Rau tiền đạo : định nghĩa, phân loại theo giải phẫu và lâm sàng , triệu chứng, xử trí.

Wednesday, November 26, 2014

I.  ĐẠI CƯƠNG
o  RTĐ bánh rau ko bám đúng vị trí bt của ( thânđáy TC) 1phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới TC CTC, nó chặn phía trước cản tr đường ra của thai khi chuyn dạ đẻ
o  RTĐ 1 trong những bệnh của bánh rau v v trí bám
o  Hu quả của RTĐ:
-      Gây ch máu trong 3th cui, trong khi chuyn dạ sau đẻ
-      Làm cho ngôi thai bình chnh ko tốt gây đẻ khó
o  Vấn đề quan trọng trong xử trí RTĐ là phải ch.đoán đúng xử trí kịp thời, nhằm ngăn chặn 1 trong 5 tai biến sản khoa (ch/máu).

o  Nguyên Nhân: ng ta nhận thấy RTĐ hay gặp những ng co TS sau

-      Trước đây đã bị RTĐ
-      TS m TC bt do
-      TS no thai, hút thai, sy thai..
-      BN đẻ nhiu ln
-      TS đẻkim soát TC hay bóc rau nhân to
Nhng nguyên nhân trên làm tổn thương niêm mạc TC vùng đáy -> khó khăn cho sự làm tổ ca trứng đây

II. PHÂN LOI

1.      Theo giải phẫu.
-       RTĐ bám thấp:
+        Phần lớn brau vẫn bám vào thân TC, chỉ một phần b/rau lan xuống đoạn dưới TC,
+        ko gây ch/máu, hay gây OVS.


     +        Chỉ  (+) hồi cứu sau đẻ:  đo mép b/rau tới  lỗ rách màng rau để thai  chui ra
>10cm. ?????????????????????????

-        RTĐ bám bên:

+        b/rau bám thấp hơn nữa, phn lớn b/rau bám vào đoạn dưới TC nhưng bờ b/rau chưa ti CTC.
+        Gây chảy máu nhẹ.
+        Được hồi cứu sau đẻ: đo mép b/rau tới lỗ màng rau để thai chui ra < 10cm.

-        RTĐ bám mép:

+        mép b/rau đã tới lỗ trong CTC bám sát vào l rách của màng rau nhưng chưa che lấp CTC
+        gây ch/máu va.
+        thể ∆ được trg ch/d: khi CTC m hết, thăm trong thể s thy bờ b/rau sát mép CTC.

-        RTĐ TT ko h/toàn:

+        B/rau che lấp 1 phần din l CTC
+        chảy máu nhiều.
+        Khi ch/d, CTC mở, thăm trong thể thy cả rau màng ối.

-        RTĐ TT h/toàn:

+        b/rau che kín hoàn toàn l CTC
+        ch/máu rt nhiu.
+        Khi ch/d, CTC m, thăm ÂĐ chỉ sờ thấy múi rau, bánh rau che kín hoàn toàn đường thai ra.

2.          Phân loi theo lâm sàng.


-        RTĐ ch/ máu ít:
+        Thường gp RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép.
+        kh năng đẻ được đường dưới.
+        Khi ch/d cn bám ối để cm máu, nếu ko cầm ® MLT

-        RTĐ ch/máu nhiều:

+        Thường gp RTĐ TT h/toàn ko h/toàn.
+        Ko đẻ được đường dưới.
+        Nguy hiểm cho tính mng m con (m chảy máu, con non tháng)

3.   Ngoài ra còn thể  phân loại theo siêu âm

-         Hình ảnh SÂ lúc thai đủ tháng, chưa ch/dạ, đo từ b dưới mép b/rau đến lỗ trong CTC
+        Nếu > 20mm thì khi ch/d th đẻ đường dưới, chảy máu ít
+        Nếu < 20mm, thường ch/máu nhiu, khókh năng đẻ đường dưới ® MLT


-          Siêu âm lúc chưa chuyển d :
+         Nếu thấy mép b/rau lan tới lỗ trong CTC thì khi ch/dạ thường trở thành RTĐ bán TT, rất khókh năng đẻ đường dưới, nên chủ động MLT để tránh ch/máu khi ch/d.
+         Nếu mép b/rau lan qua l trong CTC RTĐ TT ko khả năng đẻ đường dưới, nên ch động MLT để tránh ch/máu khi ch/dạ

III.  TRIU CHNG

1.  Lâm Sàng : Thường bn TS: đẻ nhiu lần, no hút nhiu, viêm NM TC
1.1 Năng: Triu chứng chính ra máu ÂĐ với các tính cht sau:
§  Là tr chứng chính ca bnh
§  Xut hin vào 3th cui của thai ki, đôi khi vào 3th giữa
§  RTĐ trung tâm hoàn toàn chỉ chy máu trong chuyn d

§  Tính chất ca ch máu là:

o  Máu chy tự nhiên, bất ng, ko rõ nn.
o  Ko kèm theo đau bụng
o  Máu đỏ tươi, khi lẫn máu cục
o  S lượng thể ít, nhưng thường thì máu chảy ra nhiu, ạt làm bn hốt hong, lo sợ.
Sau đó máu chảy ra ít dn màu thẫm lại
o  Ri máu t cầm dù  có hay ko điều tr
o  Chy máu stái phát nhiu ln:
-      Ln ch máu sau sẽ nhiều hơn lần ch máu trước
-      Khong cánh gia các lần ch máu sau sẽ ngắn hơn lần trước
-      Thi gian ch máu lần sau s dài hơn lần trước
§  nhiều TH RTĐ ko chảy máu, phát hin bằng


1.2. Toàn Thân

-          Mức độ thiếu máu còn tuỳ thuc vào sl máu mt:
+        Nếu mt máu ít, toàn trạng ít thay đổi;
+        Nếu mt máu nhiều, toàn trng là hội chng thiếu máu cấp tính.
-          Tr/ch thiếu máu: da xanh, niêm mc nhợt, sản phụ mt mi có thể lo lng hoặc ht hong.
-          tình trng shock nếu mt máu nhiu: Mch nhanh, nhịp th nhanh, HA tt/ kt, m hôi, chi lạnh.

1.3. Thc Th

§  Khám Ngoài:
o  Nhìn:
-      TC hình trng ( ngôi dc), hoặc ngang ( ngôi ngang), tùy thuc vào ngôi thai
-      Du hiu này ko co giá trị chẩn đoán chỉ giúp ta nghĩ tới RTĐ khi những dh khác kèm theo

o  Nn:

-      Thường gp nhng ngôi bất thường như: ngôi đầu cao lng, ngôi ngang, ngôi ngược...
-      Thai thường nhỏ, ko to.
o  Nghe tim thai: nếu mt máu ít thì tim thai còn tốt, nếu mt máu nhiều thì tim thai suy, khi ko nghe thấy tim thai


ð Nói chung khám ngoài ko đặc hiệu cho RTĐ

§  Khám Trong: thường không dấu hiệu đặc thù chỉ giá tr chẩn đoán phân biệt về chy máu hoc nghi ng.

o   Bằng tay (nên hạn chế):
-      Thấy ngôi đầu còn cao.
-      CTC thể bị lch, bên lchbên rau bám
-      Qua túi cùng, gia ngôi ngón tay cảm giác thấy 1 lớp đệm dày khác vi ối, đó bánh rau bám vào đoạn dưới TC.
-      Ko nên khám thô bạo nhất cho ngón tay vào lỗ CTC để tìm rau, s gây chảy máu.
o   Bằng đặt mỏ vịt hoặc van ÂĐ: thể loại trừ với các bệnh gây ch máu từ tổn thương CTC: lộ tuyến CTC, viêm loét CTC, polyp CTC, K CTC…
o   Các tr chứng LS khi chưa chuyển dạ thường ko đ/hiệu để chẩn đoán, chỉ thể nghi ng RTĐ
§  Tiến trin của RTĐ khó lường trước. Đa số chy máu trong RTĐ trung tâm bán trung tâm phải can thip, dễ gây đẻ non do: vỡ ối non, sa dây rau, NK nh do máu đọng CTC, rau bong do cơn co TC.

2.  CLS

2.1. SA: Với điều kiện bàng quang đầy nước tiu, thy:
§  Rau bám thp xuống đoạn dưới TC các mức độ khác nhau, đo khoảng cách từ mép bánh rau ti lỗ trong CTC giúp chẩn đoán đc các thể LS( phân loi theo SA theo GP)
§  Theo dõi di chuyn v trí ca bánh rau trong 3 tháng cuối.
§  Tình trng thai: ngôi thai, chu vi bụng, đk lưỡng đỉnh, hoạt động của tim thai, chỉ số i, trọng lượng thai...
§  Ưu điểm:
-        Chẩn đoán chính xác >80%
-        Nhanh, thc hin dễ khhi đang ch máu, là thủ thut ko xâm phạm
-        kh năng chẩn đoán đc tr khi biểu hin LS ch máu

2.2. Trước đây còn sử dụng các pp sau đây để chẩn đoấn RTĐ, nay ít dùng

§  Chp XQ bng tia mm (ko quá 3R):có th thấy hình m của bánh rau khi RTĐ tr ngôi thai làm cho ngôi đàu cao lỏng
§  Chp XQ bằng bơm th vào đm TC qua đm đùi: nguy hiểm cho thai nhi
§  Chụp XQ bơm th cản quang vào bàng quang: thể nhìn thấy hình th cn quang bàng quang như đầu thai nhi đội nồi. Khuyến cáo ko nên dùng XQ để chẩn đoán thai bị nhiễm x
§  Đồng v phóng xạ: I125,I131, I132, Na24. Chấn đoán chính xác nhưng tốn tin thi gian. Khó khi bánh rau mỏng, ngôi ngang,TM giãn to trước cột sống
§  CTM: đánh giá mức độ mt máu

IV. CHẨN ĐOÁN

1.  Chẩn Đoán xác định: LS + CLS
2.  Chẩn Đoán PB (với các th ch máu trong 3th cuối)

2.1. Dọa đẻ non



§  Giống: ra máu ÂĐ trong 3th cuối

§  Khác:

o  đau bụng,cơn co TC
o  Máu chy rỉ rả ko tự cầm
o  SA: rau bám đúng vị trí   thân TC

2.2. RBN

§  HC NĐTN, Pro niệu
§  dh ch máu trong
§  Ch máu ngoài loãng ko đông
§  Đau bụng nhiều, choáng
§  TC cường tính hoc cứng như gỗ
§  Tim thai thay đổi hoặc ko nghe đc
§  SSH gim nhiều hoặc ko
§  SÂ: khi máu t sau rau

2.3. V TC

§  dh dọa v (dh vòng Baudl-Forumel)
§  Khi đã vỡ TC thì ko còn cơn co TC nữa
§  thể sờ thấy thai nhi ngay dưới thành bng
§  dh cả ch máu trong ch máu ngoài
§  Sc do mt máu

2.4 Vi 1 số bnh khác

§  Bnh CTC:
o  Đứt mch máu lỗ trong CTC(pb bằng đặt m vịt)
o  K CTC
o  Polyp CTC
§  Rách cùng đồ
§  Đứt mch máu dây rau: chmáu đỏ tươi, tim thai suy rất nhanh
§  Phân su máu: xảy ra ngay sau khi bấm ối, ng m vn bt

V.  XTRÍ

Nguyên tắc:
§  Phát hin sớm để xử tốt RTĐ
§  Cm máu cứu m chính, nếu cứu đc con thì càng hay. Tuy nhiên thai của RTĐ thường non tháng mt máu nên khó sng. Nếu chn chừ thai non tháng để m chy máu nhiều th chết cả m con
§  HSTC chng sốc

1.  Chăm sóc điều dưỡng

§  Khuyên BN vào viện để điều tr cầm máu máu đã ngừng chảy điều tr dự phòng cho ln sau.
§  Nm bất động tại giường, hạn chế đến mc tối đa kể cả máu đã hết chy.
§  Ko để BN nằm ghép, nằm chung với người nhà, nht chng.
§  Ko nên QHTD


§  Chế độ ăn uống:

o  Giàu dd để đảm bo trọng lượng thai, hn chế cht kích thích
o  Chống táo bón, ăn nhiều chất (để tránh bn phi rặn dễ gây cơn co TC)

§  Theo dõi:



o  TT m: số lần ch máu, số lượng máu mt, CTM, các xn cần thiết để tiến hành 1cuc m khi cần thiết
o  TT thai:tim thai...

2.  Dùng thuc

2.1 Thuốc  giảm co bóp TC
§  Papaverin: 0,04-0,4g/24h (viên 0.04g) chia nhiu ln. Tiêm TM or tiêm bắp trong những ngày đầu. những ngày sau có thể dùng dạng ung.th dùng Spasfon, Spasmaverin

 §  Progesterol:

o  Khi thai tháng thứ 6
o  Dùng liều cao 25-50mg/24h
o  TB sâu dùng 5-7 ngày
o  Nếu cơn co TC mạnh kết hp vi papaverin
§  Salbutamol: thuốc chng co tht phế qun, td giảm cơn co TC. Trong ch máu do RTĐ truyền salbutamol sulfat < 20 mcg/p để khng chế cơn co TC. Sau đó uống rải rác trong ngày để duy trì td
-        CCĐ: Nhồi máu tim, suy vành, THA, Basedow
-        Theo dõi nhp tim khi dùng thuốc
 §  Isoprenalin (isuprel): thuốc tim mạchkhả năng làm giảm cơn co TC
o  Ch dùng cho thai phụ nhp tim <100L/P phi td sát mch
o  Viên 1mg. liều 1/8 mg đặt dưới lưỡi, thể tăng dần liu.
§  Ritodrin HCl: td trên thụ thể B2. td giãn TC mạnh, ức chế cơn co TC, về tn số cường độ
o  Td phụ: tăng nhịp tim cả m thai td mạch cht ch
o  Khi mch > 120l/p m phải ngng thuốc
§  Terbutalin sulfat: chủ vn gi phóng adrenalin td giãn trơn khí phế quản cũng td ức chế sự phù nề giãn trơn TC
-        Td: kích thích thụ th b2, giãn TC, ức chế gii phóng chất gây co thắt ni sinh, ức chế phù
-        Liu: 5 – 7,5 mg/ngày, max 10 – 15 mg/ngày
-        CĐ: ức chế cơn co TC trong sản khoa (dọa đẻ non, giảm cơn co trong RTĐ...)
-        Td ph: nhức đầu, hi hộp, đánh trống ngực, đôi khi hạ HA



§  Aspirin:

o  TH giảm đau hạ sốt nhưng có td đối kháng PG( cht gây co TC)
o  Ch dùng cho thai < 32t dùng t 3-5 ngày
o  KS nhóm b-Lactam chống NK RTĐ hay gây NK đường sd dưới NK đường sd sinh ra PG làm co TC
=> Aspirin + KS bLactam b đôi để gim co TC
2.2.  Corticoid:  giúp  trưởng  thành  phổi,  tránh  bnh  màng  trong  cho  trẻ    sinh  đẻ  non. Dexamethason 4mg x 4ngày mỗi đợt tiêm bắp or TM
2.3 Thuốc nhuận tràng, chống táo bón: MgSO4, Na2SO4: uống

2.4 Chng thiếu máu

§  Truyền đủ số lượng máu mt, truyến dch, truyền đạm nếu cn


§  Cho thêm viên Fe, VTM B12
§  Cn thiết truyền máu tươi cùng nhóm số lượng ít, mi ln khong 100ml
Chú ý: hạn chế khám trong, khi cần có th dùng m vịt, van ÂĐ

3.  Xtrí sản khoa.

3.1 Khi điều trị chảy máu RTĐ có kết quả
§  thể gi thai đủ tháng nhưng nên gi bn ti bênh vin
§  Tiếp tục điều tr ni, TD sát sản phụ cùng tình trng ca thai bánh rau
§  Khi thai > 38T nên đánh giá lại tui thai,tình trng của thai, lại chẩn đoán loại RTĐ để thái độ xử tiếp:
o   RTĐ bám bên, bám mép, bám thấp từ mép bánh rau đến lỗ CTC > 20mm thì ta thể ch sn ph chuyn dạ t nhiên.
-      Khi chuyn dạ chủ động bấm ối cầm máu chờ đẻ đường dưới
-      Chú ý: thuật bấm ối trong RTĐ: màg ối dọc theo búi rau để tránh tổn thương múi rau loi bỏ hòan tòan sự lôi kéo ca màg ối vi bánh rau
o   RTĐ trung tâm (hòan tòan hoặc ko hoàn tòan) nên ch động m lấy thai trước khi chuyn dạ để tránhchy máu khi chuyn dạ

3.2 Khi chảy máu nhiều điều tr ni khoa ko có kết qu

§  Đình chỉ thai nghénmổ lấy thai cầm máu cứu m là chính, ko k tuổi thai
§  Nếu thai < 8th < 2000g nên bấm ối cm máu gây chuyn dạ ( tr RTĐ trung tâm). Tr non tháng quá thì m ra còn sống nhưg tỉ lệ chết trong nhữg ngày sau rt cao. Nếu thai quá kh năg đẻ đường dưới ko nguy hiểm cho m, thể tiến hành các th thut sn khoa: ni xoay, kéo, forcep,.. hin nay ít làm
§  Nếu tuổi thai > 8th thai > 2000g kh năng sống được nếu chy máu tái din nhiu ln nên chủ động m lấy thai ko chờ chuyn dạ gây chảy máu nhiều, khó cứu m con


3.3   Kỹ thut MLT :

§  Rạch ngang đoạn dưới, nếu thấy b/rau bám lên mặt trước đoạn dưới tránh rạch vào b/rau gây ch/máu dữ dội th chết m con ngay, rạch như vậy khó lấy thai
§  Rạch xong đoạn đưới đưa tay lách qua mặt múi rau bám lên phía đáy TC tới màng ối phá ối đẻ lấy thai



3.4   KT cầm máy của RTĐ: bánh RTĐ thườg bám chặt vào niêm mạc TC nên khi lấy rau ra dễ gây ch/máu:
§  Khâu cầm máu mũi chữ X hoặc ch U bằng ch ko tiêu
§  Nếu ko cầm máu cắt TC bán phần thấp để cm máu
§  Ng con so cần bo tn TC thể thắt đm TC hoặc đm hạ v để cm máu.

§  TH ko khă năng thắt đm buộc phải ct TC bán phần, khâu mũi chữ X vn chy máu → có thể khâu ép mt tr mặt sau thành đoạn dưới li

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License