NGHIỆM PHÁP ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

Friday, November 28, 2014

Nghiệm pháp điện tim gắng sức


PGS. TS Vũ Điện Biên
                                            Chủ nhiệm Bộ môn - Khoa Tim mạch - Nội tiết
                                            Bệnh viện TƯQĐ 108


      Nghiệm pháp điện tim gắng (ĐTGS) là một trong những phương pháp phát hiện và kiểm tra  khả năng hoạt động của hệ tim mạch. Gắng sức thể lực là một trong số trạng thái căng thẳng sinh lý thông thường. Nó gây tăng các hoạt động có thể đo được của cơ thể , nhất là trong gắng sức cấp thời, cho phép ta phát hiện các bất thường của hệ tim mạch ở trạng thái tĩnh không xuất hiện và có thể lượng hoá được tình trạng chức năng tim mạch.

dien tam do gang suc
Điện tâm đồ gắng sức


        Muốn hiểu ĐTGS chúng ta cần nghiên cứu các vấn đề sau:
-    Tác động của gắng sức đối với hệ tim mạch.
-         Cách tiến hành ĐTGS.
-         Các chỉ định và chống chỉ định ĐTGS
-         Các biến đổi điện tim và các biến đổi khác thường gặp trong quá trình gắng sức.
-         Đánh giá và cách trả lời ĐTGS.

I.         TÁC ĐỘNG CỦA GẮNG SỨC ĐỐI VỚI HỆ TIM  MẠCH
1.     Các kiểu hình gắng sức thể lực:
Ảnh hưởng của gắng sức thể lực trên hệ tim mạch phụ thuộc kiểu hình cúa gắng sức. Có 3 loại co cơ hoặc gắng sức có thể áp dụng đối với hệ tim mạch:
-         Gắng sức tĩnh (co cơ đẳng trường): loại tăng trương lực cơ nhưng không thay đổi chiềi dài của sợi cơ, còn gọi là giữ trương lực cơ tư thế, ví dụ như co bóp lực kế ở bàn tay. Huyết áp trung bình có tăng song nhịp tim không tăng rõ rệt do có sự tăng kháng lực ở các nhóm cơ hoạt động nên hạn chế lưu lượng máu tới. Vì vậy không tăng thực chất lưu lượng tim phút.
-         Gắng sức động( co cơ đẳng trương): là loại co cơ trương lực thay đổi không đáng kể, nhưng độ dài sợi cơ thay đổi, còn gọi là co cơ vận động, ví dụ như đạp xe, chạy. Trong kiểu gắng sức này, huyết áp trung bình tăng không đáng kể, điều cơ bản là nhu cầu tiêu thụ oxy ở các sợi cơ tăng rõ rệt, dẫn tới việc tăng lưu lượng tâm thu thất trái và kết quả là nhịp tim tăng. Tất nhiên việc tăng nhịp tim còn phụ thuộc vào mức độ gắng sức. Như vậy gắng sực động có ảnh hưởng lớn đến khả năng hoạt động của tim mạch và là dạng gần gũi nhất vớu điều kiện hoạt động sinh lý.
-         Gắng sức hỗn hợp ( kết hợp cả hai loại trên): là loại vừa tăng trương lực cơ vừa co ngắn sợi cơ.
2.     Tác động của gắng sức thể lực đối với hệ tim mạch:
a.     Đối với hệ tim mạch khoẻ mạnh:
- Nhịp tim:tăng nhịp tim là đáp ứng ngay lập tức của hệ thống tim mạch, thông qua sự tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Trong gắng sức thể lực động, nhịp tim tăng tuyến tính theo tải trọng và độ hấp thụ O2 tối đa( VO2max): khối lượng O2 lớn nhất mà một người có thể sử dụng trong khi thực hiện gắng sức thể lực động với phần lớn tổng khối lượng cơ) VO 2max được tính bằng tích giữa cung lượng tim với độ chênh O2 tối đa ở mao động tĩnh mạch ( aVO2 là một số không đổi). Nhưng cung lượng tim lại bằng tích số giữa khối lượng tống máu và nhịp tim. Như vậy VO 2max luôn liên quan trực tiếp đến nhịp tim. VO2max còn liên quan một cách  có ý nghĩa tuổi, giới, thói quen hoạt động di chuyển và sự chuyển hoá tế bào. Trong thực hành việc đo VO 2max là rất phức tạp . Vì vậy người ta sử dụng một loại đơn vị có thể lượng hoá được và có thể dự tính được MET ( metabolic equivalent), gọi là đương lượng chuyển hoá. MET là đơn vị đo độ hấp thụ O2 trong trạng thái nghỉ ở tư thế ngồi ( 3,5 ml cho 1 kg thể trọng trong 1 phút-ml.kg-1.min-1). Đây được coi là đơn vị hấp thụ O2 chuẩn trong trạng thái nghỉ của mỗi một người.
          Trong khi gắng sức ở mức thấp và tải trọng cố định nhịp tim sẽ đạt tới tình trạng cân bằng (không đổi) trong vài phút. Khi tải trọng tăng lên, nhịp tim tất nhiên cũng tăng theo và cũng đạt tới trạng tháI cân bằng mới trong khoảng thời gian tương tự ở mức thấp. Đáp ứng của nhịp tim chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố: tuổi, dạng gắng sức, tư thế cơ thể, các điều kiện thể lực nhất định, tình trạng sức khoẻ, khối lượng máu và mô trường.
- Huyết áp: khi tăng tải trọng, huyết áp tâm thu( HATTh) tăng theo như là kết quả của tăng cung lượng tim, huyết áp tâm trương( HATTr) thường không thay đổi, thậm chí ở một vài người còn có thể nghe thấy ở mức thấp nhất. Nếu như nhịp tim liên quan chủ yếu đến VO2max thì HA là một trong hai yếu tố quan trọng liên quan đến độ hấp thụ O2 cơ tim( MO2) được quyết định bởi áp lực thành trong thất, khả năng co bóp và nhịp tim. Để đo MO2 chính xác người ta cần phải thông tim, điều mà không thể đưa vào thực hành hàng ngày. Vì vậy người ta có thể dự tính MO2 bằng tích số giữa tần số tim và HATTh, được gọi là tích số kép ( double product) hoặc tích số nhịp- HA( rate pressure). MO2 có liên quan tuyến tính đến lưu lượng vành. Trong gắng sức lưu lượng vành nhiều gấp 5 lần khi nghỉ. Ở người có hẹp động mạch vành thường không giữ được một lưu lượng vành đủ cung cấp cho nhu cầu chuyển hoá cơ tim trong gắng sức, như vậy sẽ xuất hiện thiếu máu cơ tim. Đau thắt ngực thường xảy ra ở cùng một tích số kép hơn là ở cùng một tải trọng.
HATTh tăng lên không thích hợp trong gắng sức (< 20-30 mmHg chênh lệch) có thể do hẹp đường ra của động mạch chủ, rối loạn choc năng thất trái hoặc thiếu máu cơ tim. Tụt HATTh thường cao nhất ở đỉnh gắng sức, sau đó trở về bình thường trong 6 phút nghỉ ngơi, rồi giữ mức thấp hơn so với trước lúc gắng sức vài giờ. Người ta thấy ở một số người măc bệnh mạch vành, mức huyết áp tâm thu tăng cao hơn kéo dài qua đỉnh gắng sức cho tới pha nghỉ. Khi ngừng gắng sức đột ngột ở một số người khoẻ mạnh tụt HATTh là do giãn tĩnh mạch cấp thời.
3.     Tác động cấp thời của gắng sức động trong bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ:
Như trên đã trình bày sự cấp máu cho cơ tim hoạt động thông qua động mạch vành luôn đáp ứng đầy đủ nhu cầu tiêu oxy  của cơ tim. Trong trường hợp mạch vành bị hẹp, sự cấp máu không đáp ứng đầy đủ nhu cầu oxy của cơ tim sẽ dẫn tới thiếu nuôi dưỡng cơ tim, gây ra cơn đau thắt ngực hoặc ST chênh xuống trên điện tim đồ. Đây là cơ sở lý luận cơ bản cho ĐTGS trong bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy, một động mạch vành bị hẹp ít nhất 50% thì khi gắng sức mới xuất hiện triệu chứng thiếu máu cơ tim. Một số tác giả còn cho rằng hẹp tới 70% mới có các triệu chứng có ý nghĩa trên lâm sàng. Dưới tác động của gắng sức cao sẽ gây mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim, dẫn tới cân đau thắt ngực và/ hoặc các biến đổi trên điện tim. Việc phát hiện sớm mức độ hẹp của động mạch vành có ý nghĩa vô cùng to lớn trong lâm sàng. Nó có thể phát hiện sớm bệnh, trên cơ sở đó dự phòng và điều trị kịp thời, nhằm giảm tới mức thấp nhất tỉ lệ tai biến và tử vong trong bệnh tim mạch mà ngày nay đứng hàng thứ hai trong các nước công nghiệp phát triển.

II.      PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH ĐIỆN TIM GẮNG SỨC.
 Từ khi Master ứng dụng ĐTGS để kiểm tra đánh giá hệ thống tim mạch. Hai phương pháp mà Bruce (1977) đưa ra là xe đạp và thảm quay trong ĐTGS được ứng dụng nhiều hơn cả. Ở các nước phát triển cho đến nay người ta chỉ dùng duy nhất thảm quay trong ĐTGS.
1.     Cơ sở vật chất cho ĐTGS
-         Trang thiết bị:
. Bộ tải trọng kiểu xe đạp hoặc thảm quay.
                   . Máy điện tim nhiều kênh ghi có thể ghi ra giấy.
                   . Monitor theo dõi trên màn hình.
Ngày nay cả 3 bộ phận trên đều được ghép nối và điều khiển theo chương trình định sẵn thông qua một máy vi tính.
. Thuốc cấp cứu tim mạch( thuốc chống loạn nhịp, chống co thắt mạch vành, nâng huyết áp, morphin…).
. Túi và mặt nạ thở oxy.
. Máy sốc điện
Tất cả các trang thiệt bị trên cần được bảo quản trong buồng nhiệt độ và độ ẩm thích hợp.
-         Người tiến hành :
Phải có 1 bác sĩ , người có kiến thức lý thuyết và thực  hành chắc chắn về ĐTGS, cũng như cấp cứu bệnh nhân (BN). Ngoài ra có 1-2 y tá trợ giúp, nên bố trí thành 1 nhóm chuyên biệt.
2.     Thứ tự tiến hành ĐTGS
-  Chuẩn bị bệnh nhân:
. Kiểm tra hồ sơ bệnh án. Cần nắm vững một số đặc điểm quá trình bệnh của BN. Các xét nghiệm cần thiết (máu toàn bộ, choc năng gan, nhóm lipid, glucose, axít uric, điện giải đồ, X quang phổi, siêu âm tim).
. Thăm khám lâm sàng trước khi tiến hành ĐTGS. Đo chiều cao, cân nặng của BN.
. Thông báo cho BN mục đích của kiểm tra và cách tiến hành.
. BN không ăn gì hoặc hút thuốc lá trước gắng sức ít nhất 3 giờ, mặc quần áo phù hợp với gắng sức (chú ý loại quần áo ít sợi tổng hợp). BN không được hoạt động gắng sức trong vòng 12 giờ trứơc khi thực hiện ĐTGS.
. Ghi điện tim 12 đạo trình trước khi thực hiện gắng sức.
- Các đạo trình điện tim thường sử dụng: thông thường ding càng nhiều đạo trình càng tốt, độ nhậy trong chẩn đoán càng cao:
. Hệ thống các đạo trình lưỡng cực: điện cực (+) đặt ở vị trí V5 các điện cực (-) có thể đặt ở vị trí khác nhau. CM5 : điện cực (-) dặt ở trên xương ức, gần hõm ức, nhạy cảm nhất với biến đổi ST. CC5: điện cực (-) đặt ở vị trí V5 bên phải (RV5), giảm các đáp ứng dương tính giả do tái cực nhĩ (Ta).
. Hệ thống đa đạo trình: tất cả các điện cực của hệ thống 12 đạo trình đều được mắc các điện cực ở chi được đưa lên vai và lưng ngang với rốn.
- Trình tự tiến hành ĐTGS:
. Cố định các điện cực theo các đạo trình đã được lựa chọn vào người BN (chú ý: cần làm vệ sinh da bằng xà phòng, sau đó bằng cồn 70% trước khi đặt điện cực).
. Lấy mạch, đo huyết áp.
. Thông khí tối đa (hít thở sâu) trong 15-20s, sau đó ghi điện tim 12 đạo trình.
. Có thể cho BN khởi động với tải trọng 5-10W trong 1 phút.
. Cho bệnh nhân hoạt động liên tục, người ta có thể sử dụng qui trình 2 hoặc 3 phút một bậc tăng tải trọng (tùy theo BN và qui trình). Nếu thực hiên ĐTGS bằng đạp xe, cần đạp xe với một tốc độ cố định 50-80 vòng/phút (50-80rpm), nếu thực hiện ĐTGS bằng thảm quay BN phải chịu sự cưỡng bức theo tốc độ và độ dốc đă được định sẵn. Tải trọng ban đầu phụ thuộc vào tình trạng rèn luyện thể lực, người có cơn đau thắt ngực tải trọng ban đầu là 25W. Đối với người rèn luyện thể lực hoặc vận động viên, tải trọng ban đầu là 50W. Nói chung mức tải trọng ban đầu có thể thay đổi từ 25-50W. ở các mức tải trọng sau, mỗi một lần tăng cố định 25 W.
. Theo dõi liên tục điện tim và tình trạng BN. Ghi điện tim ở tất cả các mức tải trọng với tốc độ 25mm/s.
. Đo HA ở phút ban đầu và phút thứ 3 của tất cả các bậc tải trọng.
. Ghi diễn biến các triệu chứng xuất hiện trong quá trình gắng sức của BN.
. Khi kết thúc ĐTGS, nhất là khi đạt kết quả cao, tiếp tục cho bệnh nhân thực hiện tải trọng 25W trong một phút, sau đó mới dừng lại.
Ngay lập tức ghi điện tim và đo HA hoặc tong phút một sau gắng sức cho tới phút thứ 5 hoặc phút thứ 1-3-5. Nếu sau 5 phút, mạch và HA của BN chưa hồi phục như trước khi gắng sức, thì phải tiếp tục theo dõi cho đến khi hồi phục.
. Ghi điện tim 12 đạo trình.
3.     Khi nào cần ngừng gắng sức thể lực?
- Chỉ định tuyệt đối:
. HATTh và / hoặc nhịp giảm mạnh so với trước gắng sức trong thời gian toàn bộ của một mức tải trọng. HA giảm ít nhất 20mmHg, tần số giảm ít nhất 10 nhịp trong 1 phút.
. Cơn đau thắt ngực mức độ mạnh và vừa ngày càng tăng.
. Các dấu hiệu rối loạn thần kinh trung ương (mất thăng bằng, chóng mặt, rối loạn thị giác, khó thở, hỗn loạn hoặc gần ngất).
. Rối loạn tuần hoàn: tím tái, xanh xao.
. Rối loạn nhịp nặng: ngoại tâm thu thất chùm đôi hoặc ba, nhiều ổ, R/T và/hoặc cơn nhịp nhanh thất.
. Trục trặc kĩ thuật trong khi thực hiên ĐTGS (mất điện, bộ tải trọng mất hoạt động, không theo dõi được điện tim  hoặc HA..) gây mất khả năng theo dõi liên tục.
BN yêu cầu ngừng gắng sức.
- Chỉ định tương đối:
. Những biến đổi QRS hoặc ST: ST chênh xuống nhiều hoặc thay đổi trục một cách đáng kể.
. Mệt mỏi, khó thở nhiều, thở khò khè, đau mỏi cơ bắp, chuột rút.
. Những biểu hiện chung bên ngoài: da lạnh, mồ hôi lạnh, tím đầu chi, nhức đầu, chóng mặt.
. Các loại loạn nhịp ít gặp nguy hiểm hơn: cơn nhịp nhanh trên thất.
. Hình thành bloc nhánh không thể phân biệt với nhịp nhanh trên thất.
4.     Khi nào kết thúc ĐTGS?
Ngoại trừ các chống chỉ định đã đề cập ở trên , thông thường người ta kết thúc ĐTGS khi đạt tới tần số tim dự tính theo tuổi. Có 2 loại qui trình: ĐTGS đạt tần số tim tối đa và dưới tối đa.
- Tần số tim tối đa dự tính theo tuổi=220-tuổi.
- Tần số tim dưới  tối đa dự tính theo tuổi=tần số tim tối đa x 85-90%.
          Thông thường người ta áp dụng qui trình đạt tần số tim tối đa cho các đối tượng có hoạt động thể lực thường xuyên hoặc vận động viên, còn áp dụng qui trình đạt tần số dưới tối đa cho các đối tượng ít hoạt động thể lực, đã có hoặc nghi ngờ có bệnh ĐMV, những người > 60 tuổi.
5.     Độ an toàn của phương pháp:

ĐTGS là một phương pháp có độ an toàn cao. Một nghiên cứu tổng hợp các trung tâm cho thấy có 10 NMCT hoặc tử vong hoặc ca hai trên 10.000 ca thực hiện ĐTGS. Tất nhiên nguy cơ tương đối ở những bệnh nhân mạch vành khi tiến hành ĐTGS gấp 60-100 lần so với người bình thường thực hiện các hoạt động tương tự. Nguy cơ sẽ lớn hơn ở các BN sau NMCT khi thực hiện phương pháp này. Gần đây trong một tổng hợp của 8 nghiên cứu lớn người ta dự báo tỷ lệ đột tử 0-5/100.000 ca ĐTGS. Có 3 nhóm tai biến có thể xảy ra trong ĐTGS:
- Tai biến tim mạch:
. Các loại loạn nhịp chậm ( nhịp xoang chậm, nhịp bộ nối, nhịp thất, bloc nhĩ thất, ngừng xoang)
. Đột tử ( nhịp nhanh thất hoặc rung thất)
. NMCT
. Suy tim
. Hạ HA và sốc
- Tai biến không do tim: chấn thương cơ xương
- Tai biến khác: mệt mỏi kéo dài vài ngày, chóng mặt, choáng váng, đau toàn thân, cảm giác ốm...
III.  CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA ĐIỆN TIM GẮNG SỨC
1.     Chỉ định
- Nhóm I: có chỉ định rõ ràng cho những bệnh nhân nghi ngờ hoặc có bệnh ĐMV:
. Chẩn đoán những bệnh nhân có các triệu chứng trống ngực, choáng váng hoặc ngất liên quan đến gắng sức.
. Đau ngực không điển hình ở nam giới.
. Đánh giá tiên lượng và khả năng dự trữ chức năng ở BN đau thắt ngực ổn định, BN sau NMCT.
. Các loại loạn nhịp do gắng sức, hay tái phát có triệu chứng.
. Đánh giá BN sau các can thiệp tái tạo vành.
- Nhóm II: có thể chỉ định
. Chẩn đoán đau thắt ngực trái điển hình hoặc không điển hình ở phụ nữ.
. Đánh giá dự trữ chức năng theo dõi để điều trị trên BN có bệnh ĐMV hoặc suy tim
. Đánh giá các bệnh nhân đau ngực đa dạng.
. Theo dõi dài hạn các bệnh nhân đau ngực đa dạng.
. Đánh giá những nam giới > 40 tuổi không có triệu chứng, làm một số nghề đặc biệt( phi công, lính cứu hoả, lái xe tải cỡ lớn hoặc tàu hoả...), những người có ³ 2 yếu tố nguy cơ vữa xơ mạch máu, hoặc cho người có dự kiến tham gia vào quá trình luyện tập căng thẳng.
- Nhóm III: chỉ định không bắt buộc
. Đánh giá NTT đơn độc trên BN không có bệnh ĐMV.
. Đánh giá hàng loạt các yếu tố trong giai đoạn phục hồi chức năng tim
. Chẩn đoán bệnh ĐMV ở BN có hội chứng tiền kích thích hoặc bloc nhánh trái hoàn toàn hoặc đang điều trị digitalis.
. Đánh giá ở các nam nữ trẻ, trung tuổi không có triệu chứng nhưng có ³ 2 yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch máu hoặc đau ngực không do tim.
- Chỉ định ĐTGS đối với các bệnh nhân có bệnh van tim hoặc tăng HA:
. Đánh giá khả năng dự trữ chức năng ở BN có bệnh van tim đã được lựa chọn.
. Đánh giá HA ở BN có bệnh THA mong muốn tham gia vào các luyện tập thể lực căng thẳng.
2.     Chống chỉ định
Trong một thống kê trên 170.000 trường hợp thực hiện NPGS, chỉ có 40 trường hợp xảy ra tai biến cần phải đưa đến viện điều trị, 16 trường hợp tử vong. Nếu thực hiện nghiêm túc các chống chỉ định, NPGS sẽ là một phương pháp rất an toàn.
- Chống chỉ định tuyệt đối:
. NMCT cấp mới ổm định( trong vòng 3-5 ngày).
. Đau thắt ngực không ổn định.
. Các loạn nhịp tim có triệu chứng hoặc có rối loạn huyết động chưa kiểm soát được.
. Viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc, viêm ngoại tâm mạc cấp tính.
. Hẹp khít van động mạch chủ.
. Suy tim có triệu chứng chưa kiểm soát được.
. Huyết khối ở phổt, nhồi máu phổi cấp.
. Tăng huyết áp mức độ nặng (>200/100mmHg đo khi nghỉ ngơi), chưa kiểm soát được.
. Các trạng thái cấp tính không do tim có thể ảnh hưởng tới thực hiện gắng sức hoặc bị xấu đi do gắng sức( nhiễm trùng, suy thận, nhiễm độc giáp tố...).
. Các khuyết tật thể lực không cho phép thực hiện gắng sức.
- Chống chỉ định tương đối:
. Hẹp nhánh chính ĐMV trái hoặc tương đương với nó.
. Các bệnh hẹp van tim mức độ vừa.
. Rối loạn điện giải.
. THA hoặc áp lực động mạch phổi đáng kể.
. Cơn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm.
. Bệnh cơ tim nguyên phát thể dày.
. Máy tạo nhịp với tần số cố định.
. Bệnh phổi- phế quản tắc nghẽn nặng.
. Các tình trạng thiểu năng trí tuệ không thể phối hợp thực hiện được ĐTGS.
. Bloc nhĩ thất mức độ nặng.
. Trong khi đang điều trị các thuốc có thể ảnh hưởng đến kết quả của ĐTGS (các thuốc ức chế thụ thể b, các chế phẩm Nitroglycerin) có thể gây ra ĐTGS (-) giả. Các digitalis và lợi tiểu cũng như các thuốc thần kinh cũng có thể gây ĐTGS (+) giả. Riêng đối với digitalis phải ngừng điều trị 1 tuần trước khi tiến hành ĐTGS. Người ta chỉ tiến hành ĐTGS trong khi sử dụng thuốc với mục đích đánh giá tác dụng của thuốc.

IV.           CÁC BIẾN ĐỔI ĐIỆN TIM BÌNH THƯỜNG VÀ BẤT THƯỜNG TRONG QUÁ TRÌNH GẮNG SỨC:
1.     Các biến đổi điện tim có ý nghĩa chẩn đoán và tiên lượng:
-         Sóng P: chủ yếu tăng biên độ ở các đạo trình II, III, aVF. Thời gian sóng P hầu như không thay đổi.
-         Đoạn PR: thường ngắn lại và cong xuống ở các đạo trình II, III, aVF. Sự chênh xuống của đoạn tái cực nhĩ (sóng Ta) có thể ST chênh xuống (+) giả ở các đạo trình kể trên.
-         Phức bộ QRS: sóng Q thay đổi rất ít, có thể âm tính hơn một chút ở gắng sức tối đa. Biên độ sóng R hơi thấp đi một chút, giảm độ nhọn ở các đạo trình vùng bên (V5,V6) ở đỉnh gắng sức và trong phút đầu pha hồi phục. Sóng S  trở nên lớn hơn và sâu hơn trong các đạo trình V5 và aVF ở đỉnh gắng sức. Các sóng trên đều dần trở lại bình thường tronh pha nghỉ. Sóng R chịu nhiều ảnh hưởng của các yếu tố khác trong gắng sức, vì vậy sự biến đổi của nó không có giá trị chuẩn đoán.
-         Điểm J và đoạn ST: điểm J chênh xuống tối đa ở các đạo trình vùng bên voà đỉnh của gắng sức, rồi dần hồi phục về giá trị trước gắng sức ở giai đoạn hồi phục. Điểm J có thể chênh xuống nhiều, chênh lên ở đẳng điện hoặc tất cả các đạo trình vào phút thứ nhất của pha hồi phục, sau đó trở về bình thường nhanh chóng. Đoạn ST được xác định từ điểm J, điểm nối giữa sóng S và đoạn ST còn lại. Nó có thể chênh xuống hoăc chênh lên nhưng chỉ sau điểm J 0,04-0,06 giây rồi trở lại đường đẳng điện. Đó là sự thay đổi sinh lý do đáp ứng với nhịp tim nhanh (đoạn PR được xác định là đường đẳng điện trong đánh giá chênh lên hoặc chênh xuống của ST). Chúng ta đánh giá là bệnh lý khi ST chênh lên 1,5 mm hoặc chênh xuống 1-2 mm và từ điểm J kéo dài 0,08gy. Hình thái chênh xuống của đoạn ST có nhiều loại:
Chênh xuống đi lên (upsloping), kiểu chênh xuống này cần ³ 1,5 mm mới có giá trị trong chẩn đoán.
Chênh xuống đi ngang ( horizontal), kiểu chênh xuống kinh điển của NMCT ³ 1,0 mm là có giá trị trong chẩn đoán.
Chênh xuống đi xuống (downsloping), kiểu chênh xuống này cần >1,0 mm và độ dốc của đoạn ST phải đạt > -1mV/gy.
ST chênh xuống lúc nghỉ, trở lại bình thường trong gắng sức, hoặc chênh xuống dần trong khi hít thở sâu lúc tĩnh và biến mất trong khi gắng sức là bằng chứng không phải bệnh lý mạch vành. ST chênh xuống ngay sau khi ngừng ĐTGS được đánh giá như dấu hiệu gián tiếp của bệnh NMCT mới.
ST chênh lên: thường quan sát thấy ở các đạo trình vùng trước (V1 và V2). ST chênh lên trong gắng sức được ghi nhận ở khoảng 30% số ca đau thắt ngực khi nghỉ. Trên hình ảnh xạ tưới máu cơ tim cùng thiếu hụt xạ có hồi phục thường tương đương với vị trí ST chênh lên. Các rối loạn nhịp thất thường hay xuất hiện ở BN có ST chênh lên. ST chênh lên và chênh xuống trong cùng một thời gian gắng sức có thể là dấu hiệu bệnh đa mạch vành. Thông thường người ta chia ST chênh lên làm 2 loại:
 . ST chênh lên không có sóng Q (không có NMCT từ trước) xuất hiện khi gắng sức thường xác định một cách chính xác vị trí TMCT nặng thoáng qua do bệnh hẹp mạch vành đoạn gần hoặc co thắt.
. ST chênh lên có sóng Q (có NMCT từ trước) khi gắng sức được coi là dấu hiệu rối loạn co bóp hoặc phình vách. Khoảng 50% BN TMCT vùng trước và 15% BN NMCT vùng dưới có dấu hiệu này. Những biến đổi này có thể gây ra ST chênh xuống tương hỗ ở một số đạo trình khác. ST chênh lên phản ánh một mức độ tổn thương cơ tim hơn là rối loạn chức năng.
-         Sóng T: biên độ giảm dần trong gắng sức ở hầu hết các đạo trình, bắt đầu tăng lên ở đinh gắng sức và bằng nhau ở phút đầu pha hồi phục cho tới khi nghỉ trong các đạo trình trên.
-         Sóng U: không thay đổi có ý nghĩa trong gắng sức, rất khó phân biệt vì quá gần với sóng T và P khi nhịp tim tăng lên. Sóng U đảo ngược thường đi kèm với dày thất tráI, bệnh ĐMV, bệnh hở van ĐMC và van hai lá. Sự xuất hiện sóng U(-) trong gắng sức ở những người có điện tim khi nghỉ bình thường là một dấu hiệu NMCT gợi ý cho bệnh động mạch liên thất trước.
Trong các biến đổi của điên  tim gắng sức thay đổi của đoạn ST được đánh giá là có giá trị hơn cả. Thay đổi của đoạn ST cho kết quả dương tính giả là rất hiếm.
2.     Các biến đổi điện tim khác:
-         Bloc nhánh xuất hiện trong gắng sức: bloc nhánh P hoặc T nếu chỉ một mình nó thì không có ý nghĩa bệnh mạch vành, nhưng nếu có các biến đổi TMCT khác kèm theo thì chúng ta đánh giá ĐTGS (+).
-         Các rối loạn nhịp trên thất: nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ  xuất hiện khi gắng sức chỉ được đánh giá như dấu hiệu TMCT không đặc hiệu.
-         Các rối loạn nhịp thất: những rối loạn nhịp thất có thể tái lập hoặc xuất hiện khi tần số tim đạt đến 130 lần/phút, ở mức tải trọng thấp bao gồm: NTT thất nhiều ổ, nhịp nhanh thất. Các rối loạn này có thể đánh giá như dấu hiệu bệnh TMCT. Sau gắng sức xuất hiện NTT thất thưa là dấu hiệu vô hại, nếu NTT thất liên quan đến R/T hoặc nhiều ổ được coi là biến đổi bệnh lý.

V.      ĐÁNH GIÁ GẮNG SỨC HOẶC CHỨC NĂNG
1.     Nhận định các biến đổi trong ĐTGS:
-         Các đáp ứng lâm sàng: các hội chứng (đau thắt ngực , khó thở…), các triệu chứng (vã mồ hôI lạnh, tím tái tiếng ngựa phi…) của TMCT hoặc không do TMCT do gắng sức là những dấu hiệu quan trọng có ảnh hưởng tới nhận định trong trả lời kết quả
-         Khả năng gắng sức hoặc chức năng: khả năng gắng sức ≤ 5 MET ở người < 65 tuổi thường có tiên lượng kém. Khả năng gắng sức đạt 13 MET thường có một tiên lượng tốt mặc dù ĐTGS (+). Chức năng co bóp thất trái (LVEF) ít có sự tương quan với khả năng gắng sức.
-         Các đáp ứng huyết động:
. Huyết áp: trong khi gắng sức tụt HATTh nhiều so với trước khi gắng sức là một yếu tố nguy cơ tăng lên ở người bệnh động mạch vành hoặc tiền sử NMCT.
. Nhịp tim: sự bất thường của đáp ứng nhịp tim trong gắng sức có thể do rối loạn chức năng thất trái, thiếu máu cơ tim, các thuốc hoạt hoá tim họăc do rối loạn chức năng hệ thần kinh tự động tim.
. Các đáp ứng điện tim (xem phần trên).
-         Trả lời trên phiếu ghi:
. ĐTGS (-) khi BN thực hịên được gắng sức đạt tới tần số tối đa dự tính theo tuổi mà không có dấu hiệu TMCT trên điện tim, cũng như trên lâm sàng.
. ĐTGS (±) khi BN có dấu hiệu TMCT trên điện tim không thật điển hình (ST chênh xuống 0,5-0,9 mm), nhưng các triệu chứng trên lâm sàng gợi ý TMCT.
. ĐTGS (+) khi xuất hiện đau thắt ngực cùng với  ST chênh xuống xó ý nghĩa. Hoặc đau ngực, HA giảm . Hoặc không đau ngực mà có ST chênh xuống có ý nghĩa.
. ĐTGS không đánh giá được khi phải ngừng lại do các triệu chứng không đặc hiệu (khó thở, mệt mỏi, xanh táI, đau mỏi cơ bắp…), hoặc do trục trặc kĩ thuật, hoặc do BN yêu cầu.
2.   Đánh giá ĐTGS:
Để quyết định BN có hay không có bệnh, chúng ta cần phải đánh giá đúng ĐTGS. Cũng như mọi phương pháp chẩn đoán khác, chúng ta cần phải biết độ đặc hiệu và độ nhậy của phương pháp, cũng như tần suất bệnh trong nhóm đã kiểm tra. Độ nhậy và độ đặc hiệu vạch rõ phương pháp có hiệu quả như thế nào trong phân biệt giữa người bệnh và người khoẻ mạnh, chẩn đoán bệnh tốt đến mức độ nào. Độ đặc hiệu của một phương pháp được đánh giá bằng số phần trăm (%) trả lời âm tính trong tổng số các BN không mắc bệnh mạch vành đã được kiểm tra. Còn độ nhậy của phương pháp được đánh giá bằng số phần trăm (%) trả lời dương tính trong tổng số BN có bệnh mạch vành. Qua nhiều y văn độ đặc hiệu của ĐTGS là 80-90%, còn độ nhậy của nó thay đổi trong khoảng từ 40-75%.
Những yếu tố gây ảnh hưởng xấu đến độ nhậy của phương pháp là:
-         Gắng sức không đủ.
-         Có nhiều chỉ tiêu quá nghiêm ngặt khi trả lời dương tính.
-         Trong nhóm kiểm tra có bệnh mạch vành mức độ nhẹ.
-         Chỉ sử dụng một đạo trình điện tim.
-         Chỉ chú ý đến các chỉ tiêu điện tim.
-         Tác động của thuốc.
Mặt khác, giá trị của phương pháp rất phụ thuộc vào tần số mắc bệnh của quần thể được kiểm tra. Ví dụ nếu kiểm tra trên một quần thể chỉ có 3% mắc bệnh (trẻ tuổi không có triệu chứng lâm sàng) thì tiên đoán khả năng dương tính là 14% với giả thiết độ nhậy của phương pháp là 75% và độ đặc hiệu là 80%. Nếu tần suất mắc bệnh là 90% (người già có triệu chứng lâm sàng) thì tiên đoán khả năng dương tính là 98%. Tuy vậy, khả năng mắc bệnh thực sự thông qua kiểm tra cần phải cân nhắc. Ở những người trẻ tuổi, nếu ĐTGS (+) có thể là dương tính giả. Còn ở người lớn tuổi, nếu ĐTGS (-) có thể là âm tính giả, khả năng mắc bệnh của họ chưa loại trừ. Mặt khác độ nhậy của ĐTGS cũng phụ thuộc vào tổn thương ĐMV nếu so sánh với chụp ĐMV làm chuẩn (hẹp lòng mạch có ý nghĩa > 50%) thì độ nhậy là 40% trong tổn thương một mạch sẽ tăng đến 90% trong tổn thương 3 mạch.

     Ngày nay do việc ứng dụng của máy vi tính vào quá trình phân tích trong gắng sức cũng như tần suất bệnh và liên quan giữa chúng, độ nhậy của phương pháp có thể tăng lên khoảng 15-20%. Kết hợp nhiều phương pháp kiểm tra trên một nhóm bệnh nhân cũng là phương thức tăng độ chính xác của chẩn đoán. Từ khi có kỹ thuật siêu âm, xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT) kết hợp với ĐTGS người ta có thể chẩn đoán bệnh TMCT tốt hơn.

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

No comments:

Post a Comment

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License