NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI

Friday, November 28, 2014

Nghẽn tắc động mạch phổi
PGS. TS. Chu Hoàng Vân

I. ĐẠI CƯƠNG
          1. Nghẽn tắc động mạch phổi (nhồi máu phổi) là một bệnh lý nặng nề là nguyên nhân quan trọng của tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân đang điều trị, có ý nghĩa lớn trong lâm sàng.
          - Tắc động mạch phổi (TĐMF) có thể xảy ra ở ĐMF chính, một nhánh lớn hoặc nhiều nhánh do các vật ngoại lai gây ra từ các tĩnh mạch sâu (cục máu, hạt mỡ, khí…) trong các điều kiện thuận sau phẫu thuật hoặc các bệnh nội khoa mãn tính bất động lâu…
          - Tiên lượng bệnh tùy theo các loại rối loạn huyết động, phương tiện biện pháp chẩn đoán và can thiệp điều trị sớm hay muộn.



          2. Sinh lý bệnh:
          Tắc đột ngột động mạch phổi (hoặc một nhánh) sẽ dẫn đến 2 bệnh lý là rối loạn chức năng thất phải và rối loạn trao đổi khí (hoặc tử vong nhanh chóng).
          - TĐMF làm tăng sức cản mạch phổi, tăng hậu gánh thất phải, tăng áp lực buồng thất phải, tăng nhu cầu ô xy và thiếu máu cơ tim giảm chức năng và tống máu thất phải, giãn thất phải gây giảm đổ đầy và tiền gánh thất trái. Gây ra cung lượng tim giảm huyết áp giảm, nhịp tim nhanh, tưới máu vành giảm làm nặng thêm chức năng ở thất, tạo ra vòng xoắn bệnh lý gây sốc tim.
          - Rối loạn trao đổi khí ở bệnh nhân TĐMF phức tạp, liên quan đến kích thước, tính chất của nghẽn, mức độ tổn thương, thời gian tắc và tình trạng bệnh tim, phổi trước đó. Biểu hiện của những hiện tượng này thường gặp là giảm ô xy máu, bất tương hợp giữa thông khí và tưới máu (V/Q), V/Q giảm, PaO2 giảm.
          Tắc mạch phổi nhỏ khi diện tắc mạch £ 20% và tắc mạch phổi diện rộng khi diện tắc ³ 50% hoặc tắc ³ 2 động mạch của hai thùy phổi.
          3. Nguyên nhân tắc động mạch: Tắc động mạch phổi có thể xảy ra ở ĐMF chính, một nhánh lớn hoặc nhiều nhánh do các vật ngoại lai gây ra từ các tĩnh mạch sâu (cục máu, hạt mỡ, khí…) trong các điều kiện thuận sau phẫu thuật hoặc các bệnh nội khoa mãn tính bất động lâu…
3.1. Từ các tĩnh mạch sâu:
          - Cục máu đông tách ra từ huyết khối tĩnh mạch ở chi dưới, ở nhĩ phải, thất gặp 90% các trường hợp.
          - Hạt mỡ từ hệ TM lên phổi, qua mao mạch phổi vào đai tuần hoàn.
          - Khí từ hệ TM vào thất phải cản trở máu tống lên phổi, hoặc gây nghẽn tắc tiểu động mạch phổi (thường phải có ³ 100ml khí mới gây tắc nghẽn).
3.2. Những yếu tố thuận lợi gây TĐMF:
          - Ngoại khoa: Sau chấn thương, sau phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu, sau mổ tiết niệu, sản khoa và sau đẻ…
          - Nội khoa: Các bệnh tim phổi mạn tính nằm bất động lâu. Bệnh nhân thiếu hụt kháng Thrombin III protein C hoặc dùng nhiều thuốc tránh thai có Oestrogen, progesterol…
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
          TĐMF rầm rộ hay nghèo nàn tùy theo vị trí và mức độ tổn thương ở thân, hay nhanh, nghẽn tắc một phần hay toàn phần.
1. Triệu chứng:
          Xảy ra thường đột ngột, tam chứng kinh điển là khó thở- đau ngực- ho ra máu.
          - Khó thở: nhanh, nặng, kèm theo tím tái, mạch nhanh làm bệnh nhân lo âu, sợ hãi.
          - Đau ngực: dữ dội, như dao đâm, như co thắt, xoắn vặn 2 bên ngực đè ép sau xương ức, cản trở hệ hô hấp. Kèm theo ho khan (thấy ở 80% bệnh nhân).
          - Ho ra máu (chỉ xảy ra ở 25%) xuất hiện sau 24- 40 giờ, nhất là khi đã có TĐMF thường có sốt sau vài giờ.
          Các thể bệnh:
          * Thể nhẹ, cấp tính (diện tắc £ 20%): Triệu chứng lâm sàng thường kín đáo, chưa có suy tim phải, huyết áp còn bình thường. Triệu chứng có thể sớm thấy là hay khó thở, nhịp tim nhanh.
          * Thể nặng, cấp tính (diện tắc ³ 50%): Biểu hiện chủ yếu là hội chứng tâm phế cấp kèm theo trụy mạch: Khó thở đột ngột, nhịp nhanh > 100 lần /1 phút và triệu chứng suy thất phải (TM cổ nổi, thất phải đập mạnh trên múi ức và nhịp ngựa phi T2 tách đôi, thổi tâm thu, hở van 3 lá, gan to…) mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, đầu chi lạnh.
          * Thể nặng, bán cấp: Thường do cục gây tắc kích thước nhỏ, trung bình diễn ra vài tuần có quá trình thích nghi của thất phải. Chủ yếu là khó thở, đau ngực nhẹ, ho khan. Tiền sử có nhiều đợt nhồi máu phổi xen kẽ, nặng dần lên.
          * Thể không điển hình: Phát hiện chủ yếu trên cận lâm sàng.
III. CẬN LÂM SÀNG:
1. Điện tim:
          - Có thể thấy hình ảnh tâm phế cấp tính tạm thời, khi so sánh ECG cũ:
          + Nhịp xoang nhanh.
          + Trục phải, góc a > 90o,  block nhánh phải, P. phế và hình ảnh SIQIII, TIII.
          Nếu tắc mạch nhỏ, huyết động ổn định, chủ yếu chỉ có nhịp nhanh.
2. X. quang lồng ngực:
          Có thể thấy bình thường ở tất cả các thể. Nhưng có thể loại trừ các bệnh giống TĐMF: Viêm phổi, tràn khí dịch màng phổi, xẹp phổi. Nhưng cũng có thể gợi ý khi thấy (ở 20% trường hợp):
- Cơ hoành dâng cao một bên, có đường xẹp phổi ở nền phổi.
- Giãn rộng cung ĐMF hoặc bị cắt cụt hình đuôi củ cải.
- Dấu hiệu Westermark: dấu hiệu tặng sáng nhu mô phổi dưới chỗ bị tắc- gặp 20% trường hợp.
- Bóng mờ tam giác đậm, đáy tựa vào ngoại vi phổi hoặc dáng tròn ở giữa phổi kèm theo tràn dịch màng phổi.
- Cung thất phải và nhĩ phải to ra.
3. Xạ hình tưới máu phổi (Scintigraphy):
          Là một phương tiện chẩn đoán gián tiếp (phát hiện các vùng khuyết tưới máu). Nhưng nếu xạ hình tưới máu phổi bình thường có thể cho phép loại trừ chẩn đoán TĐMF, nhất là khi lâm sàng cũng không phù hợp.
4. Chụp động mạch phổi:
          Chụp chọn lọc động mạch phổi có thể coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán định bệnh. Tuy nhiên không phải ở cơ sở nào cũng có điều kiện và tình trạng bệnh nhân có cho phép hay không. Tuy nhiên, chụp ĐMF sẽ bắt buộc nếu phải áp dụng các biện pháp lấy huyết khối, hoặc nong theo đường ống thông.
          Nếu được thực hiện trong 48 giờ đầu, chụp ĐMF sẽ thấy dấu hiệu khuyết lòng mạch và hình ảnh cắt cụt động mạch.
5. Siêu âm tim:
          Cho phép định hướng nghĩ đến TĐMF: Thí dụ dấu hiệu của tâm phế cấp (giãn thất phải, tỷ lệ thất phải / thất trái > 1. Rối loạn vận động vách (xuất hiện và mất đi sớm) đôi khi thấy cục máu đông di động trong buồng tim phải (nếu có, không có chỉ định chụp ĐM).
          Siêu âm màu Doppler có thể đo áp lực ĐMF, phát hiện huyết khối ở tĩnh mạch sâu hai chân (đây là phát hiện rất có ích cho chẩn đoán nguyên nhân và đề ra biện pháp can thiệp. Xét nghiệm có thể làm nhiều lần, có thể theo dõi kết quả điều trị).
6. Chụp cắt lớp xoắn ốc có thuốc cản quang:
          - Hiện nay được coi là phương pháp tối ưu nhất, ngoài lợi ích là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn còn được coi là phương pháp bổ sung, hoặc thay thế ghi hình phóng xạ phổi kinh điển. Phương pháp được tiến hành nhanh, rõ nét, đầy đủ hơn (cả nhu mô phổi và mạch máu) so với ghi hình phóng xạ.
          Theo tài liệu, độ nhậy và đặc hiệu của phương pháp này khoảng 94% , sau khi chụp CT phổi có bơm thuốc, lượng cản quang trong hệ TM vẫn đủ để đánh giá huyết khối TM sâu vùng chi, vùng bụng, khung chậu, TM chủ dưới.
          Việc chụp MRI (cộng hưởng từ hạt nhân) cũng hữu ích, nhưng thời gian chụp kéo dài (15- 30 phút) gây nhiều bất lợi cho nhóm bệnh nhân có huyết động không ổn định nên ít làm hơn.
7. Xét nghiệm máu:
          Bộ ba xét nghiệm khá đặc hiệu (tuy không nhậy) thường làm  trong TĐMF là:
          - Men LDH tăng. Bilirubin gián tiếp tăng và SGOT bình thường.
          - Bạch cầu tăng (nhẹ), công thức chuyển trái, Hematocrit giảm (nhẹ).
          - Tiểu cầu giảm (nhẹ).
          Khi máu có biến đổi đặc trưng: PaO2 giảm (<50 mmHg) PaCO2 (<40 mmHg) bình thường (hoặc giảm) do tăng thông khí.
          Tuy vậy, có khoảng 14- 38% TMF vẫn có kết quả khí máu bình thường.
IV. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán xác định:        
          - Dựa vào bệnh cảnh xuất hiện và yếu tố dẫn đến nhồi máu phổi.
          - Lâm sàng:
+ Đau ngực dữ dội, đột ngột
+ Khó thở nhanh
+ Mạch nhanh, sốt
+ Ho (có thể ho ra máu)
+ Hình ảnh suy tim phải cấp.
          - Xạ hình phổi (+)
          - Chụp CT- xoắn ốc với thuốc cản quang (+)
2. Chẩn đoán phân biệt:
          - Nhồi máu cơ tim cấp, viêm phổi thuỳ, suy tim trái cấp, cơn hen phế quản cấp. Tràn khí màng phổi, gãy xương sườn, viêm khớp sụn xườn…
          - Xạ hình phổi bình thường, khí máu bình thường, CT- xoắn ốc bình thường, có thể loại trừ TĐMF.
3. Tiên lượng:
          Nếu không được điều trị đúng, bệnh nhân TĐMF lớn thường chết sau vài giờ. Với TĐMF nhỏ hơn, tiên lượng khá hơn, nhưng dễ tái phát, lâu dần trở thành tâm phế mãn tính.
V. ĐIỀU TRỊ:
          Nhằm 3 mục tiêu chính:
          - Chống suy tuần hoàn
          - Tránh tái phát gần và xa.
          - Hạn chế được di chứng do TĐMF gây ra.
          (Vì tắc khí ĐMF hiếm gặp, nên chỉ định điều trị dưới đây chủ yếu nguyên nhân do huyết khối).
          1. Đặt bệnh nhân nằm tư thế Fowler thở O2 qua mũi (hoặc mặt nạ) ngày 4- 6l/phút, liều cao hơn với thể nặng (có thể đặt NKQ, thở máy khi thiếu O2 nặng (PaO2 <50mmHg).
          2. Chống đau và an thần: Promedol, hoặc Dolargan kết hợp  Spasfon hoặc Seduxen TM.
          3. Duy trì áp lực động mạch chủ (cung cấp máu cho động mạch vành nuôi dưỡng thất phải suy).
          Dobutamin (Dobutrex) truyền chậm TM (chú ý đề phòng rối loạn nhịp do tác dụng phụ).
4. Chống đông: TĐMF lớn diện rộng:
          Hepanin liều đầu từ 3.000- 5.000 - 7.000 tiêm thẳng TM sau đó truyền TM 500 IU/kg trong 24h. Theo dõi thời gian Howell, thời gian thromboplastin bán phần (aPtt) để điều chỉnh liều Heparin sao cho aPTT trong khoảng 1,5 - 2,5 lần thời gian của chứng.
          Cho Heparin vài ngày rồi thay bằng kháng Vitamin K lâu dài, nên dùng gối từ ngày thứ 3- 4 bằng Sintrom 2mg x 1- 2 viên/ngày, duy trì tỷ lệ Prothrombin ở mức 30- 40% giảm liều 1/2 viên - 1 viên/ngày.
          Có thể dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox 20mg) tiêm dưới da 1ml/kg/ cứ 12 giờ 1 lần.
5. Làm tan huyết khối: Điều trị huyết khối khi bệnh nhân trong tình trạng rối loạn huyết động rõ rệt (tụt huyết áp, thiểu niệu, giảm ô xy máu hoặc suy thất phải nặng trên siêu âm) chống chỉ định trong các bệnh lý nội sọ, nội tủy, chảy máu trong, tăng huyết áp không kiểm soát được hoặc dị ứng với thuốc.
Tác dụng nhanh chóng của thuốc làm tan cục huyết khối gây nghẽn, giảm tải và hồi phục suy tim phải cấp. Giảm đáng kể tỷ lệ tử vong, giảm tái phát, giảm nguy cơ thành mạn tính.
Liều thuốc tan huyết khối cho TĐMF:
- Streptokinase: Liều đầu: 250.000 đơn vị tiêm TM chậm 15- 30 phút. Liều duy trì: 100.000 đơn vị/giờ/24 giờ.
- Hoặc Urokinase: 4.400 đơn vị/kg/ 10- 20 phút. Duy trì: 2.000 đơn vị/kg/giờ/24 giờ.
(các thuốc khác- rt-PA, AP SAC, Reteplase, có hiệu lực cũng tốt nhưng đắt tiền).
6. Can thiệp qua da và phẫu thuật:
- Phẫu thuật để lấy cục máu đông trong động mạch lớn khi được tiến hành ở cơ sở có điều kiện chụp động mạch, phẫu thuật viên tốt, khi điều trị nội khoa hạn chế, huyết áp tụt truỵ mạch, nước tiểu < 20ml/24giờ, PaO2 < 60mmHg. Nhưng tỷ lệ rủi ro cũng rất lớn.
- Hoặc can thiệp qua da đi qua tĩnh mạch đùi bên không bị tắc, đặt ô lọc (Green Field) ở ngay tĩnh mạch chủ dưới, hoặc hút cục máu đông qua ống thông tim (Catheter) phương pháp đang có triển vọng.
7. Dự phòng tái phát
- Ngăn ngừa và điều trị kịp thời huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chi (là nguyên nhân hàng đầu gây TĐMF).
- Theo dõi các bệnh nhân bị chấn thương, mở vùng bụng, vùng chậu, xương đùi, mổ sản khoa… Các bệnh nhân bị bệnh mạn tính, nằm lâu. Nên cho vận động sớm phù hợp.

- Dự phòng tái phát cho các bệnh nhân đã bị TĐMF, nên dùng kháng vitamin K kéo dài, liều nhỏ, kiểm tra tỷ lệ Prothrombin chỉ số INR định kỳ. Có thể dùng Aspirin 100mg/ngày, lâu dài có hiệu quả với từng bệnh nhân.

Subscribe your email address now to get the latest articles from us

 

Nuôi dạy con thông minh

Copyright © 2018. Nơi chia sẻ những kiến thức y khoa.
Design by Bacsiluc.com. Published by Fanpage Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA. Powered by Blogger.
Creative Commons License