Rau bong non: định nghĩa, phân loại, chẩn đoán và hướng xử trí rau bong non thể ẩn.

I.  ĐẠI CƯƠNG

1.  Định nghĩa

        ·         RBN là rau bám đúng vị trí bt của nó(ở thân và đáy TC) nhưng bị bong trước khi thai sổ ra ngoài do hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu tụ to dần làm tách bánh rau, màng rau ra khỏi tử cung, cắt đứt tuần hoàn mẹ - con à nguy cơ tử vong cho con.

§  Đây là 1 cấp cứu sản khoa xảy ra vào 3th cuối thai kì và khi chuyển dạ đẻ,bệnh xảy ra đột ngột, diễn biện nặng, tiên lượng khó khăn, đe dọa tính mạng thai nhi và sản phụ.

2.  NN: Ngta nhận thấy 1 số bệnh sau có liên quan đến bệnh là:

§  TSG

§  Hay gặp ở người con dạ nhiều tuổi hơn là con so ít tuổi

§  Chấn thương va đập vào TC

§  Thiếu SSH bẩm sinh

§  Thiếu dinh dưỡng,thiếu vitamin A, acid folic, thiếu máu.

§  Hót thuốc lá, lạm dụng:cocain, ma túy

§  Có một số trường hợp không rõ nguyên nhân.

3.  GPB : Triệu chứng lâm sàng và tổn thương GPB thường ko phù hợp: LS rất nặng nhưng tổn thương tử cung lại nhẹ hoặc LS rất nhẹ nhưng tổn thương TC lại nặng.

§  Cục máu sau rau hình thành to dần,in lõm vào bánh rau

§  TC có những ổ nhồi máu hoặc bầm tím.

§  Có thể ch máu ở các cơ quan phủ tạng khác

4.  SLB: Hậu quả là:

4.1. Về phía thai: Làm gián đoạn 1 phần sự TĐC giữa máu mẹ và gai rau -> suy thai và thai chết nếu rau bong nhiều.

4.2. Về phía mẹ:

§  Mất máu

§  RLĐM Do tiêu SSH

§  Vô niệu do giảm máu đến thận

§  Tử vong mẹ do chảy máu vô niệu

II.  TRIỆU CHỨNG

TCLS khác nhau tùy theo từng thể bệnh nặng hay nhẹ. Trong trường hợp điển hình ta có thể có thấy các tch sau:

1.  Triệu chứng toàn thân

§  Shock: nhẹ hay nặng tùy theo mức độ mất máu

o   Da xanh, niêm mạc nhợt

o   Vã mồ hôi, chân tay lạnh

o   Mạch nhanh nhỏ, khó bắt, HA hạ

o   Tinh thần lơ mơ hay vật vã kích thích

§  NĐTN: ở các mức độ khác nhau

o   Phù, cao HA, pro niệu

o   Có thể kèm theo đau đầu mờ mắt

2.  Tr cơ năng

§  Đau bụng:

o   Lúc đầu đau bụng hạ vị

o   Sau lan khắp bụng

o   Đau bụng cơn, sau các cơn dày hơn, nhiều hơn, sau đó đau bụng gần như liên tục

§  Bụng to nhanh.đb RBN thể nặng

§  Ra máu ÂĐ: đen loãng, ko đông hoặc như nc rửa thịt

3.  Thực Thể

§  Nhìn: Chiều cao TC + vòng bụng tăng lên.

§  Sờ:

-      Trương lực cơ bản của TC tăng lên

+     TC gần như co cứng liên tục, khoảng cách giữa các cơn co rất ngắn.

+     Trong RBN thể nặng, TC co cứng như gỗ.

-      Khó thấy các phần của thai nhi.

§  Tim thai:

-      D/h của suy thai: nhanh hoặc chậm

-      Tim thai có thể mất trong TH nặng hoặc trung bình.

§  Thăm ÂĐ:

-      Cổ TC dày cứng

-      CTC hé mở, đầu ối căng phồng ® bấm ối:nc ối hồng lẫn máu

-      Ngôi cao lỏng

-      Có máu ra theo tay

Dấu hiệu toàn thân đôi khi ko phù hợp với số lượng máu chảy ra ngoài âm đạo

4.  CLS

4.1. Monitoring sản khoa: trương lực TC tăng, TD tim thai

4.2. XN máu

§  CTM: HC,Hb, TC giảm

§  SSH giảm rất nhiều or =0

§  Nếu có tổn thương gan thận thì o men gan tăng ( AST, ALT) o ure, creatnin tăng

4.3. SÂ: hình ảnh khối máu tụ sau rau khác biệt với bánh rau và cơ TC

4.4. Nước tiểu: thấy pro trong nước tiểu tăng với mức độ rất cao

III. PHÂN LOẠI CÁC THỂ

	TSG	SHOCK	TL CTC	Tim Thai	SSH
Thể ẩn	(-)	(-)	(+)	tăng nhẹ	bt
Thể nhẹ	(+)	+/-	hơi tăng	tăg or giảm	giảm nhẹ
Thể tb	++	+	co liên tục	rời rạc	giảm nặng
Thể nặng	+++	+++	co cứng	(-)	giảm rất nặng or =0

1.  RBN thể ẩn

§  Ko NDTN

§  Ko choáng

§  Ko chảy máu

§  Tim thai bt

§  Tử cung bt

§  SSH bt

§  Cuộc ch dạ diễn ra bt

§  Trẻ sơ sinh vẫn khỏe mạnh

§  Chỉ chẩn đoán được sau khi sổ rau, thấy có khối máu tụ sau rau

§  Có thể chẩn đoán đc khi SÂ

2.  RBN thể nhẹ: Các tr ch ko đầy đủ

§  Toàn thân:

-      Có thể có hoặc ko có dh NĐTN.

-      Toàn trạng nói chung bình thường, không choáng

§  Cơ năng:

-      Sản phụ đau nhẹ.

-      Ra máu ÂĐ ít <100ml hoặc ko có.

§  Thực thể:

-      Cơn co TC hơi cuờng tính.

-      Tim thai bt hoặc nhanh 160-170l/p

§  Cuộc ch dạ diễn ra gần như bt

§  XN:

o  SSH giảm nhẹ hoặc bình thường

o  SÂ có cục máu sau rau

3.  RBN thể trung bình

§  Toàn thân :

o  Có NĐTN vừa hay có dấu hiệu của tiền sản giật.

o  Có choáng nhẹ or vừa, bn mệt nhiều

§  Cơ Năng:

o  Chảy máu đen, loãng qua ÂĐ

o  Các cơn đau bụng gần như liên tục

o  Nếu ối vỡ thì ối hồng lẫn máu

§  Thực thể :

o  TC căng cứng

o  Khó nắn thấy các phần của thai, nắn kĩ thấy đáy TC có 1 chỗ mềm tương ứng với vùng bánh rau bám.

o  Chiều cao TC tăng lên do khối máu tụ tăng dần, là 1 tr ch có giá trị nhưng muộn.

o  Tim thai có thể chậm hoặc mất.

o  Thăm ÂĐ thấy:

-    Đoạn dưới rất căng

-    Ối căng nếu vỡ thì nc ối lẫn máu

-    Ngôi cao lỏng, máu theo tay

o  CLS:

-    SÂ: Khối máu tụ sau rau

-    SSH giảm rõ.

{ Chẩn đoán phân biệt với:

 §  Dọa vỡ và vỡ TC:

o  Do có choáng, đau bụng nhiều và ra máu âđ

o  Sờ nắn thấy các phần của thai ngay dưới thành bụng.

o  Dựa vào SÂ

§  RTĐ: Do có ra máu âm đạo và choáng

 §  Chuỷên dạ  thai chết lưu: do có ra máu đen ở âm đạo

4.  RBN thể nặng (thể phong huyết TC rau)

Có đầy đủ các triệu chứng điển hình.

§  Toàn thân:

o   NĐTN thể nặng hoặc trung bình

o   Shock mất máu nặng

§  Cơ năng:

o   Đau bụng dữ dội, nhiều, liên tục

o   Ra máu ÂĐ or có dh mất máu cấp dù máu ÂĐ ra ít

o   Tính chất:máu đen loãng ko đông.

o   Cả ch/m trong và ngoài

§  Thực thể:

o   Bụng to nhanh.

o   TC cứng như gỗ,ko sờ đc các phần của thai

o   TC cao dần lên

o   Tim thai mất

o   Thăm ÂĐ:

+     Đoạn dưới rất căng

+     Ối căng nếu vỡ thì nc ối lẫn máu

+     Ngôi cao lỏng, máu theo tay

{ Có thể có HC Chảy máu toàn thân, có thể ch máu các phủ tạng như:phổi, dạ dày, thận, buồng trứng, ruột...chảy máu ở chỗ tiêm, ch máu ÂĐ nhiều dù thai đã ra ngoài.

§  XN:

o   SÂ: cục máu sau rau

o   SSH giảm nhiều hoặc =0

o   Sản phẩm phân hủy của Fibinogen tăng (FSP)

o   CTM:HC,Hb,TC,Hct... giảm.

o   Pro niệu cao

IV. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ RAU BONG NON THỂ ẨN.

1.      CHẨN ĐOÁN RAU BONG NON THỂ ẨN : ( NHƯ TRÊN)

1.1 Rau bong non thể ẩn xảy ra khi:

§  Có máu tụ sau rau nhưng bờ bánh rau không bị bóc tách

§  Bnahs rau bị bóc tách hoàn toàn nhưng màng ối còn dính chặt vào buồng tử cung

§  Máu thoát vào khoang ối qua màng ối đã vỡ

§  Đầu thai nhi xuống chèn vào đoạn dưới tử cung làm máu không thoát ra ngoài.

§  Hầu hết các trường hợp màng ối sẽ tách dần và sớm muộn máu cũng sẽ thoát ra ngoài âm đạo.

1.2  Chẩn đoán xác định:

§  Ko NĐTN

§  Ko choáng

§  Ko chảy máu

§  Tim thai bt

§  Tử cung bt

§  SSH bt

§  Cuộc ch dạ diễn ra bt

§  Trẻ sơ sinh vẫn khỏe mạnh

§  Chẩn đoán được chủ yếu dựa vào hồi cứu:  sau khi sổ rau, thấy có khối máu tụ sau rau hoặc kiểm tra bánh rau thây có vết lõm ở bánh rau do máu tụ sau rau đè vào.

§  Có thể chẩn đoán đc khi SÂ

1.3 Chẩn đoán phân biệt: thường không cần thiết vì chủ yếu dựa vào hồi cứu sau chuyển dạ.

2.      HƯỚNG XỬ TRÍ RAU BONG NON THỂ ẨN ( KHÔNG THỐNG NHẤT GIỮA CÁC TÀI LIỆU)

     ·         Theo dõi đẻ đường dưới.

     ·         Bấm ối để thúc đẩy cuộc chuyển dạ, giảm những cục máu đông bị đẩy vào tuần hoàn.

     ·         Đẻ đường dưới khi:

-        Không có biểu hiện suy thai.

-        Cuộc chuyển dạ tiến triển nhanh sau khi bấm ối và truyền oxytocin.

     ·         Mổ đẻ khi:

-        Thai sống, tiên lượng đẻ đường dưới chưa thể diễn ra ngay được.

-        Nếu thai chết nhưng tình trạng của mẹ nặng.

     ·         Khi đẻ đường dưới phải kiểm soát tử cung.

     ·         Hồi sức chống choáng, chống rối loạn đông máu nếu có.

 ·         Điều trị dự phòng kỳ có thai sau bằng aspirin 80mg từ tuần thứ 14 à 35 (chỉ nên dùng cho thai < 32 tuần vì nguy cơ đóng ống động mạch sớm).

Bổ sung: (theo Chí Hiếu)

§  Nếu chẩn đoán sớm được trước đẻ: bấm ối, nếu thuận lợi cho đẻ đường dưới. Nếu không thuận lợi hoặc suy thai thì mổ lấy thai để cứu con và tránh các biến chứng nặng hơn cho mẹ.

 §  Nếu chỉ chẩn đoán đc sau đẻ: cần thực hiện các biện pháp dự phòng chống rối loạn đông máu ( gây băng huyết nặng sau đẻ)

§  Điều trị cụ thể: để BN nằm yên , sưởi ấm , làm các xêt nghiệm đánh giá chức năng đông máu, truyền máu, truyền huyết tương, truyền tiểu cầu nếu cần. Cho thuốc co hồi tử cung và theo dõi chảy máu để xử trí kịp thời.