Rò tiết niệu- sinh dục: triệu chứng, chẩn đoán, hướng xử trí.

I.                   Đại cương

Rò tiết niệu là 1 tai biến của sản phụ khoa, dù nguy cơ tử vong thấp nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hằng ngày của người phụ nữ.

Phân loại: các loại rò tiết niệu sinh dục hay gặp:

1.      Rò bàng quang –âm đạo: hay gặp nhất. Lỗ rò thường chia thành 3 mức độ tùy thuộc vị trí nơi tổn thương:

·         Lỗ rò cao: tổn thuong ở túi cùng trước âm đạo, thường gặp trong các TH đã cắt TC ( 25-30%)

·         Lỗ rò trung bình: tổn thương ở vùng trước âm đạo, tương ứng với vùng tam giác Lieuto ( 60-65%)

·         Lỗ rò thấp: ở thành trước âm đạo, sát cổ bang quang, thường gây chít hẹp niệu đạo ( 5-10 %)

2.      Rò niệu quản- âm đạo

·         Là hâu quả của  phẫu thuật phụ khoa do cắt hoặc khâu vào niệu quản

·         Nếu khâu vào 1 phần niệu quản: lỗ rò bé, nước tiểu chảy vào âm đạo ít nhưng niệu quản hẹp gây ảnh hưởng đến chức năng thận

·         Nếu lỗ rò to: nước tiểu chảy xuống âm đạo nhiều, nguy cơ cho thận ít hơn

3.      Rò bàng quang- tử cung: ít gặp

·         Khó phát hiện vì bn đi tiểu bình thường nhưng khi bàng quang căng, nước tiểu tràn vào tử cung chảy ra âm đạo.

·         Khi hành kinh, do tử cung co bóp, máu kinh chảy vào bàng quang dẫn đến đái máu. Sau khi sạch kinh, nước tiểu bình thường.

4.      Rò niệu đạo- âm đạo

·         Thường là hâu quả của thủ thuật sản khoa đường dưới hoặc tia xạ điều trị ung thư gây nên.

·         Tổn thương khu trú tại niệu đạo, bàng quang và cơ thắt cổ bàng quang vẫn bình thường nên bệnh nhân đi tiểu chủ động được nhưng mỗi khi đi tiểu, nước tiểu lại tràn vào âm đạo.

II.                Triệu chứng

1.      Lâm sàng

1.1  Cơ năng

·         Nước tiểu liên tục ra ở âm đạo. Thời điểm xuất hiện và số lượng nước tiểu nhiều hay ít phụ thuộc vào mức dộ tổn thuong và nguyên nhân gây lỗ rò

·         Nếu nguyen nhân do phẫu thuật: bệnh xuất hiện vào những ngày tiêu chỉ : mới đầu nước tiểu ra ít, sau đó ra nhiều hơn

·         Nếu do chèn ép, tụ máu, nhiễm khuẩn: triệu chứng xuất hiện muộn hơn ( ngày 7-10 ) khi tổ chức hoại tử bong ra và tạo thành lỗ rò.

·         BN không đi tiểu được ( vì không có nước tiểu trong bàng quang ) hoặc có đi tiểu được nhưng mỗi lần đi tiểu thấy nước tiểu chảy ra ở âm đạo nhiều hơn

·         Vì nước tiểu ra liên tục nên BN rất khó chịu vì mùi hôi và nhiễm trùng vùng tiết niệu –sinh dục như âm hộ, tầng sinh môn.

1.2  Thực thể

·         Khám âm đạo bằng van hay mỏ vịt: thấy vị trí của lỗ rò: thành âm đọa dày lên, niêm mạc miệng lỗ rò màu hồng hơn xung quanh, qua lỗ rò có nước tiểu chảy ra.

·         Nếu lỗ rò nhỏ có thể xác định được kích thích bằng que thăm dò. Nếu lỗ rò to, có thể dùng ngón tay cho qua miệng lỗ rò vào tận trong lòng bàng quang.

·         Bơm xanh methylen vào bàng quang thấy có nước máu xanh chảy ra ở vị trí của lỗ rò

·         Nghiệm pháp Moir : trong những trường hợp thăm khám LS ko rõ, lau sạch âm đạo, đặt 3 miếng bông quanh lỗ CTC và bơm xanh methylen vào bàng quang,chờ vài phút sau đó lấy những miếng bông ra.

o   Nếu miếng bông nào có màu xanh tức là vị trí đó có lỗ rò => rò bàng quang âm đạo

o   Nếu miếng bông ướt nhưng không có màu xanh => rò niệu quản- âm đạo

o   Trong TH rò bàng qung – tử cung : khi bơm xanh methylen vào bàng quang thấy có nước màu xanh chảy ra ở CTC

2.      Triệu chứng cận lâm sàng:

2.1  Chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị để phát hiện ra lỗ rò: là 1 xét nghiệm rất quan trọng

2.2  Chụp bàng quang : bơm 50 ml chất cản quang vào bàng quang rồi chụp theo tư thế đứng thẳng và nghiêng để biết tình trạng lỗ rò bàng quang- âm đạo hay bàng quang – tử cung

2.3  Chụp niệu đạo-âm đạo: bơm 5ml chất cản quang vào niệu đạo rồi chụp ngay để biết được vị trí lỗ rò niệu đạo- âm đạo

2.4  Chụp tử cung có bơm thuốc cản quang: thấy thuốc vào bàng quang

2.5  Chụp thận- bàng quang tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch : (UIV) không chỉ cho biết vị trí, tình trạng lỗ rò niệu quản-âm đạo mà còn cho biết tình trạng chức năng thận, niệu quản, liên quan đến lỗ rò bàng quang- âm đạo với sự chít hẹp của niệu quản

2.6  Soi bàng quang xác định vị trí lỗ rò và đánh giá tình trạng 2 lỗ niệu quản

III.             Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

IV.              Điều trị

1.      Điều trị trước mổ

·         Thời gian điều trị ngoại khoa sớm nhất là 12 tuần sau khi phát hiện bệnh

·         Có thể dùng corticoid và kháng sinh để chống viêm, làm cho tổ chức mềm mại, tăng hiệu quả phẫu thuật

·         Có thể dùng kem estrogen bôi vào âm đạo để làm niêm mạc âm đạo phát triển, mềm mại, làm tăng tỉ lệ thành công khi điều trị

·         BN phải được chẩn đoán chính xác vị trí, kích thước, tình trạng lỗ rò.

·         Các xét nghiệm, thăm dò chức năng vẫn đầy đủ.

·         Soi bàng quang để đánh giá toàn bộ tình trạng bàng quang và thấy được lỗ rò.

2.      Chọn đường mổ thích hợp

Phụ thuộc vào lỗ rò và kinh nghiệm của PTV

2.1  đường mổ qua âm đạo: thường hẹp, dùng để đóng lỗ rò bàng quang- âm đạo

2.2  đường mổ qua ổ bụng : do lỗ rò ở vị trí cao hơn hoặc lỗ rò to, rò niệu quản- âm đạo, rò tử cung- bàng quang nhưng nhiều khi khó khăn do BN mổ nhiều lần, sẹo xơ dính nhiều nên phải mở rộng bàng quang qua phúc mạc khiến hậu phẫu phức tạp, nhiều biến chứng

3.      Những nguyên tắc phẫu thuật đóng rò bàng quang- âm đạo

      3.1  Bộc lộ rõ lỗ rò:

·         Tách riêng các lớp thành âm đạo, thành bàng quang, cắt bỏ đi mô xơ quanh mép lỗ rò,  cầm máu kĩ, các lớp âm đạo,thành bàng quang

·         Chú ý lỗ niệu quản, cổ bàng quang để tránh gây tổn thương hoặc khâu bít các lỗ này.Nếu cần có thể đặt trước các ống thông để đánh dấu 2 lỗ niệu quản

      3.2  Đóng thành bàng quang riêng bằng chỉ tiêu chuẩn Vicryl 3.0

3.3  Đóng thành âm đạo riêng bằng chỉ không tiêu Ethilon xanh đen 01, ép chặt để làm mất khoảng trống giữa thành âm đạo và bàng quang

3.4  Đặt ống thông niệu đạo- bàng quang và luôn làm cho bàng quang xẹp, không bị căng nước tiểu.

3.5  Những trường hợp khó có thể phải cắt tử cung để phẫu trường rộng rãi, thuận lợi cho cuộc mổ

4.      Các phương pháp phẫu thuật

4.1  Phương pháp J.Chas- Mior

Là phương pháp kinh điển để đóng lỗ rò bàng quang- âm đạo đường dưới.

BN nằm ngưả theo tư thế sản khoa , rất thuận lợi cho lỗ rò thấp, trung bình, lỗ rò nhỏ và mềm mại

4.2  Phương pháp nằm sấp

Thuận lợi cho lỗ rò cao và phức tạp

4.3  Phương pháp đóng rò qua đường trên

·         Mở bàng quang ngoài hoặc qua phúc mạc: áp dụng cho lỗ rò cao, rộng,ÂĐ xơ hẹp

·         Mở bụng theo đường trắng giữa hoặc trắng bên: đóng lỗ rò niệu quản-âm đạo hoặc cắm niệu quản vào bàng quang

·         Mở bụng để đóng rò bàng quang- tử cung bằng cách cắt tử cung hay tách tử cung ra khỏi bàng quang rồi đóng lỗ rò tử cung bằng chỉ Catgut Crom số 2

5.      Chăm sóc sau mổ

·         Luôn để cho bàng quang xẹp.Chú ý không để ống thông bị tắc. Có thể rửa bàng quang bằng dung dịch Betadin loãng

·         KS phối hợp chống nhiễm khuẩn

·         Chế dộ dinh dưỡng tốt để chóng liền vết mổ

·         Rút ống thông dẫn lưu bàng quang sau 12-14 ngày.