Nghiên cứu hiệu quả tác dụng của Nicardipine truyền tĩnh mạch trong điều trị tăng huyết áp sau phẩu thuật

Sunday, November 30, 2014

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ TÁC DỤNG CỦA NICARDIPINE TRUYỀN TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP SAU PHẪU THUÂT

Lê Văn Dũng1, Nguyễn Anh Vũ2, Nguyễn Viết Quang1

TÓM TẮT

Mục tiêu: Chuẩn độ liều bolus tác dụng của Nicardipine truyền tĩnh mạch trong 6 giờ đầu sau phu thuật.
Phương pháp nghiên cu: Nghiên cứu tiến cứu mô t cắt ngang. Gm 60 bệnh nhân sau phẫu thuật có Tăng huyết áp (HATT 160mmHg và hoặc HATTr 100mmHg) và có NYHA đ I, II.
Kết quả: Nicardipine liều bolus chuyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện đối với THA độ II:
5mg/giờ, trong 14,36 ± 1,11phút (1,21 ± 0,08 mg), HATT giảm 15%. Đối với THA độ III:
6mg/giờ, trong 14,39 ± 1,30 phút (1,46 ± 0,13 mg), HATT giảm 15% so với HATT ban đầu.

- Nicardipine liều duy trì 1- 2mg/gi qua bơm tiêm điện chung cho c hai nhóm nghiên cứu, HATT giảm các thời điểm 1 giờ, 2 gi 6 gi so với HATT ban đầu theo thứ t
19,99%, 22,58% và 25,85%.


- Huyết áp tâm trương: Sau truyền liều bolus Nicardipine thời điểm 10 phút 15 phút, HATTr giảm lần lượt 7,05% 12,70%. Sau 1 giờ, 2 gi 6 giờ chuyền Nicardipine liều duy trì, HATTr giảm lần lượt là 17,04%, 20,0% và 23,06% so với HATTr ban đầu.
Kết luận: Nicardipine chuyền tĩnh mạch liên tc điều trị bệnh nhân THA sau phẫu thuật có tác dụng nhanh kiểm soát huyết áp một cách an toàn, 100% bệnh nhân đáp ứng điều tr hạ cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.
Từ khóa: Tăng huyết áp, Nicardipine.

ABSTRACT

EFFICACY AND SAFETY OF INTRAVENOUS NICARDIPINE IN THE TREATMENT OF POSTOPERATIVE HYPERTENSION

Le Van Dung1, Nguyen Anh Vu2, Nguyen Viet Quang1
Objective: Bolus dose titration and evaluate the efficacy of intravenous nicardipine in the first 6 hours after surgery.
Methods: A prospective study describes the cross. Study 60 patients postoperation with systolic BP ≥160mmHg or diastolic BP ≥ 100mmHg and NYHA class I, II.
Results: Stage 2 hypertension: IV Nicardipine bolus dose 5mg/h during 14.36 ± 1.11 min (1.21 ± 0.08 mg). Stage 3 hypertension: IV Nicardipine bolus dose 6mg/h during 14.39 ± 1.3 min (1.46 ± 0.13 mg), fifteen percent reduction in blood pressure from baseline.


1 Khoa gây mê hi sức, BV TW Huế
2 Bộ môn nội, trường ĐH Y Dược Huế


- Maintenance dose nicardipine 1 - 2mg/h  via SE for both groups, systolic BP  decrease at
1 hour 2 hours and 6 hours compared to systolic pressure baseline were 19,99 %, 22,58 % and
25,85%, respectively.

- Diastolic BP: Decreased diastolic blood pressure after infusion bolus dose 10min, 15 min were 7,05% and 12,7%, respectively. Decreased diastolic BP after infusion  maintenance dose 1 hour, 2 hours and 6 hours were 17,04 %, 20,0 % and 23,06 %, respectively.
Conclusions: Intravenous nicardipine is fast and effective in the treatment of postoperative hypertension to control safely the blood pressure.
Keywords: Nicardipine, Hypertension.

1. ĐẶT VN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) sau phẫu thuật rất phổ biến trong giai đoạn sớm của hậu phẫu bệnh nhân tiền stăng huyết áp. n THA thường bắt đu o khỏang 10 - 20 phút sau phẫu thuật, nếu không điều trkịp thời, bệnh nhân có nguy cơ chảy máu sau phu thuật, tai biến mạch máu não, nhồi u cơ tim [7], [12], [16], [27]. Tuy nhiên việc điu trTHA sau phu thuật thưng gp khó khăn do bệnh nhân chưa tỉnh hoc bệnh nhân tỉnh nhưng có chng chđịnh dùng thuốc bằng đường uống (phẫu thut đường tiêu hóa). Trưc đây thưng dùng Adalate nh dưi lưi có tác dụng nhanh, mạnh. Tuy nhiên, hiu quca nó ít có thtiên đoán đưc và thnh thang có biến chng tụt huyết áp nặng. Do đó, điều trTHA sau phẫu thuật bằng đưng tĩnh mạch là rt cần thiết vì có c dụng nhanh, n định và có thkim soát được huyết áp mt cách an toàn [3], [5], [11], [18]. Vì vậy, chúng i thc hin đ tài: “Nghiên cu hiu qu c dụng ca Nicardipine truyn nh mạch liên tc trong điều tr tăng huyết áp sau phu thuật nhằm mc tiêu chuẩn đ liu bolus và tác dụng h huyết áp ca Nicardipine truyn TM trong 6 gi đu sau phu thuật.

2. ĐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CU

2.1. Đối tưng nghiên cứu

- Đi tưng nghiên cu: Gồm 60 bnh nhân sau phu thuật có THA t đ II tr n và
NYHA I, II.

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Có 1 trong những chống chỉ định của nicardipine [6], [15], [21], [28], [29].

+ THA do phản ứng sau phẫu thuật: THA do đau, lo lắng sợ hãi, do tiểu, do thiếu oxy,
ưu thán, do rối loạn thân nhiệt, truyền thừa dich.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu mô tả ct ngang.

- Đa điểm nghiên cứu: Khoa gây mê hồi sức- A. Bệnh Viện Trung Ương Huế.

- Thời gian nghiên cứu: Từ 03/2012 đến 07/2013.

2.3. Các bước tiến hành:

Đo HA động mạch xâm nhập.


Dùng Nicardipine chuyền tĩnh mạch liên tục:
- Cách hòa thuốc: Ống Nicardipine hydrochlorid 10mg/10ml, hòa thành 20ml với nước muối sinh lý, ta được dung dịch Nicardipine 0,5mg/ 1ml.
- Liều khi đầu (Bolus):

+ Chuyền tĩnh mạch 5mg/giờ (10ml/giờ) qua bơm tiêm điện trong 10-20 phút cho bệnh nhân THA độ II.
+ Chuyền tĩnh mch 6mg/giờ (12ml/giờ) qua bơm tiêm điện trong 10 20 phút cho bệnh nhân tăng huyết áp độ III
- Theo i HA đng mạch liên tc trên Monitoring. Khi HATT gim đưc 15% so với
HATT ban đầu (chun đ liều nicardipine) thì chuyển sang liều duy trì.

- Liều duy trì: Liều t 2 4ml/gi (1- 2mg/giờ) qua bơm tiêm điện, chnh liều theo HA, không để cho HATT gim quá nhanh trên 30% trong giờ đầu. [1], [17], [20].
- Theo i huyết áp, CVP c thi đim sau:

+ T1: Trước khi dùng Nicardipine.

+ T2: Sau dùng Nicardipine 10 phút liều khởi đầu.

+ T3: Khi HATT gim 15% so với HATT ban đầu.

+ T4: 1 giờ sau dùng Nicardipine liều duy trì.

+ T5: 2 giờ sau dùng Nicardipine liều duy trì.

+ T6: 6 giờ sau dùng Nicardipine liều duy trì.

- Đánh giá h HA tính theo mmHg và theo phần tm ca HA ban đu trưc khi dùng
Nicardipine (T1).

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Tuổi trung bình

Bảng 1. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu


Tui
n
TĐ- TTh (tuổi)
TB ± ĐLC (tui)
60
24 - 88
66,78 ± 14,27
3.2. Tỉ lệ độ tăng huyết áp





Biểu đồ 3.1.Tỉ lệ độ THA

3.3. Biến đổi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

Bảng 2. CVP trong quá trình dùng Nicardipine

CVP (cmH2O)
Ti thiểu - ti đa
TB ± ĐLC
P*
T1
9 – 16
11,04 ± 1,76

T2
8 – 13
10,10 ± 1,18
< 0,01
T3
8 – 13
9,30 ± 1,03
< 0,01
T4
8 – 10
8,87 ± 0,62

T5
7 – 10
8,68 ± 0,59

T6
7 - 10
8,62 ± 0,61

P*: T1 so vi T2, T3, T4, T5, T6
CVP ở thời điểm T3,  T4, T5 và T6 so với thời đim T1 trước điều trị khác biệt rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

3.4. Đánh giá thang điểm đau (VAS)


Biểu đồ 2. Tỉ lệ thang đim đau (VAS)
Thang điểm VAS = 1 2: Không đau, chiếm 100%. Trong đó VAS = 1 đim chiếm 78,3%; VAS = 2 điểm chiếm 21,7%. Do đó cho phép loại trừ tăng huyết áp do đau thường hay gặp sau phẫu thuật.

3.5. Biến đổi HA khi dùng Nicardipine

3.5.1. Biến đổi Huyết áp tâm thu

Bảng 3. Phần trăm HATT sau dùng Nicardipine giảm so với ban đu (T1)

n = 60
TB ± ĐLC (mmHg)
TB ± ĐLC Gim
(mmHg)
% Gim
T1: Trước dùngNicardipin
184,38 ± 13,66


T2: Sau bolus Nicar 10‘
168,85± 12,97
15,53 ± 6,23
8,39 %
T3: Khi HATT gim 15%
155,32 ± 11,00
29,04 ± 7,16
15,76%
T4: Sau duy t Nicar 1h
147,32 ± 9,93
37,06 ± 8,22
19,99%
T5: Sau duy t Nicar 2h
142,53 ± 9,67
41,85 ± 8,87
22,58%
T6: Sau duy t Nicar 6h
136,40 ± 8,21
47,98 ± 10,04
25,85%



Biểu đồ 3.3. Thay đi HATT trưc sau điều trị 2 nhóm THA độ II, III

3.5.2. Biến đổi HATTr trước và sau khi dùng Nicardipine

Bảng 3.4. Biến đi HATTr trưc sau khi dùng Nicardipine


TB ± ĐLC (mmHg)
TB ± ĐLC

Gim so với T1 (mmHg)
% HATTr gim so với T1
T1: Trước dùngNicar
109,53 ± 13,57


T2: Sau bolus Nicar 10‘
101,80 ± 10,72
7,73 ± 8,48
7,05
T3: Khi HATT gim 15%
95,62 ± 10,14
13,91 ±8,15
12,70
T4: Sau duy trì Nicar 1h
90,87 ± 9,42
18,66 ±9,46
17,04
T5: Sau duy trì Nicar 2h
87,63 ± 9,15
21,90 ±10,40
20,0
T6: Sau duy trì Nicar 6h
84,27 ± 8,46
25,26 ±10,61
23,06
Sau 10 phút, 15 phút chuyền bolus Nicardipine, HATTr giảm lần lượt là 7,05% và 12,70%. Sau 1 giờ, 2 gi 6 gi chuyền Nicardipine liu duy trì, HATTr giảm lần lượt 17,04%,
20,0% và 23,06%.


Biểu đồ 4. Diễn biến HA trong quá trình điều trị Nicardipin

3.6. Liều dùng Nicardipine

3.6.1. Thi gian truyền bolus Nicardipine

Bảng 5. Thời gian (phút) truyền bolus Nicardipine để HATT gim 15%


n
TB ± ĐLC (phút)
p
Nhóm THA đ II
25
14,36 ± 1,12
> 0,05
Nhóm THA đ III
35
14,39 ± 1,31
Chung
60
14,38 ± 1,22

Thời gian truyền bolus Nicardipine giữa 2 nhóm nghiên cứu không khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

3.6.2. Liều bolus Nicardipine

Bảng 6. Bng so sánh liu bolus Nicardipine để HATT gim đi 15%



n
Tc đ truyn mg/h
Liu bolus (mg)

p
Ti thiu- ti đa
TB ± ĐLC
THA đ II
25
5 mg/h
1,08 1,50
1,21 ± 0,08


<0,01
THA đ III
35
6mg/h
1,20 1,80
1,46 ± 0,13
Liều truyền bolus Nicardipin giữa 2 nhóm nghiên cứu THA độ II THA độ III khác bit với p < 0,01.

4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

4.1.1. Tuổi trung bình

Nhiều nghiên cứu trong ngoài nước đi đến kết luận bệnh THA tăng dần theo độ tuổi tăng vọt lên sau 50 tuổi. Trong nghiên cứu tuổi trung bình là 66,78 ± 14,27 tuổi, ở nhóm tuổi này có nhiều nguy cơ cao về bệnh tim mạch [4], [5].

4.1.2. Sự biến đổi CVP trong quá trình dùng Nicardipine

CVP thi đim T1 (11,04 ± 1,76 cmH2O) so với T2, T3, T4, T5 và T6 gim dần rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Do Nicardipine có tác dụng giãn động mach, tĩnh mạch và có tác dng phtiểu nhiều [10], [11, [58] n gây giảm CVP nhẹ. Theo Albert T. Cheung, nghiên cu 47 bệnh nhân CVP không thay đi sau 5 phút đầu dùng Nicardipin tm tĩnh mch và sau 10 phút CVP gim có ý nghĩa thông kê [30].

4.1.3. Đánh giá thang điểm đau (VAS)

Trong nghiên cu thang đim VAS = 1 đim chiếm 78,3%, VAS = 2 đim chiếm 21,7%. Không có trường hp nào VAS > 3 đim (đâu). Đi với bnh nhân sau m n mê u thì thang

đim đánh giá mức đđau không có giá trnhiu. Trường hợp này chúng tôi đánh giá đau da vào mạch nhanh. Nhưng thông thường bnh nhân mê u thì đáp ứng với kích thích đau s gim [7].

4.2. Liều dùng Nicardipine

Chúng tôi chuẩn độ liều khởi đầu qua bơm tiêm điện chuyền TM liên tục:

- Đối với nhóm THA độ II (5mg/h) thời gian chuyền trung bình là 14,60 ± 1,11 phút, tương
ứng với liều khởi đầu là 1,21 ± 0,08mg.

- Với nhóm THA độ III (6mg/h) thời gian chuyn trung bình 14,60 ± 1,11 phút, tương ứng với liều khởi đầu 1,46 ± 0,13mg. Chúng tôi nhận thấy liều khởi đu Nicardipine của nhóm THA độ III cao hơn nhóm THA độ II rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Theo Michael E. Goldberg liều bolus 12,8 ± 0,3mg/giờ trong 11,5 ± 0,8 phút, tương ứng
2,23mg - 2,68mg [20].

Theo Goldberg ME, Clark S, Joseph J chuyền liều bolus 10mg/giờ trong 5 phút chuẩn
độ liều có thể đến 15mg/giờ [14].

Theo Vương Đình ng, liều khi đầu Nicardipine 7,5 - 8,0mg/gi trong 18 phút, ơng
ứng 2,25mg – 2,4mg [1].

Theo Albert T. Cheung và cng s tiêm tĩnh mạch bolus c liu 0,25ng, 0,5mg, 1,0mg
2,0mg [10].

Theo H Hunh Quang Trí, Phm Nguyn Vinh, tiêm tĩnh mch trc tiếp bolus Nicardipine:
0,25mg cho bnh nhân < 20kg, 0,5mg cho bnh nhân t 20 39 kg và 1mg cho bnh nhân 40kg tr
lên [8].

4.3. Biến đổi HATT sau khi dùng Nicardipine

4.3.1. Sau dùng Nicardipine liều bolus

HATT thời đim T1 trưc dùng Nicardipine là 184,38 ± 13,66mmHg, sau 10 phút dùng liu bolus Nicardipin gim dn xuống 168,85 ± 12,97 mmHg và gim so với HATT ban đầu là 8,39%.
HATT gim 15% sau bolus Nicardipin chuyn tĩnh mch 5- 6mg/gi trung bình 14,38 ± 1,22 phút. Trong đó, thi gian HATT gim 15% đối với nhóm tăng huyết áp đII và tăng huyết áp đIII dùng liều tương ng 5mg/gi và 6mg/gi lần lưt là 14,36 ± 1,11 phút và 14,39 ± 1,30 phút.
Theo Vương Đình Cường với liều khởi đầu Nicardipin 7,5 - 8,0mg/gi huyết áp giảm được
15% phút thứ 18 [1]. Theo Michael E. Goldberg cộng sự nghiên cứu mù đôi đa trung m, HATT gim 15% so vi HA ban đầu đạt được 94% bệnh nhân điều trị, với liều khởi đu
12,8 ± 0,3mg/giờ, thi gian truyền trung bình 11,5 ± 0,8 phút [20]. Theo Albert T. Cheung và cộng sự nghiên cứu 40 bệnh nhân phẫu thuật tim mạch tiêm tĩnh mch bolus các liều 0,25ng,
0,5mg,  1,0mg   2,0mg.  HATTgiảm  lần  ợt  tương  ứng   18  ±  2mmHg,  32  ±  5mmHg,
36 ± 4mmHg và 51 ± 4mmHg.

4.3.2. Sau dùng Nicardipine liều duy trì

HATT dùng Nicardipine liều duy trì 1 - 2mg/gi giảm dần về huyết áp mục tiêu c thi điểm 1 giờ, 2 gi 6 gi 147,32 ± 9,93mmHg, 142,53 ± 9,66mmHg 136,40 ± 8,21mmHg. Tương ứng HATT gim dần so với HATT ban đầu (T1) là 19,99%, 22,58% và 23,85%.

Theo Vương Đình Cường, Nguyễn Thị Dung với liều duy trì 2 - 3mg/giờ, tại các thi điểm
1 giờ, 4 gi 10 gi HA của bệnh nhân giảm từ t đạt 16%, 22% 24% so với trị số huyết áp ban đầu [1]. Theo Goldberg ME, Clark S, Joseph J liều duy trì 3mg/gi [14].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, huyết áp tâm thu giảm dn về HA mục tiêu: Đối với nhóm THA độ II là sau giờ đầu (100%). Đối vi nhóm THA độ III là sau 6 giờ (100%).

4.4. Sự biến đổi của huyết áp tâm trương

HATTr  trước  khi  dùng  Nicardipine  (T1)  trung  bình  chung  là  109,53  ±  13,57mmHg. HATTr sau dùng liều khởi đầu Nicardipin giảm dần sau 10 phút (T2) 15 phút (T3) theo th t
101,80 ± 10,724mmHg và 95,62 ± 10,14mmHg, HATTr 2 thi đim y gim so vi HATTr (T1)
ln lượt là 7,05% và 12,70%.

HATTr sau chuyền Nicardipine liu duy trì 1 - 2mg/gi gim dần v HA mục tiêu c thời
đim 1 gi (T4), 2 gi (T5) và 6 gi (T6) ln lượt : 90,87 ± 9,42mmHg, 87,63 ± 9,15mmHg và 84,27 ±
8,46mmHg. HATTr thời điểm trên giảm so với HATTr ban đầu lần lượt 17,04%, 20,0%
23,06%. Theo Vương Đình Cường HATTr giảm sau giờ đu là 11% so với HATTr ban đầu [1].

4.5. Tụt huyết áp

Trong nghiên cứu không trường hợp nào tụt HA nặng vượt quá 25% so với HA ban đầu trong 1 giờ đầu. Theo Vương Đình Cường [1] không trường hợp nào tụt HA nặng trong
31 bệnh nhân nghiên cứu. Số liệu này cũng giống như H Quang Trí, Phm Nguyễn Vinh [8] Nghiên cứu 35 bệnh nhân, không trường hợp nào bị tt huyết áp nặng sau tiêm bolus nh mạch Nicardipine. Theo Albert T. Cheung, Dmitri V. Guvakov [10] nghiên cứu 47 bệnh nhân với liều tiêm TM bolus 0,25mg, 0,5mg, 1mg 2mg 11 bệnh nhân tụt HATT < 85mmHg lần lượt 0/11, 2/11, 3/ 11, 6/11. T l tụt HA nặng xảy ra nhóm BN dùng liều tiêm TM liều cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi không trường hợp nào HATT giảm < 90mmHg. thể do chúng tôi chuẩn độ liều bolus theo từng độ THA (II hoặc III) và trong quá trình chuyền bolus nếu huyết áp tâm thu giảm xuống 15% so với HATT ban đầu thì ngưng chuyền bolus chuyển sang liều duy trì.

5.KẾT LUẬN  

Qua nghiên cứu tác dụng hạ huyết áp của Nicardipine trên 60 bệnh nhân THA sau phẫu thuật trong 6 giờ đầu hậu phẫu, chúng tôi thu nhân kết quả như sau:

5.1. Liều bolus

1,21 ± 0,08mg cho bệnh nhân THA độ II 1,46 ± 0,13mg đối với nhóm bệnh nhân THA
độ III, chuyền TM trong 14,6 ± 1,1 phút.

5.2. Tác dng hạ huyết áp của Nicardipine

Nicardipine chuyền tĩnh mạch liên tc điều trị bnh nhân THA sau phẫu thuật có tác dụng nhanh kiểm soát huyết áp một cách an toàn, 100% bệnh nhân đáp ứng điều tr hạ cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.

5.2.1. Huyết áp tâm thu

- Nicardipine liều khởi đầu chuyền TM qua bơm tiêm điện:

+ THA độ II: Liều bolus chuyền TM 5mg/giờ, trong 14,36 ± 1,11phút (1,21 ± 0,08 mg), HATT gim 15%.
+ THA đ III: Liu bolus chuyn TM 6mg/gi,  trong 14,39 ± 1,30 phút (1,46 ± 0,13 mg), HATT gim 15% so với HATT ban đầu.
- Nicardipine liu duy trì 1- 2mg/gi qua bơm tiêm đin chung cho c hai nhóm nghiên cứu, HATT gim c thi đim 1 gi, 2 gi và 6 gi so vi HATT ban đầu theo th t là 19,99%,
22,58% và 25,85%.

5.2.2. Huyết áp tâm trương

- Sau truyền liều bolus Nicardipine thời điểm 10 phút 15 phút, HATTr giảm lần lượt là 7,05% và 12,70%.
- Sau 1 giờ, 2 gi 6 gi chuyn Nicardipine liều duy trì, HATTr giảm lần lượt
17,04%, 20,0% và 23,06% so với HATTr ban đầu.

TÀI LIU THAM KHẢO

1. Vương Đình Cường, Nguyễn Thị Dung (2005), ‘‘Đánh giá hiệu quả của Nicardipin (loxen) trong điều tr cơn tăng huyết áp kịch phát’’, Viện công nghệ thông tin - Thư viện Y học Trung Ương, tập 303(4),  tr. 10-18.
2. Hòai Chương, Mai Trọng Dũng (2012), ‘‘Nghiên cứu tác dụng của Nicardipine trong điều tr tiền sản giật nặng tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương’’, Y học thực hành, Hội nghị Sản Phụ Khoa Việt – Pháp châu Á Thái Bình Dương lần thứ 12, Tập 822(5), tr. 40-43.
3. Phm T ơng (2007), Bnh tăng huyết áp, Nhà Xut Bn Y học, Hà Nội, tr 3-22, 29-45.

4. Phm Khuê, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Vit (2000), ‘‘Tăng huyết áp’’, Bệnh học nội khoa tập II, Nxb Y học, Nội, tr.102-108.
5. Hunh Văn Minh (2008), ‘‘Chẩn đoán điều trị Tăng huyết áp người ln’’, khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, Hội Tim mch học Việt Nam, tr. 235-294.
6. AGUETTANT, số đăng ký tại Vit Nam: VN-5465-10.

7. Nguyễn Thụ (2002), ‘‘Gây mê mổ bệnh nhân tăng huyết áp’, Bài giảng gây hồi sức tập II, Nxb Y học, tr. 250 -261.
8. H Hunh Quang Trí, Phm Nguyễn Vinh (2002), ‘‘Điều trị cao huyết áp hậu phẫu cắt ống động mạch bằng Nicardipine tiêm tĩnh mạch’’, tạp chí Y Học TP. H Chí Minh, Tập. 6(1), tr. 37-39.
9. Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng (2011), Tăng huyết áp”, Bài giảng bệnh học Ni khoa, tập II, NXB Y học, Hà Nội, tr. 31-35.
10. Albert T. Cheung, Dmitri V. Guvakov, Stuart J. Weiss, Joseph S. Savino, Ivan S. Salgo, Qing C. Meng (1999), ‘‘Nicardipine Intrvenous Bulus Dosing for Acutely Decreasing Arterial

BP During General Anesthesia for Cardiac Operations, Pharmacokinetics, Pharmacodynamics, and Assciated Effects on left Ventricular Function’’, Anesth Analg, 89, pp. 1116-1123.
11. Alexis Shanahan, Stuart Linas, Mel Anderson III (2010), ‘How should Hypertensive
Emergencies Be Managed?’, Society of Hospital Medicine, August 2010.

12. Aggarwal M., Khan IA. (2006), “Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies”, Cardiol Clin, Vol. 24(1), pp. 135-146.
13. Bryan Williams, Neil R. Poulter, Morris J. Brown, Mark Davis, et al (2004), British
Hypertension Society guidelines for hypertension management (BHS- IV).

14. Goldber ME., Clark S., Joseph J., et al (1990), ‘‘Nicardipine versus placebo for the treatment of postoperative hypertension’’, Am Heart J, Vol. 119(2), pp. 446-450.
15. Georg Bakris Ragavendr R Balig (2012) Hypertension Oxfor American
Cardiology Library.

16. Haas  CE.,  LeBlanc  JM.  (2004),  “Acute  postoperative  hypertension:  a  review  of therapeutic options”, Am J Health Syst Pharm, vol. 619(16), pp. 1661-1673.
17. Halpern  NA.,  Alicea  M.,  Krakoff  LR.,  et  al  (1990),  ‘‘Postoperative  hypertension:  a prospective, placebo-contral, radomized, double-bind trial, with intravenous nicardipine hydrochloride’’, Angiolory, pp. 992-1004.
18. Joseph Varon, Paul E. Marik (2008), ‘‘Perioperative Hypertension management’’, Vase
Health Risk Manag, Vol. 4(3), pp.  615-627.

19. JNC VII (2004) Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program; Coordinating committee. The Seventh report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and treatment of high blood pressue, JNC7, National heart, Lung: Blood institute, health information center, NIH publication No.
04-5230.

20. Michael  E.  Goldberg,  Neil  Halpern,  Lawrence  Krakoff,  Robert  Sladen,  George Gabrielson, constance Neely, James Orlowski, William Frischman, et al (1991), ‘‘Efficasy and safety of intravenous Nicardipine in the control of postoperative hypertension’’, Chest february
1991, vol. 99(2), pp. 393-398.

21. Nij  Bijvank,  Sebastiaan  W.A.,  Duvekot,  Johannes  J.  (2010),  ‘‘Nicardipine  for  the Treatment of severe Hypertension in Pregnancy: A review of the Literature’’ Obstetrical and Gynecological Survey, Vol. 65(5), pp. 341- 347.
22. Nor Compbell,   et   al   (2010),   “Canadian   Hypertension   Education   Program recommendation”, An annual update, Canadian Family Physician le medecine de famille Canadian, pp. 649- 653.
23. Pool J., Nestico P., Chelly, Hudon P., Acheri R., Blanski L., et al (1988), ‘‘The effect of intravenous nicardipine in postperative hypertension’’, Clin Pharmacol Ther, 43, pp. 179.
24. Pancioli AM. (2008), “Hypertension management in neurologic emergencies”, Ann
Emerg Med, Vol. 51(3), pp. 24-27.

Results: The non-dipper rate, the overload rate of the systolic blood pressure, the overload rate of diastolic blood pressure and the rate of early morning surge of blood pessure in patients with cerebral ischemic stroke, respectively: 92,1 %, 75 %, 60, 2 % and 57,4 %.
Conclusion: Blood pressure in patients with cerebral ischemic stroke lost circadian rhythms, high overload rate and the rate early morning surge of blood pressure are sharply higher. It should measure 24- hour ambulatory blood pressure in the acute phase of cerebral ischemic patients with hypertension as a basis for treatment and pronostic
Key words: ABPM (ambulatory blood pressure monitoring), hypertension, dipper, non-dipper, overload, early morning surge of blood pressure, cerebral ischemic stroke.

1. ĐẶT VN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) một yếu t nguy tim mạch quan trọng, đang là mối đe dọa ln đối với sức khỏe nhân dân các nước trên thế gii, nguyên nhân gây tàn phế tử vong hàng đầu đối với người lớn tuổi các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển [1]. ng huyết áp ước tính nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu ngưi trên thế giới chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tt toàn cầu [4].
Nhồi máu máu o do mt s nguyên nhân y ra nhưng chyếu là do tăng huyết áp và vữa xơ động mch. Tăng huyết áp là nguy cơ chính chiếm trên 50% s bnh nhân trong tổng s 21 yếu tnguy cơ [2].
Huyết áp bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp thường thay đổi, mất nhịp ngày đêm ảnh hưởng đến tiên lưng kết quả điều tr bi vậy chúng tôi tiến hành đề tài trên nhm mc đích: Xác đnh tlệ có trũng, không trũng, quá tải huyết áp, vọt huyết áp sáng sớm ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có tăng huyết áp bng theo dõi huyết áp lưu động 24 gi.

2. ĐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CU

2.1. Đối tưng nghiên cứu

140 bnh nhân nhồi máu o có tăng huyết áp (tui trung bình 65,5 ± 10,4, 77 nam và 63 n) được đo huyết áp lưu động 24 gi trong giai đon cấp 7 ngày đầu của nhối máu não khỏang cách đo 30 phút /lần vào ban ngày 60 phút/lần vào ban đêm, từ tháng 5/2009 đến tháng 7/2012 tại Khoa Thần kinh bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An Khoa Nội Tim mch bệnh viện TW Huế.
Loại trừ: Bệnh nhân tăng huyết áp thứ phát, bệnh nhân hôn mê sâu nhồi máu não sau
1 tuần, có cơn THA phải điu tr cấp cứu, có vòng cánh tay quá nh < 25 cm

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

tả ct ngang chọn mu thuận tin.

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu

Máy đo huyết áp lưu đng 24 gi nhãn hiệu Suntech Oscar 2 của Mỹ kèm theo phần mm phân tích huyết áp AccuWinProv3.

2.2.3. Cách thức tiến hành

- Đo HA lưu động 24 giờ: Bệnh nhân được đo HA 24 gi bằng máy lưu động trong tun đầu (từ sau khi vào cho đến 6 ngày). Trước 1 ngày trong ngày đo HA lưu động bệnh nhân không dùng thuốc hạ HA.
- Chương trình đo: Đo liên tục 24 giờ, ban ngày 30 phút 1 ln, ban đêm 60 phút một lần để tránh cho BN mất ngủ gây hiện tưởng gi dipper. Thời gian khởi phát ban ngày t 6 gi sáng (6am) và ban đêm từ 22 giờ (10pm).
- Ngưỡng HA lưu động: Được cài sẵn trong phần mm, theo Hội THA châu Âu (ESH): HA 24h < 130/80 mmHg; ban ngày <135/85mmHg, ban đêm <120/70 mmHg [5].
- Tiêu chuẩn các biến số:

+ Trũng huyết áp ban đêm (dipper): HATT và HATTr ban đêm gim > 10% so vi ban ngày .

+ Không trũng HA ban đêm (non-dipper): HATT và HATTr giảm £ 10% [5].

+ Vọt HA sáng sớm: HATT HATTr tăng lên ít nhất 20/15mmHg tính từ HA thấp nhất trong quá trình ng đến trung bình 2 giờ đầu tiên sau khi tỉnh giấc.[8].

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Tỷ lệ phần trăm trũng, tỷ lệ bệnh nhân không trũng, đảo ngược HA ban đêm

Bng 1. Giá trị HA, phn trăm trũng huyết áp TS tim ban đêm

Huyết áp(mmHg)
TB ngày
TB đêm
ng-đ
p
% trũng
HA m thu
153,0 ± 20,4
148,4±22,1
4,6 ±10,9
0,0714
0,32 ±6,8
HA tâm trương
88,4 ± 12,2
86,7±13,3
1,7±7,9
0,266
- 0,67 ±8,1
TS tim (ck/ph)
76,6 ± 12,5
71,4 ± 12,5
5,2 ± 6,5
0,0006
6,6 ± 7,9
(∆ ng-đ: Hiu số huyết áp ngày-đêm)

HA ban ngày cao hơn ban đêm 4,6 mmHg nhưng < 10%. Sự khác bit giữa ngày đêm không ý nghĩa. HA ban đêm tương đương ban ngày do đó t l % trũng HA ban đêm rất thấp (0,32 ±6,8% đối với HATT) và HATTr ban đêm xu hướng đảo ngược (dipper - 0,67±8,1%).
Tần số tim ban đêm thấp hơn ban ngày ý nghĩa (p=0,0006) nhưng cũng không trũng
> 10% so vi ban ngày, tức là không giảm TS tim ban đêm.

Bng 2. Tỷ lệ bệnh nhân không trũng, trũng, đo ngược HA ban đêm

Biến số
n
%
p(c-k)
Không trũng HABĐ
129
92,1
< 0,001
trũng HA
11
7,9
Tổng
140
100,0

Đảo ngược HA
46
32,9


< 0,001
Không đảo ngược HA
94
67,1
Tổng
140
100,0


Tỷ l không trũng HABĐ bệnh nhân nhồi máu não rất cao, hầu hết đều không trũng
HABĐ (92,1% với CI 95% tỷ l y t 86,3%-96%), chỉ 7,9% (11 BN) trũng HABĐ. Gần
1/3 số bệnh nhân có đảo ngược HABĐ (dipper -).

3.2. Tỷ lệ quá tải huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não

Bng 3. Tỷ lệ qúa ti chung theo giới


Quá tải huyết áp
Nam
N
Tng
p(nam-mữ)
n
TB%
n
TB%
n
TB%

m thu (%)
77
77,6 ± 24,5
63
71,9 ± 29,3
140
75,0 ± 26,8
0,212
Tâm trương (%)
77
63,4 ± 26,9
63
56,3 ± 29,1
140
60,2 ± 28,0
0,137

Tỷ l quá ti HA ở bệnh nhân nhồi máu não cao trên 70% đối với HATT trên 60% đối với HATTr. T l quá tải HA đối với HATT HATTr nam n trên bệnh nhân nhồi máu não khác bit không có ý nghĩa.

3.3.Tỷ lệ vọt huyết áp sáng sớm

Bng 4. Tỷ lvọt huyết áp sáng sớm chung, theo giới, theo độ tăng huyết áp

Biến số
Tng
Vt HA SS
p(1-2)
Tỷ lệ chung
140
81
57,8

Nam(1)
77
43
55,8

χ2=0,28; p=0,594
Nữ(2)
63
38
60,3
Độ THA



p(I-III)
Độ I
55
27
49,1




χ2=8,31;p=0,0156
Độ II
43
22
51,2
Độ III
42
32
76,2
Tổng
140
81
57,8

Phần lớn số bệnh nhân nhồi máu não có vọt HA sáng sớm (CI 95%: 49,2%-66,1%). Tỷ lệ có vọt HA sáng sớm giữa nam và nữ tương đương nhau (p=0,594).
Tỷ lệ xuất hiện vọt HA sáng sớm THA độ III là cao nhất(p<0,05).

Bng 5. Liên quan gia vt HA sáng sớm thời điểm khởi phát nhi máu não



Biến số
1h -12h(1)
12.01h-24h(2)
Tổng


OR(CI 95%)
n
%
n
%
n
vọt HA sáng sớm
60
74,1
21
25,9
81
3,89(1,79-8,51)
χ2 = 14,38;

p = 0,000149
Không vt HA sáng sm
25
42,4
34
57,6
59
Tổng
85
60,7
55
39,3
140

bệnh nhân vọt HA sáng sớm tỷ l khi phát nhồi máu não xảy ra vào thi gian 1h sáng -12h trưa (74,1%) nhiều hơn vào buổi chiều-tối 12.01h-24h (p<0,001).
Ở bệnh nhân có vọt HA sáng sớm, xy ra đột quỵ nhồi máu não vào các giờ buổi sáng cao gấp gần 4 ln không có vọt HA sáng sớm 2 = 14,38; p < 0,001).

4.BÀN LUẬN

4.1. Tỷ lệ có trũng, không trũng huyết áp ban đêm

Hiện tượng giảm hay không giảm (dipper hay non-dipper) đã được nhiều nghiên cứu trong nước và ngoài nước đề cập.
Nghiên cứu của Hunh Văn Minh cộng sự [3] cho thấy ở người bình thường, t l trũng HABĐ là 56,7%, không trũng 43,3%; ở người THA tỷ lệ này là 60% và 40%, kết quả so sánh thống cho thấy không sự khác nhau giữa tỷ l trũng không trũng HA ban đêm trên cùng một đối tương nghiên cứu; không sự khác nhau của 2 tỷ l trên giữa người bình thường và người THA.
Nghiên cứu của Hatem Fahan cng sự [6]: "so sánh theo dõi HA lưu động 24 gi đo HA phòng khám trong đánh giá nguy điều tr THA" tại Oman năm 2010 trên 104 bệnh nhân THA cho thấy, t lệ không gim HABĐ ở người THA là 64,4%.
Gregory Lip cộng sự tại Birmingham, Anh, tiến hành dự án đột quỵ (1997), nghiên cứu trên 86 BN, tuổi TB 64,2 ± 9,2 vào viện với khởi phát tai biến trong vòng 12 gitại bnh viện đa khoa huyện. Kết qu cho thấy, không có s khác biệt giữa TB HATT ngày và đêm (TB 1,9 mmHg, p =0,08), tuy nhiên TBHATTr ngày cao hơn đêm (TB 2,4 mmHg; p = 0,01). Bi vậy, BN đột quỵ biẻu hiện mất nhịp HA ngày đêm có thể được coi như nondippers cũng có khuynh hướng đảo ngược HA ở nhng BN XHN [11].
S. Jain cộng sự (2004) ti Ấn Đ nghiên cu "rối loạn nhịp ngày đêm của huyết áp trong đột quỵ não cấp" trên 50 bệnh nhân (26 nam, 24 nữ, tuổi trung bình 57±11,5), đo HA lưu động trong vòng 120 giờ sau khởi phát đột quỵ với khỏang cách đo 15 phút/lần cho thời gian ban ngày (6.00 am-6.00 pm) và 20 phút/lần ban đêm (6.00pm-6.00am) cho thấy, tlệ không trũng HABĐ 88% (44 BN), trũng 12% (6 BN). Tỷ l dipper bệnh nhân xuất huyết não và nhồi máu não khác bit không ý nghĩa thống kê. Trong số 44 BN (88%) không giảm HA ban đêm có 23 BN dipper đo ngược nghĩa là HA ban đêm cao hơn ban ngày [9].
Kết qu nghiên cứu của chúng i cho thấy: TBHA ban ngày cao n ban đêm 4,6/1,7 mmHg, tuy nhiên TBHA ban đêm giảm < 10% so với ban ngày (0,32% đối với HATT và - 0,67% đối với TTr). Tỷ l BN không trũng HABĐ cao hơn trũng HA (92,1%, 129 BN > 7,9%, 11 BN; p < 0,001). Hai t l này không khác bit giữa nam và nữ, không khác biệt giữa các giai đoạn THA. Trong số BN không trũng HA 32,9% (46 BN) đảo ngược HA và t lệ này không có sự khác biệt giữa nam nữ. HATTr ban đêm xu hướng đảo ngược.

4.2. Tỷ lệ quá tải huyết áp 24 gi

Quá tải HA t l số ln đo THA(HA trên ngưỡng) trong tổng số ln đo t động trong
24 giờ, chu k ngày, đêm.

người nh thường tl quá ti HA <25% nghĩa dưới 25% số lần đo HA cao trên ngưỡng [12].
Tỷ l quá tải HA liên quan đến tiên lượng của THA đặc biệt đến biến cố tim mch ở người THA như phì đại thất trái, tổn thương thận, mắt não. Theo K. Madin cộng sự bệnh viện Hoàng gia Anh [8] các yếu t tiên lượng tim mạch của 24 H- ABPM như sau (7 yếu t):
+ HATT, HATTr ngày; HATT, HATTr đêm; áp lực mch.

+ Có hay không có giảm HA ban đêm; Có hay không có vọt HA hay THA buổi sáng.

- Các yếu t tiên lượng xấu trên ABPM (7 yếu tố):

+ HATT ban ngày cao ≥ 135 mmHg.

+ HATTr ban ngày cao ≥ 85 mmHg.

+ HATT ban đêm cao ≥ 120 mmHg.

+ HATTr ban đêm cao ≥ 75 mmHg (≥70 mmHg theo ESH).

+ Giảm ban đêm 10% HATT.

+ THA buổi sáng ≥ 140/90 mmHg.

+ Áp lực mch cao ≥ 50 mmHg.

Nghiên cứu của Ohkubo cộng sự tại Ohasama, Nhật Bản [5] theo dõi 4,1-9,2 năm cho thấy tình trng t vong tim mạch liên quan đến quá tải HA trong suốt 24 giờ, cứ tăng 5% HATT hoặc tỷ lệ ngày đêm của HATTr thì tăng 20% nguy cơ tử vong tim mch.
Kết quả bảng 3 cho thấy, ở bệnh nhân nhồi máu não có THA, tỷ lệ quá tải tăng cao nghĩa là hầu như HA tăng thường xuyên trong ngày (75% s ln đo THA TT 60,2% THA TTr), cùng với không trũng HABĐ, đảo ngược HA một dấu hiệu chứng tỏ ở bệnh nhân nhồi máu não hiện tượng mất nhịp sinh học HA và một trong những yếu t tiên lượng xấu. Tỷ lệ quá tải HATT cao hơn TTr liên quan đến đặc trưng HA ở người cao tuổi là thường có THA tâm thu đơn độc.

4.3.Tỷ lệ vọt HA sáng sớm

Số liệu nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 4, 5 cho thấy bệnh nhân nhồi máu não THA đa số là vọt HA sáng sớm (57,9% -81 BN). T l vt HA sáng sớm khác nhau gữa các giai đoạn  THA  không   ý  nghĩa.  Tỷ  l vọt  HA  sáng  sớm  cao  hơn  không   hiện  tượng này(p=0,008). Điều này cho thấy, vt HA sáng sớm là hiện tượng thường gặp bệnh nhân nhi máu não có THA.
Hiện tượng vọt HA sáng sớm có th nguyên nhân gây đt quỵ nhi máu não hay chảy máu não, điều này giải thích đột quỵ thường xảy ra vào sáng sm cho nên bệnh nhân nhập viện từ 6giờ-12giờ chiếm 47% [6].
đa số người bình thưng, huyết áp biến đổi theo thời gian trong ngày, cao nhất vào lúc
17-18giờ và thấp nht o lúc nửa đêm từ 1-2 gi. Từ 2 gi sáng tr đi HA tăng nhẹ c HATT và TTr, bắt đầu tăng dần t 4gi để đt đến mức độ ban ngày, trong đa số trường hợp đều tăng cả HATT TTr ít nhất 20/15mmHg hiếm khi quá 140/90mmHg. Vọt HA sáng sớm được xác định là HA tăng n t c thấp nhất trong quá trình ng đến trung bình 2 gi đầu tiên sau khi thức gic.

Nghiên cứu của K.Madin cộng s tại Anh [8] trên 1187 đối tượng, tui trung bình 59,3 cho thấy, t l vọt HA sáng sớm là 47,09% (559 BN).
Kario và cng s Nht Bn [10] đã ch ra rng những ngưi cao tui có vt HA sáng sm có t l cao nhồi máu o đa (57% so vi chng 33%. p=0,001) và có t l đột qu cao (19% so vi
7,3%, p = 0,004).

Nghiên cứu của Redon cộng sự [8] đã chỉ ra rằng, BN được điều trị, THA buổi sáng chiếm tỷ l t 52-72%. Vọt HA ng sớm THA buổi sáng yếu t làm tăng tình trạng tử vong và tỷ ltử vong tim mạch trong những giờ đầu của buổi sáng.
Liên quan đến hậu qu của vọt HA sáng sớm gây đột quỵ nhồi máu não, qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 60,7% (85 BN) khi phát nhồi máu não vào khỏang thi gian buổi sáng t
1am- 12am. Trong nhóm 81 BN vọt HA sáng sớm 74,1% (60 BN) khởi phát nhồi máu não vào khỏang thời gian buổi sáng ngược li nhóm 59 BN không vọt HA sáng sớm chỉ
42,4% (25BN) khởi phát nhi máu não vào các giờ buổi sáng. Sự khác biệt này ý nghĩa
(p = 0,000149).

4.KẾT LUẬN

Tỷ l không trũng huyết áp, quá tải huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não tăng huyết áp luôn ở mức cao, chứng tỏ huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não bị mất nhịp sinh học. Tỷ lệ vọt huyết áp sáng sớm liên quan đến nhi máu não vào buổi sáng. Bởi vậy cn phải áp dng theo dõi huyết áp lưu động 24 gi bệnh nhân nhồi máu não tăng huyết áp để đánh giá tình trạng huyết áp của bệnh nhân phục vụ điu trị, kiểm soát huyết áp và tiên lượng.

TÀI LIU THAM KHẢO

1. Phm Tử Dương (2007), Bệnh tăng huyết áp, NXB Y học, Hà Nội, tr 3-22, 29-45.

2. Nguyễn Văn Đăng (1997), Tai biến mạch máu não, NXB Y học, Hà Nội, tr 11-23, 93.

3. Hunh Văn Minh và cs (2007), Nghiên cu áp dng k thut theo i huyết áp lưu động
24 gi (ABPM) t 2003-2006 ti bnh vin Tng Đi hc Y khoa Huế, Tp chí Tim mạch
Vit Nam s 47/2007, trang 428-437.

4. Hunh Văn Minh cs (2008), Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn
đoán và điu trị tăng huyết áp ở người lớn, NXB Y học, Hà Nội, tr 235-250.

5. Eoin O' Brien (2007), Is the Case for ABPM as a Routine Investigation in Clinical
Practice Not  Overwhelming? Hypertension, AHA; 50:284-286

6. Hatem Farhan et al (2010), Comperative study of ambulatory blood pressure monitoring and blood pressure measurement in the risk assessement and management of hypertension, Sultan Qaboos University Medical Journal, Oman, 10(3): 370-376.
7. Gupta. A, H. Shetty (2005) Circadian Variation in Stroke a Prospective Hospital-Based
Study, Int J Clin Pract. 2005;59(11):1272-1275.

8. Madin. K, P. Iqbal (2006), Twenty four hour ambulatory blood pressure monitoring: a new tool for determining cardiovascular prognosis, The Fellowship of Postgraduate Medicine;
82:548-551.

9. Jain. S et al (2004), Loss of cicardian rhythm of blood pressure following acute stroke,
BioMed Central Neutrol, p 1-6.

10. Kario K (2006), Caution for Winter Morning Surge in Blood Pressure: A Possible Link
With Cardiovascular Risk in the Elderly, Hypertension; 47:139-140.

11. Gregory Y.H. Lip(1997), Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Acute Stroke.The
West Birmingham Stroke Project, Stroke. 1997;28:31-35.

Tiếng Pháp

12. Niels Gobin et al (2012), Mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures,
Forum Medical Suisse; 12(31-32), p 600-607.

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License