1.
Hỏi bệnh.
Khai thác những triệu chứng sau đây:
Đau tai, giảm thính lực, ù tai, chảy tai, chóng mặt và liệt mặt.
Thời gian xuất hiện, diễn biến, liên
quan của các triệu chứng với nhau, với toàn thân với các cơ quan khác. Những
triệu chứng chức năng như: đau, điếc, ù tai, chóng mặt mà bệnh nhân kể, cần
phân tích xem có đúng không? vì bệnh nhân có thể dùng những từ không đồng nghĩa
với thầy thuốc. Ví dụ: có những bệnh nhân kêu là chóng mặt nhưng khi hỏi kỹ thế
nào là chóng mặt, thì họ kể rằng mỗi khi đứng dậy nhanh thì tối sầm mắt kèm
theo nảy đom đóm mắt. Chúng ta gọi hiện tượng này là hoa mắt (Éblouisement) chứ
không phải chóng mặt (Vettige).
Ngoài
ra chúng ta phải tìm hiểu thêm về các hiện tượng bệnh lý ở những cơ quan khác
như: tim, mạch máu, phổi, đường tiêu hoá... tất cả các triệu chứng đó sẽ giúp
chúng ta nhiều trong việc chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.
Tình trạng toàn thân của người bệnh: tình trạng nhiễm
khuẩn, thể trạng suy nhược.
Đã điều trị thuốc gì chưa? phương pháp điều trị trước đây,
đã mổ chưa? ai là người mổ, mổ ở đâu? ...
Các rối loạn của cơ quan khác như: thần kinh, tiêu hoá (hỏi
bệnh nhân xem có rối loạn tiêu hoá, có bị thấp khớp không? Những bệnh toàn thân
có ảnh hưởng đến một số hiện tượng như: ù tai, điếc, chóng mặt...
Hỏi về tiền sử: cần hỏi về tiền sử cá nhân, gia đình, các
yếu tố sinh hoạt, nghề nghiệp, thói quen như: hút thuốc lá, uống rượu, dị ứng
thuốc, đẻ non...
2.
Thăm khám thực thể.
2.1. Khám bên ngoài.
-
Quan sát và phát hiện những biến đổi về hình thái của da, các biến dạng
ở vành tai (do bẩm sinh), những trường hợp viêm hạch do mụn nhọt hay rò xương
chũm. Chúng ta quan sát vành tai, cửa tai xem da ở trước tai và sau tai.
-
Sờ nắn vùng chũm, vành tai để biết được điểm đau và chỗ sưng phân biệt
viêm ống tai ngoài đơn thuần tiên lượng tốt hơn so với viêm xương chũm.
-
Dùng ngón tay cái ấn vào những điểm kinh điển như: hang chũm, mỏm chũm,
bờ chũm, nắp tai để tìm điểm đau. Chú ý hiện tượng nhăn mặt khi ta ấn vào tai
bệnh.
-
Đối với trẻ nhỏ chúng ta không nên dựa hoàn toàn vào sự trả lời của
bệnh nhi vì sờ vào chỗ nào nó cũng kêu đau hoặc khóc thét lên. Trái lại chúng
ta đánh giá cao hiện tượng nhăn mặt vì đau khi chúng ta ấn vào tai bệnh.
-
Tay sờ giúp chúng ta phát hiện sự đóng bánh ở sau tai hoặc sưng hạch ở
trước tai.
Tư thế bệnh nhân:
-
Nếu
soi tai trẻ nhỏ, nên cho đi tiểu trước khi khám nhờ một người phụ bế trên lòng.
Nếu trẻ quấy khóc, dãy giụa, cuộn trẻ vào một khăn to nhờ 3 người giữ, một
người giữ đầu, 1 người giữ vai và tay và 1 người giữ chi dưới. Hoặc người mẹ
phải bế em bé trên đùi và ôm ghì em
bé vào ngực để giảm sự sợ hãi và dãy dụa.
-
Nếu
bệnh nhân là người lớn để họ ngồi đối diện với thầy thuốc. Bệnh nhân quay đầu,
hướng tai được khám đối diện với thầy thuốc, chú ý khám tai tốt trước, tai bệnh
sau.
Sử dụng speculum tai:
-
Thầy
thuốc đầu đội đèn clar hoặc gương trán tập trung ánh sáng vào cửa tai. Một tay
cầm phía trên vành tai kéo nhẹ lên phía trên và ra sau. Tay kia cầm phễu soi
tai bằng hai ngón cái và trỏ, đưa nhẹ và hơi xoay ống soi vào trong và chọn
speculum vừa cỡ với ống tai.
-
Nên
hơ ấm dụng cụ (mùa lạnh) trước khi cho vào tai. Khi đặt speculum không nên đẩy
thẳng từ ngoài vào trong mà phải theo chiều cong của ống tai, tránh làm tổn
thương thành ống tai.
-
Nếu
có ráy hoặc mủ ống tai thì phải lấy ráy hoặc lau sạch mủ rồi mới khám tai.
-
Muốn
thấy phần trên của màng nhĩ cần phải hướng phễu soi tai về phía trên và phía
trước.
Quan sát từ ngoài vào trong:
-
Xem ống tai ngoài có nhọt, loét, xước da, dị vật hay nút ráy không?
-
Khám màng nhĩ: Phải biết được hình dạng, màu sắc, độ nghiêng của màng
nhĩ, hình dạng các mốc giải phẫu, độ lõm, độ phồng, có thủng, có rách không? để
chẩn đoán viêm tai giữa.
Hình ảnh màng nhĩ bình thường: Màng nhĩ hình trái xoan, màu trắng bóng như vỏ củ tỏi. Ở
người lớn màng nhĩ nghiêng về phía ngoài 45o so với trục đứng của
ống tai ngoài. Ở hài nhi góc này lên trên 60o. Vì vậy nên màng nhĩ
rất khó xem ở loại bệnh nhân này.
Người ta chia màng nhĩ làm 2 phần,
phần căng và phần chùng. Ranh giới giữa 2 phần là dây chằng nhĩ búa trước và
dây chăng nhĩ búa sau. Giữa phần căng và chúng ta thấy có điểm lõm, đó là rốn
màng nhĩ tương xứng với cực dưới của cán búa. Cán búa là 1 cái gờ dọc đi từ bờ
trên của màng căng xuống đến rốn màng nhĩ, nó hơi nghiêng về phía trước khoảng
15o. Ở cực trên của cán búa có 1 điểm lồi bằng đầu kim ghim, được
gọi là mõm ngắn của xương búa. Về phía dưới và trước của màng nhĩ có 1 vùng
sáng hình tam giác. Đó là sự phản chiếu ánh đèn do mặt bóng của màng nhĩ (gọi
là nón sáng). Phần chùng bắt đầu từ phía trên dây chằng nhĩ búa, màng nhĩ ở đây
màu hồng, dễ nhầm lẫn với da của ống tai. Phần chùng còn được gọi là màng
Shrapnell và ngăn cách thượng nhĩ với ống tai ngoài.
Trong khi khám màng nhĩ chúng ta nên
bảo bệnh nhân bịt mũi, ngậm miệng và nuốt nước bọt (nghiệm pháp Toyenbée) để
xem màng nhĩ có di động không? Chúng ta có thể thay thế nghiệm pháp này bằng
cách bơm không khí vào ống tai với Speculum Siegle.
Trong trường hợp tai bị bệnh chúng ta
sẽ thấy sự thay đổi màu sắc, độ bóng, độ nghiêng của màng nhĩ. Trong trường hợp
tai giữa có mủ thì màng nhĩ sẽ bị đẩy lồi ra ngoài. Sự vắng mặt của tam giác
sáng và của những nếp gờ sẽ nói lên màng nhĩ bị phù nề. Màng nhĩ cũng có thể bị
thủng hoặc có những sẹo mỏng, sẹo dầy, sẹo dính, sẹo vôi hoá.
Màng nhĩ bình thường ở mỗi người có
thể khác nhau vì vậy phải xem cả 2 tai để có cơ sở so sánh.
Bình thường màng căng có hình tròn, màu trắng xám hơi
nghiêng so với trục ống tai. Màng chùng màu đục, có hình tam giác.
Các mốc giải phẫu:
-
Mấu ngắn xương búa: nhỏ bằng đầu đinh ghim, lồi lên và lộ ra qua màng
nhĩ, đó là mỏm ngắn của xương búa.
-
Cán xương búa: là một nếp trắng, đi xuống dưới và ra sau tới giữa màng
căng.
-
Tam giác sáng: từ trung tâm màng nhĩ ta thấy hiện lên một vùng sáng do
sự phản chiếu ánh sáng lên mặt của màng nhĩ.
-
Dây chằng nhĩ búa trước và sau: đi từ mấu ngắn xương búa ngang ra phía
trước và phía sau.
-
Màng chùng: ở trên mấu ngắn xương búa và dây chằng nhĩ búa (màng
Shrapnell).
-
Màng căng: dưới màng chùng.
Nếu màng nhĩ thủng cần xem kỹ lỗ thủng, ở màng căng hay
màng chùng, hình thái lỗ thủng, một lỗ hay nhiều lỗ, kích thước và có sát khung
xương không? bờ lỗ thủng có nhẵn hay nham nhở, có polyp không?...
2.3. Khám vòi nhĩ (Eustachi).
Chúng ta có
nhiều cách thử để xem vòi nhĩ (Eustachi) có bị tắc không?
-
Nghiệm
pháp Toyenbée: bảo bệnh nhân bịt mũi, ngậm miệng và nuốt nước bọt, nếu bệnh
nhân có nghe tiếng kêu ở tai là vòi nhĩ thông.
-
Nghiệm
pháp Valsava: bảo bệnh nhân bịt mũi, ngậm miệng và thổi hơi thật mạnh làm phồng
cả 2 má, nếu bệnh nhân có nghe thấy tiếng kêu ở tai là vòi nhĩ thông.
-
Nghiệm
pháp Polizer: bảo bệnh nhân ngậm 1 ngụm
nước, bịt 1 bên mũi, thầy thuốc dùng 1 quả bóng cao su to bơm không khí vào mũi
bên kia trong khi bệnh nhân nuốt nước,
nếu bệnh nhân nghe tiếng kêu trong tai
tức là vòi Eustachi thông.
3.
X-Quang.
Khi có nghi ngờ viêm tai xương chũm cần chụp phim xác định
các tổn thương. Các tư thế: Schuller, Chaussee III, Stenver, Mayer.
Bình thường: thấy rõ các thông bào và vách ngăn của chúng.
Bệnh lý:
-
Các thông bào mờ, các vách ngăn không rõ trong viêm xương chũm cấp
tính.
-
Các thông bào mờ, các vách ngăn mất trong viêm xương chũm mạn tính.
-
Trên nền xương chũm mờ có vùng sáng, xung quanh bờ đậm nét, trong lởn
vởn như mây nghĩ tới bệnh tích có cholesteatome trong viêm xương chũm mạn tính
có cholesteatome .
No comments:
Post a Comment