS (+) ngược lại chỉ có 55% số bệnh nhân có ĐTGS (+). Mazeika theo dõi những bệnh nhân bị bệnh ĐMV mạn tính được làm  làm SAGSD, sau 24 tháng NMCT xảy ra ở 32% bệnh nhân có SAGS (+) và 8% ở bệnh nhân SAGS (-). Nghiên cứu của Senior Roxy trên 121 bệnh nhân đã được chụp ĐMV và làm SAGSD, sau 15 ± 9 tháng theo dõi, có 41 sự cố tim mạch xảy ra trong đó tử vong 5, NMCT 2, đau thắt ngực không ổn định 29 và suy tim 5. Những bệnh nhân có sự cố thì chỉ số vận động thành khi nghỉ cũng như ở gắng sức tối đa đều thấp hơn nhóm bệnh nhân không có sự cố, việc xuất hiện rối loạn vận động thành và chỉ số vận động thành là yếu tố tiên lượng độc lập cho các sự cố tim mạch. Nghiên cứu trên 3156 được làm SAGSD, theo dõi 9 năm thấy nhóm SAGSD (+) có 23% tử vong (trong đó 8% tử vong do tim mạch, ngược lại chỉ có 8% bệnh nhân   SAGSD (-) bị tử vong (1% do nguyên nhân tim mạch).  Như vậy SAGS (+), chỉ số vận động thành  là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh ĐMVvà tử vong ở bệnh nhân  ĐMV.
3.2.2. SAGS trong đánh giá tình trạng cơ tim còn sống (Viable Myocardium):
Đánh giá tình trạng cơ tim còn sống (cơ tim choáng váng và cơ tim ngủ đông) ở bệnh nhân bị bệnh ĐMV, đặc biệt là bệnh nhân NMCT là một việc hết sức quan trọng giúp cho các chỉ định can thiệp nong hoặc làm cầu nối ĐMV. Trong các phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV, SAGS và xạ tưới máu cơ tim là hai phương pháp có khả năng chẩn đoán được tình trạng này. SAGS bằng Dobutamine với liều thấp đã được thực hiện với mục đích xác định vùng cơ tim còn sống trong bệnh ĐMV.  Nghiên cứu của Sklenar trên 21 bệnh nhân  NMCT thành trước thấy có tình trạng cải thiện co bóp với Dobutamine liều thấp, những bệnh nhân   này kiểm tra lại siêu âm sau khi được nong ĐMV một thời gian thấy có sự hồi phục về co bóp. Cigarroa theo dõi 49 bệnh nhân bị hẹp nhiều nhánh ĐMV và giảm chức năng thất trái, khi dùng liều thấp Dobutamine thấy có sự tăng cường co bóp, 25 trong số những bệnh nhân   sau nong ĐMV đã có hồi phục chức năng thất trái. Nhìn chung độ nhạy của SAGSD đối với việc phát hiện vùng cơ tim còn sống đạt khoảng 81 – 87%  và độ đặc hiệu từ 82 – 86%.
3.2.3. SAGS trong tiên lượng các cuộc mổ lớn:
Trong các phẫu thuật lớn đặc biệt là các phẫu thuật van ĐMC, mạch máu, phẫu thuật ở người lớn tuổi, nguy cơ bệnh nhân có bệnh ĐMV là rất lớn, có thể xảy ra các bến chứng nặng nề. Ước tính có khoảng 5% bệnh nhân bị tử vong và NMCT sau các phẫu thuật mạch máu. Nguy cơ tăng lên khi bệnh nhân có các yếu tố sau: trên 70 tuổi, tiền sử đái tháo đường, có đau ngực, có tiền sử bệnh ĐMV hay NMCT. SAGS bằng Dobutamine hay Dipyridamole được sử dụng để xác định nguy cơ có biến chứng tim mạch trong quá trình phẫu thuật. Tổng kết biến chứng sau phẫu thuật tại trung tâm phẫu thuật lòng ngực – tim mạch Rotterdam cho thấy trong 136 bệnh nhân phẫu thuật mạch máu được làm SAGSD, sau mổ 5 bệnh nhân tử vong, 10 có biến cố tim mạch và tất cả những bệnh nhân có biến cố này đều có SAGSD (+), ngược lại những bệnh nhân có SAGS (-) không có tai biến nào. Người ta thấy rằng khoảng 20 – 30% bệnh nhân có SAGS (+) có biến cố tim mạch sau mổ. Nếu bệnh nhân được sử trí bệnh ĐMV trước thì phẫu thuật trở nên an toàn, Roman D. thấy rằng 13/23 bệnh nhân có SAGS (+) được làm cầu nối trước thì khi phẫu thuật không xảy ra tai biến tim mạch, còn 10 bệnh nhân  không sử trí gì trước mổ thì khi mổ có 4 bị tai biến về tim. Lalka nhận thấy bệnh nhân phẫu thuật van ĐMC có SAGS (+) thì  tỷ lệ tai biến tim mạch cao (29%) so với bệnh nhân có SAGS (-). SAGS (+) và tuổi bệnh nhân >70  là những yếu tố tiên đoán có giá trị cho các biến chứng tim mạch sau các phẫu thuật lớn, nhất là các phẫu thuật mạch máu.
3.3. So sánh siêu âm gắng sức với xạ tưới máu cơ tim trong chẩn đoán bệnh ĐMV:
Những nghiên cứu gần đây cho thấy độ nhạy của xạ tưới máu cơ tim cao hơn SAGS (90%) nhưng độ đặc hiệu lại thấp hơn SAGS (70%). Nguyên nhân có thể là do những thay đổi của tưới máu cơ tim xảy ra trước khi có rối loạn chức năng co bóp hoặc tổn thương hẹp ĐMV chưa nặng đến mức gây rối loạn co bóp. Độ đặc hiệu của xạ tưới máu cơ tim thấp hơn SAGS có thể do những dương tính giả ở bệnh nhân phì đại thất trái, nghẽn nhánh, hoặc bệnh nhân nữ…. So sánh toàn diện hai phương pháp được thể hiện trong bảng trên cho thấy SAGS dễ áp dụng hơn, rẻ tiền hơn, có hiệu quả đối với bệnh nhân nữ, phì đại thất trái, bệnh van tim, bệnh nhân  có nghẽn nhánh trái… so với xạ tưới máu cơ tim.

Tiêu chuẩn
SAGS
Xạ tưới máu
cơ tim
Lựa chọn
Ứng dụng
   Tính đa năng
   Giá thành

++
++

-
-

SAGS
SAGS
Phân tích kết quả
   Đào tạo
   Chẩn đoán nhầm (Artifact)
   Định lượng

±
+
(dùng cản âm)
-

±
+
(dùng Sestamibi)
++

Như nhau
Như nhau
Xạ tưới máu cơ tim
Giá trị chẩn đoán
   Độ nhạy
   Độ đặc hiệu 
   Giá trị tiên lượng
   Thói quen sử dụng

80 - 85%
85%
+
++

90%
70%
++
++

Xạ tưới máu cơ tim
SAGS
Như nhau
Như nhau
Những bệnh nhân đặc biệt
   Phụ nữ
   Phì đại thất trái
   Bệnh van tim
   Nghẽn nhánh trái
   Bệnh phổi – phế quản mạn
   Đang điều trị thuốc giãn vành
   Tổn thương đa mạch
   Vị trí của tổn thương
   Thiếu máu ở trong vùng NMCT

++
++
++
±
±
+
+
++
+

+
+
-
±
++
++
++
++
++

SAGS
SAGS
SAGS
Như nhau
Xạ tưới máu cơ tim
Xạ tưới máu cơ tim
Xạ tưới máu cơ tim
Như nhau
Xạ tưới máu cơ tim
Bảng 7. So sánh ưu điểm và nhược điểm của SAGS và xạ tưới máu cơ tim


IV. TAI BIẾN VÀ TÁC DỤNG PHỤ:
4.1. Siêu âm gắng sức với Dobutamine:
 Mertes tổng kết SAGSD trên 1118 bệnh nhân thấy không có tử vong, NMCT cấp hoặc nhịp nhanh thất kéo dài, rối loạn nhịp gặp 35% trong đó rung nhĩ 0,6%, cuồng nhĩ  0,1%, nhịp nhanh trên thất 3,5%, ngoại tâm thu thất 15,3%, nhịp nhanh thất cơn ngắn 3,5%, nhịp nút 2,5%, nghẽn nhĩ-thất cấp 2 là 0,6%. Ngoài ra có khoảng 3% bệnh nhân có triệu chứng khác: đau đầu, buồn nôn, bồn chồn, run rẩy và không chịu được. Kamaran nghiên cứu trên 474 bệnh nhân với liều dobutamin trung bình 42 mg/kg/phút, trong đó dùng thêm atropin ở 27 bệnh nhân (6%) thấy không có bệnh nhân tử vong hoặc NMCT cấp, đau ngực là 27%, nhanh thất kéo dài -1 bệnh nhân, cơn nhanh thất ngắn 2%, nhịp nhanh nhĩ 4%, 1 bị phù phổi cấp, 1 bị hạ HA, ngoài ra các triệu chứng: đau đầu, buồn nôn, run rẩy thoáng qua, các triệu chứng mất đi khi ngừng thuốc hay dùng nitrat. Nghiên cứu của Yeo TC trên 75 bệnh nhân Đông Nam Á lớn tuổi, 81% được bổ xung Atropin để đạt tần số qui định, thấy không có bệnh nhân tử vong hoặc NMCT cấp; đau ngực ở 11 bệnh nhân; hạ HA ở 3 bệnh nhân; 23 bệnh nhân có rối loạn nhịp trong đó 20 bị ngoại tâm thu thất, 1 rung nhĩ, 1 nhịp nhanh thất nhưng không có rối loạn huyết động và hết nhanh sau dùng Lidocain; các tác dụng phụ không quan trọng khác ngoài tim gặp ở 6 bệnh nhân khác và không phải sử trí gì. Tác dụng phụ chủ yếu của SAGSD qua các nghiên cứu là ngoại tâm thu thất, một số ít là rung nhĩ và nhịp nhanh thất, số bệnh nhân bị tai biến tử vong hoặc NMCT là rất ít (1/3011 bệnh nhân). Các tác dụng phụ khác như đau đầu, buồn nôn, run rảy hốt hoảng không nguy hiểm không phải can thiệp điều trị.
4.2. Siêu âm gắng sức thể lực:
Khác với SAGSD, SAGS thể lực ít có biến chứng và tác dụng phụ.  Biến chứng nặng của SAGS thể lực rất hiếm, tương tự như ĐTGS như suy tim cấp gặp ở 0,024%, NMCT cấp - 0,014% - 0,064%, rung thất - 0,073%.
4.3. Siêu âm bằng Dipyridamole và Adenosine:
Siêu âm bằng Dipyridamole và Adenosine cho thấy đây là phương pháp an toàn, ít có tai biến. Ranhosky tổng kết 3911 bệnh nhân  SAGS với liều 0,54 mg/Kg thấy biến chứng nặng chiếm 0,26% trong đó NMCT  0,1%, co thắt phế quản 0,15%, các tác dụng phụ khác là đau ngực, chóng mặt và đau đầu. Picano thống kê trên 10451 bệnh nhân gặp biến chứng nặng ở 0,07%. Nghiên cứu của Cerqueira sử dụng Adenosine cho 9256 bệnh nhân, tỷ lệ biến chứng nặng <0,10%, nghẽn nhĩ  - thất độ 2 và 3 gặp khoảng 2 – 6%. Tác dụng phụ trong SAGS với Adenosine chủ yếu là đau đầu (22 –35%), chóng mặt (2%), khó thở (13 – 62%), đỏ bừng mặt (29 – 61%), nghẽn nhĩ – thất độ 1 (10%). Chỉ có 6 – 8% bệnh nhân  cần dùng thuốc hoá giải. 

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License