Nhiễm khuẩn huyết sản khoa: nguyên nhân, triệu chứng, xử trí.

I.                   ĐẠI CƯƠNG

1.      Định nghĩa: NKHS là NK xuất phát từ bộ phận SD sau khi đẻ mà khởi điểm từ đường SD(kể từ AH, AĐ, CTC , TC,nhất là vùng rau bám, 2FF và tiểu khung), xảy ra trong thời kì hậu sản (6 tuần sau đẻ). Những trường hợp NK mà đường vào của VK không phải từ bộ phận SD như VRT, cúm, viêm đường TN cấp, lao phổi, viêm gan… thì không phải là NKHS.

2.      NKH sản khoa là hình thái nặng nhất của NKHS tiên lượng xấu, TV cao, là nhiệm khuẩn thứ phát sau các hình thái NKHS khác, bắt nguồn từ đường SD chủ yếu từ vùng rau bám ở TC.

3.      Nguyên nhân:

§  Do nhiều loại VK có độc tố cao:

§  Liên cầu tan huyết.

§  Tụ cầu vàng.

§  TC coli

§  Các loại VK yếm khí. Các yếu tố đưa đến NKHHS

§  Các yếu tố gây NKHHS:

-      Đỡ đẻ không vô khuẩn.

-      KS TC không vô khuẩn.

-      Mổ lấy thai do ối bẩn, do dụng cụ và môi trường không tốt.

-      Cắt TC.

§  Điều trị các hình thái NKHS khác không kịp thời, không đúng cách, không dùng đúng KS.

II.                TRIỆU CHỨNG

1.  Lâm sàng

Toàn thân:

-      Sau đẻ 1 tuần xuất hiện các triệu chứng:

o  Sốt cao liên tục hoặc dao động, kèm rét run, nhiệt độ giao động ở miền cao.

o  Thể trạng NoT, NĐ nặng: mệt mỏi, suy sụp, TK li bì, vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi trắng bẩn, hơi thở hôi.

o  TH nặng có thể shock NK: HM sâu, vô niệu.

o  RL điện giải, no toan Chóa.

ð phải cấy máu để xác định VK và có KS điều trị đúng.

-      Liên cầu tan huyết có thêm triệu chứng:

o  Thiếu máu tan huyết.

o  Có ban đỏ ở da, mụn nước.

o  Vàng nhẹ.

o  Có ổ NK ở phổi sau đó.

-      Với tụ cầu vàng có thêm dấu hiệu:

o  VK mủ huyết

o  Sớm có các ổ áp xe ở mô, các tạng 
o Có vết bầm tím ở da, ở giữa là mủ.
o Có thể có viêm tắc TM thứ phát.

-      Với TK coli có thêm dấu hiệu:

o  Xuất hiện bệnh cảnh sớm

o  Sốt rất dao động, dễ nhầm với liên cầu

-      Với VK yếm khí có dấu hiệu:

o  Dấu hiệu NKH cấp tính tan máu

o  Tiến triển nhanh

o  Sốt rất cao 400C hoặc hơn, rét run.

o  Thở nhanh, chi lạnh, vật vã, có thể ỉa ra máu.

o  Đái huyết sắc tố, đái ít.

o  Vàng da, tím tái và ngày càng thiếu máu.

o  Gây hoại tử TC và các tạng bị VK lan tới.

Thăm khám:

§  Sản khoa:CTC hé mở, TC to, co hồi chậm, di động ấn TC đau, sản dịch hôi, có máu, mủ; có thể lẫn màng rau thối (nếu sót rau)

§  Ổ di bệnh:

-      Nghe phổi: có thể có ran ẩm.

-      Gan lách to, bụng chướng.

-      Áp xe cơ, áp xe gan.

-      VMN.

-      Osler

3.      CẬN LÂM SÀNG

§  Cấy máu tìm VK: cấy lúc sốt cao, 4h/lần x 3 lần, khi chưa có KS.

§  Cấy sản dịch (từ buồng TC); cấy nước tiểu (sonde tiểu, làm KS đồ)

§  CTM: BCĐNTT tăng, máu lắng tăng; HC, HCT giảm

§  SA: thấy hình ảnh TC to, co hồi chậm, nhiều dịch trong buồng TC, có thể thấy sót rau.

§  Các XN tìm ổ di bệnh: chức năng gan, thận, SA OB, XQ phổi, định lượng các yếu tố đông máu; RL điện giải, toan kiềm.

III.               CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

§  LS + KQ cấy máu (+)

§  Tìm thấy ổ di bệnh.

§  Nếu cấy máu (-) mà LS điển hình của NKH vẫn điều trị như NKH.

IV.              CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT????????????????????

V.                    BIẾN CHỨNG

a.       SG, ST, viêm thận cấp, abcess phổi, viêm nội tâm mạc, abcess não, VMN mủ.

b.      Sốc NK => dễ gây TV.

VI.              ĐIỀU TRỊ

1.    Nguyên tắc:

a.       KS liều cao, phối hợp theo KS đồ.

b.      HS tích cực

c.       Tìm và điều trị ổ NK ban đầu.

d.      Điều trị triệu chứng khác và các ổ di bệnh nếu có.

e.       Nếu cấy máu (-) mà LS điển hình thì vấn ĐT như NKH

2.    Điều trị cụ thể: gồm 5 bước

f.       KS liều cao, toàn thân, đường tiêm hoặc truyền TM. Tốt nhất là theo KS đồ.

Nếu không có KSĐ, phối hợp KS sau: Cephalosporis thế hệ 3 + Aminosid + Metronidazol. Dùng KS thêm 7 ngày sau khi đã hết sốt.

g.       HS tích cực: thở oxy, truyền dịch, trợ tim, vận mạch (nếu có số NK)

h.      Điều trị hỗ trợ khác: Hạ sốt, an thần, điều chỉnh cân bằng nước + điện giải, thăng bằng kiềm toan.

i.        Điều trị các ổ di bệnh nếu có.

j.        Điều trị Ngoại khoa:

khi nhiệt độ trở lại bình thường tiến hành cắt TC bán phần để loại bở hoàn toàn ổ nhiễm khuẩn nguyên phát và gửi bệnh phẩm làm XN GPB.

Có thể cắt thêm 2FF nếu có tổn thương

VII.            Tiên Lượng, Phòng Bệnh

a.   Tiên lượng phụ thuộc vào số lượng ổ bệnh thứ phát, điều này phụ thuộc vào việc có điều trị hay không.

b.   Phòng bệnh:

-      Trong khi có thai: điều trị các ổ viêm nhiễm của sản phụ ( ở da, họng …) các viêm nhiễm đường sinh dục, tiết niệu.

-      Trong khi chuyển dạ: hạn chế thăm âm đạo, không để chuyển dạ kéo dài, để phòng nhiễm khuẩn ối.

-      Trong đẻ: Không để sót rau, chỉ định đúng kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạo, khử khuẩn tốt các dụng cụ.

-      Sau đẻ: tránh ứ sản dich, bệnh phòng sạch sẽ, định kỳ phải được chạy tia cực tím, tăng cường đề kháng sản phụ.