Ngôi ngược: triệu chứng và chẩn đoán

1.     Đại cương

1.1     Định nghĩa

-         Ngôi ngược là một ngôi dọc mà cực đầu ở phía đáy tử cung, còn cực mông ở phía cổ tử cung và mông trình diện trước eo trên của khung chậu mẹ (khi chuyển dạ).

-         Ngôi ngược hay ngôi mông có khả năng đẻ đường dưới nhưng dễ mắc đầu hậu vì vậy là ngôi đẻ khó trong sản khoa

1.2 Nguyên nhân

-         Phía mẹ:

+      Tử cung khó bình chỉnh ở người đẻ con dạ nhiều lần.

+      TC dị dạng,tử cung đôi, tử cung hai sừng, tử cung hình trụ, hai tử cung, tử cung kém phát triển,

+      U xơ TC, u tiền đạo

+      KC hẹp

-         Phía thai:

+      Thai nhỏ, non tháng, thai kém ph triển

+      Đa thai

+      Não úng thuỷ

-         Phần phụ của thai:

+      Đa ối, thiểu ối

+      RTĐ

+      Dây rau ngắn, dâu rau quấn cổ.

2.   Triệu chứng

2.1     Thời kỳ ba tháng cuối

a)  Lâm sàng

Cơ năng

-           Đau tức hạ sườn phải do đầu thai nhi ấn vào gan

-           Thai đạp dưới rốn

-           Những tr/ch này ko đặc hiệu và ít có giá trị

Thực thể

-           Nhìn: tử cung hình trứng hoặc hình trụ lệch một bên.

-           Sờ:

+      Cực dưới mềm, to, không liên tục, khó di động. Không thấy cực đầu, nếu nhiều ối cũng không thấy có dấu hiệu bập bềnh như trong ngôi chỏm.

+      Lưng là một diện phẳng nếu kiểu thế trước, lổn nhổn các chi nếu kiểu thế sau.

+      Cực trên: rắn, tròn đều, di động dễ. Có thể thấy dấu hiệu lúc lắc của đầu thai nhi.

-           Nghe: thấy tim thai cao trên rốn.

-           Thăm âm đạo: vì cổ TC còn đóng kín nên khó xác định mốc của ngôi.

-           Thăm qua túi cùng không có cảm giác khối tròn đều và rắn mà là một khối mềm, thường ở cao gợi ý ngôi mông. Đôi khi lại có kèm theo 1 khối nhỏ gợi ý ngôi mông đủ.

b)  Cận lâm sàng

Siêu âm: có giá trị chẩn đoán và tiên lượng

-           Xác định được vị trí của đầu, lưng, mông.

-           Đo được các đường kính thai nhi: lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, chiều dài xương đùi

-           Theo dõi được sự phát triển của thai, trọng lượng thai, tình trạng ngôi, nước ối, vị trí rau bám.... Từ đó đưa ra hướng xử trí, tiên lượng chính xác hơn.

XQ:  hiện nay ít dùng, chỉ áp dụng ở những tuyến chưa có SÂ.

-           Chỉ làm khi thật cần thiết, chụp khi thai ³ 34tuần.

-           Có thể đánh giá tình trạng khung chậu, đầu thai nhi cúi tốt hay ko, phát hiện một số bất thường của hệ thống cơ xương.

Scanner: giúp đo đường kính khung chậu, các đường kính của thai nhi.

c)  Chẩn đoán xác định: Lâm sàng và cận lâm sàng. Chỉ nên ch/ đoán xác định vào tháng cuối của thai kỳ hay khi ch/ dạ, vì lúc này thai ko còn thời gian để quay.

2.2       Khi chuyển dạ

a)  Lâm sàng

Cơ năng: thường không rõ, có thể thấy thai đạp ở vùng dưới rốn, đau tức HSP do đầu thai ấn vào gan.

Thực thể:

-           Nhìn: tử cung hình trứng, hình trụ hoặc lệch một bên.

-           Sờ nắn TC ở dưới chỉ thấy:

+      1 khối to, mềm, khó di động.

+      Lưng là một diện phẳng nếu kiểu thế trước, lổn nhổn chi nếu kiểu thế sau.

+      Nắn cực trên thấy 1 khối tròn đều, rắn.

+      Nhiều khi khó nắn rõ các phần của thai nhi do có cơn co TC.

-           Nghe: tim thai trên rốn hoặc ngang rốn khi thai xuống thấp.

-           Thăm âm đạo: Khi cổ TC đang xoá mở, màng ối còn, tránh vỡ ối do thăm khám. Qua màng ối có thể thấy:

+      Cảm giác khối mềm to chứ không tròn đều rắn.

+      Nếu sờ thấy mông và một hoặc cả hai bàn chân thai nhi thì nghĩ tới ngôi mông đủ.

+      Nếu chỉ thấy khối mông hoặc chân thai nhi có thể là ngôi mông thiếu.

+      Khi khám trong cần xác định có sa dây rau trong bọc ối hay ko?

-           Thăm trong khi cổ TC đã mở và màng ối đã vỡ hoàn toàn, sẽ dễ khám hơn.

+      Nếu nắn thấy xương cùng, lỗ hậu môn giữa hai mông, bộ phận sinh dục, bàn chân ® dễ ch/ đoán là ngôi mông đủ.

+      Nếu cảm giác chỉ sờ thấy xương cùng và lỗ hậu môn giữa 2 mông, nghĩ đến ngôi mụng thiếu. Cần phân biệt với ngôi mặt vì có miệng giữa 2 má.

+      Nếu chỉ cảm thấy có mông và bàn chân thai nhi cần phân biệt với ngôi chỏm sa chi.

+      Nếu chỉ sờ thấy đầu gối -> kiểu đầu gối.

+      Nếu chỉ sờ thấy bàn chân -> kiểu bàn chân

+      Lưu ý phát hiện có sa dây rau không?

b)  Cận lâm sàng

Ch/ đoán ngôi mông khi ch/ dạ thường dễ dàng vì cổ TC đã mở. Tuy nhiên đôi khi cũng cần có SÂ, XQ để ch/ đoán (+).

Siêu âm: có giá trị ch/ đoán và tiên lượng.

-           Xác định được ngôi thai, đầu, lưng, mông, đánh giá sự phát triển của thai, đo được các đường kính.

-           Phần phụ của thai: vị trí rau bám, chỉ số ối.

XQ:  Chỉ làm khi thật cần thiết nhất là khi chuyển dạ

-           Đánh giá được đầu cúi hay ngửa, não úng thuỷ

-           Đánh giá sự bất thường của hệ thống cơ xương

3.     Chẩn đoán

3.1   Chẩn đoán xác định  = LS + CLS

3.2     Chẩn đoán ngôi, thế, kiểu thế

a)  Ngôi:

-           Ngôi ngược hoàn toàn:

+      Cả mông và chân trình diện trước eo trên của kc mẹ.

+      Đường kính lọt: cùng- chày = 9cm, khi chuyển dạ bình chỉnh còn 6cm.

-           Ngôi ngược không hoàn toàn hay ngôi mông thiếu.

Là ngôi trình diện trước eo trên chỉ có mông hoặc chân hoặc đầu gối.

+      Ngôi mông thiếu kiểu mông: Mông trình diện trước eo trên, hai chân vắt ngược, hai bàn chân vắt lên vai, đầu gập sát bụng, cẳng chân thẳng với đầu. Đường kính lọt là cùng vệ

= 6cm

+      Ngôi mông thiếu kiểu đầu gối: thai nhi quỳ trong buồng tử cung.

+      Ngôi mông thiếu kiểu bàn chân: thai đứng trong buồng tử cung. Trong ch/ dạ đẻ sẽ trở thành ngôi mông đủ thứ phát.

Mốc của ngôi: là đỉnh xương cùng, đường kính lọt lớn nhất là lưỡng ụ ngồi = 9,5cm.

b)  Thế: là mốc của ngôi ở bên phải hay ở bên trái khung chậu người mẹ. Trong ngôi ngược lưng bên nào, thế bên đó.

c)   Kiểu thế: xem mốc của ngôi tương ứng với vị trí nào trên khung chậu người mẹ. Mốc của ngôi ngược là đỉnh xương cùng. Có 4 kiểu thế lọt và 2 kiểu thế sổ

§  4 kiểu thế lọt

+      Cùng chậu trái trước: đỉnh xương cùng ở mào chậu lược bên trái của khung chậu mẹ

+      Cùng chậu trái sau: đỉnh xương cùng ở khớp cùng chậu trái của khung chậu mẹ

+      Cùng chậu phải sau: đỉnh xương cùng ở khớp cùng chậu phải của khung chậu mẹ

+      Cùng chậu phải trước (hiếm gặp): đỉnh xương cùng ở mào chậu lược bên phải

§  2 kiểu thế sổ

+      Cùng chậu trái ngang: đỉnh xương cùng nằm ở điểm giữa gờ vô danh trái của khung chậu người mẹ

+      Cùng chậu phải ngang: đỉnh xương cùng nằm ở điểm giữa gờ vô danh phải khung chậu người mẹ.

3.3     Chẩn đoán phân biệt

a)  Ngôi chỏm:

-     Dễ nhầm với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông khi chưa vỡ ối.

-     Khi khám ngoài vùng hạ vị ở ngôi mông thiếu cũng có cảm giác nhỏ và rắn như đầu thai nhi

-     Thăm trong ko thấy tóc, thóp sau, và đường liền khớp dọc của ngôi chỏm.

-     SÂ: cho chẩn đoán phân biệt chính xác.

b)  Ngôi chỏm sa chi:

-     Nếu ngôi chỏm sa chân dễ nhầm với ngôi mông đủ

-     Khám ngoài thấy cực đầu ở dưới, cực mông ở đáy TC. Thăm trong sờ được rõ đầu tóc, sờ thấy thóp trước, thóp sau.

-     Nếu ngôi chỏm sa tay cần phân biệt chân với tay thai nhi.

+      Phân biệt chân và bàn tay của thai nhi : ngón tay cái hơi xa cách các ngón còn lại. Các ngón dài xếp lại có hình chữ V ngược và không có gót nên vuốt thẳng ra được.

+      Bàn chân: các ngón chân ngắn 5 ngón xếp liền nhau và gần như thẳng hàng ngang nhau. Bàn chân gấp góc với cẳng chân và có gót.

-     SÂ cho chẩn đoán phân biệt chính xác.

c)  Ngôi mặt: Khi ối vỡ, 2 má thai nhi bị uốn khuôn, nhầm miệng với lỗ hậu môn, có thể nhầm với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông.

-     Khám ngoài thấy cực đầu ở dưới, cực mông ở đáy TC.

-     Ngôi mặt sẽ sờ thấy mũi, hố mắt, cằm, sờ vào mồm có cảm giác mút (hạn chế làm việc này).

-     SA: giúp chẩn đoán phân biệt.

d)  Ngôi ngang:

-     Ngôi mông chếch mà đầu thai nhi ở hạ sườn phải, ngôi thai nhi ở hố chậu trái nên khi khám ngoài dễ nhầm với ngôi ngang. Thăm trong mỏm vai dễ nhầm với đỉnh xương cùng.

-     Cần khám kỹ cực đầu, phân biệt chân với tay.

-     Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt chính xác.