I.
Đại cương
Rò tiết niệu là 1 tai biến của sản
phụ khoa, dù
nguy cơ tử vong thấp nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hằng ngày của người phụ
nữ.
Phân loại: các
loại rò tiết niệu sinh dục hay gặp:
1.
Rò
bàng quang –âm đạo: hay
gặp nhất. Lỗ rò
thường chia thành 3 mức
độ tùy thuộc vị trí nơi tổn
thương:
·
Lỗ
rò cao: tổn thuong ở túi cùng trước âm đạo,
thường gặp
trong các TH đã cắt TC ( 25-30%)
·
Lỗ
rò trung bình: tổn
thương ở vùng trước
âm đạo, tương ứng với vùng tam giác
Lieuto ( 60-65%)
·
Lỗ
rò thấp: ở thành
trước âm đạo, sát cổ bang quang, thường gây chít hẹp niệu
đạo ( 5-10 %)
2. Rò niệu quản- âm đạo
·
Là hâu quả của phẫu thuật phụ khoa do cắt hoặc khâu vào niệu quản
·
Nếu khâu
vào 1 phần niệu quản: lỗ rò bé,
nước tiểu chảy vào
âm
đạo ít nhưng niệu quản hẹp gây ảnh hưởng đến chức năng thận
·
Nếu lỗ rò to: nước tiểu chảy xuống âm đạo
nhiều, nguy cơ cho
thận ít hơn
3. Rò bàng
quang- tử cung: ít gặp
·
Khó phát hiện vì bn đi tiểu bình thường nhưng khi bàng quang căng,
nước tiểu tràn vào
tử cung chảy ra âm đạo.
·
Khi hành
kinh, do tử cung co bóp, máu kinh
chảy vào
bàng quang dẫn đến đái máu. Sau khi sạch kinh, nước tiểu bình thường.
4. Rò niệu đạo- âm đạo
·
Thường là hâu
quả của thủ thuật sản khoa đường dưới hoặc tia xạ
điều trị ung thư gây nên.
·
Tổn thương khu
trú tại niệu đạo, bàng quang và cơ thắt cổ bàng quang vẫn bình thường nên
bệnh nhân đi tiểu chủ động được nhưng mỗi khi đi tiểu, nước tiểu lại tràn vào âm đạo.
II.
Triệu
chứng
1. Lâm sàng
1.1 Cơ năng
·
Nước tiểu liên tục ra ở âm đạo. Thời điểm xuất hiện và
số lượng nước tiểu nhiều hay ít phụ
thuộc vào mức dộ tổn thuong
và nguyên nhân gây lỗ
rò
·
Nếu nguyen
nhân do phẫu thuật: bệnh xuất hiện vào
những ngày tiêu
chỉ : mới đầu
nước tiểu ra ít, sau đó ra nhiều hơn
·
Nếu do chèn
ép, tụ máu, nhiễm khuẩn: triệu chứng xuất hiện muộn
hơn ( ngày 7-10
) khi tổ chức hoại tử bong ra và tạo thành lỗ rò.
·
BN không đi tiểu được ( vì không có
nước tiểu trong bàng quang )
hoặc có đi tiểu được nhưng
mỗi lần
đi tiểu thấy nước tiểu chảy ra ở âm đạo
nhiều hơn
·
Vì nước tiểu ra liên
tục nên BN rất khó chịu vì mùi hôi và nhiễm trùng vùng tiết niệu –sinh
dục như âm hộ, tầng sinh
môn.
1.2 Thực thể
·
Khám âm đạo bằng van
hay mỏ vịt: thấy vị trí của lỗ rò: thành âm
đọa dày lên, niêm mạc miệng lỗ rò màu
hồng hơn xung
quanh, qua lỗ rò có nước tiểu chảy ra.
·
Nếu
lỗ rò nhỏ có thể xác định được kích thích
bằng que
thăm dò. Nếu lỗ
rò to, có thể dùng ngón tay cho
qua miệng lỗ rò vào tận trong lòng bàng quang.
·
Bơm
xanh methylen vào bàng
quang thấy có nước máu xanh chảy ra ở vị trí của lỗ rò
·
Nghiệm pháp Moir : trong những trường hợp thăm khám LS ko rõ, lau sạch âm đạo, đặt 3 miếng bông quanh lỗ CTC và bơm xanh methylen vào
bàng quang,chờ vài phút sau
đó lấy những miếng bông ra.
o
Nếu miếng bông nào có màu
xanh tức là vị trí đó
có lỗ rò => rò bàng quang âm đạo
o
Nếu miếng bông ướt nhưng không có màu xanh => rò niệu quản- âm đạo
o
Trong TH rò
bàng qung – tử
cung : khi bơm xanh
methylen vào bàng quang thấy có nước màu
xanh chảy ra ở CTC
2.
Triệu
chứng cận lâm
sàng:
2.1 Chụp hệ
tiết niệu có chuẩn bị để phát
hiện ra lỗ rò: là 1 xét nghiệm rất quan trọng
2.2 Chụp bàng quang : bơm 50 ml chất cản quang vào
bàng quang rồi chụp theo tư thế đứng thẳng và
nghiêng để biết tình trạng lỗ rò bàng quang- âm đạo hay bàng quang –
tử cung
2.3 Chụp niệu đạo-âm đạo: bơm 5ml chất cản quang vào
niệu đạo rồi chụp
ngay để biết được vị trí lỗ rò niệu
đạo- âm đạo
2.4 Chụp tử
cung có bơm thuốc
cản quang: thấy thuốc vào bàng
quang
2.5 Chụp thận- bàng quang tiêm thuốc
cản quang tĩnh mạch :
(UIV) không chỉ cho
biết vị trí, tình trạng lỗ rò
niệu quản-âm đạo mà còn cho biết tình trạng chức năng thận,
niệu quản, liên quan
đến lỗ rò bàng quang-
âm đạo với sự chít hẹp
của
niệu quản
2.6 Soi
bàng quang xác
định vị trí lỗ
rò và
đánh giá tình trạng 2
lỗ niệu quản
III.
Chẩn đoán xác định dựa vào lâm
sàng và cận lâm sàng
IV.
Điều trị
1. Điều
trị
trước mổ
·
Thời gian điều trị ngoại khoa
sớm nhất là 12 tuần sau khi phát hiện bệnh
·
Có thể dùng corticoid và kháng sinh
để chống viêm, làm
cho tổ chức
mềm mại,
tăng hiệu quả
phẫu thuật
·
Có thể dùng kem estrogen
bôi vào âm đạo để làm niêm mạc
âm
đạo phát triển, mềm mại,
làm tăng tỉ lệ thành công khi điều trị
·
BN phải được chẩn đoán chính xác
vị
trí, kích thước, tình trạng lỗ rò.
·
Các xét nghiệm, thăm dò chức năng vẫn đầy
đủ.
·
Soi
bàng quang để đánh giá toàn
bộ tình trạng bàng quang và thấy được lỗ
rò.
2.
Chọn đường mổ thích hợp
Phụ
thuộc vào lỗ rò và kinh nghiệm của PTV
2.1 đường mổ qua âm đạo: thường hẹp, dùng để đóng lỗ rò
bàng quang- âm đạo
2.2 đường mổ qua ổ bụng : do lỗ rò ở vị trí cao hơn hoặc lỗ rò to, rò
niệu quản- âm đạo, rò tử cung- bàng quang nhưng nhiều khi khó
khăn do BN mổ nhiều
lần, sẹo xơ dính nhiều nên
phải mở rộng bàng quang qua phúc
mạc khiến hậu
phẫu phức tạp,
nhiều biến chứng
3.
Những nguyên
tắc phẫu thuật
đóng rò bàng quang- âm đạo
3.1 Bộc lộ rõ
lỗ rò:
·
Tách riêng các lớp thành âm đạo,
thành bàng quang, cắt bỏ đi mô xơ quanh mép
lỗ rò, cầm máu kĩ, các lớp âm đạo,thành bàng quang
·
Chú ý lỗ
niệu quản, cổ
bàng quang để
tránh gây tổn thương hoặc khâu bít các lỗ này.Nếu cần có thể đặt trước các ống thông để đánh dấu 2
lỗ niệu quản
3.2 Đóng thành bàng quang riêng bằng chỉ tiêu
chuẩn Vicryl 3.0
3.3 Đóng thành âm đạo riêng bằng chỉ không tiêu Ethilon xanh đen
01, ép chặt để làm mất khoảng trống giữa thành âm đạo và bàng
quang
3.4 Đặt ống
thông niệu đạo- bàng
quang và luôn làm cho bàng quang xẹp, không bị căng nước tiểu.
3.5 Những trường hợp khó có thể phải cắt
tử cung để phẫu trường rộng rãi, thuận lợi cho cuộc
mổ
4.
Các
phương pháp phẫu thuật
4.1 Phương pháp
J.Chas- Mior
Là phương pháp kinh điển để đóng
lỗ rò bàng quang- âm đạo
đường dưới.
BN nằm ngưả theo
tư thế sản khoa
, rất thuận lợi cho lỗ rò thấp, trung bình,
lỗ rò nhỏ và mềm mại
4.2 Phương pháp nằm
sấp
Thuận lợi cho lỗ rò cao và phức tạp
4.3 Phương pháp đóng rò
qua đường trên
·
Mở bàng quang ngoài hoặc qua phúc mạc: áp dụng cho
lỗ rò cao, rộng,ÂĐ xơ
hẹp
·
Mở bụng theo đường trắng giữa hoặc trắng bên: đóng lỗ rò niệu quản-âm đạo
hoặc cắm niệu quản
vào bàng quang
·
Mở bụng để đóng rò bàng quang- tử cung bằng cách cắt tử cung hay tách tử cung ra khỏi bàng quang rồi đóng lỗ rò tử cung bằng chỉ Catgut Crom số
2
5.
Chăm
sóc sau mổ
·
Luôn
để cho bàng quang xẹp.Chú ý không để ống thông bị tắc.
Có thể rửa bàng quang bằng dung dịch Betadin loãng
·
KS phối hợp chống nhiễm khuẩn
·
Chế dộ dinh dưỡng tốt để
chóng liền
vết mổ
·
Rút ống thông
dẫn lưu bàng quang sau
12-14 ngày.
No comments:
Post a Comment