Mục tiêu học tập
1. Mô tả các dấu hiệu lâm sàng, cân lâm sàng để
chẩn đoán xác định rau bong non.
2. Trình bày xử trí cho từng
thể lâm sàng rau bong non.
3. Trình bày được tiến triển
và biến chứng.
1. ĐẠI CƯƠNG
Rau bong non là một cấp cứu sản khoa, là bệnh
lý nặng toàn thân, biến chuyển nhanh chóng làm tử vong mẹ và con. Nguyên nhân
là rau bám đúng chỗ song bị bong trước khi sổ thai do có sự hình thành khối huyết
tụ sau rau. Khối huyết tụ lớn dần làm bong dần bánh rau, màng rau khỏi thành tử
cung, cắt đứt sự trao đổi ôxy giữa mẹ và con.
Tỷ lệ gặp 0,6% - 1%. Rau bong non là nguyên nhân gây tử vong của 10 - 15%
các trường hợp thai chết trong vòng 3 tháng cuối.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Nguyên nhân trực tiếp là sự phá vỡ của các mạch máu của niêm mạc tử cung
nơi rau bám.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
- Tiền sản giật
- Sự căng giãn đột ngột quá mức của tử cung
- Những thương tổn của mạch máu tại bánh rau, tại vùng rau bám, xuất hiện
trong các bệnh lý: rau tiền đạo, cao huyết áp, đái tháo đường
- Sự thay đổi thể tích đột ngột của tử cung như trường hợp chọc hút nước ối
trong đa ối, hoặc song thai sau khi thai thứ nhất ra
- Dây rốn ngắn
- Sang chấn
- Thiếu acide folic, thường gặp ở những sản phụ có mức sống thấp
- Hút thuốc, sử dụng Cocain
- Có tiền sử rau bong non
- Mẹ lớn tuổi
3. GIẢI PHẪU BỆNH
3.1. Đại thể
Cần
chú ý tổn thương giải phẫu bệnh lý có khi không phù hợp với các thể lâm sàng. Trên
lâm sàng có thể là bệnh cảnh nhẹ nhưng tổn thương giải phẫu bệnh lý lại nặng và ngược lại.
- Khối máu tụ sau rau: có thể nhỏ hoặc to từ 500 - 1500g, khối huyết tụ này
làm bong dần bánh rau, nếu khối huyết tụ nhỏ rau bong ít, thai có thể sống. Nếu
khối huyết tụ lớn làm rau bong hoàn toàn thì thai chết.
- Bánh rau: mặt phía nội mạc bình thường, mặt về phía tử
cung do khối máu tụ chèn ép bị lõm xuống.
- Tử cung: Các mạch máu ở vùng rau bám bị xung huyết và vỡ ra, tạo thành những
mảng nhồi huyết ở tử cung, nhẹ thì chỉ có mảng nhồi huyết ở vùng rau bám, nặng
thì nhồi huyết lan toả khắp tử cung, có khi tổn thương lan đến dây chằng rộng,
các phần phụ và nhiều cơ quan khác, các ổ nhồi huyết sẽ làm tách các sợi cơ tử
cung, dịch và máu sẽ thấm vào ổ bụng, cơ tử cung sẽ mất khả năng đàn hồi và khả
năng co bóp, nên sau khi đẻ dễ bị đờ tử cung.
- Các phần phụ và phủ tạng khác: trong các trường hợp nặng và rất nặng các
tổn thương sẽ lan toả đến vòi trứng, buồng trứng, thận, gan, tuỵ tạng... các tổn
thương nhồi huyết cũng giống như ở tử cung.
Hình 1. Rau bong non.
3.2. Vi thể
Tổn thương vi thể thường là tổn thương các mạch máu, các mao mạch bị căng,
vỡ, phù nề và xung huyết.
4. SINH LÝ BỆNH
Sự hình thành khối máu tụ sau rau sẽ đưa đến các hậu quả:
4.1. Về
phía thai
Nhanh chóng tạo nên tình
trạng thiếu dưỡng khí do:
- Nơi rau bong làm cắt đứt một phần sự trao đổi dưỡng khí giữa mẹ và con.
- Tử cung co cứng và tình trạng hạ huyết áp ở mẹ làm giảm lưu lượng máu từ
tử cung qua rau.
4.2. Về
phía mẹ
Có thể xảy ra:
- Choáng do mất máu.
- Tình trạng rối loạn đông máu: giảm
hoặc mất hoàn toàn fibrinogen, hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch và hiện
tượng tiêu fibrinogen thứ phát.
5. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
5.1. Triệu chứng
5.1.1.
Toàn thân
- Choáng: Bệnh nhân xanh, niêm mạc nhợt
nhạt, hốt hoảng, thở nhanh, chân tay lạnh, mạch có thể chậm, huyết áp có thể
bình thường hay giảm nhẹ.
5.1. 2.Cơ năng
- Đau bụng: thường đau nhiều, bắt đầu đau ở tử cung sau lan ra khắp bụng, bụng
càng căng cứng, càng đau nhiều.
- Chảy máu: âm đạo thường là máu loãng, không có máu cục.
5.1. 3.
Thực thể
- Dấu hiệu tiền sản giật: 60 - 70% các trường hợp rau bong non có tiền sản
giật (phù, proteine niệu, cao huyết áp).
- Tử cung co cứng liên tục, bề
cao tử cung tăng dần theo thể tích khối máu tụ. Đo cơn co tử cung thường thấy trương lực cơ bản tăng.
. - Biến động tim thai tuỳ thuộc vào thể
lâm sàng.
- Máu ra ở âm đạo thường là máu loãng, sẫm màu và không đông.
- Khám âm đạo: đoạn dưới căng phồng, cổ tử cung giãn mỏng và cứng, có khi
thấy đầu ối phồng căng, bấm ối nước ối màu hồng.
5.1.
3. Cận lâm sàng
- Công thức máu: hồng cầu, tiểu cầu, Hct
giảm.
- Monitoring: Trương lực cơ bản tử
cung tăng lên 3 - 4 lần so với bình thường.
- Siêu âm: thấy khối máu tụ sau rau.
- Fibrinogen: giảm hoặc không có.
5.2. Chẩn đoán xác định: dựa theo các thể lâm sàng.
- Thể ẩn: không thể phát hiện được trên lâm sàng
trước khi đẻ, chỉ có thể phát hiện khi kiểm tra thấy cục máu sau rau. Đôi khi
tình cờ phát hiện khi kiểm tra siêu âm trước đẻ.
-
Thể nhẹ:
+ Toàn trạng bình thường, sản
phụ không có biểu hiện choáng.
+ Chảy máu âm đạo ít hoặc
không có.
+ Trương lực cơ tử cung có thể
tăng nhẹ.
+ Tim thai bình thường.
+ Chưa có biểu hiện rối loạn đông
chảy máu.
+ Siêu âm: có thể có hình ảnh
khối máu tụ sau rau.
- Thể trung bình:
+ Mạch nhanh, nhỏ, có thể hạ huyết áp.
+ Chảy máu âm đạo có thể có
hoặc không, máu loãng, sẫm màu, không đông. +
Trương lực cơ tử cung tăng, cơn co tử cung cường tính.
+ Tim thai biểu hiện
suy.
+
Sinh sợi huyết giảm.
- Thể nặng: Còn gọi là phong huyết tử cung - rau
hay hội chứng Couvelaire. Có đầy đủ các triệu chứng điển hình:
+
Toàn thân biểu biện mất máu nặng.
+ Thường có tiền sản giật
+ Chảy máu âm đạo không tương
xứng với tình trạng mất máu toàn thân.
+
Tử cung co cứng như gỗ và và đau liên tục.
+
Không có tim thai.
+
Có rối loạn đông máu, có thể chảy máu ở các phủ tạng như phổi, dạ dày, thận, buồng
trứng, ruột, chảy máu những chỗ tiêm chích...
+ Xét nghiệm sinh sợi huyết
giảm hoặc không có, tiểu cầu giảm, hồng cầu và hematocrit giảm
Thể
|
Choáng
|
Chảy máu
|
Tiền sản giật
|
Trương lực cơ tử cung
|
Fibrinogen
|
Tim thai
|
Thể ẩn
|
-
|
-
|
-
|
Không thay đổi
|
Bình thường
|
+
|
Thể nhẹ
|
-
|
+
|
±
|
Cường tính
|
Giảm nhẹ hoặc bình thường
|
+
|
Thể trung bình
|
+
|
++
|
+
|
Co cứng
|
Giảm
|
±
|
Thể nặng
|
+++
|
+++
|
+++
|
Cứng như gỗ
|
Giảm nhiều, thậm chí không còn
|
-
|
Bảng 1.
Các thể lâm sàng của rau bong non
5.3. Chẩn đoán phân biệt
5.3. 1. Đa ối
cấp
Thường xảy ra vào ba
tháng giữa, tử cung to nhanh, không có chảy máu, thai thường dị dạng.
Nguy cơ rau bong non rất cao khi màng ối vỡ (do sự giảm nhanh thể tích buồng tử
cung).
5.3.2. Rau
tiền đạo
Tử cung không co cứng,
tim thai có thể còn, không có rối loạn đông máu, sờ được bánh rau, không
đau bụng, máu âm đạo tươi lẫn máu cục.
5.3.3. Vỡ tử
cung
Có dấu hiệu dọa vỡ
hoặc vỡ tử cung, máu âm đạo tươi đi kèm triệu chứng chảy máu trong.
6. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
6.1. Xử trí trước đẻ
6.1.1.
Thể ẩn: thường không phát hiện trước nên không xử trí gì
6.1.2.
Thể nhẹ
- Tuyến cơ sở:
+ Sơ cứu: giảm đau, giảm
co: Papaverin 40mg (1 - 4 ống tiêm bắp)
+ Chuyển tuyến chuyên
khoa có nhân viên Y tế đi kèm
- Tuyến chuyên khoa:
+ Giảm đau, an thần, giảm
co (Papaverin hoặc Dolosal…)
+ Sản khoa: bấm ối sớm,
thúc đẩy cuộc đẻ kết thúc nhanh; nếu khó khăn thì chỉ định mổ lấy thai ngay.
+ Ngoại khoa: Trong mổ cần
đánh giá sát tổn thương tại tử cung để có quyết định đúng đắn là bảo tồn tử
cung hay phải cắt bán phần tử cung vì trong thể nhẹ triệu chứng lâm sàng đôi
khi không rõ rệt, nhưng tổn thương tử cung lại nặng (không tương xứng với thể
lâm sàng).
6.1.3.
Thể trung bình
- Tuyến cơ sở:
+ Cấp cứu: giảm đau, giảm
co, và lập đường truyền tĩnh mạch (dịch truyền tuỳ điều kiện cơ sở đang có sẵn)
+ Chuyển ngay lên tuyến
chuyên khoa có nhân viên Y tế đi kèm.
- Tuyến chuyên khoa:
+ Chống choáng:
* Bù khối lượng
tuần hoàn (truyền máu và dịch thay thế máu) bù điện giải, Cortison (sử dụng
Hydrocortison đường truyền tĩnh mạch ...)
* Kháng
Histamin tổng hợp và các thuốc phong bế thần kinh giao cảm
* Trợ tim
+ Chống rối loạn đông
máu
* E.A.C (4
-8g tiêm tĩnh mạch); Transamin (250mg - 1000mg truyền TM)
* Fibrinogen
(2 - 4g tiêm TM)
+ Sản khoa: Chỉ lấy thai
ra khi CTC đã mở rộng, sau bấm ối ngôi thai tiến triển nhanh, thường đẻ dễ
dàng...
Các trường hợp: CTC mở ít, nguy cơ diễn biến
nặng lên phải chỉ định mổ ngay để cứu mẹ và con.
+ Ngoại khoa: Sau khi mổ
lấy thai cần đánh giá tổn thương thực thể tại tử cung để quyết định bảo tồn tử
cung hay phải cắt bán phần để cầm máu.
5.1.4.
Thể nặng
- Tuyến cơ sở: Thực hiện song song 2
việc
+ Cấp cứu ngay khi bệnh
nhân vào: Thở oxy liên tục và thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch (bằng loại
dịch truyền tại cơ sở đang có sẵn) và sử dụng các thuốc hồi sức, thuốc giảm
đau, giảm co qua đường truyền tĩnh mạch
+ Mời ngay kíp mổ tuyến
chuyên khoa về hồi sức và mổ cấp cứu tại chỗ, tránh vận chuyển bệnh nhân gây nặng
hơn tình trạng sốc.
- Tuyến chuyên khoa:
+ Thở oxy liên tục
+ Chống choáng tích cực
bằng truyền máu tươi, dung dịch thay thế máu, bù điện giải, corticoid, kháng
Histamin tổng hợp, trợ tim, giảm đau... (liều trị như ở thể trung bình)
+ Chống rối loạn đông
máu: E.A.C, Transamin, Fibrinogen liên tục (tất cả tiêm theo đường tĩnh mạch như
điều trị ở thể trung bình)
+ Chống vô niệu bằng
Lasix tiêm bắp hay tĩnh mạch liều cao
+ Chống nhiễm khuẩn bằng
kháng sinh toàn thân phối hợp
+ Chỉ đinh mổ lấy thai
nhanh (mặc dù con đã chết) và cắt ngay TC bán phần vì thường là tử cung đã tổn
thương nặng (phải cắt tử cung tới hết vùng có nhồi huyết bầm tím)
Chú ý: Xử trí thể nặng phải nhanh chóng,
phải tiến hành song song hồi sức chống sốc tích cực với mổ cắt tử cung.
6.2. Xử trí sau đẻ
Không thực hiện ở tuyến cơ sở mà chỉ
thực hiện ở tuyến chuyên khoa
- Tiếp tục điều trị chống sốc cho mẹ
và hồi sức sơ sinh (nếu con sống)
- Theo dõi chảy máu sau đẻ, sau mổ đặc
biệt khi còn để lại tử cung. Nếu thấy còn ra máu loãng thẫm màu liên tục chứng
tỏ điều trị nội khoa chống đông máu không kết quả hoặc tử cung đã đờ không hồi
phục thì phải chỉ định mổ lại cắt TC ngay để cầm máu.
- Tiếp tục theo dõi chức năng gan thận
để điều trị kịp thời khi có biến chứng.
- Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn
sau đẻ sau mổ để kịp thời điều chỉnh liều kháng sinh và phối hợp kháng sinh hợp
lý.
7. DỰ PHÒNG
7.1. Với tuyến cơ sở
- Truyền thông giáo dục SĐKH và Bảo
vệ sức khoẻ sinh sản
- Tuyên truyền và tổ chức khám và quản
lý thai nghén đúng, đầy đủ tại tuyến cơ sở
- Chuyển lên khám, theo dõi và đẻ tại
tuyến trên những trờng hợp thai nghén có nguy cơ hoặc có những yếu tố thuận lợi
dễ xảy ra rau bong non...
7.2. Tuyến chuyên khoa: Phòng các biến
chứng nặng của rau bong non
- Chẩn đoán sớm và phân loại đúng
các thể lâm sàng rau bong non để cho xử trí nhanh chóng phù hợp và tích cực
ngay từ đầu.
- Cần có một bộ phận chuyên sâu về hồi
sức tích cực với đầy đủ các phơng tiện: máy móc, thuốc men, dịch truyền, nguồn
máu tươi dự trữ và nhân lực khi cấp cứu...
8. BIẾN CHỨNG
8.1.
Choáng
Thường nặng, nhất
là sau khi thai ra vì:
- Tử cung đang căng to được giải phóng đột ngột
- Chảy máu nhiều.
8.2.
Chảy máu
Do rối
loạn đông chảy máu, giảm trầm trọng sinh sợi huyết.
8.3.
Vô niệu
- Do
thể tích máu giảm, huyết áp tụt làm giảm tưới máu cầu thận.
- Thiếu
oxy thận: do giảm tưới máu và co mạch, gây hoại tử vỏ thận.
8.4. Biến chứng khác
Ngoài ra rau bong non có thể để lại
các di chứng sau :
-
Suy gan cấp
-
Suy thận mạn.
-
Suy tuyến thượng thận.
-
Cao huyết áp.
5. Tử vong
- Tử vong sớm: gặp trong thể nặng
không được xử trí kịp thời. Tử vong con 100%.
- Tử vong muộn đối với mẹ: thường do
biến chứng của một loạt các rối loạn suy chức năng các tạng (gan, thận), biến
chứng tắc mạch...
No comments:
Post a Comment