Rau tiền đạo trung tâm: định nghĩa, triệu chứng, chẩn đoán và xử trí.

Wednesday, November 26, 2014

I.                   ĐẠI CƯƠNG
o  RTĐ bánh rau ko bám đúng vị trí bt của ( thânđáy TC) 1phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới TC CTC, nó chặn phía trước cản tr đường ra của thai khi chuyn dạ đẻ
o  RTĐ 1 trong những bệnh của bánh rau v v trí bám
o  Hu quả của RTĐ:
-      Gây ch máu trong 3th cui, trong khi chuyn dạ sau đẻ
-      Làm cho ngôi thai bình chnh ko tốt gây đẻ khó


o   Vấn đề quan trọng trong xử trí RTĐ là phải ch.đoán đúng xử trí kịp thời, nhằm ngăn chặn 1 trong 5 tai biến sản khoa (ch/máu).
o   Nguyên Nhân: ng ta nhận thấy RTĐ hay gặp những người TS sau:

-      Trước đây đã bị RTĐ
-      TS m TC bt do
-      TS no thai, hút thai, sy thai..
-      BN đẻ nhiu ln
-      TS đẻkim soát TC hay bóc rau nhân to
Nhng nguyên nhân trên làm tổn thương niêm mạc TC vùng đáy -> khó khăn cho sự làm tổ ca trứng đây
Rau tiền đạo trung tâm gồm 02 loại:
-        RTĐ TT ko h/toàn:
+        B/rau che lấp 1 phần din l CTC
+        chảy máu nhiều.
+        Khi ch/d, CTC mở, thăm trong thể thy cả rau màng ối.
-        RTĐ TT h/toàn:
+        b/rau che kín hoàn toàn l CTC
+        ch/máu rt nhiu.
+        Khi ch/d, CTC mở, thăm ÂĐ chỉ sờ thấy múi rau, bánh rau che kín hoàn toàn đường thai ra.

II.                RAU TIỀN ĐẠO TRUNG TÂM TRONG 3 THÁNG CUI.

1.  Lâm Sàng : Thường bn TS: đẻ nhiu lần, no hút nhiu, viêm NM TC
1.1 Năng: Triu chứng chính ra máu ÂĐ với các tính cht sau:
§  Là tr chứng chính ca bnh
§  Xut hin vào 3th cui của thai ki, đôi khi vào 3th gia
§  RTĐ trung tâm hoàn toàn chỉ chy máu trong chuyn d

§  Tính chất ca ch máu là:

o  Máu chy tự nhiên, bất ng, ko rõ nn.
o  Ko kèm theo đau bụng
o  Máu đỏ tươi, khi lẫn máu cục
o  S lượng thể ít, nhưng thường thì máu chảy ra nhiu, ạt làm bn hốt hong, lo sợ.
Sau đó máu chảy ra ít dn màu thẫm lại
o  Ri máu t cầm dù  có hay ko điều tr
o  Chy máu stái phát nhiu ln:
-      Ln ch máu sau sẽ nhiều hơn lần ch máu trước
-      Khong cánh gia các lần ch máu sau sẽ ngắn hơn lần trước
-      Thi gian ch máu lần sau s dài hơn lần trước
§  nhiều TH RTĐ ko chảy máu, phát hin bằng


1.2. Toàn Thân

-          Mức độ thiếu máu còn tuỳ thuc vào sl máu mt:
+        Nếu mt máu ít, toàn trạng ít thay đổi;


+        Nếu mt máu nhiều, toàn trng là hội chng thiếu máu cấp tính.
-          Tr/ch thiếu máu: da xanh, niêm mc nhợt, sản phụ mt mi có thể lo lng hoặc ht hong.
-          tình trng shock nếu mt máu nhiu: Mch nhanh, nhịp th nhanh, HA tt/ kt, m hôi, chi lạnh.

1.3. Thc Th

§  Khám Ngoài:
o  Nhìn:
-      TC hình trng ( ngôi dc), hoặc ngang ( ngôi ngang), tùy thuc vào ngôi thai
-      Du hiu này ko co giá trị chẩn đoán chỉ giúp ta nghĩ tới RTĐ khi những dh khác kèm theo

o  Nn:

-      Thường gp nhng ngôi bất thường như: ngôi đầu cao lng, ngôi ngang, ngôi ngược...
-      Thai thường nhỏ, ko to.
o  Nghe tim thai: nếu mt máu ít thì tim thai còn tốt, nếu mt máu nhiều thì tim thai suy, khi ko nghe thấy tim thai
ð Nói chung khám ngoài ko đặc hiệu cho RTĐ

§  Khám Trong: thường không dấu hiệu đặc thù chỉ giá tr chẩn đoán phân biệt về chy máu hoc nghi ng.

o  Bằng tay (nên hạn chế):
-      Thấy ngôi đầu còn cao.
-      CTC thể bị lch, bên lchbên rau bám
-      Qua túi cùng, gia ngôi ngón tay cảm giác thấy 1 lớp đệm dày khác vi ối, đó bánh rau bám vào đoạn dưới TC.
-      Ko nên khám thô bạo nhất cho ngón tay vào lỗ CTC để tìm rau, s gây chảy máu.
o  Bằng đặt mỏ vịt hoặc van ÂĐ: thể loại trừ với các bệnh gây ch máu từ tổn thương CTC: lộ tuyến CTC, viêm loét CTC, polyp CTC, K CTC…
o  Các tr chứng LS khi chưa chuyển dạ thường ko đ/hiệu để chẩn đoán, chỉ thể nghi ng RTĐ
§  Tiến trin của RTĐ khó lường trước. Đa số chy máu trong RTĐ trung tâm bán trung tâm phải can thip, dễ gây đẻ non do: vỡ ối non, sa dây rau, NK nh do máu đọng CTC, rau bong do cơn co TC.

2.  CLS

2.1. SA: Với điều kiện bàng quang đầy nước tiu, thy:
§  Rau bám thp xuống đoạn dưới TC các mức độ khác nhau, đo khoảng cách từ mép bánh rau ti lỗ trong CTC giúp chẩn đoán đc các thể LS( phân loi theo SA theo GP)
§  Theo dõi di chuyn v trí ca bánh rau trong 3 tháng cuối.
§  Tình trng thai: ngôi thai, chu vi bụng, đk lưỡng đỉnh, hoạt động của tim thai, chỉ số i, trọng lượng thai...
§  Ưu điểm:
-        Chẩn đoán chính xác >80%
-        Nhanh, thc hin dễ khhi đang ch máu, là thủ thut ko xâm phạm
-        kh năng chẩn đoán đc tr khi biểu hin LS ch máu


3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn Đoán xác định: LS + CLS
3.2. Chẩn Đoán PB (với các th ch máu trong 3th cuối)

3.2.1. Dọa đẻ non

3.2.2. RBN
3.2.3. Vỡ TC
3.2.4 Với 1 số bệnh khác
§  Bnh CTC:
o   Đứt mch máu lỗ trong CTC(pb bằng đặt m vịt)
o   K CTC
o   Polyp CTC
§  Rách cùng đồ
§  Đứt mch máu dây rau: chmáu đỏ tươi, tim thai suy rất nhanh
§  Phân su máu: xảy ra ngay sau khi bấm ối, ng m vn bt

4.  XTRÍ

Nguyên tắc:
§  Phát hin sớm để xử tốt RTĐ
§  Cm máu cứu m chính, nếu cứu đc con thì càng hay. Tuy nhiên thai của RTĐ thường non tháng mt máu nên khó sng. Nếu chần chừ thai non tháng để m chy máu nhiều th chết cả m con
§  HSTC chng sốc

4.1. Chăm sóc điều dưỡng

§  Khuyên BN vào viện để điều tr cầm máu máu đã ngừng chảy điều tr dự phòng cho ln sau.
§  Nm bất động tại giường, hạn chế đến mc tối đa kể cả máu đã hết chy.
§  Ko để BN nằm ghép, nằm chung với người nhà, nht chng.
§  Ko nên QHTD


§  Chế độ ăn uống:

o  Giàu dd để đảm bo trọng lượng thai, hn chế cht kích thích
o  Chống táo bón, ăn nhiều chất (để tránh bn phi rặn dễ gây cơn co TC)

§  Theo dõi:

o  TT m: số lần ch máu, số lượng máu mt, CTM, các xn cần thiết để tiến hành 1cuc m khi cần thiết
o  TT thai:tim thai...

4.2. Dùng thuc

4.2.1 Thuốc  giảm co bóp TC
§  Papaverin
§  Progesterol:
§  Salbutamol
§  Isoprenalin (isuprel):


§  Ritodrin HCl:
§  Terbutalin sulfat:
§  Aspirin:
4.2.2. Corticoid: giúp trưởng thành phi, tránh bnh màng trong cho trẻ sinh đẻ non. Dexamethason 4mg x 4ngày mỗi đợt tiêm bắp or TM
4.2.3 Thuốc nhuận tràng, chống táo bón: MgSO4, Na2SO4: uống

4.2.4 Chng thiếu máu

§  Truyền đủ số lượng máu mt, truyến dch, truyền đạm nếu cn
§  Cho thêm viên Fe, VTM B12
§  Cn thiết truyền máu tươi cùng nhóm số lượng ít, mi ln khong 100ml
Chú ý: hạn chế khám trong, khi cần có th dùng m vịt, van ÂĐ

4.3. Xtrí sn khoa.

4.3.1 Khi điều trị chảy máu RTĐ có kết quả
§  thể gi thai đủ tháng nhưng nên giữ bn ti bênh vin
§  Tiếp tục điều tr ni, TD sát sản phụ cùng tình trng ca thai bánh rau
§  Khi thai > 38T nên đánh giá lại tui thai,tình trạng của thai, lại chẩn đoán loại RTĐ để thái độ xử tiếp:
o RTĐ trung tâm (hòan tòan hoặc ko hoàn tòan) nên ch động m lấy thai trước khi chuyn dạ để tránhchy máu khi chuyn dạ

4.3.2 Khi chy máu nhiều điều tr ni khoa ko có kết qu

§  Đình chỉ thai nghénmổ lấy thai cầm máu cứu m là chính, ko k tuổi thai

4.3.3   Kỹ thut MLT :

§  Rạch ngang đoạn dưới, nếu thấy b/rau bám lên mặt trước đoạn dưới tránh rạch vào b/rau gây ch/máu dữ dội th chết m con ngay, rạch như vậy khó lấy thai
§  Rạch xong đoạn đưới đưa tay lách qua mặt múi rau bám lên phía đáy TC tới màng ối phá ối đẻ lấy thai



4.3.4   KT cầm máy của RTĐ: bánh RTĐ thườg bám chặt vào niêm mạc TC nên khi lấy rau ra dễ gây ch/máu:
§  Khâu cầm máu mũi chữ X hoặc ch U bằng ch ko tiêu
§  Nếu ko cầm máu cắt TC bán phần thấp để cm máu
§  Ng con so cần bo tn TC thể thắt đm TC hoặc đm hạ v để cm máu.
§  TH ko khă năng thắt đm buộc phải ct TC bán phần, khâu mũi chữ X vẫn chy máu → có thể khâu ép mt tr mặt sau thành đoạn dưới li



III.             RAU TIỀN ĐẠO TRUNG TÂM TRONG CHUYN D.


2.   Lâm Sàng:
1.1 Năng:


§  Bn TS chy máu trong 3thg cui thi thai nghén vi các tính cht: tự nhiên, tự cm, tái phát.
§  Nay tự nhiên ra máu ÂĐ ạt, máu đỏ tươi lẫn máu cục, máu ra ngày 1 nhiều làm bn lo sợ mt mi. Nếu RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép, có thể ra máu ít hơn.
        §  Kèm theo sp thấy đau bụng cơn tăng dần ( CCTC khi ch/d )
        §  D/h ra nhầy hồng lẫn vào d/h ra máu nên ko thy.

1.2 Toàn Thân:

§  Tùy thuộc vào mức độ mt máu: nếu mt máu ít toàn trạng ít thay đổi,nếu mt máu nhiều toàn trạng hc thiếu máu cấp.
    §  D/h mt máu: da xanh, niêm mc nht, vã m hôi, chi lạnh, sp mt mi, thể lo lng hoặc ht hoảng
§  Mạch nhanh thậm chí try mch, thở nhan nông, HA gim nhiều hay ít tùy thuộc mức độ mt máu.

1.3  Thc Th:

       §  Khám ngoài:
-      Nhìn: TC hình trứng ( thường ngôi dọc ) hocngang ( ngôi ngang )...
-      Nn: thấy ngôi đầu cao lng hoặc ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngược...
-      Nghe tim thai: nếu mt máu ít thì tim thai còn tốt, nếu mt máu nhiều tim thai suy, khi ko nghe thấy tim thai.
-      Cơn co TC (+)
      §  Khám trong bằng tay:
-      Ngôi cao
-      Khi CTC chưa mở, mới đang xóa, thăm qua túi cùng thấy cảm giác đệm của bánh rau
-      Khi CTC chưa xóa, còn dài nhưng mở như CTC của ng con dạ, với RTĐ trung tâm hoàn toàn th s thy các múi rau bt kín CTC
-      Khi CTC đang mở:
+      RTĐ TT ko hoàn toàn: sờ thy cả múi rau đầu i
+      RTĐ bám mép: sờ thấy đầu ối mép bánh rau cạnh lỗ CTC, bánh rau ko che lấp CTC.Chú ý:có thể nhm máu cục vi múi rau vi vàng kết luận RTĐ TT hoàn toàn
Tuy nhiên ko nên khám bằng tay dễ gây ch/máunguy hiểm cho tính mg sp.

      §  Thăm ÂĐ bằng m vt hoặc van ÂĐ khi CTC đang mở th thấy màng ối rau chẩn đoán thể RTĐ. Ngoài ra:
-      thể nhn thấy tổn thương CTC nếu có.
-      Đây là pp thăm trong tốt, nh nhàng chính xác, ko gây ch/máu
Kinh nghim cho thấy RTĐ bán TT, bám bên, bám mép trong TS có các đợt ch/máu tái phát
từng đợt. Trái lại chưa ch/máu lần nào trong 3 tháng cuối, chỉ ch/máu khi ch/d, nhiu, t RTĐ TT hoàn toàn
2.    CLS: ít dùng các pp cls trong ch/d
     §  Nếu LS khó khăn,thể dùng hỗ trợ
     §  XN: CTM đánh giá mức độ mt máu
3.    Chẩn Đoán XĐ: dựa vào LS CLS

4.    Chẩn Đoán phân biệt: Ch/d đẻ:



-    Ko có ts ra máu ÂĐ 3 thg cuối vi t/c của RTĐ.
-    Ra nhầy hồng ÂĐ, ra máu ÂĐ ít.
-    SÂ:  rau bám thân đáy TC

RBN:

-    HC NĐTN, protein niệu.
-    D/h ch/máu trong.
-    Ra máu ÂĐ loãng ko đông.
-    Đau bụng nhiều
-    Choáng mt máu.
-    TC cường tính hoc cứng như gỗ.
-    Tim thai thay đổi hoặc ko nghe đc.
-    SSH giảm nhiều hoc ko
-    SÂ: khi máu tụ sau rau.

Vỡ TC trong ch/dạ: do thủ thuật sk, do quá liều thuốc tăng co TC.
-    d/h dọa v( TH so m cũ thì kod/h dọa v báo tr )
-    Ko có TS ra máu ÂĐ
-    Mất cơn co TC mất hình dạng TC
-    S thấy thai ngay dưới bụng
-    Ch/máu trong ngòai
-    Shock mt máu

Ch/máu đường sd trong CD: do tt CTC, ÂĐ, do sang chấn
-    Đặt m vt thể tt CTC
-    cho chẩn đoán (+)

5. XTrí

5.1. Ng tắc
§  Cm máu cứu m chính, nếu cứu đc con thì càng hay. Tuy nhiên thai của RTĐ thường non tháng mt máu nên khó sng. Nếu chầm chừ thai non tháng để m ch/máu, th chết c m con.
        §  HSTC chng shock.

5.2.   Xtrí tng loại RTĐ

§  RTĐ TT  h/toàn: tất c đều phi m, càng sớm càng tt, k cả khi thai đã chết để cu m. Tr khi m nên cho thuc giảm co để hn chế ch/máu


§  KT bấm ối: dùng kìm bấm ối như bt nhưng sau khi bấm ối phi rộng màng ối           song song vi mép bánh rau thì mi cầm đc máu


§  RTĐ bán tt: vẫn sd kỹ thuật bấm ối để cầm máu tạm thời nhưng sau đó phi MLT bánh rau che lp 1phần đường thai chui ra


§  Hình thái trung gian:
-      Nếu CTC chưa xóa nhưng mở, qua đó thấy 1 phần bánh rau màng ối (bán tt, bám mép ), ch/máu nhiều → MLT
-      Nếu CTC m đc 2-3 cm, thấy bánh rau che lấp quá 1/3 lỗ CTC (bán tt nng), CM nhiu, con >2000g MLT. Nếu CTC m đc 4cm, thể bm ối để cầm mám tạm thời nhưng sau đó vẫn phi MLT bánh rau che lấp 1phần đg thai chui ra.
-      Nếu CTC m 6-7 cm, khám thây bờ bánh rau (bám mép) hoặc 1phn nh của b/rau che lỗ CTC (bán tt nhẹ) bấm ối cầm máu, đẻ đg duới ( nếu koyếu tố đẻ khó khác). Nếu ko cầm máuMLT


§  Ngòai ra chú ý đến 1 s yếu tố khác để quyết định: con so hay con dạ, nguyn vng của thai phụ gđình,tuổi thai...


§  Tùy tng TH à gii quyết, những yếu tố quyết định là: loại RTĐ, tình trạng xóa m CTC. Nên m sm trong các TH:
-      RTĐ TT. Bán TT, ra máu nhiều, con > 2000g
-      Sau xé rộng màng ối vn chy máu nhiều
-      rộng màng ối CTC ko m hoặc m rất chm, con > 2000g
§  Kỹ thut MLT :
-      Rạch ngang đoạn dưới, nếu thấy b/rau bám lên mặt trước đoạn dưới tránh rạch vào b/rau gây ch/máu dữ dội th chết m con ngay, rạch như vậy khó lấy thai
-      Rạch xong đoạn đưới đưa tay lách qua mặt múi rau bám lên phía đáy TC tới màng ối phá ối đẻ lấy thai


§  KT cầm máy của RTĐ: bánh RTĐ thườg bám cht vào niêm mc TC nên khi lấy rau ra dễ gây ch/máu:
-      Khâu cầm máu mũi chữ X hoặc ch U bằng ch ko tiêu
-      Nếu ko cầm máu cắt TC bán phần thấp để cm máu
-      Ng con so cần bo tn TC thể thắt đm TC hoặc đm hạ v để cm máu.
-      TH ko khă năng thắt đm buộc phi ct TC bán phần, khâu mũi chữ Xvn chy máu
→ có thể khâu ép mt tr và mặt sau thành đoạn dưới li


5.3.   Với TH đẻ đg dưới

§  Thi s rau: nếu ch/máu phải bóc rau nhân to KSTC.
§  Chú ý KT sự toàn vn của đoạn dưới CTC.
-      Nếu rách đoạn dưới phi m
-      Nếu ko rách vn ch/máu ri rỉ dùng thuốc co hồi TC ko kq phải m ct TC bán phn thp đẻ cầm máu ( cắt đến chỗ bám của ÂĐ )


5.4.   TD sau mổ, sau đẻ RTĐ



   §      Mẹ:
-      Toàn trng m, bc ch/ máu...
-      KS chng NK

   §     Con: chăm sóc đặc biệt thường non tháng

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License