Ngôi vai khi chuyển dạ: nguyên nhân, chẩn đoán khi có thai và khi chuyển dạ.

I.                   Đại cương

·         Ngôi ngang hay ngôi vai là ngôi mà thai không nằm theo trục dọc mà theo trục ngang trong tử cung.

·         Trong ngôi ngang, không phải lúc nào 2 cực đầu và mông cũng đều ngang nhau mà thường 1 cực ở hố chậu, cực kia ở vùng hạ sườn ( thai nằm chếch tong tử cung)

·         Khi chuyển dạ thực sự, vai sẽ trình diện trước eo trên nên người ta thường gọi ngôi nagng là ngôi vai

·         Mốc của ngôi là mỏm vai

·         Ngôi ngang là ngôi không thể đẻ được đường dưới nếu thai sống, đủ tháng hoặc gần đủ tháng vì không có cơ chế đẻ. Chỉ có thể đẻ được khi đủ diều kiện nội xoay thai để biến ngôi vai thành ngôi mông hoặc trường hợp thai nhỏ đã chết lưu.

II.                Nguyên nhân

( SH) Bất luận một nguyên nhân nào cản trở đầu thai lọt vào khung chậu đều dễ gây ra ngôi ngang. Tương tự như các ngôi không thuận khác, song thai, đa ối, rau tiền đạo, khung chậu hẹp, hình dạng thai bất thường, tử cung dị dạng…. là những nguyên nhân thường gặp, tuy nhiên nguyên nhân hay gặp nhất là do cơ tử cung, cơ thành bụng nhão ở người con rạ đẻ nhiều lần.

1.      Về phía mẹ.

·         Con dạ đẻ nhiều lần ( đa sản) :thành bụng nhão,tử cung nhão, đổ ra trước gây ra vị trí nghiêng hoặc ngang của thai nhi.

·         Ở người có con so nhưng tử cung dị dạng như tử cung hai sừng, TC có vách ngăn, có u xơ, u tiền đạo…

·         Do phẫu thuật ở tiểu khung gây xơ dính, lệch trục tử cung

·         Có thể do khung chậu hẹp

2.      Về phía thai

·         Trong sinh đôi, thai thứ nhất sổ, tử cung rộng, thai thứ 2 không bình chỉnh tốt, nằm tư thế ngang.

·         Thai đẻ non tháng, thai chết lưu trong tử cung, không có sự bình chỉnh của thai và tử cung

3.      Về phía phần phụ của thai

·         Đa ối, tư thế thai trong tử cung không cố định

·         Rau tiền đạo ( hay gặp ) hoặc dây rau ngắn làm cho thai không ở tư thế dọc

III.             Chẩn đoán

1.      Khi có thai

Khi có thai 3 tháng cuối,chẩn đoán ngôi ngang dựa vào

1.1.Tiền sử sàn khoa: chửa đẻ nhiều lần, coa thể đã có lần ngôi ngang, tử cung dị dạng, tiền sử đã phẫu thuật tử cung…Như phần nguyên nhân

1.2.Khám lâm sàng:

·         Nhìn: tử cung bè ngang

·         Sờ nắn:

o   Nắm cực dưới tử cung ( trên mu): tiểu khung rỗng, không thấy cực đầu hay cực mông

o   Nắn 2 bên: một bên thấy đầu ( khối tròn đều, cứng, bập bềnh ) ở mạn dưới hoặc ở hố chậu. bên kia nắn thấy cực mông ( khối tròn, không đều to hơn đầu, chỗ rắn chỗ mềm) ở mạn sườn hoặc hạ sườn

  o  Nắn giữa 2 cực đầu và mông sẽ thấy lưng là 1 diện phẳng (nếu lưng ở phía trước ) hoặc thấy lổn nhổn các chi ( nếu lưng ở phía sau)

        ·         Nghe tim thai: vị trí nghe tim thai phụ thuộc vào vị trí của cực đầu, là nơi sờ thấy mỏm vai. Tim thai sẽ nghe thấy rất rõ nếu lưng ở phía trước

        ·         Thăm âm đạo : thấy tiểu khung rỗng

1.3.Cận lâm sàng;

·         Siêu âm thấy thai nằm ngang.Có thể phát hiện các dấu hiệu bất thường của thai như thai vô sọ, não úng thủy…

·         XQ bụng thẳng : trong những trường họp khó. (ít dùng)

2.      Khi chuyển dạ

·         Hỏi tiền sử, nhìn sờ nắm bụng như trong khi có thai nhưng nắn khó hơn vì đã có cơn co tử cung

·         Thăm âm đạo:

·         Khi ối chưa vỡ: thấy ối phồng, tiểu khung rỗng, cần thăm khám nhẹ nhàng tránh làm ối vỡ.

·         Khi ối đã vỡ: sờ được mỏm vai , các xương sườn và hố nách. Khi biết vị trí hố nách bên nào tức là biết được vai và do đó biết được đầu ở bên đó.

·         Dấu hiệu ngón tay cái: đặt bàn tay thai nhi ngửa , ngón tay cái chỉ vào đùi của người mẹ, nếu chỉ vào đùi trái thì tay thai nhi là tay trái, nếu chỉ vào đùi phải thì tay thai nhi là tay phải.

3.      Chẩn đoán thế và kiểu thế

3.1.Chẩn đoán thế: khác với ngôi chỏm, trong ngôi vai người ta không dựa vào lưng thai nhi để chẩn đoán thế, vì dù vai ở bên phải hay bên trái thì lưng thai nhi vẫn có thể ở vị trí trước hay ở sau. Thường dựa vào đầu thai nhi ở bên nào tức là vai ở bên đó mà chẩn đoán thế.

3.2.Chẩn đoán kiểu thế

§  Ngôi vai có 4 kiểu thế như sau

·         Vai chậu trái trước

·         Vai chậu phải trước

·         Vai chậu phải sau

·         Vai chậu trái sau

§  Chẩn đoán kiểu thế dựa vào 3 yếu tố như sau:

·         Đầu ở bên nào: trái hay phải

·         Tên mỏm vai lọt hay tên của tay thai nhi thò ra

·         Lưng ở phái trước hay ở phía sau

§  Thực tế chỉ cần 2 yếu tố là đủ: có thể dựa vào đầu và lưng thai hay vai và lưng để chẩn đoán. Ví dụ: đầu trái, lưng trước thì kiểu thế là Vai chậu trái trước

§  Trong trường hợp sờ thấy thai nhi sa xuống âm đạo hay sa ra ngoài âm hộ thì có thể dựa vào bàn tay để chẩn đoán kiểu thế. Người ta goi đó là dấu hiệu ngón tay cái: đặt bàn tay thai nhi ngửa , ngón tay cái chỉ vào đùi của người mẹ, nếu chỉ vào đùi trái thì tay thai nhi là tay trái, nếu chỉ vào đùi phải thì tay thai nhi là tay phải.

4.      Chẩn đoán phân biệt:

4.1.Ngôi chỏm sa chi: trường hợp này đầu thai nhi thường cao , khi sờ thấy ray thai nhi bị sa, phải tìm xem ở eo trên có đầu thai nhi hay không. Vơi ngôi ngang không sờ thấy đầu thai nhi ở eo trên.

4.2.Ngôi ngược hoàn toàn: sờ thấy đỉnh xương cùng dễ nhầm với mỏm vai nhưng không sờ thấy hõm nách và các sườn thai nhi như trong ngôi ngang.