NHẬN XÉT VỀ CẤP CỨU BỆNH NHÂN NGỪNG TUẦN HOÀN TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN THANH NHÀN

Sunday, November 30, 2014

Nhận xét về cấp cứu bệnh nhân ngừng tuần hoàn tại khoa cấp cứu bệnh viện thanh nhàn.
Đặng Đức Hoàn1, Văn Hi1, Mai Mạnh Tam1,Phạm Thị Trà Giang1

TÓM TẮT

Ngừng tuần hoàn (NTH) một cấp cứu hết sức khẩn cấp, thể xảy ra bất k nơi nào trên đường phố, trong bệnh viện, công trường, bãi biển, gia đình… Trong các nghiên cu gần đây tỷ l bệnh nhân sống sót ra viện sau cấp cứu ngng tuần hoàn chiếm khỏang 5%, riêng đối với NTH do rung thất tỉ lệ này 31%.

Mục tiêu: Nhận xét một số đặc điểm của bệnh nhân NTH các kiểu điện tim thường gặp
Tìm hiểu một số nguyên nhân dẫn đến NTH và bước đầu đánh giá kết quả của cấp cu NTH.

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, hồi cứu kếst hợp tiến cứu.

Kết quả nghiên cứu: NTH ngoại viện cấp cứu gặp chủ yếu bệnh nhân lứa tuổi trung niên trở nên, nam gặp nhiều hơn nữ. Một tỷ l đáng kể bệnh nhân không triệu chng báo hiệu trước NTH. Các triệu chứng báo hiệu hay gặp là: Khó thở, rối loạn ý thức, đau ngc. Phần lớn các trường hợp NTH xảy ra ti nhà không chứng kiến của nhân viên y tế. Trong các trưng hợp NTH có người chng kiến, tl bệnh nhân được cấp cứu HSTP bởi người chứng kiến còn thấp. Hình nh điện tim tại thi điểm bệnh nhân vào cấp cứu chủ yếu là vô tâm thu.
Kết luận: NTH nguyên nhân không do tim chiếm đa số các trường hợp. Các nguyên nhân thường gặp: Tai biến mạch não, ngộ độc ma túy. Sau khi được cấp cứu, chỉ một tỷ l thấp bệnh nhân được tái lập tuần hoàn. Nhưng chỉ một tỷ l rất nhỏ bệnh nhân được điều trị ổn định ra vin.
Từ khóa: Ngừng tuần hoàn.

ABSTRACT

CIRCULATORY ARREST EMERGENCY IN THANH NHAN HOSPITAL

Đang Đuc Hoan2, To Van Hai1, Mai Manh Tam1,Pham Thi Tra Giang1

Background: Circulatory arrest is a very urgent emergency, can occur anywhere on the streets, in the hospital, the schools, the beach, at home… in the recent studies, the survival rate of patients with circulatory arrest accounts for about 5% particularly for circulatory arrest due to ventricular fibrillation rate is 31%.
Objetive:  Get  a  look  at  some  of  the  patients’  characteristics  and  the  types  of  ECG common. Learn some causes of circulatory arrest and preliminary evaluation results of giving first aid circulatory arrest.
Methods: Description, research in progress.



1&2 Bệnh viện Thanh Nhàn Ni


Results: The patients with circulatory arrest are mostly in middle – aged, men more than women. Most cases of circulatory arrest occur at home, no witness of the medical staff… A significant proportion of patients wthhout symptoms for shadwowing. These symptoms are common signs: Difficulty breathing, consciousness disorders,  chest pain. The images ECG when the patients come the emergency department are mostly asystole.
Conclusion: Circulatory arrest noncardiac causes is the majority of cases. The common causes: Stroke and drug poisoning after treatment, a low percentage of patient’s re-establish circulation. But only a very small percentage of patient were stable and discharged.
Key Words: Circulatory arrest.

1. ĐẶT VN ĐỀ

Ngừng tuần hoàn (NTH) hay cũng gọi ngừng tim một cấp cứu hết sức khẩn cấp, thể xảy ra bất k nơi nào trên đường phố, trong bệnh viện, công trường, bãi biển, gia đình… Xử trí cấp cứu NTH thường được gọi Hồi sinh Tim - Phổi (HSTP CPR: Cardio - Pulmonary Resuscitation). Tùy theo phương tin cấp cứu được sử dụng trình độ của người cấp cứu mà chia thành HSTP cơ bản (Basic Life Support BLS) HSTP cao cấp (Advanced Cardiac Life Support ACLS). HSTP cơ bản khi những phương tiện cấp cứu chỉ có rất hạn chế hoặc chỉ được tiến hành bởi các nhân viên không chuyên thường áp dụng ngay ti nơi xảy ra ngưng tuần hoàn hô hấp, trong khi HSTP cao cấp là một công việc phức tạp đũi hi cú đầy đủ phương tiện cấp cứu thầy thuốc chuyên khoa, thường chỉ thể tiến hành tại khoa Cấp cu hoặc khoa Hồi Sức tích cực, khoa Gây mê hồi sức.
Tại Mỹ trong các nghiên cứu gần đây tỷ l bệnh nhân sống sót ra viện sau cấp cứu ngừng tuần hoàn chiếm khỏang 5%, riêng đối vi NTH do rung thất t l này 31%(9). Tuy nhiên các bệnh nhân này ít nhiều đlại các di chứng đặt bit là các di chứng về thần kinh.



Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Phùng Nam Lâm cộng sự năm 2008 tại khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai tỷ l này 0%. Kết quả này phản ánh phần nào tình hình cp cứu ngừng tuần hoàn tại Việt Nam.
Năm 2009 khoa Cp cứu Bnh Viện Thanh Nhàn thc hiện qui trình cấp cu mi theo tiêu chuẩn M m 2007, chưa có nghiên cu o v c bệnh nhân ngng tun hoàn đưc cấp cứu tnăm 2010 đến nay.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm của Bệnh nhân NTH và các kiểu điện tim thường gặp.
2. Tìm hiểu một số nguyên nhân NTH và bước đầu đánh giá kết quả của Cấp cứu NTH.

2. ĐI TƯỢNG  VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chun chọn: Tất cả các bệnh nhân NTH đến được cấp cứu tại khoa cấp cứu bnh vin Thanh Nhàn t (1/2010-9/2012) ly chn đoán c đến vin và khi ra vin hoc t vong.
- Tiêu chuẩn loại tr: Bnh nhân không có thông tin bệnh án đầy đủ.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu.


- Nội dung nghiên cứu:

+ Nghiên cứu một số đặc điểm Bệnh nhân NTH và các kiểu điện tim thường gặp.

+ Nghiên cứu nguyên nhân của NTH.

+ Đánh giá hiệu quả của cấp cứu NTH.

- Phương tiện nghiên cứu Thu thập thông tin: Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu biểu mẫu thống kê. Thống nhất nội dung.
- Phương pháp nghiên cứu với nhóm tiến cứu:

+ Hỏi bệnh và khám lâm sàng bệnh nhân ngừng tuần hoàn vào cấp cứu.

+ Chọn phác đ cp cu phù hp với tình trng bệnh nhân, tng loi bt thưng dựa trên


đin tim.



+ Đánh giá bệnh nhân trong lúc cấp cứu, sự thay đổi điện tim, M, HA, hấp… trong


quá trình cp cứu. Nhận định kết qu sau quá trình cấp cứu. Các thông tin nghiên cứu được lấy từ bệnh án của khoa cấp cứu và bệnh án tại phòng KHTH ca bệnh vin.
- Phương tin trợ giúp trong cấp cứu NTH:

+ Máy Monitor, máy Shock điện, Máy ghi điện tim, máy truyền dịch, bơm tiêm điện.

+ Các loi thuc trong cp cu NTH: Adrenalin, Atropin, Aminodaron, Magie Sulfat,… Tổng hợp và xử lý số liu theo phương pháp thng kê y học Epi Info 6.04

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian 3 năm  (tháng 01/2010 đến tháng 9/2012), chúng tôi thu được 118 bệnh án của bệnh nhân NTH  vào khoa Cấp cứu.
Bng 1. BN NTH theo giới


Giới
Năm 2010
Năm 2011
Năm 2012
Tng
N
Tỷ lệ %
N
Tỷ lệ %
N
Tỷ lệ %
N
Tỷ lệ %
Nam
36
75
31
70,1
18
69,2
85
72,1
Nữ
12
15
13
29,9
8
30,8
33
27,9
Tổng
48
100
44
100
26
100
118
100


Nam chiếm 72,4 cao hơn nữ.



Bng 2. BN NTH theo tui



Năm
2010
2011
2012
Tng
Tui
N
Tỷ lệ %
N
Tỷ lệ %
N
Tỷ lệ %
N
Tỷ lệ %
15 <
1
2,1
1
2,3
1
3,8
3
2,5
16-30
8
1,76
6
13,6
3
11,5
17
14,4
31-40
9
18,8
6
13,6
2
7,7
17
14,4
41-50
4
8,3
7
15,9
4
15,3
15
12,8
51-60
11
22,9
9
20,5
6
23
26
22,1
61-70
6
12,5
4
9,1
2
7,7
12
10,1
71-80
3
6,2
8
18,2
5
19,2
16
13,6
> 80
6
12,5
3
6,8
3
11,5
12
10,1
Tổng số
48
40,7
44
37,3
26
22,0
118
100
Tử vong ở nhóm 51 – 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nht 20,8%.


Bng 3. Tỷ lệ BN NTH so với Tng s BN đến cp cứu

Đi tượng
Năm 2010
Năm 2011
Năm 2012
Tng số
BN NTH
48
44
26
118
TS BN đến Cấp cu
60.005
48.577
40.125
148.707
Tỷ lệ %
0,08
0,09
0,06
0,07

Năm 2011 Tỷ lệ BN NTH là cao nht.

Bng 4. Triệu chứng trước NTH

Triệu chứng
N
Tỷ lệ (%)
Không
39
33
Khó th
24
20,3
Ri loạn ý thức
16
13,6
Đau ngực
11
9,3
Đau đầu
4
3,4
Đau bụng
4
3,4
Nôn ra máu
5
4,2
Ho ra máu
2
1,7
Triệu chứng khác(mệt mỏi,st,ăn ung m)
13
11,1
Tổng
118
100

Bng 5. Đc điểm điện tim

Đc điểm đin tim
N
Tỷ lệ%
tâm thu
87
73,7
Rung thất /Nhịp nhanh tht
16
13,6
Phân ly điện
2
1,7
Rối lon nhịp khác(Nhp t tht,blc nhĩ tht cp 3, xon đỉnh)
13
11
Tổng
118
100
Hình ảnh điện tim ghi được chủ yếu là vô tâm thu (87 trường hợp,73,7%)

Bng 6. Nguyên nhân NTH

Nguyên nhân NTH
N
Tỷ lệ %
bệnh tim từ trước
47
39,8
Không bệnh tim
71
60,2
Tổng số
118
100
Đa số BN NTH vào khoa cấp cứu không có bệnh lý tim.


Bảng 7. NTH Không do tim, qui theo các chương bệnh ICD 10

NTH không do tim
N
%
Tai biến mạch não
15
21,1
Dùng quá liu ma túy
10
14,1
Suy thận mn
9
12,7
Chần thương
8
11,2
Xuất huyết tiêu hóa
6
8,5
Hen phế quản
3
4,2
COPD
5
7,0
Treo cổ
3
4,2
Hôn gan
4
5,6
Sc nhiễm khuẩn
2
2,8
Điện git
2
2,8
Ngạt nước
2
2,8
Ho ra máu
1
1,4
Tràn khí màng phi
1
1,4
Tổng
71
100
Bệnh TBMN(21,1%) nguyên nhân thường gặp các BN NTH không do tim.

Bảng 8. Nơi xy ra NTH

Nơi xảy ra NTH
N
Tỷ lệ (%)
Tại nhà
76
64,4
Xe chuyển viện
18
15,3
Xe cấp cứu 115
15
12,7
Tại khoa cấp cứu
9
7,6
Tổng
118
100


Đa số BN NTH xảy ra tại nhà.



Bảng 9. Kết quả cp cứu NTH



Kết quả cp cứu NTH
N
Tỷ lệ (%)
Tim đập trở lại, BN tinh
2
1,7
Tim đập trở lại, BN hôn sâu
12
10,2
Tim không tự đập trở lại
104
88,1
Tổng
118
100

Các BN NTH vào cấp cứu nhưng kết qu chủ yếu là Tim không đập trở lại.


Bng 10. Kết quả cp cứu NTH theo năm


2010
2011
2012
Tng

N
Tỷ lệ
(%)
N
Tỷ lệ (%)
N
Tỷ lệ
(%)
N
Tỷ lệ
(%)
Tim đập trở lại, BN tỉnh
0
0
1
0,085
1
0,085
2
1,7
Tim đp tr lại, BN t vong
4
3,39
5
4,26
3
2,55
12
10,2
Tim không đập trở lại
44
37,29
38
32,20
22
18,61
104
88,1
Tổng
48
40,68
44
37,29
26
22,03
118
100

Tỷ lệ BN được cấp cứu NTH thành công tăng dn theo thi gian, kết quả có ý nghĩa thống kê với p<0,005.

4. BÀN LUẬN

(1) Nhận xét một số đặc điểm của Bnh nhân NTH và các kiu điện tim thường gặp:

Trong nghiên cu của chúng tôi, bnh nhân NTH gặp nam nhiều n n (72,4% so với
27,9%). Tui trung bình của nhóm bnh nhân nghiên cu là 4.052 kết qu y tương đương vi kết qu của Phùng Nam Lâm (10) tỷ lnam là 70,4%. Đáng chú ý chúng i gặp 2,5% bệnh nhân < 15 tuổi (Bảng 2) có thgiải thích điu này theo chúng i vì khoa cp cu Bnh viện Thanh Nhàn bao gm c cấp cu Nhi.
Khá nhiều bệnh nhân NTH mà không triệu chứng gợi ý trước (33%). Đây một trong những khó khăn cho công tác phát hiện và cấp cứu NTH. Các triệu chứng báo hiệu hay gặp lần lượt là: Khó thở (20,3%), rối loạn ý thức (13,6%), đau ngực (9,3%).
Nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Clark và cộng sự (3) tỷ l bệnh nhân đau ngực 75,6%, gii thích cho điều này l do cấu bệnh tật của các nước phát triển chủ yếu nguyên nhân NTH là do bệnh lý NMCT và được theo dõi và điều trti nhà sát sao.
NTH chủ yếu xảy ra tại nhà, chiếm t l cao nhất 64,4%. NTH trên xe cấp cứu chuyển viện chiếm một tỉ l đáng kể 28% (15.3%-12,7%), ch đứng thứ 2 sau NTH tại nhà. Đây là một đặc điểm riêng trong nghiên cứu của chúng tôi so vi các tác gi nước ngoài như Dirt Muller cng sự (4) tỷ lệ này chỉ chiếm 5%. Dựa vào giấy tờ chuyển viện và các ghi chép của Nhân viên Y tế trên xe cấp cứu 115, chúng tôi biết được những bệnh nhân thường được gọi cấp cứu sau khi đã có dấu hiệu nặng hoặc đó thời gian điều tr tuyến dưới, hoặc do nguyện vọng t phía gia đình bệnh nhân, nên bệnh nhân đưc chuyển lên tuyến trên. NTH thường xất hiện trước khi kịp chuyển bệnh nhân đến bệnh viện tuyến trên. Đa số trường hợp NTH người chứng kiến đều diễn ra trên các xe cấp cứu Nhân viên y tế đi cùng, chiếm 35,6%. Trong s các trường hợp NTH được chứng kiến, mới 40% người chứng kiến tiến hành HSTP cho bệnh nhân, còn li
60% trường hợp người chứng kiến không tiến hành HSTP ch cố gắng nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến bnh viện.


Trong hoàn cảnh ngoài bệnh vin, việc đánh giá xem một nạn nhân bất tỉnh có đang thở bình thường hay không một khó khăn đối vi người chứng kiến, cho dù họlà nhân viên y tế. Nhiều trường hợp bệnh nhân thở ngáp hoặc bệnh nhân nằm im không thở nhưng người chứng kiến tưởng nhầm là bệnh nhân vẫn đang thở bình thường hoặc đang ngủ, và do đó không tiến hành HSTP.
Trong khi đó, theo Clark cộng sự (3) hiện tượng thở ngáp thể xuất hiện ti 40%
trường hợp NTH [3]. Hình ảnh điện tim là vô tâm thu chiếm tỷ lệ cao nhất 73,7%.

Nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu ca Phùng Nam Lâm và cộng sự (10) t l này 74%. Rung thất/nhịp nhanh thất đứng thứ 2 (13,6%). Hai bệnh nhân chúng tôi cấp cứu thành công ược điều tr n định ra viện) đều biểu hiện rung thất trên điện tim và được đánh sốc điện kịp thời điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Safranek cộng sự (7) t l bệnh nhân NTH rung thất cấp cứu kịp thời thành công đến 35%. Tỷ l tâm thu ca chúng i cao hơn, trong khi t l rung thất/nhịp nhanh tht thấp n so vi c c gi Mickey S. Eisenberg (5) t lệ này 64%... th nói, tâm thu chiếm phần lớn ri loạn nhịp tim là một khó khăn trong cấp cứu bệnh nhân NTH ngoại viện khi đưa vào khoa cấp cứu, khi đó khả năng hi sức thành công là rất hiếm Larsen MP và cộng sự (6) tlệ thành công chưa đến 0,5%.
Trên thế gii hiện nay, loại rối loạn nhịp tim được xác định bằng các thiết bị cầm tay, ghi ngay tại hin trường khi nhân viên cấp cứu tiếp cận được bệnh nhân. Trong nghiên cứu ca chúng tôi, không bệnh nhân nào xác định được loại rối loạn nhịp tim trước khi đến với chúng tôi tại khoa cấp cứu. Do đó, đối vi trường hợp NTH cần sốc điện (rung tht hoc nhịp nhanh thất mạch), thay cần phải đưc sốc điện càng sớm càng tốt ngay ti hiện trường, bệnh nhân vẫn phải ch cho đến khi được vận chuyển đến sở y tế khả năng xác định được loại rối loạn nhịp tim, và có máy sốc điện.

(2) Nguyên nhân dẫn đến NTH và bước đầu đánh giá kết quả của Cấp cứu NTH

Trên m sàng NTH hướng ti nguyên nhân không do tim (60,2%) chiếm t l cao hơn NTH
nguyên nhân do tim(39,8%). Tai biến hay gặp nhất trong nhóm nguyên nhân NTH không do tim..

Kết quả của chúng tôi khác J. Engdahl. M.Kuisma (2): NTH không do tim chiếm tỉ l thấp hơn, dao động t 25% đến 35%, trong đó chấn thương hay gặp nhất. Chúng tôi gặp một tỷ lệ bệnh nhân NTH do ngộ độc ma túy, giải thích cho điều này theo chúng tôi có thể do vị trí địa lý của bệnh viện Thanh Nhàn. Chẩn đoán phân loại nguyên nhân ch dựa vào bệnh cnh lâm sàng nên không tránh được bỏ sót, do đó nên dựa vào kết quả giải phẫu bệnh nếu có. Trong điều kiện thực tế Việt Nam, đa số bệnh nhân sau khi t vong được người nhà xin   không m t thi, không làm giải phẫu bệnh. Trong nghiên cứu ca chúng tôi chỉ có 02 bệnh nhân sống sót cho đến khi ra viện và đều những trường hợp NTH xảy ra ngay ti khoa Cấp cứu sự chứng kiến cũng như tiến hành kịp thời của nhân viên y tế tại khoa Cp cứu. Đa số các trường hợp NTH không phục hồi (88,1 %). 10,2% trường hợp tim đập trở li nhưng bệnh nhân hôn mê sâu  được đưa và khoa HSTC nhưng sau đó tử vong hoặc gia đình xin về vì tình trạng bệnh nặng.
Theo Safranek DJ(7) tỷ l sống sót dến khi ra viện 1,5%; theo Grubb NR(8)là 0,7%. Nhìn chung t l sống sót của NTH các trung tâm cấp cứu trên thế giới chưa vượt quá 5%. Số lượt người tham gia cấp cứu NTH có đủ kỹ ng cần thiết rất ít, bên cạnh đó thuốc và các trang thiết bị máy móc phục vụ cho cấp cứu NTH không có hoặc thiếu.


5. KẾT LUẬN

(1) Đặc điểm của BN NTH và các kiểu điện tim thường gặp:

-.NTH ngoại viện cấp cứu gặp chủ yếu bệnh nhân lứa tuổi trung niên tr nên, nam gp nhiều hơn nữ.
- Không có triệu chứng báo hiệu trưc khi NTH chiêm 33%.

- Các triệu chứng báo hiệu trước khi NTH hay gp là: Khó thở, rối loạn ý thức, đau ngực.

- Phần lớn các trường hp NTH xảy ra tại nhà không có chứng kiến của nhân viên y tế.

- Trong các trường hợp NTH người chứng kiến, t l bnh nhân được cấp cứu HSTP bởi người chứng kiến còn thấp. Hình ảnh điện tim tại thời điểm bệnh nhân vào cấp cứu chủ yếu là vô tâm thu.
(2) Nguyên nhân NTH và kết quả Cp cứu NTH:

- Nguyên nhân NTH không do tim chiếm đa số các trường hợp. Các nguyên nhân thường gặp: Tai biến mạch não, và ngộ độc ma túy.Sau khi được cp cứu.
- Kết quả cấp cứu NTH: Chỉ mt tỷ l thấp bệnh nhân được tái lập tuần hoàn. Nhưng chỉ có một tỷ lệ rt nhỏ bệnh nhân được điều trị ổn định ra viện.

6. KIẾN NGH

- Thường xuyên cấp nht các kiến thức về cấp cứu NTH cho các cán bộ y tế. Tổ chức các kíp cấp cứu NTH chuyên nghiệp ti khoa cấp cu.
- Đưa ra mt số yếu cầu tối thiểu về trang bị và thuốc cho cấp cứu NTH trên xe cấp cứu cũng như tại phòng cấp cứu tại các cơ sở y tế.

TÀI LIU THAM KHẢO

1.Cardiac Arrest and Cardiopulmonany Resucitation Outcome Reports: Update and Simplification of the Utstein Templates for Resuscitation Registries:A Statement for Healthcare Professionls From a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation.(2004) Circulation,110,p.3385-3397.
2. M.Kiusma, A. Alaspoo (1997).Out-of-hospital cardiac arrest of non-cardiac orgin. Eur
Heart J, 18,p. 1122-1128.

3. Clark JJ, Larsen MP, Culley LL, Graves JR, Eisenberg MS (1992). Incidence of agonal respirations in sudden cardiac arrest. Ann Emerg Med, 2, p. 1464-1467.
4. Dirk Muller, Rahul Agrawal, Hans-Richard Arntz (2006). How sudden is sudden cardiac death?.Circulation, 114,p. 1146-1150.
5. Mickey S. Eisenberg, Terry J. Mengert (2001). Cardiac resucitation. N Engl J Med, Vol.
433, No. 17,p. 1304-1313.

6. Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP (1993). Prediting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med, 22,p. 1652-1658.


7. Safranek DJ, Eisenberg MS, Larsen MP (1992). The epidemiology of cardiac arrest. Lancet, 346, p. 417-421.
8. Grubb NR, Elton RA,Fox KAA (1995). IN-hospital mortality affter out-of-hospital cardiac arrest.
9. PhilipJPodrid,MDMortonFArnsdorf,MD,MACC JieCheng,MD,PhD,FACC(2007). Outcome of sudden cardiac arrest. Uptodate.
10. Phùng Nam Lâm, Vũ Quang Ngc, Đỗ Trọng Nam (2008) “Nhận xét một số yếu t ảnh hưởng tới hiệu quả cấp cứu NTH”, Tạp chí Y hc lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai số 1128, trang
207-213.

11. Văn Hải, Vũ Văn Giang, Đặng Đức Hoàn (2010) Nhận xét các Bệnh nhân tử vong trước khi vào khoa Cấp cứu Bệnh viện Thanh Nhàn trong 3 m; Tạp c Y học thực hành số
10/2010, trang 8-16

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License