Rau bong non

Mục tiêu học tập

1.  Mô tả các dấu hiệu lâm sàng, cân lâm sàng để chẩn đoán xác định rau bong non.

2. Trình bày xử trí cho từng thể lâm sàng rau bong non.

3. Trình bày được tiến triển và biến chứng.

                          

1. ĐẠI CƯƠNG

          Rau bong non là một cấp cứu sản khoa, là bệnh lý nặng toàn thân, biến chuyển nhanh chóng làm tử vong mẹ và con. Nguyên nhân là rau bám đúng chỗ song bị bong trước khi sổ thai do có sự hình thành khối huyết tụ sau rau. Khối huyết tụ lớn dần làm bong dần bánh rau, màng rau khỏi thành tử cung, cắt đứt sự trao đổi ôxy giữa mẹ và con.

Tỷ lệ gặp 0,6% - 1%. Rau bong non là nguyên nhân gây tử vong của 10 - 15% các trường hợp thai chết trong vòng 3 tháng cuối.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Nguyên nhân trực tiếp là sự phá vỡ của các mạch máu của niêm mạc tử cung nơi rau bám.

Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

- Tiền sản giật   

- Sự căng giãn đột ngột quá mức của tử cung

- Những thương tổn của mạch máu tại bánh rau, tại vùng rau bám, xuất hiện trong các bệnh lý: rau tiền đạo, cao huyết áp, đái tháo đường

- Sự thay đổi thể tích đột ngột của tử cung như trường hợp chọc hút nước ối trong đa ối, hoặc song thai sau khi thai thứ nhất ra

- Dây rốn ngắn

- Sang chấn

- Thiếu acide folic, thường gặp ở những sản phụ có mức sống thấp

- Hút thuốc, sử dụng Cocain

- Có tiền sử rau bong non

- Mẹ lớn tuổi

3. GIẢI PHẪU BỆNH

3.1. Đại thể

          Cần chú ý tổn thương giải phẫu bệnh lý có khi không phù hợp với các thể lâm sàng. Trên lâm sàng có thể là bệnh cảnh nhẹ nhưng tổn thương giải phẫu bệnh lý lại nặng và ngược lại.

- Khối máu tụ sau rau: có thể nhỏ hoặc to từ 500 - 1500g, khối huyết tụ này làm bong dần bánh rau, nếu khối huyết tụ nhỏ rau bong ít, thai có thể sống. Nếu khối huyết tụ lớn làm rau bong hoàn toàn thì thai chết.

- Bánh rau: mặt phía nội mạc bình thường, mặt về phía tử cung do khối máu tụ chèn ép bị lõm xuống.

- Tử cung: Các mạch máu ở vùng rau bám bị xung huyết và vỡ ra, tạo thành những mảng nhồi huyết ở tử cung, nhẹ thì chỉ có mảng nhồi huyết ở vùng rau bám, nặng thì nhồi huyết lan toả khắp tử cung, có khi tổn thương lan đến dây chằng rộng, các phần phụ và nhiều cơ quan khác, các ổ nhồi huyết sẽ làm tách các sợi cơ tử cung, dịch và máu sẽ thấm vào ổ bụng, cơ tử cung sẽ mất khả năng đàn hồi và khả năng co bóp, nên sau khi đẻ dễ bị đờ tử cung.

- Các phần phụ và phủ tạng khác: trong các trường hợp nặng và rất nặng các tổn thương sẽ lan toả đến vòi trứng, buồng trứng, thận, gan, tuỵ tạng... các tổn thương nhồi huyết cũng giống như ở tử cung.

Hình 1. Rau bong non.

3.2. Vi thể 

Tổn thương vi thể thường là tổn thương các mạch máu, các mao mạch bị căng, vỡ, phù nề và xung huyết.

4. SINH LÝ BỆNH

Sự hình thành khối máu tụ sau rau sẽ đưa đến các hậu quả:

4.1. Về phía thai

          Nhanh chóng tạo nên tình trạng thiếu dưỡng khí do:

- Nơi rau bong làm cắt đứt một phần sự trao đổi dưỡng khí giữa mẹ và con.

- Tử cung co cứng và tình trạng hạ huyết áp ở mẹ làm giảm lưu lượng máu từ tử cung qua rau.

4.2. Về phía mẹ

          Có thể xảy ra: 

- Choáng do mất máu.

          - Tình trạng rối loạn đông máu: giảm hoặc mất hoàn toàn fibrinogen, hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch và hiện tượng tiêu fibrinogen thứ phát.

                          

5. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

5.1. Triệu chứng

5.1.1. Toàn thân

          - Choáng: Bệnh nhân xanh, niêm mạc nhợt nhạt, hốt hoảng, thở nhanh, chân tay lạnh, mạch có thể chậm, huyết áp có thể bình thường hay giảm nhẹ.

5.1. 2.Cơ năng

- Đau bụng: thường đau nhiều, bắt đầu đau ở tử cung sau lan ra khắp bụng, bụng càng căng cứng, càng đau nhiều.

- Chảy máu: âm đạo thường là máu loãng, không có máu cục.

5.1. 3.  Thực thể

- Dấu hiệu tiền sản giật: 60 - 70% các trường hợp rau bong non có tiền sản giật (phù, proteine niệu, cao huyết áp).

    - Tử cung co cứng liên tục, bề cao tử cung tăng dần theo thể tích khối máu tụ. Đo cơn co tử cung thường thấy trương lực cơ bản tăng.

.         - Biến động tim thai tuỳ thuộc vào thể lâm sàng.

- Máu ra ở âm đạo thường là máu loãng, sẫm màu và không đông.

- Khám âm đạo: đoạn dưới căng phồng, cổ tử cung giãn mỏng và cứng, có khi thấy đầu ối phồng căng, bấm ối nước ối màu hồng.

5.1. 3. Cận lâm sàng                                                                                                                    

          - Công thức máu: hồng cầu, tiểu cầu, Hct giảm.

          - Monitoring: Trương lực cơ bản tử cung tăng lên 3 - 4 lần so với bình thường.

- Siêu âm: thấy khối máu tụ sau rau.

- Fibrinogen: giảm hoặc không có.

5.2. Chẩn đoán xác định: dựa theo các thể lâm sàng.

          - Thể ẩn: không thể phát hiện được trên lâm sàng trước khi đẻ, chỉ có thể phát hiện khi kiểm tra thấy cục máu sau rau. Đôi khi tình cờ phát hiện khi kiểm tra siêu âm trước đẻ.

          - Thể nhẹ:

          + Toàn trạng bình thường, sản phụ không có biểu hiện choáng.

                   + Chảy máu âm đạo ít hoặc không có.

                   + Trương lực cơ tử cung có thể tăng nhẹ.

                   + Tim thai bình thường.

                   + Chưa có biểu hiện rối loạn đông chảy máu.

                   + Siêu âm: có thể có hình ảnh khối máu tụ sau rau.

- Thể trung bình: 

                   + Mạch nhanh, nhỏ, có thể hạ huyết áp.

                   + Chảy máu âm đạo có thể có hoặc không, máu loãng, sẫm màu, không đông.                          + Trương lực cơ tử cung tăng, cơn co tử cung cường tính.

                   + Tim thai biểu hiện suy.

                   + Sinh sợi huyết giảm.

 - Thể nặng: Còn gọi là phong huyết tử cung  -  rau hay hội chứng Couvelaire. Có đầy đủ các triệu chứng điển hình:

          + Toàn thân biểu biện mất máu nặng.

                   + Thường có tiền sản giật

                   + Chảy máu âm đạo không tương xứng với tình trạng mất máu toàn thân.

                   + Tử cung co cứng như gỗ và và đau liên tục.

                   + Không có tim thai.

                   + Có rối loạn đông máu, có thể chảy máu ở các phủ tạng như phổi, dạ dày, thận, buồng trứng, ruột, chảy máu những chỗ tiêm chích...              

                   + Xét nghiệm sinh sợi huyết giảm hoặc không có, tiểu cầu giảm, hồng cầu và hematocrit giảm

Thể	Choáng	Chảy máu	Tiền sản giật	Trương lực cơ tử cung	Fibrinogen	Tim thai
Thể ẩn	-	-	-	Không thay đổi	Bình thường	+
Thể nhẹ	-	+	±	Cường tính	Giảm nhẹ hoặc bình thường	+
Thể trung bình	+	++	+	Co cứng	Giảm	±
Thể nặng	+++	+++	+++	Cứng như gỗ	Giảm nhiều, thậm chí không còn	-

Bảng 1. Các thể lâm sàng của rau bong non

5.3. Chẩn đoán phân biệt

5.3. 1. Đa ối cấp

          Thường xảy ra vào ba tháng giữa, tử cung to nhanh, không có chảy máu, thai thường dị dạng. Nguy cơ rau bong non rất cao khi màng ối vỡ (do sự giảm nhanh thể tích buồng tử cung).

5.3.2. Rau tiền đạo

          Tử cung không co cứng, tim thai có thể còn, không có rối loạn đông máu, sờ được bánh rau, không đau bụng, máu âm đạo tươi lẫn máu cục.

5.3.3. Vỡ tử cung

          Có dấu hiệu dọa vỡ hoặc vỡ tử cung, máu âm đạo tươi đi kèm triệu chứng chảy máu trong.

6. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

6.1. Xử trí tr­ước đẻ

6.1.1. Thể ẩn: thường không phát hiện trư­ớc nên không xử trí gì

6.1.2. Thể nhẹ

            - Tuyến cơ sở:

                        + Sơ cứu: giảm đau, giảm co: Papaverin 40mg (1 - 4 ống tiêm bắp)

                        + Chuyển tuyến chuyên khoa có nhân viên Y tế đi kèm

            - Tuyến chuyên khoa:

                        + Giảm đau, an thần, giảm co (Papaverin hoặc Dolosal…)

                       + Sản khoa: bấm ối sớm, thúc đẩy cuộc đẻ kết thúc nhanh; nếu khó khăn thì chỉ định mổ lấy thai ngay.

                        + Ngoại khoa: Trong mổ cần đánh giá sát tổn thư­ơng tại tử cung để có quyết định đúng đắn là bảo tồn tử cung hay phải cắt bán phần tử cung vì trong thể nhẹ triệu chứng lâm sàng đôi khi không rõ rệt, như­ng tổn thư­ơng tử cung lại nặng (không tương xứng với thể lâm sàng).        

6.1.3. Thể trung bình

            - Tuyến cơ sở:

                        + Cấp cứu: giảm đau, giảm co, và lập đường truyền tĩnh mạch (dịch truyền tuỳ điều kiện cơ sở đang có sẵn)

                        + Chuyển ngay lên tuyến chuyên khoa có nhân viên Y tế đi kèm.

            - Tuyến chuyên khoa:

                        + Chống choáng:

                                    * Bù khối l­ượng tuần hoàn (truyền máu và dịch thay thế máu) bù điện giải, Cortison (sử dụng Hydrocortison đường truyền tĩnh mạch ...)

                                    * Kháng Histamin tổng hợp và các thuốc phong bế thần kinh giao cảm

                                    * Trợ tim

                        + Chống rối loạn đông máu

                                    * E.A.C (4 -8g tiêm tĩnh mạch); Transamin (250mg - 1000mg truyền TM)

                                    * Fibrinogen (2 - 4g tiêm TM)

                        + Sản khoa: Chỉ lấy thai ra khi CTC đã mở rộng, sau bấm ối ngôi thai tiến triển nhanh, thường đẻ dễ dàng...

             Các tr­ường hợp: CTC mở ít, nguy cơ diễn biến nặng lên phải chỉ định mổ ngay để cứu mẹ và con.

                        + Ngoại khoa: Sau khi mổ lấy thai cần đánh giá tổn thư­ơng thực thể tại tử cung để quyết định bảo tồn tử cung hay phải cắt bán phần để cầm máu.

5.1.4. Thể nặng

            - Tuyến cơ sở: Thực hiện song song 2 việc

                        + Cấp cứu ngay khi bệnh nhân vào: Thở oxy liên tục và thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch (bằng loại dịch truyền tại cơ sở đang có sẵn) và sử dụng các thuốc hồi sức, thuốc giảm đau, giảm co qua đư­ờng truyền tĩnh mạch

                        + Mời ngay kíp mổ tuyến chuyên khoa về hồi sức và mổ cấp cứu tại chỗ, tránh vận chuyển bệnh nhân gây nặng hơn tình trạng sốc.

            - Tuyến chuyên khoa:

                        + Thở oxy liên tục

                        + Chống choáng tích cực bằng truyền máu tươi, dung dịch thay thế máu, bù điện giải, corticoid, kháng Histamin tổng hợp, trợ tim, giảm đau... (liều trị như­ ở thể trung bình)

                        + Chống rối loạn đông máu: E.A.C, Transamin, Fibrinogen liên tục (tất cả tiêm theo đường tĩnh mạch như điều trị ở thể trung bình)

                        + Chống vô niệu bằng Lasix tiêm bắp hay tĩnh mạch liều cao

                        + Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh toàn thân phối hợp

                        + Chỉ đinh mổ lấy thai nhanh (mặc dù con đã chết) và cắt ngay TC bán phần vì thường là tử cung đã tổn th­ương nặng (phải cắt tử cung tới hết vùng có nhồi huyết bầm tím)

            Chú ý: Xử trí thể nặng phải nhanh chóng, phải tiến hành song song hồi sức chống sốc tích cực với mổ cắt tử cung.

6.2. Xử trí sau đẻ

            Không thực hiện ở tuyến cơ sở mà chỉ thực hiện ở tuyến chuyên khoa

            - Tiếp tục điều trị chống sốc cho mẹ và hồi sức sơ sinh (nếu con sống)

            - Theo dõi chảy máu sau đẻ, sau mổ đặc biệt khi còn để lại tử cung. Nếu thấy còn ra máu loãng thẫm màu liên tục chứng tỏ điều trị nội khoa chống đông máu không kết quả hoặc tử cung đã đờ không hồi phục thì phải chỉ định mổ lại cắt TC ngay để cầm máu.

            - Tiếp tục theo dõi chức năng gan thận để điều trị kịp thời khi có biến chứng.

            - Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn sau đẻ sau mổ để kịp thời điều chỉnh liều kháng sinh và phối hợp kháng sinh hợp lý.

7. DỰ PHÒNG

7.1. Với tuyến cơ sở

            - Truyền thông giáo dục SĐKH và Bảo vệ sức khoẻ sinh sản

            - Tuyên truyền và tổ chức khám và quản lý thai nghén đúng, đầy đủ tại tuyến cơ sở

            - Chuyển lên khám, theo dõi và đẻ tại tuyến trên những tr­ờng hợp thai nghén có nguy cơ hoặc có những yếu tố thuận lợi dễ xảy ra rau bong non...

7.2. Tuyến chuyên khoa: Phòng các biến chứng nặng của rau bong non

            - Chẩn đoán sớm và phân loại đúng các thể lâm sàng rau bong non để cho xử trí nhanh chóng phù hợp và tích cực ngay từ đầu.

            - Cần có một bộ phận chuyên sâu về hồi sức tích cực với đầy đủ các ph­ơng tiện: máy móc, thuốc men, dịch truyền, nguồn máu t­ươi dự trữ và nhân lực khi cấp cứu...

8. BIẾN CHỨNG 

8.1. Choáng

          Thường nặng, nhất là sau khi thai ra vì:

- Tử cung đang căng to được giải phóng đột ngột

- Chảy máu nhiều.

8.2. Chảy máu  

          Do rối loạn đông chảy máu, giảm trầm trọng sinh sợi huyết.

8.3. Vô niệu

          - Do thể tích máu giảm, huyết áp tụt làm giảm tưới máu cầu thận.

          - Thiếu oxy thận: do giảm tưới máu và co mạch, gây hoại tử vỏ thận.

8.4. Biến chứng khác

          Ngoài ra rau bong non có thể để lại các di chứng sau :

          - Suy gan cấp

          - Suy thận mạn.

          - Suy tuyến thượng thận.

          - Cao huyết áp.

5. Tử vong

          - Tử vong sớm: gặp trong thể nặng không được xử trí kịp thời. Tử vong con 100%.

          - Tử vong muộn đối với mẹ: thường do biến chứng của một loạt các rối loạn suy chức năng các tạng (gan, thận), biến chứng tắc mạch...