Nghiệm pháp điện tim gắng sức
PGS. TS Vũ Điện Biên
Chủ
nhiệm Bộ môn - Khoa Tim mạch - Nội tiết
Bệnh viện TƯQĐ 108
Nghiệm pháp điện tim gắng (ĐTGS) là một trong những phương pháp phát
hiện và kiểm tra khả năng hoạt động của
hệ tim mạch. Gắng sức thể lực là một trong số trạng thái căng thẳng sinh lý
thông thường. Nó gây tăng các hoạt động có thể đo được của cơ thể , nhất là
trong gắng sức cấp thời, cho phép ta phát hiện các bất thường của hệ tim mạch ở
trạng thái tĩnh không xuất hiện và có thể lượng hoá được tình trạng chức năng
tim mạch.
![]() |
Điện tâm đồ gắng sức |
Muốn hiểu ĐTGS chúng ta cần nghiên cứu các vấn đề sau:
- Tác động của gắng sức đối với hệ tim mạch.
-
Cách
tiến hành ĐTGS.
-
Các
chỉ định và chống chỉ định ĐTGS
-
Các
biến đổi điện tim và các biến đổi khác thường gặp trong quá trình gắng sức.
-
Đánh
giá và cách trả lời ĐTGS.
I.
TÁC ĐỘNG CỦA GẮNG SỨC ĐỐI VỚI HỆ TIM MẠCH
1. Các kiểu hình gắng sức thể lực:
Ảnh hưởng của
gắng sức thể lực trên hệ tim mạch phụ thuộc kiểu hình cúa gắng sức. Có 3 loại
co cơ hoặc gắng sức có thể áp dụng đối với hệ tim mạch:
-
Gắng sức tĩnh (co
cơ đẳng trường):
loại tăng trương lực cơ nhưng không thay đổi chiềi dài của sợi cơ, còn gọi là
giữ trương lực cơ tư thế, ví dụ như co bóp lực kế ở bàn tay. Huyết áp trung
bình có tăng song nhịp tim không tăng rõ rệt do có sự tăng kháng lực ở các nhóm
cơ hoạt động nên hạn chế lưu lượng máu tới. Vì vậy không tăng thực chất lưu
lượng tim phút.
-
Gắng sức động( co cơ đẳng trương): là loại co cơ
trương lực thay đổi không đáng kể, nhưng độ dài sợi cơ thay đổi, còn gọi là co
cơ vận động, ví dụ như đạp xe, chạy. Trong kiểu gắng sức này, huyết áp trung
bình tăng không đáng kể, điều cơ bản là nhu cầu tiêu thụ oxy ở các sợi cơ tăng
rõ rệt, dẫn tới việc tăng lưu lượng tâm thu thất trái và kết quả là nhịp tim
tăng. Tất nhiên việc tăng nhịp tim còn phụ thuộc vào mức độ gắng sức. Như vậy
gắng sực động có ảnh hưởng lớn đến khả năng hoạt động của tim mạch và là dạng
gần gũi nhất vớu điều kiện hoạt động sinh lý.
2. Tác động của gắng sức thể lực đối với hệ tim mạch:
a.
Đối với hệ tim mạch khoẻ mạnh:
-
Nhịp tim:tăng
nhịp tim là đáp ứng ngay lập tức của hệ thống tim mạch, thông qua sự tăng hoạt
động của hệ thần kinh giao cảm. Trong gắng sức thể lực động, nhịp tim tăng
tuyến tính theo tải trọng và độ hấp thụ O2 tối đa( VO2max):
khối lượng O2 lớn nhất mà một người có thể sử dụng trong khi thực
hiện gắng sức thể lực động với phần lớn tổng khối lượng cơ) VO 2max
được tính bằng tích giữa cung lượng tim với độ chênh O2 tối đa ở mao
động tĩnh mạch ( aVO2 là một số không đổi). Nhưng cung lượng tim lại
bằng tích số giữa khối lượng tống máu và nhịp tim. Như vậy VO 2max
luôn liên quan trực tiếp đến nhịp tim. VO2max còn liên quan một
cách có ý nghĩa tuổi, giới, thói quen
hoạt động di chuyển và sự chuyển hoá tế bào. Trong thực hành việc đo VO 2max
là rất phức tạp . Vì vậy người ta sử dụng một loại đơn vị có thể lượng hoá được
và có thể dự tính được MET ( metabolic equivalent), gọi là đương lượng chuyển
hoá. MET là đơn vị đo độ hấp thụ O2 trong trạng thái nghỉ ở tư thế
ngồi ( 3,5 ml cho 1 kg thể trọng trong 1 phút-ml.kg-1.min-1).
Đây được coi là đơn vị hấp thụ O2 chuẩn trong trạng thái nghỉ của mỗi một
người.
Trong khi gắng sức ở mức thấp
và tải trọng cố định nhịp tim sẽ đạt tới tình trạng cân bằng (không đổi) trong
vài phút. Khi tải trọng tăng lên, nhịp tim tất nhiên cũng tăng theo và cũng đạt
tới trạng tháI cân bằng mới trong khoảng thời gian tương tự ở mức thấp. Đáp ứng
của nhịp tim chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố: tuổi, dạng gắng sức, tư thế cơ
thể, các điều kiện thể lực nhất định, tình trạng sức khoẻ, khối lượng máu và mô
trường.
- Huyết áp: khi tăng tải
trọng, huyết áp tâm thu( HATTh) tăng theo như là kết quả của tăng cung lượng
tim, huyết áp tâm trương( HATTr) thường không thay đổi, thậm chí ở một vài
người còn có thể nghe thấy ở mức thấp nhất. Nếu như nhịp tim liên quan chủ yếu
đến VO2max thì HA là một trong hai yếu tố quan trọng liên quan đến
độ hấp thụ O2 cơ tim( MO2) được quyết định bởi áp lực
thành trong thất, khả năng co bóp và nhịp tim. Để đo MO2 chính xác
người ta cần phải thông tim, điều mà không thể đưa vào thực hành hàng ngày. Vì
vậy người ta có thể dự tính MO2 bằng tích số giữa tần số tim và
HATTh, được gọi là tích số kép ( double product) hoặc tích số nhịp- HA( rate
pressure). MO2 có liên quan tuyến tính đến lưu lượng vành. Trong
gắng sức lưu lượng vành nhiều gấp 5 lần khi nghỉ. Ở người có hẹp động mạch vành
thường không giữ được một lưu lượng vành đủ cung cấp cho nhu cầu chuyển hoá cơ
tim trong gắng sức, như vậy sẽ xuất hiện thiếu máu cơ tim. Đau thắt ngực thường
xảy ra ở cùng một tích số kép hơn là ở cùng một tải trọng.
HATTh tăng lên
không thích hợp trong gắng sức (< 20-30 mmHg chênh lệch) có thể do hẹp đường
ra của động mạch chủ, rối loạn choc năng thất trái hoặc thiếu máu cơ tim. Tụt
HATTh thường cao nhất ở đỉnh gắng sức, sau đó trở về bình thường trong 6 phút
nghỉ ngơi, rồi giữ mức thấp hơn so với trước lúc gắng sức vài giờ. Người ta
thấy ở một số người măc bệnh mạch vành, mức huyết áp tâm thu tăng cao hơn kéo
dài qua đỉnh gắng sức cho tới pha nghỉ. Khi ngừng gắng sức đột ngột ở một số
người khoẻ mạnh tụt HATTh là do giãn tĩnh mạch cấp thời.
3. Tác động cấp thời của gắng sức động trong bệnh thiếu
máu cơ tim cục bộ:
Như
trên đã trình bày sự cấp máu cho cơ tim hoạt động thông qua động mạch vành luôn
đáp ứng đầy đủ nhu cầu tiêu oxy của cơ
tim. Trong trường hợp mạch vành bị hẹp, sự cấp máu không đáp ứng đầy đủ nhu cầu
oxy của cơ tim sẽ dẫn tới thiếu nuôi dưỡng cơ tim, gây ra cơn đau thắt ngực
hoặc ST chênh xuống trên điện tim đồ. Đây là cơ sở lý luận cơ bản cho ĐTGS
trong bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy, một động
mạch vành bị hẹp ít nhất 50% thì khi gắng sức mới xuất hiện triệu chứng thiếu
máu cơ tim. Một số tác giả còn cho rằng hẹp tới 70% mới có các triệu chứng có ý
nghĩa trên lâm sàng. Dưới tác động của gắng sức cao sẽ gây mất cân bằng giữa
cung và cầu oxy cơ tim, dẫn tới cân đau thắt ngực và/ hoặc các biến đổi trên
điện tim. Việc phát hiện sớm mức độ hẹp của động mạch vành có ý nghĩa vô cùng
to lớn trong lâm sàng. Nó có thể phát hiện sớm bệnh, trên cơ sở đó dự phòng và
điều trị kịp thời, nhằm giảm tới mức thấp nhất tỉ lệ tai biến và tử vong trong
bệnh tim mạch mà ngày nay đứng hàng thứ hai trong các nước công nghiệp phát
triển.
II.
PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH ĐIỆN
TIM GẮNG SỨC.
Từ khi Master ứng dụng ĐTGS để kiểm tra đánh
giá hệ thống tim mạch. Hai phương pháp mà Bruce (1977) đưa ra là xe đạp và thảm
quay trong ĐTGS được ứng dụng nhiều hơn cả. Ở các nước phát triển cho đến nay
người ta chỉ dùng duy nhất thảm quay trong ĐTGS.
1.
Cơ sở vật chất cho ĐTGS
-
Trang thiết bị:
.
Bộ tải trọng kiểu xe đạp hoặc thảm quay.
. Máy điện tim nhiều
kênh ghi có thể ghi ra giấy.
. Monitor theo dõi
trên màn hình.
Ngày nay cả 3 bộ
phận trên đều được ghép nối và điều khiển theo chương trình định sẵn thông qua
một máy vi tính.
. Thuốc cấp cứu
tim mạch( thuốc chống loạn nhịp, chống co thắt mạch vành, nâng huyết áp,
morphin…).
. Túi và mặt nạ
thở oxy.
. Máy sốc điện
Tất cả các trang
thiệt bị trên cần được bảo quản trong buồng nhiệt độ và độ ẩm thích hợp.
-
Người tiến hành :
Phải có 1 bác sĩ
, người có kiến thức lý thuyết và thực
hành chắc chắn về ĐTGS, cũng như cấp cứu bệnh nhân (BN). Ngoài ra có 1-2
y tá trợ giúp, nên bố trí thành 1 nhóm chuyên biệt.
2. Thứ tự tiến hành ĐTGS
- Chuẩn bị
bệnh nhân:
. Kiểm tra hồ sơ
bệnh án. Cần nắm vững một số đặc điểm quá trình bệnh của BN. Các xét nghiệm cần
thiết (máu toàn bộ, choc năng gan, nhóm lipid, glucose, axít uric, điện giải
đồ, X quang phổi, siêu âm tim).
. Thăm khám lâm sàng trước khi tiến hành ĐTGS. Đo
chiều cao, cân nặng của BN.
. Thông báo cho
BN mục đích của kiểm tra và cách tiến hành.
. BN không ăn gì
hoặc hút thuốc lá trước gắng sức ít nhất 3 giờ, mặc quần áo phù hợp với gắng
sức (chú ý loại quần áo ít sợi tổng hợp). BN không được hoạt động gắng sức
trong vòng 12 giờ trứơc khi thực hiện ĐTGS.
. Ghi điện tim
12 đạo trình trước khi thực hiện gắng sức.
- Các đạo trình điện tim thường sử dụng: thông thường
ding càng nhiều đạo trình càng tốt, độ nhậy trong chẩn đoán càng cao:
. Hệ thống các
đạo trình lưỡng cực: điện cực (+) đặt ở vị trí V5 các điện cực (-) có thể đặt ở
vị trí khác nhau. CM5 : điện cực (-) dặt ở trên xương ức, gần hõm ức, nhạy cảm
nhất với biến đổi ST. CC5: điện cực (-) đặt ở vị trí V5 bên phải (RV5), giảm
các đáp ứng dương tính giả do tái cực nhĩ (Ta).
. Hệ thống đa
đạo trình: tất cả các điện cực của hệ thống 12 đạo trình đều được mắc các điện
cực ở chi được đưa lên vai và lưng ngang với rốn.
- Trình tự tiến hành ĐTGS:
. Cố định các
điện cực theo các đạo trình đã được lựa chọn vào người BN (chú ý: cần làm vệ
sinh da bằng xà phòng, sau đó bằng cồn 70% trước khi đặt điện cực).
. Lấy mạch, đo
huyết áp.
. Thông khí tối
đa (hít thở sâu) trong 15-20s, sau đó ghi điện tim 12 đạo trình.
. Có thể cho BN
khởi động với tải trọng 5-10W trong 1 phút.
. Cho bệnh nhân
hoạt động liên tục, người ta có thể sử dụng qui trình 2 hoặc 3 phút một bậc
tăng tải trọng (tùy theo BN và qui trình). Nếu thực hiên ĐTGS bằng đạp xe, cần
đạp xe với một tốc độ cố định 50-80 vòng/phút (50-80rpm), nếu thực hiện ĐTGS
bằng thảm quay BN phải chịu sự cưỡng bức theo tốc độ và độ dốc đă được định
sẵn. Tải trọng ban đầu phụ thuộc vào tình trạng rèn luyện thể lực, người có cơn
đau thắt ngực tải trọng ban đầu là 25W. Đối với người rèn luyện thể lực hoặc
vận động viên, tải trọng ban đầu là 50W. Nói chung mức tải trọng ban đầu có thể
thay đổi từ 25-50W. ở các mức tải trọng sau, mỗi một lần tăng cố định 25 W.
. Theo dõi liên
tục điện tim và tình trạng BN. Ghi điện tim ở tất cả các mức tải trọng với tốc
độ 25mm/s.
. Đo HA ở phút
ban đầu và phút thứ 3 của tất cả các bậc tải trọng.
. Ghi diễn biến
các triệu chứng xuất hiện trong quá trình gắng sức của BN.
. Khi kết thúc
ĐTGS, nhất là khi đạt kết quả cao, tiếp tục cho bệnh nhân thực hiện tải trọng
25W trong một phút, sau đó mới dừng lại.
Ngay lập tức ghi
điện tim và đo HA hoặc tong phút một sau gắng sức cho tới phút thứ 5 hoặc phút
thứ 1-3-5. Nếu sau 5 phút, mạch và HA của BN chưa hồi phục như trước khi gắng
sức, thì phải tiếp tục theo dõi cho đến khi hồi phục.
. Ghi điện tim
12 đạo trình.
3. Khi nào cần ngừng gắng sức thể lực?
- Chỉ định tuyệt đối:
. HATTh và /
hoặc nhịp giảm mạnh so với trước gắng sức trong thời gian toàn bộ của một mức
tải trọng. HA giảm ít nhất 20mmHg, tần số giảm ít nhất 10 nhịp trong 1 phút.
. Cơn đau thắt
ngực mức độ mạnh và vừa ngày càng tăng.
. Các dấu hiệu
rối loạn thần kinh trung ương (mất thăng bằng, chóng mặt, rối loạn thị giác,
khó thở, hỗn loạn hoặc gần ngất).
. Rối loạn tuần
hoàn: tím tái, xanh xao.
. Rối loạn nhịp nặng: ngoại tâm thu thất chùm đôi
hoặc ba, nhiều ổ, R/T và/hoặc cơn nhịp nhanh thất.
. Trục trặc kĩ
thuật trong khi thực hiên ĐTGS (mất điện, bộ tải trọng mất hoạt động, không
theo dõi được điện tim hoặc HA..) gây
mất khả năng theo dõi liên tục.
BN yêu cầu ngừng gắng sức.
- Chỉ định tương đối:
. Những biến đổi QRS hoặc ST: ST chênh xuống nhiều
hoặc thay đổi trục một cách đáng kể.
. Mệt mỏi, khó
thở nhiều, thở khò khè, đau mỏi cơ bắp, chuột rút.
. Những biểu hiện chung bên ngoài: da lạnh, mồ hôi
lạnh, tím đầu chi, nhức đầu, chóng mặt.
. Các loại loạn
nhịp ít gặp nguy hiểm hơn: cơn nhịp nhanh trên thất.
. Hình thành
bloc nhánh không thể phân biệt với nhịp nhanh trên thất.
4. Khi nào kết thúc ĐTGS?
Ngoại trừ các
chống chỉ định đã đề cập ở trên , thông thường người ta kết thúc ĐTGS khi đạt
tới tần số tim dự tính theo tuổi. Có 2 loại qui trình: ĐTGS đạt tần số tim tối
đa và dưới tối đa.
- Tần số tim
tối đa dự tính theo tuổi=220-tuổi.
- Tần số tim
dưới tối đa dự tính theo tuổi=tần số tim
tối đa x 85-90%.
Thông thường người ta áp dụng qui
trình đạt tần số tim tối đa cho các đối tượng có hoạt động thể lực thường xuyên
hoặc vận động viên, còn áp dụng qui trình đạt tần số dưới tối đa cho các đối
tượng ít hoạt động thể lực, đã có hoặc nghi ngờ có bệnh ĐMV, những người >
60 tuổi.
5. Độ an toàn của phương pháp:
ĐTGS là một
phương pháp có độ an toàn cao. Một nghiên cứu tổng hợp các trung tâm cho thấy
có 10 NMCT hoặc tử vong hoặc ca hai trên 10.000 ca thực hiện ĐTGS. Tất nhiên
nguy cơ tương đối ở những bệnh nhân mạch vành khi tiến hành ĐTGS gấp 60-100 lần
so với người bình thường thực hiện các hoạt động tương tự. Nguy cơ sẽ lớn hơn ở
các BN sau NMCT khi thực hiện phương pháp này. Gần đây trong một tổng hợp của 8
nghiên cứu lớn người ta dự báo tỷ lệ đột tử 0-5/100.000 ca ĐTGS. Có 3 nhóm tai
biến có thể xảy ra trong ĐTGS:
- Tai biến tim
mạch:
. Các loại loạn nhịp chậm ( nhịp xoang chậm, nhịp bộ
nối, nhịp thất, bloc nhĩ thất, ngừng xoang)
. Đột tử ( nhịp
nhanh thất hoặc rung thất)
.
NMCT
.
Suy tim
.
Hạ HA và sốc
- Tai biến không
do tim:
chấn thương cơ xương
- Tai biến
khác: mệt mỏi kéo dài vài ngày, chóng mặt, choáng váng, đau toàn thân, cảm
giác ốm...
III. CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ
CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA ĐIỆN TIM GẮNG SỨC
1. Chỉ định
- Nhóm I: có chỉ định rõ ràng cho những
bệnh nhân nghi ngờ hoặc có bệnh ĐMV:
. Chẩn đoán
những bệnh nhân có các triệu chứng trống ngực, choáng váng hoặc ngất liên quan
đến gắng sức.
.
Đau ngực không điển hình ở nam giới.
. Đánh giá tiên
lượng và khả năng dự trữ chức năng ở BN đau thắt ngực ổn định, BN sau NMCT.
.
Các loại loạn nhịp do gắng sức, hay tái phát có triệu chứng.
.
Đánh giá BN sau các can thiệp tái tạo vành.
- Nhóm II: có thể chỉ định
.
Chẩn đoán đau thắt ngực trái điển hình hoặc không điển hình ở phụ nữ.
. Đánh giá dự trữ chức năng theo dõi để điều trị trên BN
có bệnh ĐMV hoặc suy
tim
.
Đánh giá các bệnh nhân đau ngực đa dạng.
.
Theo dõi dài hạn các bệnh nhân đau ngực đa dạng.
. Đánh giá những
nam giới > 40 tuổi không có triệu chứng, làm một số nghề đặc biệt( phi công,
lính cứu hoả, lái xe tải cỡ lớn hoặc tàu hoả...), những người có ³ 2 yếu tố nguy
cơ vữa xơ mạch máu, hoặc cho người có dự kiến tham gia vào quá trình luyện tập
căng thẳng.
- Nhóm III: chỉ định không bắt buộc
. Đánh
giá NTT đơn độc trên BN không có bệnh ĐMV.
.
Đánh giá hàng loạt các yếu tố trong giai đoạn phục hồi chức năng tim
. Chẩn đoán bệnh
ĐMV ở BN có hội chứng tiền kích thích hoặc bloc nhánh trái hoàn toàn hoặc đang
điều trị digitalis.
. Đánh giá ở các
nam nữ trẻ, trung tuổi không có triệu chứng nhưng có ³ 2 yếu tố nguy
cơ xơ vữa mạch máu hoặc đau ngực không do tim.
- Chỉ định ĐTGS
đối với các bệnh nhân có bệnh van tim hoặc tăng HA:
.
Đánh giá khả năng dự trữ chức năng ở BN có bệnh van tim đã được lựa chọn.
. Đánh giá HA ở BN có bệnh THA mong muốn tham gia
vào các luyện tập thể lực căng thẳng.
2. Chống chỉ định
Trong một thống
kê trên 170.000 trường hợp thực hiện NPGS, chỉ có 40 trường hợp xảy ra tai biến
cần phải đưa đến viện điều trị, 16 trường hợp tử vong. Nếu thực hiện nghiêm túc
các chống chỉ định, NPGS sẽ là một phương pháp rất an toàn.
- Chống chỉ định tuyệt đối:
.
NMCT cấp mới ổm định( trong vòng 3-5 ngày).
.
Đau thắt ngực không ổn định.
. Các loạn nhịp tim có triệu chứng hoặc có rối loạn huyết
động chưa kiểm soát
được.
.
Viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc, viêm ngoại tâm mạc cấp tính.
.
Hẹp khít van động mạch chủ.
.
Suy tim có triệu chứng chưa kiểm soát được.
.
Huyết khối ở phổt, nhồi máu phổi cấp.
. Tăng huyết áp
mức độ nặng (>200/100mmHg đo khi nghỉ ngơi), chưa kiểm soát được.
. Các trạng thái
cấp tính không do tim có thể ảnh hưởng tới thực hiện gắng sức hoặc bị xấu đi do
gắng sức( nhiễm trùng, suy thận, nhiễm độc giáp tố...).
.
Các khuyết tật thể lực không cho phép thực hiện gắng sức.
- Chống chỉ định tương đối:
.
Hẹp nhánh chính ĐMV trái hoặc tương đương với nó.
.
Các bệnh hẹp van tim mức độ vừa.
.
Rối loạn điện giải.
.
THA hoặc áp lực động mạch phổi đáng kể.
.
Cơn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm.
.
Bệnh cơ tim nguyên phát thể dày.
.
Máy tạo nhịp với tần số cố định.
.
Bệnh phổi- phế quản tắc nghẽn nặng.
.
Các tình trạng thiểu năng trí tuệ không thể phối hợp thực hiện được ĐTGS.
.
Bloc nhĩ thất mức độ nặng.
. Trong khi đang
điều trị các thuốc có thể ảnh hưởng đến kết quả của ĐTGS (các thuốc ức chế thụ
thể b,
các chế phẩm Nitroglycerin) có thể gây ra ĐTGS (-) giả. Các digitalis và lợi
tiểu cũng như các thuốc thần kinh cũng có thể gây ĐTGS (+) giả. Riêng đối với
digitalis phải ngừng điều trị 1 tuần trước khi tiến hành ĐTGS. Người ta chỉ
tiến hành ĐTGS trong khi sử dụng thuốc với mục đích đánh giá tác dụng của
thuốc.
IV.
CÁC BIẾN ĐỔI ĐIỆN TIM BÌNH THƯỜNG VÀ BẤT THƯỜNG
TRONG QUÁ TRÌNH GẮNG SỨC:
1. Các biến đổi điện tim có ý nghĩa chẩn đoán và tiên
lượng:
-
Sóng
P: chủ yếu tăng biên độ ở các đạo trình II, III, aVF. Thời gian sóng P hầu như
không thay đổi.
-
Đoạn
PR: thường ngắn lại và cong xuống ở các đạo trình II, III, aVF. Sự chênh xuống
của đoạn tái cực nhĩ (sóng Ta) có thể ST chênh xuống (+) giả ở các đạo trình kể
trên.
-
Phức
bộ QRS: sóng Q thay đổi rất ít, có thể âm tính hơn một chút ở gắng sức tối đa.
Biên độ sóng R hơi thấp đi một chút, giảm độ nhọn ở các đạo trình vùng bên
(V5,V6) ở đỉnh gắng sức và trong phút đầu pha hồi phục. Sóng S trở nên lớn hơn và sâu hơn trong các đạo
trình V5 và aVF ở đỉnh gắng sức. Các sóng trên đều dần trở lại bình thường
tronh pha nghỉ. Sóng R chịu nhiều ảnh hưởng của các yếu tố khác trong gắng sức,
vì vậy sự biến đổi của nó không có giá trị chuẩn đoán.
-
Điểm
J và đoạn ST: điểm J chênh xuống tối đa ở các đạo trình vùng bên voà đỉnh của
gắng sức, rồi dần hồi phục về giá trị trước gắng sức ở giai đoạn hồi phục. Điểm
J có thể chênh xuống nhiều, chênh lên ở đẳng điện hoặc tất cả các đạo trình vào
phút thứ nhất của pha hồi phục, sau đó trở về bình thường nhanh chóng. Đoạn ST
được xác định từ điểm J, điểm nối giữa sóng S và đoạn ST còn lại. Nó có thể
chênh xuống hoăc chênh lên nhưng chỉ sau điểm J 0,04-0,06 giây rồi trở lại
đường đẳng điện. Đó là sự thay đổi sinh lý do đáp ứng với nhịp tim nhanh (đoạn
PR được xác định là đường đẳng điện trong đánh giá chênh lên hoặc chênh xuống
của ST). Chúng ta đánh giá là bệnh lý khi ST chênh lên 1,5 mm hoặc chênh xuống
1-2 mm và từ điểm J kéo dài 0,08gy. Hình thái chênh xuống của đoạn ST có nhiều
loại:
Chênh xuống đi lên (upsloping), kiểu chênh
xuống này cần ³ 1,5 mm mới có giá trị trong chẩn
đoán.
Chênh xuống đi ngang ( horizontal), kiểu chênh
xuống kinh điển của NMCT ³ 1,0 mm là có giá trị trong chẩn
đoán.
Chênh xuống đi xuống (downsloping), kiểu chênh
xuống này cần >1,0 mm và độ dốc của đoạn ST phải đạt > -1mV/gy.
ST chênh xuống
lúc nghỉ, trở lại bình thường trong gắng sức, hoặc chênh xuống dần trong khi
hít thở sâu lúc tĩnh và biến mất trong khi gắng sức là bằng chứng không phải
bệnh lý mạch vành. ST chênh xuống ngay sau khi ngừng ĐTGS được đánh giá như dấu
hiệu gián tiếp của bệnh NMCT mới.
ST chênh lên:
thường quan sát thấy ở các đạo trình vùng trước (V1 và V2). ST chênh lên trong
gắng sức được ghi nhận ở khoảng 30% số ca đau thắt ngực khi nghỉ. Trên hình ảnh
xạ tưới máu cơ tim cùng thiếu hụt xạ có hồi phục thường tương đương với vị trí
ST chênh lên. Các rối loạn nhịp thất thường hay xuất hiện ở BN có ST chênh lên.
ST chênh lên và chênh xuống trong cùng một thời gian gắng sức có thể là dấu
hiệu bệnh đa mạch vành. Thông thường người ta chia ST chênh lên làm 2 loại:
. ST chênh
lên không có sóng Q (không có NMCT từ trước) xuất hiện khi gắng sức thường
xác định một cách chính xác vị trí TMCT nặng thoáng qua do bệnh hẹp mạch vành
đoạn gần hoặc co thắt.
. ST chênh lên có sóng Q (có NMCT từ
trước) khi gắng sức được coi là dấu hiệu rối loạn co bóp hoặc phình vách.
Khoảng 50% BN TMCT vùng trước và 15% BN NMCT vùng dưới có dấu hiệu này. Những
biến đổi này có thể gây ra ST chênh xuống tương hỗ ở một số đạo trình khác. ST
chênh lên phản ánh một mức độ tổn thương cơ tim hơn là rối loạn chức năng.
-
Sóng
T: biên độ giảm dần trong gắng sức ở hầu hết các đạo trình, bắt đầu tăng lên ở
đinh gắng sức và bằng nhau ở phút đầu pha hồi phục cho tới khi nghỉ trong các
đạo trình trên.
-
Sóng
U: không thay đổi có ý nghĩa trong gắng sức, rất khó phân biệt vì quá gần với
sóng T và P khi nhịp tim tăng lên. Sóng U đảo ngược thường đi kèm với dày thất
tráI, bệnh ĐMV, bệnh hở van ĐMC và van hai lá. Sự xuất hiện sóng U(-) trong
gắng sức ở những người có điện tim khi nghỉ bình thường là một dấu hiệu NMCT
gợi ý cho bệnh động mạch liên thất trước.
Trong các biến
đổi của điên tim gắng sức thay đổi của
đoạn ST được đánh giá là có giá trị hơn cả. Thay đổi của đoạn ST cho kết quả
dương tính giả là rất hiếm.
2. Các biến đổi điện tim khác:
-
Bloc nhánh xuất
hiện trong gắng sức:
bloc nhánh P hoặc T nếu chỉ một mình nó thì không có ý nghĩa bệnh mạch vành,
nhưng nếu có các biến đổi TMCT khác kèm theo thì chúng ta đánh giá ĐTGS (+).
-
Các rối loạn
nhịp trên thất:
nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ xuất hiện khi
gắng sức chỉ được đánh giá như dấu hiệu TMCT không đặc hiệu.
-
Các rối loạn
nhịp thất:
những rối loạn nhịp thất có thể tái lập hoặc xuất hiện khi tần số tim đạt đến
130 lần/phút, ở mức tải trọng thấp bao gồm: NTT thất nhiều ổ, nhịp nhanh thất.
Các rối loạn này có thể đánh giá như dấu hiệu bệnh TMCT. Sau gắng sức xuất hiện
NTT thất thưa là dấu hiệu vô hại, nếu NTT thất liên quan đến R/T hoặc nhiều ổ
được coi là biến đổi bệnh lý.
V. ĐÁNH GIÁ GẮNG
SỨC HOẶC CHỨC NĂNG
1. Nhận định các biến đổi trong ĐTGS:
-
Các đáp ứng lâm
sàng:
các hội chứng (đau thắt ngực , khó thở…), các triệu chứng (vã mồ hôI lạnh, tím
tái tiếng ngựa phi…) của TMCT hoặc không do TMCT do gắng sức là những dấu hiệu
quan trọng có ảnh hưởng tới nhận định trong trả lời kết quả
-
Khả năng gắng
sức hoặc chức năng:
khả năng gắng sức ≤ 5 MET ở người < 65 tuổi thường có tiên lượng kém. Khả
năng gắng sức đạt 13 MET thường có một tiên lượng tốt mặc dù ĐTGS (+). Chức
năng co bóp thất trái (LVEF) ít có sự tương quan với khả năng gắng sức.
-
Các đáp ứng
huyết động:
. Huyết áp:
trong khi gắng sức tụt HATTh nhiều so với trước khi gắng sức là một yếu tố nguy
cơ tăng lên ở người bệnh động mạch vành hoặc tiền sử NMCT.
. Nhịp tim: sự
bất thường của đáp ứng nhịp tim trong gắng sức có thể do rối loạn chức năng
thất trái, thiếu máu cơ tim, các thuốc hoạt hoá tim họăc do rối loạn chức năng
hệ thần kinh tự động tim.
.
Các đáp ứng điện tim (xem phần trên).
-
Trả lời trên
phiếu ghi:
. ĐTGS (-) khi
BN thực hịên được gắng sức đạt tới tần số tối đa dự tính theo tuổi mà không có
dấu hiệu TMCT trên điện tim, cũng như trên lâm sàng.
. ĐTGS (±) khi
BN có dấu hiệu TMCT trên điện tim không thật điển hình (ST chênh xuống 0,5-0,9
mm), nhưng các triệu chứng trên lâm sàng gợi ý TMCT.
. ĐTGS (+) khi
xuất hiện đau thắt ngực cùng với ST
chênh xuống xó ý nghĩa. Hoặc đau ngực, HA giảm . Hoặc không đau ngực mà có ST
chênh xuống có ý nghĩa.
. ĐTGS không
đánh giá được khi phải ngừng lại do các triệu chứng không đặc hiệu (khó thở,
mệt mỏi, xanh táI, đau mỏi cơ bắp…), hoặc do trục trặc kĩ thuật, hoặc do BN yêu
cầu.
2. Đánh giá ĐTGS:
Để quyết định BN
có hay không có bệnh, chúng ta cần phải đánh giá đúng ĐTGS. Cũng như mọi phương
pháp chẩn đoán khác, chúng ta cần phải biết độ đặc hiệu và độ nhậy của phương
pháp, cũng như tần suất bệnh trong nhóm đã kiểm tra. Độ nhậy và độ đặc hiệu
vạch rõ phương pháp có hiệu quả như thế nào trong phân biệt giữa người bệnh và
người khoẻ mạnh, chẩn đoán bệnh tốt đến mức độ nào. Độ đặc hiệu của một phương
pháp được đánh giá bằng số phần trăm (%) trả lời âm tính trong tổng số các BN
không mắc bệnh mạch vành đã được kiểm tra. Còn độ nhậy của phương pháp được
đánh giá bằng số phần trăm (%) trả lời dương tính trong tổng số BN có bệnh mạch
vành. Qua nhiều y văn độ đặc hiệu của ĐTGS là 80-90%, còn độ nhậy của nó thay
đổi trong khoảng từ 40-75%.
Những
yếu tố gây ảnh hưởng xấu đến độ nhậy của phương pháp là:
-
Gắng
sức không đủ.
-
Có
nhiều chỉ tiêu quá nghiêm ngặt khi trả lời dương tính.
-
Trong
nhóm kiểm tra có bệnh mạch vành mức độ nhẹ.
-
Chỉ
sử dụng một đạo trình điện tim.
-
Chỉ
chú ý đến các chỉ tiêu điện tim.
-
Tác động của thuốc.
Mặt khác, giá trị của phương pháp rất phụ thuộc vào tần số mắc bệnh của
quần thể được kiểm tra. Ví dụ nếu kiểm tra trên một quần thể chỉ có 3% mắc bệnh
(trẻ tuổi không có triệu chứng lâm sàng) thì tiên đoán khả năng dương tính là
14% với giả thiết độ nhậy của phương pháp là 75% và độ đặc hiệu là 80%. Nếu tần
suất mắc bệnh là 90% (người già có triệu chứng lâm sàng) thì tiên đoán khả năng
dương tính là 98%. Tuy vậy, khả năng mắc bệnh thực sự thông qua kiểm tra cần
phải cân nhắc. Ở những người trẻ tuổi, nếu ĐTGS (+) có thể là dương tính giả.
Còn ở người lớn tuổi, nếu ĐTGS (-) có thể là âm tính giả, khả năng mắc bệnh của
họ chưa loại trừ. Mặt khác độ nhậy của ĐTGS cũng phụ thuộc vào tổn thương ĐMV
nếu so sánh với chụp ĐMV làm chuẩn (hẹp lòng mạch có ý nghĩa > 50%) thì độ
nhậy là 40% trong tổn thương một mạch sẽ tăng đến 90% trong tổn thương 3 mạch.
Ngày
nay do việc ứng dụng của máy vi tính vào quá trình phân tích trong gắng sức
cũng như tần suất bệnh và liên quan giữa chúng, độ nhậy của phương pháp có thể
tăng lên khoảng 15-20%. Kết hợp nhiều phương pháp kiểm tra trên một nhóm bệnh
nhân cũng là phương thức tăng độ chính xác của chẩn đoán. Từ khi có kỹ thuật
siêu âm, xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT) kết hợp với ĐTGS người ta có thể chẩn
đoán bệnh TMCT tốt hơn.
No comments:
Post a Comment