Mục tiêu học tập
Trình bày được chỉ định, chống chỉ định
và kết quả của một số phương pháp thăm dò thường sử dụng trong sản khoa.
1. SOI ỐI
Soi ối lần đầu tiên thực hiện bởi Saling vào
năm 1961, cho phép nhìn thấy nước ối qua màng ối nhờ vào hệ thống ánh
sáng lạnh. Xét nghiệm này chỉ nên thực hiện từ tuần 37 trở đi. Soi ối là một
phương pháp có thể thực hiện đơn giản, để quan sát màu sắc nước ối. Tuy nhiên
giải thích kết quả phải tinh tế. Nếu xuất hiện ối xanh là dấu hiệu báo động.
1.1. Chỉ định
Trong mọi trường
hợp thai nghén có nghi ngờ thai suy khi ối chưa vỡ.
1.2. Chống chỉ định
- Nhiễm
trùng âm đạo
- Rau
tiền đạo
- Thai
chết trong tử cung (vì nguy cơ làm ối vỡ và nhiễm trùng nặng sau vỡ ối).
- Ngôi
ngược.
1.3. Kết quả
- Nước ối bình thường: Màu trong, có vài nụ chất
gây chuyển động.
- Nước ối có màu vàng: dấu hiệu này có thể cho
thấy có phân su cũ trong nước ối, có tình trạng thai suy trước đó. Biểu hiện
này không có ý nghĩa rõ ràng là thai đang suy hay không.
- Nước ối
màu xanh đặc, chứng tỏ có sự thải phân su mới. - Đôi khi sự quan sát nước ối bị hạn chế do chất nhầy cổ tử cung
nhiều và đặc, hoặc trong trường hợp thiểu ối.
2. CHỌC BUỒNG ỐI
2.1. Chỉ định
2.1.1. Chỉ định chọc buồng ối
ở giai đoạn đầu thời kỳ có thai (từ 16
-17 tuần)
- Tiền sử có con
bị các bệnh có tính chất di truyền do rối loạn nhiễm sắc thể hay rối loạn
chuyển hoá.
-
Sản phụ có chồng bị bệnh liên quan đến
rối loạn nhiễm sắc thể.
-
Các sản phụ tuổi trên 40.
-
Các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý có tính chất di truyền:
+ Các bệnh
rối loạn nhiễm sắc thể ( tam thể 21, nhiễm sắc thể giới tính X…).
+
Các bệnh có rối loạn chuyển hoá: chuyển hoá đường, mỡ, axit amin và các rối
loạn chuyển hoá khác.
- Các dị dạng
thai: bệnh não nhỏ, không có sọ, bệnh thoát vị não, não úng thuỷ, nứt đốt sống…
2.1.2. Chỉ định chọc buồng ối
ở giai đoạn muộn (thai lớn hơn 24 tuần)
- Sản phụ có nhóm
Rhesus (-).
-
Sản phụ bị các bệnh có ảnh hưởng đến thai như: bệnh cao huyết áp mãn, rối loạn
cao huyết áp trong thời kỳ có thai, bệnh thận, bệnh thiếu máu mãn.
-
Sản phụ nhiều tuổi hoặc đã có tiền sử đẻ con dị dạng.
-
Thai kém phát triển được phát hiện qua khám lâm sàng không rõ nguyên nhân.
-
Thai suy mãn do bệnh lý của mẹ hoặc do thai.
-
Cần xác định sự trưởng thành của thai.
-
Chọc ối để điều trị.
2.2. Phân tích kết quả
-
Định lượng Bilirubin để chẩn đoán bất đồng nhóm máu mẹ - con.
-
Xác định phân su trong nước ối để chẩn đoán suy thai.
-
Định lượng estriol để chẩn đoán sự phát triển của thai.
-
Định lượng hPL để chẩn đoán sự phát triển và trưởng thành của thai và rau thai.
-
Định lượng một số men trong nước ối:
+
Định lượng phosphatase kiềm, lacticodehydrogenase: tăng trong trường hợp thai
thiếu oxy.
+
Định lượng transaminase: có giá trị tiên lượng xấu khi tăng.
-
Định lượng Creatinin và axit uric để xác định độ trưởng thành của thận thai
nhi.
-
Định lượng các chất phospholipid để xác định độ trưởng thành của phổi thai.
-
Phân tích tế bào học để chẩn đoán các bệnh liên quan đến di truyền.
-
Định lượng AFP để chẩn đoán các dị dạng về hệ thần kinh.
3. XÉT NGHIỆM SINH HOÁ
3.1. Định tính hCG trong nước tiểu
Hiện
nay, việc định tính hCG trong nước tiểu để phát hiện có thai thường được thực
hiện bằng cách sử dụng que thử thai nhanh. Xét nghiệm này cho kết quả dương
tính khi nồng độ hCG từ mức 25 IU/l.
- Nếu
kết quả dương tính: Khả năng có thai.
- Nếu kết quả âm tính: cần
làm lại sau vài ngày vì có thể bỏ qua những thai nghén ở giai đoạn sớm.
3.2. Định lượng b-hCG trong huyết thanh
Hiện nay, người ta sử dụng
các phương pháp miễn dịch để định lượng b-hCG trong huyết thanh. Các phương pháp
này cho phép phát hiện nồng độ rất thấp của b-hCG và theo dõi diễn biến của b-hCG khi định lượng liên tục.
Từ ngày thứ 10 - 20 sau
thụ thai, b-hCG tăng gấp đôi sau mỗi 14 ngày. Đỉnh cao của b-hCG đạt được ở tuần thứ 9 thai kỳ.
Định lượng b-hCG trong huyết thanh giúp:
- Chẩn đoán sớm thai nghén: có thể định lượng b-hCG trước khi chậm kinh (khoảng 10 ngày
sau khi trứng rụng).
-
Chẩn đoán và theo dõi các bất thường thai nghén:
+
Chẩn đoán thai ngoài tử cung: bình thường b-hCG tăng gấp đôi sau mỗi 48 giờ, nếu thấp
hơn thì nghi ngờ thai ngoài tử cung. Có 50% trường hợp thai ngoài tử cung có
nồng độ b-hCG thấp dưới 800UI/l. Khi nồng độ b-hCG bằng hoặc cao hơn 2000UI/l, nếu siêu âm không thấy hình ảnh thai trong
tử cung thì phải nghi ngờ thai ngoài tử cung. Khi nồng độ b-hCG dưới 2000UI/l và không có bằng chứng
thai ngoài tử cung trên siêu âm, cần phải định lượng b-hCG nhiều lần.
+
Chẩn
đoán và theo dõi bệnh tế bào nuôi cần phải phối hợp định lượng b-hCG với siêu âm. b-hCG thường cao hơn 100.000 UI/l.
+ Sàng lọc
huyết thanh mẹ trong 3 tháng giữa thai kỳ, kết hợp với định lượng AFP và
Estriol để phát hiện hội chứng Down.
Kết quả
|
b-hCG (mIU/ml)
|
Âm tính
|
< 5
|
Nghi ngờ
|
5
– 25
|
Dương tính
|
>
25
|
3 – 4 tuần
|
9
– 130
|
4 – 5 tuần
|
75
– 2.600
|
5 – 6 tuần
|
850
– 20.800
|
6 – 7 tuần
|
4.000
– 100.200
|
7 – 12 tuần
|
11.500
– 289.000
|
12 – 16 tuần
|
18.300
– 137.000
|
16 – 29 tuần
|
1.400
– 53.000
|
29 – 41 tuần
|
940
– 60.000
|
Bảng 1. Giá trị b-hCG thay đổi theo tuổi thai
3.3. AFP (alpha-foetoprotein)
AFP được tổng hợp chủ yếu bởi gan của thai
nhi, thải trừ qua nước tiểu vào buồng ối và lưu thông vào tuần hoàn của mẹ. Trong nước ối nồng độ tối đa từ 25-45mg/l vào
giữa tuần 12 - 15. Trong máu của mẹ, nồng độ tối đa đạt được giữa tuần 29 – 32.
AFP kết hợp với định lượng cholinesterase
để phát hiện tật hở cột sống và bất thường về nhiễm sắc thể.
4. SIÊU ÂM
4.1. Siêu âm chẩn đoán trong
3 tháng đầu thai kỳ
- Xác định có thai hay
không, vị trí của túi thai.
- Xác định số lượng thai.
- Xác định tim thai:
Nếu siêu âm qua đường bụng có thể thấy được tim thai lúc thai khoảng 6,5
tuần, nếu qua đường âm đạo có thể thấy được thấy tim thai lúc thai 5,5 tuần.
- Xác định tuổi thai:
Xác định tuổi thai dựa theo kích thước túi thai (GS: gestational sac), túi ối
(amniotic sac: AS), chiều dài đầu - mông (CRL: Crown-rump length), đường kính
lưỡng đỉnh, chiều dài xương đùi. Khi
tuổi thai tăng dần thì mức độ chính xác trong việc xác định tuổi thai bằng phương
pháp siêu âm càng giảm đi. Khi tuổi thai từ 6-16 tuần, sai số chẩn đoán tuổi
thai của siêu âm là ± 4 ngày. Khi tuổi thai từ 17-24 tuần, sai số này là ± 7 đến
10 ngày; khi thai sau 24 tuần, sai số của phương pháp là khoảng 2-3 tuần.
- Khảo sát những bất
thường của thai: thai ngoài tử cung, thai trứng, thai lưu, sẩy thai, bóc
tách màng đệm, thai và dụng cụ tránh thai trong buồng tử cung ...
- Khảo sát các bất thường ở tử cung
và phần phụ kèm thai nghén như: u xơ tử cung, khối u buồng trứng, các dị dạng
tử cung...
Hình 4. Siêu âm thai
tuần thứ 5 và tuần thứ 7 thai kỳ
Hình 5. Hình ảnh song thai
trong giai đoạn sớm thai kỳ
4.2. Siêu âm chẩn đoán trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ
- Khảo sát hoạt động của
tim thai: vị trí, tần số, nhịp tim thai.
- Xác định số lượng
thai. Nếu xác định đa thai, cần ghi nhận các thông tin về rau thai vì điều đó
rất cần cho xử trí lâm sàng.
+ Đặc điểm, số
lượng, độ dày bánh rau.
+ Dấu hiệu
Delta (2 màng ối, 2 màng đệm).
+ Giới tính
thai nhi: nếu hai thai nhi khác giới tính sẽ luôn có hai màng ối và hai màng đệm.
Song thai đồng giới tính còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác để tạo nên màng đệm.
+ So sánh kích
thước 2 thai: sự khác biệt kích thước của 2 thai lớn trên 20% có mối tương quan
với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh cao.
- Khảo sát ngôi thai
- Sự
phát triển của thai: Bằng việc đo kích thước của đường kính lưỡng đỉnh (BPD:
Biparietal diameter), hoặc chu vi vòng đầu (HC: head circumference) và chiều
dài xương đùi (FL: Femur length). Đánh giá trọng lượng thai và sự phát triển
của thai thường dùng chu vi vòng bụng (AC: abdominal circumference).
- Khảo sát các bất
thường về cấu trúc giải phẫu và chức năng của thai.
- Ước định thể
tích nước ối: theo phương pháp Phelan, bình thường chỉ số ối (AFI) trong giới
hạn 5-25cm, nếu ít hơn 5cm thì nghi ngờ thiểu ối, nếu trên 25cm thì có thể là đa
ối.
- Khảo sát vị trí và độ
trưởng thành của bánh nhau.
- Dây rốn: bình
thường dây rốn gồm 2 động mạch và 1 tĩnh mạch.
- Khảo sát tìm các khối bất thường ở tử cung
và 2 phần phụ: tử cung dị dạng, u xơ tử cung, khối u buồng trứng...
4.4.
Vai trò siêu âm trong hướng dẫn một số thăm dò chẩn đoán tiền sản
- Chọc dò ối:
để đánh giá bất thường nhiễm sắc thể, định lượng AFP và achetyl cholinesterase
trong dịch ối để đánh giá tình trạng dị tật ống thần kinh.
- Chọc dò dây
rốn áp dụng trong việc xử trí tình trạng thai nhi thiếu máu nặng. Tuy nhiên,
thủ thuật này có mối tương quan với tỷ lệ tử vong cao ở thai nhi (1%) do đó
hiếm khi được sử dụng với mục đích chẩn đoán di truyền.
-
Chọc hút gai rau để khảo sát di truyền học.
5.
MONITORING
Sử dụng monitoring sản khoa để ghi
liên tục nhịp tim thai và cơn co tử cung trong khi có thai và khi chuyển dạ.
5.1. Mục đích
-
Phát hiện một số bất thường về tim thai.
- Phát hiện
một số bất thường về cơn co trong chuyển dạ.
5.2. Phân tích một biểu đồ tim thai và cơn co trên monitoring sản khoa
- Nhịp tim thai cơ bản
(NTTCB) : bình thường nằm trong khoảng 120-160 lần/phút, trung bình là
140 lần/phút.
- Dao động nội tại (DĐNT)
+
Dao động loại 0: khi độ dao động dưới 5 nhịp/phút.
+
Dao động loại 1: khi độ dao động trên 5 và dưới 10nhịp/phút.
Hai
loại dao động này có giá trị tiên lượng thai suy (nhưng cần phân biệt với
trường hợp thai ngủ).
+
Dao động loại 2: khi độ dao động trên 10 và dưới 25 nhịp/phút.
+
Dao động loại 3: khi độ dao động trên 25nhịp/phút. Là loại dao động có liên
quan đến trường hợp bào thai bị kích thích, sự vận động của nó).
- Nhịp tăng.
- Nhịp giảm.
- Cơn co.
|

Hình 10. Các loại nhịp giảm trong đo Monitoring sản khoa
No comments:
Post a Comment