I.
ĐẠI
CƯƠNG
o RTĐ là bánh rau ko bám đúng vị trí bt của nó (ở thân và đáy TC) mà 1phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới TC và CTC, nó chặn phía trước cản trở đường ra của thai khi chuyển dạ đẻ
o RTĐ là 1 trong những bệnh lý của bánh rau
về vị trí bám
o Hậu quả của RTĐ:
-
Gây ch máu
trong 3th cuối, trong
khi chuyển dạ và sau đẻ
-
Làm cho
ngôi thai bình chỉnh ko tốt gây đẻ khó
o Vấn đề quan trọng trong xử trí RTĐ là
phải ch.đoán đúng và
xử trí kịp thời, nhằm
ngăn chặn 1 trong 5
tai biến sản khoa (ch/máu).
o Nguyên Nhân: ng ta nhận thấy RTĐ hay gặp
ở những người có TS sau:
-
Trước
đây đã bị RTĐ
-
Có TS
mổ TC vì bất kì lý do gì
-
TS nạo thai, hút thai, sảy thai..
-
BN đẻ
nhiều lần
-
TS
đẻ có kiểm soát TC hay bóc
rau nhân tạo
Những nguyên nhân trên làm tổn thương niêm mạc TC vùng đáy -> khó khăn cho sự làm
tổ của trứng ở đây
o Rau
tiền đạo trung tâm gồm 02 loại:
-
RTĐ TT ko
h/toàn:
+
B/rau che lấp 1 phần diện lỗ CTC
+
chảy máu
nhiều.
+
Khi ch/dạ, CTC mở,
thăm trong có thể thấy cả
rau và màng ối.
-
RTĐ TT h/toàn:
+
b/rau
che kín hoàn toàn lỗ CTC
+
ch/máu
rất nhiều.
+
Khi ch/dạ, CTC mở, thăm ÂĐ chỉ sờ thấy múi rau, bánh rau che kín hoàn toàn đường thai ra.
II.
RAU TIỀN ĐẠO TRUNG TÂM
TRONG 3 THÁNG CUỐI.
1. Lâm Sàng : Thường bn có TS:
đẻ nhiều lần,
nạo hút nhiều, viêm NM
TC
1.1 Cơ Năng: Triệu chứng chính là ra
máu ÂĐ với các tính chất sau:
§
Là tr chứng chính
của bệnh
§
Xuất hiện vào 3th
cuối của thai ki,
đôi khi vào 3th
giữa
§ RTĐ trung tâm hoàn toàn
chỉ
chảy máu
trong chuyển dạ
§ Tính chất của ch máu là:
o Máu
chảy tự nhiên, bất ngờ, ko
rõ nn.
o Ko kèm theo đau bụng
o Máu đỏ tươi, có khi lẫn máu cục
o Số lượng có thể ít, nhưng thường thì máu chảy ra nhiều, ồ ạt
làm bn hốt hoảng, lo sợ.
Sau
đó máu chảy ra ít dần và
màu thẫm lại
o Rồi máu
tự cầm dù
có hay ko điều trị gì
o Chảy máu sẽ tái phát nhiều lần:
-
Lần ch máu
sau sẽ nhiều hơn lần ch máu trước
-
Khoảng cánh
giữa các lần ch
máu sau sẽ ngắn hơn lần trước
-
Thời gian ch
máu lần sau sẽ dài hơn lần trước
§
Có
nhiều TH RTĐ ko
chảy máu, phát hiện bằng SÂ
1.2. Toàn Thân
-
Mức
độ thiếu máu còn
tuỳ thuộc vào
sl máu mất:
+
Nếu mất máu ít, toàn
trạng ít thay đổi;
+
Nếu mất máu nhiều, toàn trạng là hội chứng thiếu máu cấp tính.
-
Tr/ch thiếu máu: da
xanh, niêm mạc nhợt, sản phụ
mệt mỏi có thể lo lắng hoặc
hốt hoảng.
-
Có tình trạng shock nếu mất máu nhiều: Mạch nhanh, nhịp thở nhanh, HA tụt/ kẹt, vã mồ hôi, chi lạnh.
1.3. Thực Thể
§
Khám Ngoài:
o Nhìn:
-
TC hình trứng (
ngôi dọc), hoặc bè ngang ( ngôi ngang),
tùy thuộc vào ngôi thai
-
Dấu hiệu này
ko co giá
trị chẩn đoán mà chỉ giúp ta nghĩ tới RTĐ khi có những dh khác
kèm
theo
o
Nắn:
-
Thường gặp những ngôi bất thường như: ngôi đầu cao lỏng, ngôi ngang, ngôi ngược...
-
Thai thường nhỏ,
ko to.
o Nghe tim thai: nếu mất máu ít thì tim thai còn tốt, nếu mất máu nhiều thì tim thai suy, có khi ko
nghe thấy tim thai
ð Nói chung khám ngoài ko
đặc hiệu cho RTĐ
§
Khám Trong: thường không có dấu hiệu đặc thù mà chỉ có giá trị chẩn đoán phân biệt về chảy máu hoặc nghi ngờ.
o Bằng tay (nên hạn chế):
-
Thấy ngôi đầu còn cao.
-
CTC có thể bị lệch,
bên lệch là bên rau bám
-
Qua túi cùng, giữa ngôi và ngón tay có cảm giác thấy 1 lớp đệm dày khác với ối, đó là bánh rau
bám vào
đoạn dưới TC.
-
Ko nên khám thô bạo nhất là cho ngón tay vào lỗ CTC để tìm rau, sẽ gây chảy máu.
o Bằng đặt mỏ vịt hoặc
van
ÂĐ: có
thể loại trừ
với
các bệnh gây ch máu
từ tổn thương ở CTC: lộ tuyến
CTC, viêm loét CTC,
polyp CTC, K CTC…
o Các tr chứng LS khi chưa chuyển dạ thường ko đ/hiệu để chẩn đoán, mà chỉ có thể nghi ngờ là RTĐ
§ Tiến triển của RTĐ khó lường trước. Đa số chảy máu trong RTĐ trung tâm và bán trung tâm phải can thiệp, dễ gây đẻ non do: vỡ ối non, sa dây rau, NK nhẹ do máu ứ đọng ở CTC, rau
bong do cơn co TC.
2. CLS
2.1.
SA: Với điều kiện bàng quang đầy nước tiểu, thấy:
§ Rau bám thấp xuống đoạn dưới TC ở các mức độ khác nhau, đo khoảng cách từ mép bánh rau tới lỗ trong CTC
giúp chẩn đoán đc các thể LS( phân loại theo SA
và theo GP)
§ Theo dõi di chuyển vị trí của bánh rau trong 3
tháng cuối.
§ Tình trạng thai: ngôi thai, chu vi bụng, đk lưỡng đỉnh, hoạt động của tim thai, chỉ số ối, trọng lượng thai...
§ Ưu điểm:
-
Chẩn đoán chính xác >80%
-
Nhanh,
thực hiện dễ khhi đang ch
máu, là thủ thuật ko xâm phạm
-
Có khả
năng chẩn đoán đc tr khi có biểu hiện LS là ch máu
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn Đoán
xác định: LS + CLS
3.2. Chẩn Đoán PB (với các th
ch máu trong 3th cuối)
3.2.1. Dọa
đẻ non
3.2.2. RBN
3.2.3. Vỡ TC
3.2.4 Với 1
số bệnh lý khác
§
Bệnh lý ở CTC:
o
Đứt mạch máu
lỗ trong CTC(pb bằng đặt mỏ vịt)
o
K CTC
o
Polyp
CTC
§
Rách
cùng đồ
§
Đứt mạch máu
dây rau: chmáu đỏ tươi, tim thai suy rất nhanh
§
Phân su có
máu: xảy ra ngay sau khi bấm ối,
ng mẹ vẫn bt
4. XỬ TRÍ
Nguyên
tắc:
§
Phát hiện sớm để xử lý tốt RTĐ
§ Cầm máu cứu mẹ là chính,
nếu cứu đc con thì càng hay. Tuy
nhiên thai của RTĐ
thường non tháng và mất máu nên khó sống. Nếu chần chừ vì thai non tháng để mẹ chảy máu nhiều có thể chết cả mẹ và con
§
HSTC chống sốc
4.1. Chăm sóc điều dưỡng
§ Khuyên
BN vào viện để điều trị cầm máu dù máu đã ngừng chảy và điều trị dự phòng cho lần sau.
§
Nằm bất động tại giường,
hạn chế vđ đến mức tối đa kể cả máu đã hết chảy.
§
Ko
để BN nằm ghép,
nằm chung với người nhà,
nhất là chồng.
§ Ko
nên QHTD
§ Chế
độ ăn uống:
o Giàu dd để đảm bảo trọng lượng thai,
hạn chế chất kích thích
o Chống táo
bón, ăn nhiều chất xơ (để tránh bn phải rặn dễ gây cơn
co TC)
§ Theo dõi:
o TT mẹ: số lần ch máu, số lượng máu mất, CTM, các xn cần thiết để tiến hành 1cuộc mổ khi cần thiết
o TT thai:tim thai...
4.2. Dùng thuốc
4.2.1 Thuốc
giảm co bóp TC
§ Papaverin
§ Progesterol:
§ Salbutamol
§ Isoprenalin (isuprel):
§ Ritodrin HCl:
§ Terbutalin sulfat:
§ Aspirin:
4.2.2. Corticoid: giúp trưởng thành phổi, tránh bệnh màng trong cho trẻ sơ sinh đẻ non. Dexamethason
4mg
x 4ngày mỗi đợt tiêm bắp or TM
4.2.3 Thuốc nhuận tràng, chống táo
bón: MgSO4,
Na2SO4: uống
4.2.4 Chống thiếu máu
§ Truyền đủ số lượng máu mất, truyến dịch, truyền đạm nếu cần
§
Cho
thêm viên Fe, VTM
B12
§
Cần thiết truyền máu tươi cùng nhóm số lượng ít, mỗi lần khoảng 100ml
Chú ý: hạn chế
khám trong, khi cần có thể dùng mỏ vịt,
van ÂĐ
4.3. Xử trí sản khoa.
4.3.1 Khi điều trị chảy máu RTĐ
có kết quả
§
Có thể giữ thai đủ tháng nhưng nên
giữ bn tại bênh viện
§
Tiếp tục
điều trị nội, TD sát sản phụ cùng tình trạng của thai và
bánh rau
§ Khi thai > 38T nên
đánh giá lại tuổi thai,tình
trạng của thai, xđ lại chẩn đoán loại RTĐ để có thái độ xử lý tiếp:
o RTĐ trung tâm (hòan tòan hoặc ko hoàn tòan) nên chủ động mổ lấy thai trước khi chuyển dạ để tránhchảy máu khi chuyển dạ
4.3.2 Khi chảy máu nhiều điều trị nội khoa ko
có kết quả
§ Đình chỉ thai nghén → mổ
lấy thai cầm máu
cứu mẹ
là chính, ko kể tuổi thai
4.3.3
Kỹ
thuật MLT :
§ Rạch ngang đoạn dưới, nếu thấy b/rau bám lên mặt trước đoạn dưới → tránh rạch vào b/rau
cì
gây ch/máu dữ dội có thể chết mẹ và con ngay, và
rạch như vậy khó lấy thai
§ Rạch xong đoạn đưới → đưa tay lách qua mặt múi rau bám lên phía đáy TC tới màng ối phá ối đẻ lấy thai
4.3.4
KT
cầm máy của RTĐ: bánh
RTĐ thườg bám chặt vào
niêm mạc TC nên khi lấy rau ra dễ
gây
ch/máu:
§ Khâu cầm máu mũi chữ X hoặc
chữ U bằng chỉ ko tiêu
§ Nếu ko cầm máu cắt TC bán phần thấp để cầm máu
§ Ng con
so cần bảo tồn TC có
thể thắt đm TC hoặc đm hạ
vị để cầm máu.
§ TH ko có khă năng thắt đm buộc phải cắt TC bán phần, khâu mũi chữ X mà vẫn chảy máu → có thể khâu ép
mặt tr và mặt sau thành đoạn dưới lại
III.
RAU TIỀN ĐẠO TRUNG TÂM TRONG CHUYỂN DẠ.
2. Lâm
Sàng:
1.1 Cơ Năng:
§ Bn có TS chảy máu trong 3thg cuối thời kì thai nghén với các tính chất: tự nhiên, tự cầm, tái phát.
§ Nay tự nhiên ra máu ÂĐ ồ ạt, máu
đỏ tươi lẫn máu cục, máu ra
ngày 1 nhiều làm bn
lo sợ mệt mỏi. Nếu
RTĐ bám thấp,
bám
bên, bám mép, có thể ra máu ít hơn.
§
Kèm theo
sp thấy đau bụng cơn tăng dần ( CCTC khi ch/dạ )
§
D/h
ra nhầy hồng lẫn
vào d/h ra máu nên ko thấy.
1.2 Toàn Thân:
§ Tùy thuộc vào mức
độ mất máu: nếu
mất máu ít toàn
trạng ít thay đổi,nếu mất máu
nhiều toàn trạng là
hc thiếu máu
cấp.
§
D/h mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh, sp mệt mỏi, có thể lo lắng hoặc hốt hoảng
§
Mạch nhanh thậm chí trụy mạch, thở nhan nông,
HA giảm nhiều hay ít tùy thuộc mức
độ mất máu.
1.3 Thực Thể:
§
Khám ngoài:
-
Nhìn: TC
hình trứng (
thường là ngôi dọc ) hoặc bè ngang ( ngôi ngang )...
-
Nắn: thấy ngôi đầu
cao lỏng hoặc
ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngược...
-
Nghe tim thai: nếu mất máu ít thì tim thai còn tốt, nếu mất máu nhiều tim thai suy, có khi ko nghe
thấy tim thai.
-
Cơn
co TC (+)
§ Khám trong bằng tay:
-
Ngôi cao
-
Khi CTC chưa mở, mới đang xóa, thăm qua túi cùng thấy cảm giác
đệm của bánh rau
-
Khi CTC chưa xóa, còn dài nhưng hé mở như CTC của ng con dạ, với RTĐ trung tâm hoàn
toàn có thể sờ thấy các múi rau bịt kín CTC
-
Khi CTC đang mở:
+
RTĐ TT ko hoàn toàn: sờ thấy cả
múi
rau và đầu ối
+
RTĐ bám mép: sờ thấy đầu ối và mép bánh rau cạnh lỗ CTC, bánh rau ko che lấp CTC.Chú ý:có thể nhầm máu cục với múi rau và vội vàng kết luận là RTĐ TT hoàn toàn
Tuy nhiên ko
nên khám bằng tay vì dễ
gây
ch/máu → nguy hiểm cho tính
mạg sp.
§
Thăm ÂĐ bằng mỏ vịt hoặc van ÂĐ khi CTC đang mở có thể thấy rõ màng ối và rau → chẩn đoán thể RTĐ. Ngoài ra:
-
Có thể nhận thấy tổn thương CTC nếu
có.
-
Đây là
pp thăm trong tốt, nhẹ nhàng chính
xác, ko gây ch/máu
Kinh nghiệm cho thấy RTĐ bán TT, bám
bên, bám mép trong
TS có các đợt ch/máu
tái
phát
từng đợt. Trái lại chưa ch/máu lần nào trong 3 tháng cuối, chỉ ch/máu khi ch/dạ, nhiều, ồ ạt là RTĐ TT hoàn toàn
2. CLS: ít dùng các
pp cls trong ch/dạ
§ Nếu
LS khó khăn, có thể dùng SÂ hỗ
trợ
§ XN: CTM đánh giá mức độ mất máu
3. Chẩn Đoán
XĐ:
dựa
vào LS và CLS
4.
Chẩn Đoán phân biệt: Ch/dạ đẻ:
-
Ko
có ts ra máu ÂĐ 3 thg cuối với t/c của RTĐ.
-
Ra nhầy hồng ÂĐ,
ra máu
ÂĐ ít.
-
SÂ: rau bám ở thân và đáy TC
RBN:
-
HC NĐTN,
protein niệu.
-
D/h ch/máu trong.
-
Ra máu ÂĐ loãng
ko đông.
-
Đau
bụng nhiều
-
Choáng
mất máu.
-
TC cường tính hoặc cứng như gỗ.
-
Tim thai thay đổi hoặc ko nghe đc.
-
SSH giảm nhiều
hoặc ko có
-
SÂ: khối máu tụ sau rau.
Vỡ
TC trong ch/dạ: do thủ
thuật sk, do quá liều thuốc
tăng co TC.
-
Có
d/h dọa vỡ ( TH có sẹo mổ cũ thì ko có d/h dọa vỡ báo tr )
-
Ko có TS ra máu
ÂĐ
-
Mất cơn co TC và mất hình
dạng TC
-
Sờ thấy thai ngay dưới ổ bụng
-
Ch/máu
trong và ngòai
-
Shock mất máu
Ch/máu
đường sd trong CD: do
tt
CTC, ÂĐ, do sang chấn
-
Đặt mỏ vịt có thể xđ tt ở CTC
-
SÂ cho
chẩn đoán (+)
5. Xử Trí
5.1. Ng tắc
§
Cầm máu cứu mẹ là chính, nếu cứu đc con thì càng hay. Tuy nhiên thai của RTĐ thường non tháng và mất máu nên
khó sống. Nếu chầm chừ vì thai non
tháng để mẹ ch/máu, có thể chết cả mẹ và con.
§
HSTC chống shock.
5.2.
Xử trí từng loại RTĐ
§ RTĐ TT h/toàn: tất
cả đều phải mổ, càng sớm càng tốt, kể cả khi thai đã chết để cứu mẹ. Tr khi mổ nên cho thuốc giảm co
để hạn chế ch/máu
§ KT bấm ối: dùng kìm bấm ối như bt nhưng sau khi bấm ối phải xé rộng màng ối song song với mép
bánh rau thì mới cầm đc máu
§ RTĐ bán tt: vẫn sd kỹ thuật bấm ối để cầm máu tạm thời nhưng
sau đó phải MLT vì bánh rau che lấp 1phần đường thai chui ra
§
Hình thái trung gian:
-
Nếu CTC chưa xóa nhưng hé mở, qua đó thấy 1 phần bánh rau và màng ối (bán tt, bám mép
), mà ch/máu nhiều
→ MLT
-
Nếu CTC mở đc 2-3 cm, thấy bánh rau che lấp quá 1/3 lỗ CTC (bán tt nặng), CM nhiều, con >2000g → MLT. Nếu CTC mở đc 4cm, có thể bấm ối để cầm mám tạm thời nhưng sau
đó vẫn phải MLT vì bánh rau
che lấp 1phần đg thai chui ra.
-
Nếu CTC mở 6-7 cm, khám thây bờ bánh rau (bám mép)
hoặc 1phần nhỏ của b/rau che lỗ CTC (bán tt nhẹ) → bấm ối cầm máu,
đẻ đg duới ( nếu ko có yếu tố đẻ khó khác). Nếu ko cầm máu → MLT
§ Ngòai ra chú ý đến 1 số yếu tố khác để quyết định: con so hay con dạ, nguyện vọng của thai phụ
và gđình,tuổi thai...
§ Tùy từng TH à
giải quyết, những yếu tố
quyết định là: loại RTĐ,
tình trạng xóa mở CTC. Nên mổ sớm trong các TH:
-
RTĐ TT. Bán TT, ra
máu nhiều, con >
2000g
-
Sau xé rộng màng ối vẫn chảy máu
nhiều
-
Xé rộng màng ối CTC ko mở hoặc mở rất chậm, con > 2000g
§
Kỹ thuật MLT :
-
Rạch ngang đoạn dưới, nếu thấy b/rau bám lên mặt trước đoạn dưới → tránh rạch vào b/rau cì gây ch/máu dữ dội có thể chết mẹ và con ngay, và rạch
như vậy khó lấy thai
-
Rạch xong đoạn đưới → đưa tay lách qua mặt múi rau bám lên phía đáy TC tới màng ối phá ối đẻ lấy thai
§ KT cầm máy của RTĐ: bánh RTĐ
thườg bám chặt vào niêm mạc TC nên khi lấy rau
ra dễ gây ch/máu:
-
Khâu cầm máu mũi chữ X hoặc
chữ U bằng chỉ ko tiêu
-
Nếu ko
cầm máu cắt TC bán phần thấp để cầm máu
-
Ng con so cần bảo tồn TC có thể thắt đm TC
hoặc đm hạ vị để cầm máu.
-
TH ko có khă năng thắt đm buộc phải cắt TC bán phần, khâu mũi chữ
X mà vẫn chảy máu
→ có thể khâu ép mặt tr và mặt sau thành đoạn dưới lại
5.3.
Với TH đẻ đg dưới
§ Thời kì sổ rau: nếu ch/máu phải bóc rau
nhân tạo và KSTC.
§
Chú ý KT sự toàn vẹn của đoạn dưới và
CTC.
-
Nếu rách đoạn dưới phải mổ
-
Nếu ko rách vẫn ch/máu ri rỉ dùng thuốc co hồi TC ko kq phải mổ cắt TC bán phần thấp đẻ cầm máu ( cắt đến chỗ bám của ÂĐ )
5.4.
TD sau mổ,
sau đẻ RTĐ
§ Mẹ:
-
Toàn trạng mẹ, bc ch/
máu...
-
KS chống NK
§ Con: chăm sóc đặc biệt vì thường non tháng
No comments:
Post a Comment