Rau bong non thể nặng (phong huyết tử cung rau) : chẩn đoán và hướng xử trí.

I.  ĐẠI CƯƠNG

1.  Định nghĩa

         ·         RBN là rau bám đúng vị trí bt của nó(ở thân và đáy TC) nhưng bị bong trước khi thai sổ ra ngoài do hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu tụ to dần làm tách bánh rau, màng rau ra khỏi tử cung, cắt đứt tuần hoàn mẹ - con à nguy cơ tử vong cho con.

§  Đây là 1 cấp cứu sản khoa xảy ra vào 3th cuối thai kì và khi chuyển dạ đẻ,bệnh xảy ra đột ngột, diễn biện nặng, tiên lượng khó khăn, đe dọa tính mạng thai nhi và sản phụ.

2.  Nguyên nhân: Người ta nhận thấy 1 số bệnh sau có liên quan đến bệnh là:

§  Tiền sản giật.

§  Hay gặp ở người con dạ nhiều tuổi hơn là con so ít tuổi

§  Chấn thương va đập vào TC

§  Thiếu SSH bẩm sinh

§  Thiếu dinh dưỡng,thiếu vitamin A, acid folic, thiếu máu.

§  Hót thuốc lá, lạm dụng:cocain, ma túy

§  Có một số trường hợp không rõ nguyên nhân.

3.  GPB : Triệu chứng lâm sàng và tổn thương GPB thường ko phù hợp: LS rất nặng nhưng tổn thương tử cung lại nhẹ hoặc LS rất nhẹ nhưng tổn thương TC lại nặng.

§  Cục máu sau rau hình thành to dần,in lõm vào bánh rau

§  TC có những ổ nhồi máu hoặc bầm tím.

§  Có thể ch máu ở các cơ quan phủ tạng khác

4.  SLB: Hậu quả là:

4.1. Về phía thai: Làm gián đoạn 1 phần sự TĐC giữa máu mẹ và gai rau -> suy thai và thai chết nếu rau bong nhiều.

4.2. Về phía mẹ:

§  Mất máu

§  RLĐM Do tiêu SSH

§  Vô niệu do giảm máu đến thận

§  Tử vong mẹ do chảy máu vô niệu

5.   Thể phong huyết tử cung rau là thể nặng nhất trong các thể của rau bong non, gây chết thai và đe dọa tính mạng thai phụ.

II.  CHẨN ĐOÁN

1.  Lâm sàng : có đầy đủ các triệu chứng điển hình

1.1 Toàn thân

§  HC NĐTN nghén nặng hoặc trung bình:phù, cao HA tụt kẹt, Pro niệu rất cao.

§  Shock nặng : mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA hạ, bn vật vã kích thích

§  HC thiếu máu cấp : Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh

1.2 Cơ năng

§  Bụng to lên nhanh, chướng căng

§  Đau bụng :

-     Vùng hạ vị, vế sau đau lan ra khắp bụng, xuống đùi

-     Lúc đầu đau cơn,sau bn đau liên tục, đau dữ dội.

§  Ra máu ÂĐ :

-     Số lượng nhiều, đen loãng, ko đông (>500ml)

-     D/h chảy máu trong và ngoài

§  Nếu ối đã vỡ thì nc ối hồng lẫn máu

1.3 Thực thể

§  Nhìn :

-     TC to nhanh

-     Đáy TC bị đẩy lên cao do khối máu tụ sau rau

§  Sờ :

-     TC tăng trương lực, cứng như gỗ

-     Không sờ thấy các phần của thai

§  Tim thai (-)

§  Thăm ÂĐ:

o   Đoạn dưới TC căng phồng

o   CTC giãn, hé mở

o   Đầu ối phồng, nếu ối vỡ thì nc ối hồng lẫn máu

o   Ngôi cao lỏng

o   Máu theo tay

§  Nếu máu chảy ra ÂĐ ít, mà TC to lên nhanh ® rau bong nhiều, máu chảy vào trong TC

§  Chảy máu ÂĐ mặc dù thai đã ra ngoài

{ Có thể có HC chảy máu toàn thân,chảy máu ở các phủ tạng khác như: gan, thận, phổi, ruột,dạ dày...

2.  CLS

§  SÂ khối máu tụ sau rau khác biệt với bánh rau và cơ TC

§  Monitoring :

o   Tăng truơng lực TC

o   Mất tim thai

§  XN

o   CTM: HC,Hb,TC... giảm

o   SSH giảm hoặc =0, PT giảm, FSP tăng

o   Pro niệu cao > 5mg/l

o   Men gan,thận tăng nếu tt gan thận..

3.  Chẩn Đoán xđ: LS + CLS 4.Chẩn Đoán PB

4.1. RBN thể trung bình

§  Shock nhẹ

§  Ra máu ÂĐ vừa

§  NĐTN vừa

§  TC co cứng nhiều nhưng chưa đến mức cứng như gỗ

§  Tim thai chậm, rời rạc

§  SSH giảm nhiều

4.2. Vỡ TC

§  DH dọa vỡ

§  Ra máu ÂĐ lẫn máu cục

§  Đang có cơn co TC đột nhiên mất cơn co

§  Có thể sờ thấy thai ngay dưới thành bụng

§  HC chảy máu trong ổ bụng

4.3 RTĐ

§  Ko có NĐTN

§  TS ra máu ÂĐ với t/c:tự nhiên, tự cầm, tái phát

§  Ko đau bụng, khi ch dạ thì có cơn đau

§  Ra máu ÂĐ tươi lẫn máu cục

§  TC bt. Ko tăng trương lực

§  SÂ giúp chẩn đoán

4.4. Đa Ôí Cấp (thường 3 tháng giữa)

§  Ra máu ÂĐ ít hoặc ko

§  Ko có đau bụng nhiều, ko NĐTN, ko shock

§  SÂ giúp cđ

4.5 Dọa đẻ non

§  Ra máu ÂĐ lẫn máu cục

§  TC ko cường tính

§  Ko NĐTN

§  SSH ít ảnh hưởng

4.6 Chuyển dạ thai chết lưu

§  Diễn biến mang thai bt,nay ko thấy bụng to lên,hoặc ko thấy thai cử động nữa

§  Ko NĐTN, ko shock

§  SSH giảm nhưng ko thể bằng 0

§  Nước ối bẩn

III. XỬ TRÍ

1.  Các biện pháp ban đầu

§  Chẩn đoán xác định ngay

§  Ngay lập tức

-      Chủ động đặt đường truyền TM để phòng tiến triển nặng gây xẹp mạch

-      Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và duy trì ở mức 10 cm nước

-      Monitoring thei dõi tim thai, cơn co TC

-      TD lương nc tiểu sao cho > 30ml/h

2.  Cụ thể

2.1 Nguyên Tắc

§  Hết sức khẩn trương, kết hợp các bp để cứu mẹ

§  Kết hợp phẫu thuật với hồi sức chống shock

§  MLT kể cả thai đã chết

§  Cắt TC

§  HSTC trước trong và sau mổ

2.2 Nội Khoa : HSTC chống choáng

§  Bồi phụ các chất thay thế máu: khối HC, TC, SSH, các yếu tố đông máu

§  Bù đủ và nhanh để phục hồi chức năng tuần hoàn cà ding dưỡng cho các tạng.

§  Chống choáng: do mất thể tích máu, đau

o  Vận mạch: Dopamin, Adrenalin

o  Trợ tim: Digoxin

o  Giảm đau: Dolosan, Morphin

o  Chống vô niệu: lasix

o  Thở oxy

o  An thần: Seduxen 5mg

 o  Kháng sinh nhóm β Lactam o Corticoid nhỏ giọt TM chậm o Cầm máu:

-      Fibriogen 2-4g TM

-      EAC 4-8g TM

-      Transamin 250-1000mg TM

-      Máu tươi toàn phần ??????????????????? ( Ngày nay có HCK rồi thì nên dùng HCK)

§  TD tiến triển, phát hiện và điều trị sớm các RLĐM, chống ch/máu

2.3 Sản Khoa:

§  Lúc đầu cũng bấm ối để làm giảm áp lực buồng ối

§  Sau đó: chủ trương MLT và cắt TC bán phần thấp, dù thai đã chết

§  Nếu có ch máu nặng nên chủ động thắt ĐM hạ vị để hạn chế ch máu

§  Cắt TC khi:

-      TT GPB nặng, rộng

-      TT GPB nhẹ ở nữ cao tuổi, đủ con

-      TT GPB nhẹ ở sp trẻ tuổi nhưng sau tiêm Oxytoxin ko cầm dc máu

§  TH con so: MLT sau đó tiêm Oxytixin vào cơ TC (tt gpb nhẹ) mà cầm đc máu thì có thể td để điều trị bảo tồn

2.4 Sau PT

§  Tiếp tục HSTC cho bn

§  TD bc sau mổ:ch máu, shock, NK..

§  Hồi sưc sơ sinh nếu thai sống

§  KS sau mổ...