Sản giật : biến chứng, tiên lượng và hướng xử trí.

I.                   Đại cương.

·         Sản giật là những cơn giật cú tính chất chu kỳ xuất hiện ở người phụ nữ cú thai mà cú cỏc dấu hiệu của TSG điển hình. Biểu hiện lâm sàng bằng những cơn co giật liên tục rồi kết thúc bằng hôn mê.

               ·         Hoặc xuất hiện co giật ở những người cú cao HA, giảm tiểu cầu hoặc có tăng men gan.

               ·         Một số trường hợp sản giật ko kèm theo THA.

               ·         Xuất hiện trước đẻ, trong chuyển dạ hay sau đẻ, chủ yếu là 3 tháng cuối thai kỳ.

               ·         Cú thể gây tử vong cho mẹ và con.

II.                Biến chứng.

·         Chẩn đoán xác định sản giật dựa vào:

-        Tiền sử cú TSG: THA, phự, protein niệu.

-        Cơn sản giật qua 4 giai đoạn: xõm nhiễm, giật cứng, gión cỏch và hụn mờ.

·         Biến chứng của sản giật:

-        Về phớa mẹ:

+        Cắn phải lưỡi, ngạt thở, ngó trong cơn giật.

+        Phự phổi cấp.

+        Xuất huyết nóo màng nóo: liệt, dấu hiệu TKKT, chọc DNT cú hồng cầu.

+        Tổn thương nóo: hụn mờ, liệt, RL tõm thần.

+        Suy thận.

+        Suy gan.

+        Suy tim.

+        Tử vong.

-        Biến chứng cho thai:

+        Suy thai cấp:

o   Lúc đầu suy tim đập nhanh (>160 lần/phỳt) à tim nhịp chậm (<120 lần/phỳt).

o   Thường là nguyờn nhõn RBN, phự phổi cấp.

+        Thai chết lưu trong tử cung: phần lớn là hậu quả của biến chứng mẹ: phự phổi cấp,…

+        Thai kộm phỏt triển: hậu quả của THA, thiếu oxy nóo, chảy mỏu nóo – màng nóo,…

+        Chết sau đẻ

+        Đẻ non:

o   Thai bị đẻ trước 38 tuần.

o   Đa số liên quan đến ĐCTN cứu mẹ hoặc con.

III.             Tiên lượng.

Đánh giá tiên lượng dựa vào cỏc yếu tố: lượng nước tiểu, số lượng và độ dài cơn SG, thay đổi HA, lượng Protein niệu, tỡnh trạng bn…

·         Lượng nước tiểu càng nhiều à tiên lượng tốt.

·         Cơn sản giật: cơn giật càng nhiều, càng dài à tiên lượng càng nặng. Cơn SG xảy ra ở tuổi thai càng non=> bệnh càng nặng, con so nặng hơn con rạ, người cú bệnh món tớnh nặng hơn ng ko bệnh món tớnh.

·         Huyết ỏp giảm à tiên lượng tốt.

·         Protein niệu giảm à tiên lượng tốt.

·         Phự giảm à tiên lượng tốt.

IV.              Xử trớ.

4.1.Nguyên tắc:

·         Cứu mẹ là chính.

·         Chủ yếu là ố cơn SG.

·         Ko nên mổ trong cơn SG, sau khi hết cơn, ố ổn định mới đình chỉ thai nghén, tránh cơn SG tái phát.

4.2.  Điều dưỡng

·         Chăm sóc: trong cơn SG, BN cần được chăm sóc đặc biệt.

-        Phòng bệnh yên tĩnh, ấm áp, tránh mọi kích thích

-        Đặt nằm ở giường có ván ngăn, buộc giữ tay chân để tránh ngã.

-        Ngáng miệng phòng cắn phải lưỡi, tốt nhất đặt canyl

-        Hút đờm dãi, thở oxy, sonde tiểu theo dõi nước tiểu.

-        Chống loét, chống NK  đường hô hấp và tiết niệu (BN hôn mê nằm lâu).

-        Theo dừi: mạch, HA, nhịp thở, nước tiểu.

·         Dinh dưỡng: Ăn lỏng, tăng đạm, hạn chế muối. Ko dùng các chất kích thích. Uống đủ nước để đảm bảo chức năng lọc của thận.

·         Theo dừi, đánh giá:

-        LS:

+        Cơn sản giật: số cơn, độ dài, khoảng cách giữa các cơn.

+        Cỏc dấu hiệu LS.

-        CLS:

+        Mỏu: HC, BC, TC, protein, men gan, acid uric, ure, creatinin,..

+        Nước tiểu: định lượng protein niệu 24h, tỡm trụ HC, trụ BC,…

4.3.  Điều trị nội khoa

a.       Dự phòng và cắt cơn giật bằng:

Ç MgSO là thuốc đầu tay.

§   Liều tấn công (nếu ng bệnh chưa được tiêm MgSO ở tuyến trước) là 2-4 g dd MgSO4 15% (12.5-25ml), tiêm TM thật chậm trong 3-5phút.

§   Liều duy trì sau đó là:

ü    Tiêm TM chậm 1g/giờ (6ml dd MgSO 15%) hoặc

ü    Tiêm bắp 2g (12ml) 4h/ lần hoặc

ü    Pha 6g vào 500ml G5%TTM 30 giọt/phút (4 ốngMgSO 15% x 10mml/ống) với đkiện: pxgx (+), nhịp thở > 16, nc tiểu > 30ml/h.

§   Theo dõi mỗi giờ: PXGX, nhịp thở, nc tiểu trước khi tiêm liều MgSO4 tiếp theo.

§   Khi tiêm MgSO4 cần có sẵn trong khay thuốc 10ml calxi gluconat 10%, tiêm TM ngay khi ng bệnh có dấu hiệu thở chậm hay ngừng thở trong hay sau khi tiêm MgSO4.

Ç Trước đây dùng đông miên.

§  Thành phần:

-        Dolosal 100mg x 100mg x 1 ống.

-        Aminazin 25mg x 1 ống.

-        Pipolphene 50mg x 1 ống.

-        Glucose 5% x 20ml.

§  Mũi tiêm TM đầu tiên có thể dùng 1/3 –1/2 liều và thêm những mũi tiêm bắp để duy trì nồng độ thuốc khống chế cơn giật.

§  Dùng thuốc đến khi hết cơn. Nay ko dùng.

Ç Khi dùng mọi thuốc mà ko cắt được cơn giật thì cho thuốc dãn cơ toàn thân (Cura) và đặt NKQ thở máy (liệt cơ hô hấp).

b.      Khống chế THA:

-          Đầu tay là hydralazin, đặc biệt khi HA ttrương quá cao, tránh xhuyết não.

Liều: 5-10mg tiêm TM chậm, nếu sau 10-20 phút, HA ttrương vẫn > 100mm thì lặp lại liều 5 mg cho đến khi HA hạ. Tổng liều là 30 mg/24h.

-          Nếu ko có hydra, có thể dùng labetollo tiêm TM, sau 10 phút HA vẫn cao, tiêm lần hai 20mg, đến 40-80mg.

-          Có thể thay = nifedipin 5mg nhỏ dưới lưỡi.

-          Chỉ dùng 1 trong 3 loại trên, theo dõi HA cẩn thận, ko để dưới 140/90 vì có thể tương tác giữa thuốc hạ áp và MgSO.

-          Sau đẻ nếu HA vẫn cao, vẫn cần ố để chống THA. Lúc này ko sợ suy thai, có thể dùng thêm lợi tiểu.

c.       An thần: Diazepam 10mg tiêm TM chậm trong 2 phút. Chỉ định khi chuyển tuyến, khi ko có MgSO và khi đã dùng MgSO nhưng ko hiệu quả.

d.      Lợi tiểu

-          Khi có thai, chỉ dùng lợi tiểu furoxemid khi nước tiểu < 30ml/h và/ hoặc có trchứng doạ phù phổi cấp và chỉ sử dụng khi HA ttrương < 70mm (ngưỡng thận để lọc nc tiểu).

-          Tiêm TM Lasix 20ml x 1 ống và lặp lại mỗi giờ sau đến 4 lần nếu chưa hết trchứng.

-          Dựng kốm theo KCl.

-          Khụng sử dụng kéo dài à ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung rau.

-          Sau đẻ: dùng lợi tiểu theo chỉ định và theo dõi chức năng thận nếu vẫn thiểu niệu.

e.       Truyền dịch thật hạn chế mặc dù có thể có htượng cô đặc máu (nguy cơ phù phổi và phù não). Chỉ dùng G5% truyền TM chậm để giữ 1 lượng đường TM cho thuốc.

f.       Trợ tim:

-        Khi có dấu hiệu doạ phù phổi cấp.

-        Dùng liều đầu tiên digoxin 0.5mg x 1ống hoặc Cedilanid 0.8mg x 1ống tiêm TM.

-        Sau đó tuỳ tình trạng tim mà dùng liều duy trì.

g.       Chống bội nhiễm, chống thiếu oxy và các thuốc khác:

§   Kháng sinh: BN SG dễ có khả năng nhiễm trùng miệng lưỡi, đường hô hấp, đường tiết niệu

đặc biệt những BN nằm lâu, những BN khi đẻ phải làm foocxep. Do đó phải dùng KS dự phòng b-lactam.

§  Thở oxy: đặc biệt khi thai còn trong TC.

4.4.  Xử trí sản khoa

e.       SG xảy ra trước đẻ.

·         Nếu chưa chuyển dạ:

-        Người bệnh ổn định:

+        Ở tuổi thai 28 - 34 tuần:

o   Điều trị corticoid (hoặc cho betamethason 12 mg, tiờm bắp 2 liều cỏch nhau 24 giờ hoặc cho dexamethason 6 mg/lần, tiờm bắp 4 lần, cỏch nhau 12 giờ).

o   Tiếp tục theo dừi trong 24 giờ rồi đỡnh chỉ thai nghộn.

o   Nếu thai nhi không có khả năng sống thỡ đỡnh chỉ thai nghộn càng sớm càng tốt ngay khi tỡnh trạng sản phụ cho phộp.

+        Tuổi thai trên 34 tuần đỡnh chỉ thai nghộn càng sớm càng tốt.

-        Người bệnh không ổn định: phẫu thuật lấy thai sau khi cắt cơn giật

-        Đình chỉ thai nghén ngay sau khi điều trị TSG hoặc SG đã ổn định được 24h.

-        Phương pháp ĐCTN:

+        Đường ÂĐ nếu Bishop> 5, có đkiện thuận lợi thì có thể khởi phát chdạ= cách tách màng ối, truyền TM ocytoxin và bấm ối khi TC có cơn co tốt, cổ TC bđầu thay đổi.

+        MLT khi CTC và ngôi thai ko thuận lợi để đẻ đường dưới. Vô cảm = gây mê toàn thân hoặc có thể gây tê ngoài màng cứng nếu ko có RLĐM hay suy thai. Chống chỉ định gây tê tuỷ sống vì có thể gây tụt HA rất khó xử  trí.

f.       SG xảy ra khi ch/ dạ đẻ

-          Cố gắng theo dõi để đẻ đường dưới = foocxep, tránh nguy cơ cho mẹ do mổ lấy thai.

-          Kết hợp ố nội khoa.

g.        SG xảy ra sau đẻ

-          Điều trị nội khoa, dùng thêm lợi tiểu. Loại trừ và xử trí sót rau sau đẻ.

             h.      Chăm sóc sau đẻ

-        Sau sinh hay sau mổ cần tiếp tục đtrị nội khoa như trước mổ (trước sinh) ít nhất 24-48h sau khi chấm dứt thai, tuỳ theo HA hay pro niệu.

-        Nếu HA > 140/90 hay HA ttrương > 110 cần tiếp tục cho hạ áp loại uống

-        Tiếp tục theo dõi sát tình trạng người bệnh như trước khi chấm dứt thai kỳ vì SG có thể xảy ra sau sinh (25%) và khi đã xảy ra cơn co giật sau sinh thường là rất nặng.

-        Nếu có băng huyết sau sinh ko được dùng ergometrin vì có thể làm THA và dẫn đến xhuyết não.

-        Đề phòng bội nhiễm vì thể trạng BN rất yếu.