Kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có bệnh thận mạn- đánh giá qua điều trị ngoại trú tại khoa nội tim mạch- bệnh viện TW Huế
Nguyễn
Tá Đông1
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá việc kiểm soát HA ở bệnh nhân THA có bệnh thận mạn tại phòng
khám ngoại trú Khoa Nội Tim mạch-BVTW Huế, và xác định lợi ích của việc kiểm
soát
HA đạt mục tiêu qua tỷ lệ nhập viện
vì các biến cố tim mạch(TBMMN, bệnh mạch vành và suy tim).
Đối tượng và phương pháp: Đối tượng là tất cả bệnh nhân đến khám tại phòng
khám ngoại trú Nội tim mạch - BVTW Huế được chẩn đoán tăng huyết áp. Đối tượng được chia thành
2 nhóm là bệnh
nhân THA có bệnh thận mạn và THA
không có bệnh thận mạn.
Phương pháp
nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh có theo dõi.
Kết quả: Tỷ
lệ bệnh nhân THA có bệnh thận mạn là 24,89 %. Tỷ lệ các bệnh lý tim mạch
kèm theo như BMV, TBMMN, suy tim, ĐTĐ và bệnh ĐM ngoại biên ở nhóm THA có bệnh thận mạn cao hơn hẳn nhóm THA không có bệnh thận mạn có ý nghĩa.
Tỷ lệ bệnh nhân THA có bệnh thận mạn đạt HA mục tiêu là 55,95 % thấp hơn nhóm THA không có BTM đạt 77,91 %. Và kiểm soát HA đạt mục
tiêu làm giảm được tỷ lệ
nhập viện và các biến cố
tim
mạch.
Kết luận: Kiểm
soát HA
ở bệnh nhân THA có BTM tại phòng khám ngoại
trú chỉ đạt mục tiêu 55,95 %, và kiểm soát HA đạt mục tiêu làm giảm tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ các biến cố tim mạch.
Từ khóa: Kiểm soát huyết áp, THA có bệnh thận mạn.
ABSTRACT
HIGH BLOOD PRESSURE
CONTROL IN OUTPATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE AT HUE CENTRAL
HOSPITAL
Nguyen
Ta Dong1
Objects: To
valuate management of hypertension in patients with chronic kidney disease
in non-resident clinic of cardiovascular internal
departement - Hue central hospital, and to determine benefit of standard management of hypertension
based on rate of rehospitalization and
rate of cardiovascular events.
Subjects
and method: All of patients with high blood pressure
were monitored and treated
in non-resident clinic of cardiovascular internal departement - Hue central hospital. This patients were separated into two groups:
the patients with hypertension and typ 2 diabette
mellitus and the patients with hypertension
without typ 2 diabette mellitus.
Cohort study with following rate
of rehospitalization and cardiovascular events.
1 Trung tâm tim mạch Huế
1 Hue cardiovascular center
Results: Rate of the patients
with chronic kidney disease was 24,89 % in the patients with
hypertension. Associated diseases
(coronary, stroke, periferal
arterial disease
and heart failure) of the patients with hypertension and chronic kidney disease were significantly higher than the patients with hypertension without chronic kidney disease. Rate of standard
management of hypertension in patients with chronic kidney disease only was 55,95 %. Standard management of
hypertension (target hypertension control)
could reduce rate
of rehospitalization and cardiovascular events.
Conclusion: Rate of standard management
of hypertension in patients with chronic kidney disease in non-resident clinic
only was 55,95 %.
Standard management of hypertension (target hypertension control) could reduces rate of
rehospitalization and cardiovascular
events.
Keyword: Hypertension,
Hypertension with chronic kidney disease.
1. ĐẶT VẤN
ĐỀ
THA
là một bệnh phổ biến
và ngày càng tăng nhanh trên khắp
thế giới. THA có bệnh thận mạn mà trong đó bệnh thận có thể là một trong những biến chứng cơ quan đích của THA và THA cũng có thể là triệu
chứng của bệnh thận mạn. Mỗi năm, tăng
huyết áp gây ra hơn 25.000 trường hợp bị suy thận ở Hoa Kỳ (Báo
cáo năm 2007 của Hệ thống dữ liệu Thận Hoa Kỳ)[6]. Mối quan hệ song đôi này khiến cho nhiều khi người ta không xác định được cái nào có trước, cái nào có sau. Tăng huyết áp (THA)
luôn là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với các bệnh lý tim
mạch. Bệnh thận mạn đang có xu hướng ngày càng tăng và THA, rối loạn lipid máu, béo phì và ĐTĐ là các bệnh lý không thể tách rời khỏi bệnh
thận mạn. Hầu hết
người bệnh THA chỉ điều trị khi thấy nhức đầu, đau tức ngực, khó chịu ở ngực và điều trị đến khi thấy các chỉ
số huyết áp trở về bình thường hoặc không còn triệu chứng nào nữa là tự ý bỏ thuốc đột ngột
không theo dõi...
Vì vậy, những biến chứng
do THA ở bệnh nhân có bệnh thận mạn như tai
biến mạch máu
não, nhồi máu cơ tim, suy tim, bệnh ĐM ngoại biên... ngày càng tăng. Tỷ
lệ bệnh nhân phải tái
nhập viện, tàn phế hoặc
tử vong do bệnh THA và bệnh
thận mạn gây ra vẫn còn rất
cao. Điều trị THA có thể làm
giảm 40 % nguy cơ TBMMN và 15 % nguy cơ NMCT [7,9,12].
Tuy vậy, việc kiểm soát
HA đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh thận mạn
vẫn còn chưa thỏa đáng.
Với mong muốn giúp người bệnh hạn chế được các biến chứng nguy hiểm, kiểm soát
được huyết áp, đồng thời sớm phát hiện và điều trị kịp thời các dấu
hiệu bệnh nguy hiểm, những bệnh nhân THA có bệnh thận mạn cần phải được khám định kỳ hơn, điều trị
tối ưu và giáo dục thường xuyên hơn về lợi ích của việc kiểm soát THA.
Mục tiêu nghiên cứu:
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Đánh giá việc điều
trị và kiểm soát HA ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tại phòng
khám ngoại trú Nội tim mạch - BVTW Huế.
2. Xác định lợi ích của việc kiểm soát HA đạt mục tiêu trên tỷ lệ nhập viện và các biến cố
tim mạch(TBMMN,
suy tim, bệnh mạch vành và ĐM ngoại biên).
2. ĐỐI
TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng
675 bệnh nhân đến khám tại phòng khám ngoại trú Nội tim mạch - BVTW Huế được chẩn đoán tăng huyết áp. Đối tượng này được chia thành 2 nhóm bệnh nhân: 168 bệnh nhân THA có bệnh thận mạn (microalbumin niệu dương tính) và 507 bệnh nhân THA không có bệnh thận mạn (microalbumin niệu âm tính).
- Chẩn đoán THA: Theo WHO/ISH/ JNC VIII và Hội THA Việt nam [17]. HA tâm thu
³ 140
mmHg và / hoặc HA tâm trương
³ 90 mmHg.
- Chẩn đoán có bệnh thận mạn khi microalbumin niệu (+) tính nghĩa là albumin niệu > 30 mg/24 giờ.
2.2. Phương pháp
nghiên cứu
Mô tả cắt
ngang, so sánh có theo dõi 1 năm. Phương
pháp được thực hiện như sau:
- Khám lâm sàng: Hỏi
bệnh sử, tiền sử, đo các chỉ số nhân trắc.
- Làm các xét nghiệm: Microalbumin niệu, đường máu (nếu nghi ngờ có thể làm HbA1C),
bilan lipide, chức năng thận,
ghi điện tâm đồ thông
thường, siêu âm tim...
- Chẩn đoán bệnh
mạch vành. Có thể dựa
vào:
+ Tiền sử có bệnh mạch vành (như NMCT đã dược xác định chẩn đoán, chụp mạch vành có tổn thương hệ thống động mạch thượng tâm
mạc
cả bằng chụp mạch can thiệp hay chụp CT - scan 64 nhát cắt hay có biến đổi ST - T trên điện tâm đồ
thông thường)...
+ Chẩn đoán bệnh mạch máu ngoại biên: bằng siêu âm
doppler hệ thống động mạch hai
chi dưới có tổn thương xơ vữa gây
hẹp lòng mạch có ý nghĩa (có ảnh hưởng dòng chảy).
+ Chẩn đoán bệnh thận: có thể dựa vào cả độ thanh thải Creatinin máu và xét nghiệm
định lượng microalbumin niệu (> 30 mg /24 giờ).
+ Chẩn đoán suy tim: Có triệu chứng cơ năng suy tim
(khó thở khi gắng sức hay khi nghỉ,
mệt mỏi); và triệu
chứng đặc thù của suy tim
(tim nhanh, thở nhanh, nghe ran ẩm ở phổi, tràn dịch (dịch thấm) màng phổi, tăng áp tĩnh mạch cổ, phù ngoại vi, gan lớn,...)
và chứng cứ khách quan của bất thường chức năng hay cấu trúc tim
lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi tim, bất
thường ECG, tăng peptide bài niệu NT - proBNP),
phối hợp thêm: Siêu âm tim chẩn đoán rối loạn
chức năng tâm thu, tâm trương.
- Đánh giá HA
đạt
mục tiêu: Đối với hầu hết bệnh
nhân
THA
điều trị đạt HA mục
tiêu
khi HATT < 140 mmHg
và HATTr < 90
mmHg (riêng
bệnh
nhân > 65 tuổi
HATT < 150 mmHg và HATTr < 90 mmHg). Nếu có bệnh
thận mạn
thì đạt HA
mục tiêu khi HATT < 130 mmHg và HATTr
< 80 mmHg. [17,18]:
+ Chẩn đoán các biến cố tim
mạch
bao gồm: Hội chứng vành cấp (cơn đau thắt ngực không
ổn định, nhồi máu cơ tim cấp), tai biến mạch máu não (nhũn não hoặc xuất huyết não
bằng CT - scan sọ não), tắc mạch
chi và suy tim...
+ Thời gian theo
dõi 1 năm từ tháng 10/ 2011 đến tháng 10/ 2012.
3. KẾT QUẢ
3.1. Một số đặc điểm
của đối tượng nghiên cứu
Nhóm THA có BTM
|
Nhóm THA không BTM
|
p
|
|
Số bệnh nhân
|
168
|
507
|
|
Tỷ lệ %
|
24,89 %
|
75,11 %
|
|
Tuổi (năm)
|
65,03 ± 11,41
|
59,24 ± 13,04
|
< 0,05
|
BMI (Kg/m²)
|
20,17 ± 2,53
|
21,01± 4,65
|
> 0,05
|
Cholesterol (mmol/l)
|
5,89 ± 1,43
|
6,01 ± 1,19
|
> 0,05
|
Triglyceride(mmol/l)
|
2,19 ± 1,04
|
2,28 ± 1,01
|
> 0,05
|
HDL (mmol/l)
|
0,79 ± 0,91
|
0,82 ± 1,03
|
> 0,05
|
LDL- C (mmol/l)
|
4,05 ± 1,51
|
3,67 ± 1,53
|
> 0,05
|
Ure (mmol/l)
|
10,27 ± 5,23
|
5,97 ± 3,37
|
< 0,05
|
Creatinin (µmol/l)
|
198,22 ± 19,06
|
79,29 ± 10,13
|
< 0,05
|
Tỷ lệ bệnh nhân THA có bệnh thận mạn là 24,89 %, tuổi trung bình ở nhóm THA có BTM
cao hơn có ý
nghĩa so với nhóm THA không có BTM.
3.2. Tỷ lệ các bệnh
kèm theo của đối tượng nghiên cứu
N= 675
|
BĐM ngbiên
|
BMV
|
TBMMN
|
ĐTĐ
|
Suy tim
|
Nhóm THA có
BTM (168)
|
13
|
92
|
56
|
37
|
81
|
07,74 %
|
54,76 %
|
33,33 %
|
22,02 %
|
48,21 %
|
|
THA không có
BTM (507)
|
11
|
171
|
120
|
52
|
91
|
02,17 %
|
33,73 %
|
23,69 %
|
10,27 %
|
17,95 %
|
|
p
|
< 0,05
|
< 0,05
|
< 0,05
|
< 0,01
|
< 0,05
|
Tổng cộng
|
24
|
263
|
176
|
89
|
172
|
Tỷ lệ các bệnh lý kèm theo như BMV, bệnh ĐM ngoại biên, TBMMN, ĐTĐ và suy tim ở
nhóm THA có BTM cao hơn nhóm THA không có BTM có ý nghĩa.
3.3. Phân độ THA và mức nguy cơ
trước khi kiểm soát HA
Phân độ
|
Mức nguy cơ
|
|||||
Độ 1
|
Độ 2
|
Độ 3
|
thấp
|
TB
|
cao
|
|
Nhóm THA có BTM (168)
|
0
|
28
|
140
|
0
|
0
|
168
|
THA không có BTM (507)
|
123
|
336
|
48
|
80
|
451
|
24
|
Tổng cộng
|
123
|
364
|
188
|
80
|
451
|
144
|
Nhóm THA có BTM chủ yếu ở phân độ III và đều ở mức nguy cơ
cao.
3.4. Sử dụng thuốc điều trị
UCMC
|
UCTTA
|
UCCa
|
UC badre
|
Lợi tiểu
|
|
THA có BTM
(168)
|
123
|
45
|
143
|
106
|
109
|
73,21 %
|
26,79 %
|
85,12 %
|
63,10 %
|
64,88 %
|
|
THA không
BTM(507)
|
224
|
179
|
199
|
156
|
63
|
44,18 %
|
35,31 %
|
39,25 %
|
30,77 %
|
12,43 %
|
|
347
|
224
|
342
|
262
|
172
|
Thuốc sử dụng nhiều nhất là ƯCMC hay ƯCTT và ƯCCa, lợi tiểu cũng đáng kể ở nhóm
THA có BTM, còn
nhóm không có BTM thì dùng lợi tiểu ít
hơn.
3.5. Tỷ lệ phối hợp thuốc
n = 675
|
1 loại
|
2 loại
|
3 loại
|
4 loại
|
||||
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
THA có BTM (168)
|
2
|
1,19
|
46
|
27,38
|
97
|
57,74
|
23
|
13,69
|
THA không
BTM (507)
|
122
|
24,06
|
234
|
46,15
|
144
|
28,40
|
07
|
1,38
|
p
|
<0,01
|
<0,05
|
<0,05
|
<0,01
|
||||
Tổng cộng
|
124
|
18,37
|
280
|
41,48
|
241
|
35,70
|
30
|
4,44
|
Tỷ lệ phối hợp 02 - 03 loại thuốc là phổ biến, hiếm hơn là dùng 04 loại. Nhóm THA có
BTM có xu hướng
dùng phối hợp nhiều loại thuốc
hơn.
3.6. Tỷ lệ đạt HA mục tiêu
Đạt HA mục tiêu
|
Không đạt HA mục tiêu
|
|||
n
|
%
|
n
|
%
|
|
Nhóm THA có BTM
|
094
|
55,95
|
074
|
44,05
|
Nhóm THA không BTM
|
395
|
77,91
|
112
|
22,09
|
p
|
< 0,05
|
P < 0,05
|
||
Tổng cộng (n = 675)
|
489
|
72,44
|
186
|
27,56
|
Tỷ
lệ đạt HA mục tiêu ở nhóm THA có BTM thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm THA không có BTM.
3.7. Tỷ lệ đạt HA mục tiêu theo thuốc và kết hợp thuốc
Đạt HA mục tiêu
|
Không đạt HA mục tiêu
|
|||||
n
|
%
|
n
|
%
|
Tổng cộng
|
||
01 loại
(124)
|
THA có BTM
|
2
|
100
|
0
|
2
|
|
THA không
BTM
|
111
|
90,98
|
11
|
9,02
|
122
|
|
2 loại
(280)
|
THA có BTM
|
36
|
78,26
|
10
|
21,74
|
46
|
THA không
BTM
|
177
|
75,64
|
57
|
24,36
|
234
|
|
3 loại
(241)
|
THA có BTM
|
47
|
48,45
|
50
|
51,55
|
97
|
THA không
BTM
|
101
|
70,14
|
43
|
29,86
|
144
|
|
4 loại
(30)
|
THA có BTM
|
9
|
39,13
|
14
|
60,87
|
23
|
THA không
BTM
|
6
|
85,71
|
1
|
14,29
|
07
|
|
Tổng cộng (n = 675)
|
489
|
72,44
|
186
|
27,56
|
675
|
|
Tỷ lệ đạt HA mục tiêu cao nhất ở nhóm THA có BTM chỉ dùng 01 loại thuốc, tỷ lệ này càng giảm
ở nhóm phải dùng phối hợp 02 hay 03 loại hạ HA và giảm
thấp
nhất ở nhóm THA có
BTM đã dùng đến 04 loại hạ HA.
3.8. Đạt HA mục tiêu theo điều trị
thường xuyên hay không
Đạt HA
mục tiêu
|
Không đạt
HA mục tiêu
|
||||
n
|
%
|
n
|
%
|
||
THA có BTM
|
ĐT thường xuyên (96)
|
67
|
71,28
|
29
|
39,19
|
ĐT không th/xuyên (72)
|
27
|
28,72
|
45
|
60,81
|
|
Tổng cộng: 168
|
94
|
100
|
74
|
100
|
|
c²
|
8,97
|
||||
p
|
< 0,05
|
||||
THA không có
BTM
|
ĐT thường xuyên (362)
|
347
|
87,85
|
15
|
13,40
|
ĐT không th/xuyên (145)
|
48
|
12,15
|
97
|
86,60
|
|
Tổng cộng: 507
|
395
|
112
|
|||
c²
|
12,65
|
||||
p
|
< 0,01
|
||||
Điều trị thường xuyên dễ đạt HA mục tiêu hơn điều trị không thường xuyên ở cả hai nhóm
THA có BTM và
THA không BTM.
3.9. Tác dụng phụ
thường gặp
UCMC (247)
|
UCTTA (324)
|
UC canxi
(412)
|
b - block
(365)
|
Lợi tiểu
(123)
|
||||||
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
Đau đầu
|
/
|
/
|
/
|
/
|
04
|
0,97
|
5
|
1,43
|
/
|
/
|
Chóng mặt
|
/
|
/
|
/
|
/
|
2
|
0,48
|
7
|
1,92
|
3
|
2,44
|
Ho khan
|
18
|
7,29
|
03
|
0,93
|
/
|
/
|
/
|
/
|
/
|
/
|
RL tiêu hóa
|
/
|
/
|
/
|
/
|
/
|
/
|
11
|
3,01
|
/
|
/
|
Phù chân
|
2
|
0,81
|
/
|
/
|
14
|
3,40
|
/
|
/
|
/
|
/
|
Hồi hộp
|
/
|
/
|
/
|
/
|
3
|
0,73
|
/
|
/
|
5
|
4,06
|
Có một số tác dụng phụ nhất định ở mức độ nhẹ ở một vài nhóm thuốc khác nhau, tất cả
đều không cần phải ngưng điều trị.
3.10. Tỷ lệ nhập viện
Không nhập viện
(n= 632)
|
Tái nhập viện
(n = 43)
|
|||
n
|
%
|
n
|
%
|
|
Đạt HA mục tiêu (489)
|
478
|
97,75
|
11
|
02,25
|
Không đạt HA mục tiêu (186)
|
124
|
66,67
|
62
|
33,33
|
Tổng cộng (n = 675)
|
632
|
89,19
|
73
|
10,81
|
c²
|
13,71
|
|||
p
|
< 0,01
|
|||
Tỷ lệ nhập viện 10,81 % chủ yếu tập trung ở nhóm không đạt HA mục tiêu (33,33 %) so với nhóm đạt HA mục tiêu chỉ là (2,25 %).
3.11. Tỷ lệ
các biến cố tim mạch
Các biến
cố
tim mạch
|
Đạt HA
mục tiêu
|
Không đạt HA mục tiêu
|
Tổng cộng
|
%
|
TBMMN
|
4
|
19
|
23
|
3,41
|
Bệnh mạch vành
|
7
|
25
|
32
|
4,74
|
Suy tim
|
9
|
18
|
27
|
4,00
|
BĐM ngoại biên
|
0
|
05
|
05
|
0,74
|
Tổng cộng
|
20
|
67
|
87
|
12,89
|
Các biến cố tim mạch đều cao hơn ở nhóm HA không đạt mục tiêu. Biến cố nhiều nhất là bệnh
mạch vành, suy tim và TBMMN, ít gặp hơn là bệnh ĐM ngoại biên.
Tỷ lệ các biến cố
chiếm khỏang 12,89 % / năm.
3.12. Tỷ lệ nhập viện và BCTM ở đối tượng
nghiên cứu
Các biến
cố
tim mạch
|
THA có BTM (168)
|
THA không
có BTM (507)
|
p
|
Tổng cộng
|
||
n
|
%
|
n
|
%
|
|||
TBMMN
|
12
|
7,14
|
11
|
2,17
|
< 0,05
|
23
|
Bệnh mạch vành
|
18
|
10,71
|
14
|
2,76
|
< 0,01
|
32
|
Suy tim
|
11
|
6,55
|
16
|
3,16
|
< 0,05
|
27
|
BĐM ngoại biên
|
4
|
2,38
|
01
|
0,19
|
< 0,05
|
05
|
Nhập viện
|
34
|
20,24
|
39
|
7,69
|
< 0,05
|
73
|
Tỷ lệ nhập viện và các biến cố tim mạch ở nhóm
THA có BTM đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm THA không có BTM.
4. BÀN LUẬN
THA có bệnh thận mạn là khá thường gặp trên thực hành lâm sàng. Tỷ lệ bệnh
nhân THA có bệnh thận mạn (24,89 %) tỷ lệ bắt gặp một cách ngẫu nhiên trong nghiên cứu này tuy rằng nó không đại diện được cho quần thể tăng
huyết áp nói chung nhưng nó cũng nói lên được mức
độ bắt gặp được trong khi khám
chữa bệnh hàng ngày của chúng ta. Khi phân nhóm nghiên cứu
chúng tôi nhận thấy tỷ lệ
có BTM ở bệnh nhân THA thấp hơn tỷ lệ tăng
huyết áp ở bệnh nhân có bệnh
lý thận mạn như một số nghiên cứu trước đây đã công bố [3]. Một nghiên cứu của
Nguyễn Oanh Oanh, Bùi Trọng Đại phát
hiện 33,33 % bệnh nhân THA nguyên phát có microalbumin niệu dương tính, tỷ lệ này cho thấy THA gây tổn thương thận rất lớn và phát hiện thường
muộn
nếu không có xét nghiệm sinh hóa này
[4]. Khi nhận xét tổn thương tim mạch ở
bệnh nhân bệnh thận mạn, một nghiên cứu của Nguyễn Văn Tân và Lê Đức Thắng cho thấy
tỷ lệ tăng
huyết áp ở bệnh
nhân
BTM đang điều
trị
là 78,1% tăng huyết áp tâm thu, 60,9 % tăng huyết áp tâm trương, đa số bệnh nhân bị tăng huyết áp ở giai đoạn 2 (59 %) [2]. Ngiên cứu của
Trần Đặng Đăng khoa, Võ Tam có tỷ lệ THA
trên
bệnh nhân suy thận các giai đoạn là 62,7 %[5]. Nguyễn Thị Tuyết, Trần Xuân Thủy, Lê Minh Hiếu có tỷ
lệ tăng huyết áp 80,73 % ở bệnh nhân suy thận mạn[2]. Phạm Thị Kim Hoa, Ngô Văn Truyền và cộng sự khi nghiên cứu vi đạm niệu và mối
liên quan tổn thương cơ
quan
đích ở bệnh nhân THA ghi nhận tỷ
lệ
bệnh nhân có
bệnh
thận mạn (microalbumin niệu (+) tính) là 39,4 %[3b]. Tình trạng tăng
huyết áp vừa là yếu tố
nguy cơ vừa là hậu quả
của
bệnh nhân có bệnh thận mạn. Sự đồng thời hiện
diện của cả
THA và bệnh
thận
mạn sẽ làm tăng nguy cơ bị các bệnh lý mạch máu lớn, bao gồm đột quỵ, bệnh mạch vành, suy tim, bệnh mạch máu ngoại biên và tăng
tỷ lệ tử vong. Điều này có thể thấy trong bảng các bệnh lý kèm theo trong
mẫu
nghiên cứu, một số bệnh như bệnh mạch vành, ĐTĐ, bệnh mạch máu ngoại biên ở nhóm THA có BTM đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm THA không có BTM [8].
- Sử dụng thuốc điều trị và phối hợp thuốc: Trong nghiên cứu này, chúng tôi chủ yếu chỉ sử dụng 05 loại thuốc cơ bản thường được phổ biến trên lâm sàng.
Việc phối hợp thuốc để đảm
bảo đạt HA mục tiêu sớm khi chỉ cần có trị số HA cao hơn HA mục tiêu là HA tâm thu > 20 mmHg hoặc
HA tâm trương > 10 mmHg [17]. Tùy theo chỉ định đúng như khuyến cáo điều trị bệnh kèm theo, chúng tôi dựa vào phân độ THA, đánh giá mức nguy cơ và bệnh kèm theo để chỉ định các nhóm thuốc phù hợp với từng bệnh
nhân. Tỷ lệ phối hợp hai loại thuốc
là phổ biến nhất trong nghiên cứu này. Nhưng đối với bệnh nhân THA có BTM, tỷ lệ sử dụng 3 loại thuốc là cao hơn cả
chiếm đến 57,74 %.
- Tỷ lệ đạt HA mục tiêu: Tỷ lệ bệnh nhân THA khi chưa có tổn thương cơ quan đích đều cần ³ hai loại thuốc phối hợp để đạt được huyết áp mục tiêu chiếm 19 – 47%. Nhưng khi có tổn
thương cơ quan đích cần ³ 3
loại thuốc để đạt huyết áp mục tiêu chiếm
78 –
93%. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, khi chỉ cần 1 thuốc hạ HA thì chỉ một số rất ít bệnh nhân THA không
có BTM và dễ đạt mục tiêu.
Hầu hết bệnh nhân THA có BTM cần hơn 2 loại thuốc để đạt HA mục tiêu.
Theo Kaplan – 2007, tỷ lệ bệnh nhân THA cần ³ 03 loại thuốc để đạt huyết áp mục tiêu chiếm 27.3 %, nhưng trong số đó tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu cũng chỉ đạt 66 %. Chúng tôi có
57,74 % bệnh nhân THA có BTM cần 3 loại thuốc hạ HA nhưng chỉ có 48,45 % là đạt HA mục
tiêu [15]. Trong nghiên cứu lớn, đa trung tâm
ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack
Trial) trên
42.448 bệnh nhân, trong thời gian
05 năm, các tác giả thấy
rằng tỷ
lệ
bệnh nhân phải sử
dụng ³ 03 loại thuốc để đạt huyết áp mục tiêu
chiếm 30 % [11].
Trong nghiên cứu LIFE mặc dù đã điều trị
tích cực nhưng vẫn còn 40 - 50% bệnh nhân chưa đạt huyết áp mục tiêu. Trong nghiên cứu RIAT (Reasons
for not intensifying antihypertensive
treatment) trên 2.621 bệnh nhân THA, tỷ lệ bệnh nhân cần phối hợp ³ 02 loại thuốc để đạt huyết
áp mục tiêu chiếm 31%; ³ 03 loại thuốc chiếm 12%;
nhiều loại thuốc chiếm 3%.
Cũng trong nghiên cứu này các tác giả thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu chiếm khá cao
26
– 31% so với huyết áp mục tiêu đặt ra trước nghiên cứu [11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân THA đạt HA mục tiêu chỉ là 72,44 % và không đạt HA mục tiêu là 27,56 %. Tỷ lệ HA không đạt mục tiêu ở nhóm THA có BTM là 44,05 %, cao hơn rất nhiều so với nhóm THA
không có BTM chỉ là 22,09 %.
Người ta nhận thấy rằng
tỷ
lệ bệnh nhân THA kháng trị là khỏang
5 % (Kaplan – 2007), Theo Sandra J – 2000 thì tỷ lệ kháng trị ở các phòng khám Y khoa
là < 1 %, còn ở các phòng khám chuyên
khoa tăng huyết áp là 11% đến
13 %. Các bác sỹ
chuyên khoa thận nhận thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân THA kháng thuốc rất cao ³ 50
% [10,15]. Các lý do làm cho việc điều trị HA khó đạt mục tiêu ở nhóm THA có BTM là việc tuân thủ điều trị của
bệnh nhân, mục tiêu hạ HA thấp hơn THA thông thường 10 mmHg cho mỗi
giá trị, tỷ lệ bệnh lý kèm theo cao hơn nhóm THA không có BTM và độ tuổi nhóm
này cũng cao hơn có ý nghĩa so với
nhóm THA không có BTM. Điều trị thường
xuyên dễ đạt HA mục tiêu hơn
điều
trị không thường xuyên ở cả hai nhóm bệnh
nhân THA có BTM và THA không có BTM.
- Tác dụng phụ
thường gặp: Có một số tác
dụng phụ nhất định, mức độ nhẹ của một vài
nhóm thuốc khác nhau, tất cả đều không đáng lo ngại và trên thực tế chúng tôi không cần phải
ngưng điều trị. Cũng có nhiều nghiên cứu báo cáo tác dụng phụ của nhiều nhóm thuốc khác nhau
cúng như của từng loại thuốc riêng biệt
nhưng hầu như cũng không nghiêm
trọng lắm.
- Tỷ lệ nhập viện và các biến cố tim mạch: Nhiều
nghiên cứu trước
đây đã chứng minh rằng
tỷ lệ nhập viện vì các biến cố tim mạch liên quan với trị số huyết áp, HATT tăng 2 mmHg thì
đã làm tăng 2 - 4 lần tử vong và các biến cố mạch vành [12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
biến
cố thường gặp là bệnh mạch vành, TBMMN và suy tim, ít gặp hơn là bệnh ĐM ngoại biên. Trong nghiên cứu này tỷ lệ nhập viện và các biến cố tim mạch đều cao hơn ở nhóm HA không đạt
mục tiêu. Tỷ lệ này cũng tăng cao hơn ở nhóm
THA có BTM so với nhóm không có BTM.
Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ nhập viện 10,81 % chủ yếu tập trung ở nhóm không
đạt HA mục tiêu (33,33 %) so với nhóm đạt HA mục tiêu chỉ là (2,25 %). Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đó [8,9].
5. KẾT LUẬN
Kiểm soát HA ở bệnh nhân THA có BTM tại phòng khám ngoại trú chỉ đạt mục tiêu 55,95 %, thấp hơn so với nhóm bệnh nhân THA không có BTM 77,91 %. Điều trị thường xuyên dễ đạt
HA
mục tiêu hơn điều trị không thường
xuyên ở cả hai nhóm bệnh nhân THA có
BTM và THA không có BTM.
Kiểm soát HA đạt mục tiêu có tỷ lệ nhập viện và các biến cố tim mạch thấp hơn có ý nghĩa
so với nhóm HA không đạt mục tiêu. Tỷ
lệ nhập viện và các biến cố tim mạch
ở nhóm THA có BTM cao hơn có ý nghĩa so với nhóm THA không có BTM.
TÀI
LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Tân, Lê Đức Thắng - Các biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn lớn
tuổi chưa lọc máu chu kỳ - Tạp chí Tim mạch số 17; ISSN 1859-1779.
2. Nguyễn Thị Tuyết, Trần Xuân Thủy, Lê Minh Hiếu- Nhận xét đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng bệnh hân suy thận mạn do tăng huyết áp. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam số 65, tháng
8, 2013; tr
107-109.
3. Nguyễn Duy Cường và Trần Xuân Thủy - Nhận xét tình trạng tăng huyết áp bệnh
nhân lọc máu chu kỳ. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam số
65, tháng 8, 2013; tr 146 -148.
3b. Phạm Thị Kim Hoa, Ngô Văn Truyền,
Nguyễn Thị Cẩm Tú, Lê Văn Cường. Nghiên
cứu vi đạm niệu và mối liên quan tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA. Tạp chí tim mạch học
Việt Nam số 65, tháng 8, 2013; tr
78-83
4. Nguyễn Oanh Oanh, Bùi Trọng Đại - Mối liên quan giữa microalbumin niệu với các biến
chứng ở bệnh nhân tăng huyết áp. Tạp chí nội khoa 3/ 2009;
ISSN 1859 - 1884; tr 413- 418.
5. Trần Đặng Đăng Khoa, Võ Tam - Tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn. Tạp chí
Tim mạch học Việt Nam số 65, tháng 8, 2013; tr
48-53
6. KDIGO-
2012
Clinical
Practice
Guideline
for
the
Evaluation
and
Management of
Chronic Kidney
Disease, volume 3, issue 1, january
2013.
7. Franz Schaefer, Otto Mehls: Hypertension in Chronic Kidney Disease - clinical hypertension and vascular disease 2004, pp 371-387.
8. Alan S. Go, Glenn M. Chertow, Dongjie
Fan, Charles E. Mc Culloch,
and Chi-yuan Hsu: Chronic
Kidney Disease and
the Risks of
Death, Cardiovascular Events,
and Hospitalization. N Engl J Med 2004; September 23, 2004; 351:1296-1305.
9.
Ernesto L. Schiffrin, Mark
L.
Lipman, Johannes F.E. Mann: Cardiovascular Involvement in General Medical Conditions - Chronic Kidney Disease. Effects on the Cardiovascular System Quebec, Canada H3T 1E2.
10. Lawrence J. Appel, M.D.,
M.P.H., Jackson T. Wright, Jr., M.D., Ph.D., Tom Greene, Ph.D., Lawrence Y. Agodoa, M.D., Brad C - Intensive Blood-Pressure Control in Hypertensive
Chronic Kidney Disease. The new England Journal of Medicine.
11. ALLHAT
(Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack
Trial) JAMA: The
journal of the American Medical …,
2002.
12. Braunwald ' s Heart disease. A textbook of Cardiovascular Medicine, 7 edition 2005, pp.
653 - 685.
13. Journal of the American College of Cardiolory and the American Heart Association (2009);
14. Naomi D L Fisher,
Gordon H Williams. Harrison's Principle
ofInternational Medicine.
16 th Edition
(2005); 1463 - 1480.
15. Norman
M Kaplan,Ronald G Victor: Kaplan's
clinical Hypertension 2010.
16.
The seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, detection, evaluation and treatment of high blood Pressure (2003), JAMA,
Vol 289; 2560 -2571.
17. WHO/ISH
Hypertension guidelines.
18. William J Elliott,
George L Bakris,
Henry R Black. Hypertension: Epidemiology, pathology, diagnosis and Management.
Hurst's Heart(2004); 1531- 1576.
