KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH THẬN MẠN - ĐÁNH GIÁ QUA THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH - BỆNH VIỆN TW HUẾ

Kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có bệnh thận mạn- đánh giá qua điều trị ngoại trú tại khoa nội tim mạch- bệnh viện TW Huế 

Nguyễn Tá Đông1

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá việc kiểm soát HA ở bệnh nhân THA có bệnh thận mạn tại phòng khám ngoại trú Khoa Nội Tim mạch-BVTW Huế, và xác định lợi ích của việc kiểm soát HA đạt mục tiêu qua tỷ lệ nhập viện vì các biến cố tim mạch(TBMMN, bệnh mạch vành và suy tim).

Đối tượng và phương pháp: Đối tượng là tất cả bệnh nhân đến khám tại phòng khám ngoại trú Nội tim mạch - BVTW Huế được chẩn đoán tăng huyết áp. Đối tượng được chia thành

2 nhóm là bệnh nhân THA có bệnh thận mạn và THA không có bệnh thận mạn.

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh có theo dõi.

Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân THA có bệnh thận mạn là 24,89 %. Tỷ lệ các bệnh lý tim mạch kèm theo như BMV, TBMMN, suy tim, ĐTĐ và bệnh ĐM ngoại biên ở nhóm THA có bệnh thận mạn cao hơn hẳn nhóm THA không có bệnh thận mạn có ý nghĩa. Tỷ lệ bệnh nhân THA có bệnh thận mạn đạt HA mục tiêu là 55,95 % thấp hơn nhóm THA không có BTM đạt 77,91 %. Và kiểm soát HA đạt mục tiêu làm giảm được tỷ lệ nhập viện và các biến cố tim mạch.

Kết luận: Kiểm soát HA ở bệnh nhân THA có BTM tại phòng khám ngoại trú chỉ đạt mục tiêu 55,95 %, và kiểm soát HA đạt mục tiêu làm giảm tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ các biến cố tim mạch.

Từ khóa: Kiểm soát huyết áp, THA có bệnh thận mạn.

ABSTRACT

HIGH BLOOD PRESSURE CONTROL IN OUTPATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE AT HUE CENTRAL HOSPITAL

Nguyen Ta Dong1

Objects: To valuate management of hypertension in patients with chronic kidney disease in non-resident clinic of cardiovascular internal departement - Hue central hospital, and to determine benefit of standard management of hypertension based on rate of rehospitalization and rate of cardiovascular events.

Subjects  and  method: All of patients with high blood pressure were monitored and treated in non-resident clinic of cardiovascular internal departement - Hue central hospital. This patients were separated into two groups: the patients with hypertension and typ 2 diabette mellitus and the patients with hypertension without typ 2 diabette mellitus.

Cohort study with following rate of rehospitalization and cardiovascular events.

1 Trung tâm tim mạch Huế

1 Hue cardiovascular center

Results: Rate of the patients with chronic kidney disease was 24,89 % in the patients with hypertension. Associated diseases (coronary, stroke, periferal arterial disease and heart failure) of the patients with hypertension and chronic kidney disease were significantly higher than the patients with hypertension without chronic kidney disease. Rate of standard management of hypertension in patients with chronic kidney disease only was 55,95 %. Standard management of hypertension (target hypertension control) could reduce rate of rehospitalization and cardiovascular events.

Conclusion: Rate of standard management of hypertension in patients with chronic kidney disease in non-resident clinic only was 55,95 %. Standard management of hypertension (target hypertension control) could reduces rate of rehospitalization and cardiovascular events.

Keyword: Hypertension, Hypertension with chronic kidney disease.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

THA là một bệnh phổ biến và ngày càng tăng nhanh trên khắp thế giới. THA có bệnh thận mạn mà trong đó bệnh thận có thể là một trong những biến chứng cơ quan đích của THA và THA cũng có thể là triệu chứng của bệnh thận mạn. Mỗi năm, tăng huyết áp gây ra hơn 25.000 trường hợp bị suy thận ở Hoa Kỳ (Báo cáo năm 2007 của Hệ thống dữ liệu Thận Hoa Kỳ)[6]. Mối quan hệ song đôi này khiến cho nhiều khi người ta không xác định được cái nào có trước, cái nào có sau. Tăng huyết áp (THA) luôn là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với các bệnh lý tim mạch. Bệnh thận mạn đang có xu hướng ngày càng tăng và THA, rối loạn lipid máu, béo phì và ĐTĐ là các bệnh lý không thể tách rời khỏi bệnh thận mạn. Hầu hết người bệnh THA chỉ điều trị khi thấy nhức đầu, đau tức ngực, khó chịu ở ngực và điều trị đến khi thấy các chỉ số huyết áp trở về bình thường hoặc không còn triệu chứng nào nữa là tự ý bỏ thuốc đột ngột không theo dõi...

Vì vậy, những biến chứng do THA ở bệnh nhân có bệnh thận mạn như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, suy tim, bệnh ĐM ngoại biên... ngày càng tăng. Tỷ lệ bệnh nhân phải tái nhập viện, tàn phế hoặc tử vong do bệnh THA và bệnh thận mạn gây ra vẫn còn rất cao. Điều trị THA có thể làm giảm 40 % nguy cơ TBMMN và 15 % nguy cơ NMCT [7,9,12]. Tuy vậy, việc kiểm soát HA đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh thận mạn vẫn còn chưa thỏa đáng.

Với mong muốn giúp người bệnh hạn chế được các biến chứng nguy hiểm, kiểm soát được huyết áp, đồng thời sớm phát hiện và điều trị kịp thời các dấu hiệu bệnh nguy hiểm, những bệnh nhân THA có bệnh thận mạn cần phải được khám định kỳ hơn, điều trị tối ưu và giáo dục thường xuyên hơn về lợi ích của việc kiểm soát THA.

Mục tiêu nghiên cứu:

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1. Đánh giá việc điều trị và kiểm soát HA ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tại phòng khám ngoại trú Nội tim mạch - BVTW Huế.

2. Xác định lợi ích của việc kiểm soát HA đạt mục tiêu trên tỷ lệ nhập viện và các biến cố

tim mạch(TBMMN, suy tim, bệnh mạch vành và ĐM ngoại biên).

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng

675 bệnh nhân đến khám tại phòng khám ngoại trú Nội tim mạch - BVTW Huế được chẩn đoán tăng huyết áp. Đối tượng này được chia thành 2 nhóm bệnh nhân: 168 bệnh nhân THA có bệnh thận mạn (microalbumin niệu dương tính) và 507 bệnh nhân THA không có bệnh thận mạn (microalbumin niệu âm tính).

- Chẩn đoán THA: Theo WHO/ISH/ JNC VIII và Hội THA Việt nam [17]. HA tâm thu

³ 140 mmHg và / hoặc HA tâm trương ³ 90 mmHg.

- Chẩn đoán có bệnh thận mạn khi microalbumin niệu (+) tính nghĩa là albumin niệu > 30 mg/24 giờ.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, so sánh có theo dõi 1 năm. Phương pháp được thực hiện như sau:

- Khám lâm sàng: Hỏi bệnh sử, tiền sử, đo các chỉ số nhân trắc.

- Làm các xét nghiệm: Microalbumin niệu, đường máu (nếu nghi ngờ có thể làm HbA1C), bilan lipide, chức năng thận, ghi điện tâm đồ thông thường, siêu âm tim...

- Chẩn đoán bệnh mạch vành. Có thể dựa vào:

+ Tiền sử có bệnh mạch vành (như NMCT đã dược xác định chẩn đoán, chụp mạch vành có tổn thương hệ thống động mạch thượng tâm mạc cả bằng chụp mạch can thiệp hay chụp CT - scan 64 nhát cắt hay có biến đổi ST - T trên điện tâm đồ thông thường)...

+ Chẩn đoán bệnh mạch máu ngoại biên: bằng siêu âm doppler hệ thống động mạch hai chi dưới có tổn thương xơ vữa gây hẹp lòng mạch có ý nghĩa (có ảnh hưởng dòng chảy).

+ Chẩn đoán bệnh thận: có thể dựa vào cả độ thanh thải Creatinin máu và xét nghiệm

định lượng microalbumin niệu (> 30 mg /24 giờ).

+ Chẩn đoán suy tim: Có triệu chứng cơ năng suy tim (khó thở khi gắng sức hay khi nghỉ, mệt mỏi); và triệu chứng đặc thù của suy tim (tim nhanh, thở nhanh, nghe ran ẩm ở phổi, tràn dịch (dịch thấm) màng phổi, tăng áp tĩnh mạch cổ, phù ngoại vi, gan lớn,...) và chứng cứ khách quan của bất thường chức năng hay cấu trúc tim lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi tim, bất thường ECG, tăng peptide bài niệu NT - proBNP), phối hợp thêm: Siêu âm tim chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thu, tâm trương.

- Đánh giá HA đạt mục tiêu: Đối với hầu hết bệnh nhân THA điều trị đạt HA mục tiêu khi HATT < 140 mmHg và HATTr < 90 mmHg (riêng bệnh nhân > 65 tuổi HATT < 150 mmHg và HATTr < 90 mmHg). Nếu có bệnh thận mạn thì đạt HA mục tiêu khi HATT < 130 mmHg và HATTr < 80 mmHg. [17,18]:

+ Chẩn đoán các biến cố tim mạch bao gồm: Hội chứng vành cấp (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp), tai biến mạch máu não (nhũn não hoặc xuất huyết não bằng CT - scan sọ não), tắc mạch chi và suy tim...

+ Thời gian theo dõi 1 năm từ tháng 10/ 2011 đến tháng 10/ 2012.

3. KẾT QUẢ

3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

	Nhóm THA có BTM	Nhóm THA không BTM	p
Số bệnh nhân	168	507
Tỷ lệ %	24,89 %	75,11 %
Tuổi (năm)	65,03 ± 11,41	59,24 ± 13,04	< 0,05
BMI (Kg/m²)	20,17 ± 2,53	21,01± 4,65	> 0,05
Cholesterol (mmol/l)	5,89 ± 1,43	6,01 ± 1,19	> 0,05
Triglyceride(mmol/l)	2,19 ± 1,04	2,28 ± 1,01	> 0,05
HDL (mmol/l)	0,79 ± 0,91	0,82 ± 1,03	> 0,05
LDL- C (mmol/l)	4,05 ± 1,51	3,67 ± 1,53	> 0,05
Ure (mmol/l)	10,27 ± 5,23	5,97 ± 3,37	< 0,05
Creatinin (µmol/l)	198,22 ± 19,06	79,29 ± 10,13	< 0,05

Tỷ lệ bệnh nhân THA có bệnh thận mạn là 24,89 %, tuổi trung bình ở nhóm THA có BTM

cao hơn có ý nghĩa so với nhóm THA không có BTM.

3.2. Tỷ lệ các bệnh kèm theo của đối tượng nghiên cứu

N= 675	BĐM ngbiên	BMV	TBMMN	ĐTĐ	Suy tim
Nhóm THA có BTM (168)	13	92	56	37	81
	07,74 %	54,76 %	33,33 %	22,02 %	48,21 %
THA     không     có BTM (507)	11	171	120	52	91
	02,17 %	33,73 %	23,69 %	10,27 %	17,95 %
p	< 0,05	< 0,05	< 0,05	< 0,01	< 0,05
Tổng cộng	24	263	176	89	172

Tỷ lệ các bệnh lý kèm theo như BMV, bệnh ĐM ngoại biên, TBMMN, ĐTĐ và suy tim ở

nhóm THA có BTM cao hơn nhóm THA không có BTM có ý nghĩa.

3.3. Phân độ THA và mức nguy cơ trước khi kiểm soát HA

	Phân độ			Mức nguy cơ
	Độ 1	Độ 2	Độ 3	thấp	TB	cao
Nhóm THA có BTM (168)	0	28	140	0	0	168
THA không có BTM (507)	123	336	48	80	451	24
Tổng cộng	123	364	188	80	451	144

Nhóm THA có BTM chủ yếu ở phân độ III và đều ở mức nguy cơ cao.

3.4. Sử dụng thuốc điều trị

	UCMC	UCTTA	UCCa	UC badre	Lợi tiểu
THA có BTM (168)	123	45	143	106	109
	73,21 %	26,79 %	85,12 %	63,10 %	64,88 %
THA không BTM(507)	224	179	199	156	63
	44,18 %	35,31 %	39,25 %	30,77 %	12,43 %
	347	224	342	262	172

Thuốc sử dụng nhiều nhất là ƯCMC hay ƯCTT và ƯCCa, lợi tiểu cũng đáng kể ở nhóm

THA có BTM, còn nhóm không có BTM thì dùng lợi tiểu ít hơn.

3.5. Tỷ lệ phối hợp thuốc

n = 675	1 loại		2 loại		3 loại		4 loại
	n	%	n	%	n	%	n	%
THA có BTM (168)	2	1,19	46	27,38	97	57,74	23	13,69
THA không BTM (507)	122	24,06	234	46,15	144	28,40	07	1,38
p		<0,01		<0,05		<0,05		<0,01
Tổng cộng	124	18,37	280	41,48	241	35,70	30	4,44

Tỷ lệ phối hợp 02 - 03 loại thuốc là phổ biến, hiếm hơn là dùng 04 loại. Nhóm THA có

BTM có xu hướng dùng phối hợp nhiều loại thuốc hơn.

3.6. Tỷ lệ đạt HA mục tiêu

	Đạt HA mục tiêu		Không đạt HA mục tiêu
	n	%	n	%
Nhóm THA có BTM	094	55,95	074	44,05
Nhóm THA không BTM	395	77,91	112	22,09
p		< 0,05		P < 0,05
Tổng cộng (n = 675)	489	72,44	186	27,56

Tỷ lệ đạt HA mục tiêu ở nhóm THA có BTM thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm THA không có BTM.

3.7. Tỷ lệ đạt HA mục tiêu theo thuốc và kết hợp thuốc

		Đạt HA mục tiêu		Không đạt HA mục tiêu
		n	%	n	%	Tổng cộng
01 loại (124)	THA có BTM	2	100	0		2
	THA không BTM	111	90,98	11	9,02	122
2 loại (280)	THA có BTM	36	78,26	10	21,74	46
	THA không BTM	177	75,64	57	24,36	234
3 loại (241)	THA có BTM	47	48,45	50	51,55	97
	THA không BTM	101	70,14	43	29,86	144
4 loại (30)	THA có BTM	9	39,13	14	60,87	23
	THA không BTM	6	85,71	1	14,29	07
Tổng cộng (n = 675)		489	72,44	186	27,56	675

Tỷ lệ đạt HA mục tiêu cao nhất ở nhóm THA có BTM chỉ dùng 01 loại thuốc, tỷ lệ này càng giảm ở nhóm phải dùng phối hợp 02 hay 03 loại hạ HA và giảm thấp nhất ở nhóm THA có BTM đã dùng đến 04 loại hạ HA.

3.8. Đạt HA mục tiêu theo điều trị thường xuyên hay không

		Đạt HA mục tiêu		Không đạt HA mục tiêu
		n	%	n	%
THA có BTM	ĐT thường xuyên (96)	67	71,28	29	39,19
	ĐT không th/xuyên (72)	27	28,72	45	60,81
Tổng cộng: 168		94	100	74	100
c²		8,97
p		< 0,05
THA  không  có BTM	ĐT thường xuyên (362)	347	87,85	15	13,40
	ĐT không th/xuyên (145)	48	12,15	97	86,60
Tổng cộng: 507		395		112
c²		12,65
p		< 0,01

Điều trị thường xuyên dễ đạt HA mục tiêu hơn điều trị không thường xuyên ở cả hai nhóm

THA có BTM và THA không BTM.

3.9. Tác dụng phụ thường gặp

	UCMC (247)		UCTTA (324)		UC canxi (412)		b - block (365)		Lợi tiểu (123)
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Đau đầu	/	/	/	/	04	0,97	5	1,43	/	/
Chóng mặt	/	/	/	/	2	0,48	7	1,92	3	2,44
Ho khan	18	7,29	03	0,93	/	/	/	/	/	/
RL tiêu hóa	/	/	/	/	/	/	11	3,01	/	/
Phù chân	2	0,81	/	/	14	3,40	/	/	/	/
Hồi hộp	/	/	/	/	3	0,73	/	/	5	4,06

Có một số tác dụng phụ nhất định ở mức độ nhẹ ở một vài nhóm thuốc khác nhau, tất cả đều không cần phải ngưng điều trị.

3.10. Tỷ lệ nhập viện

	Không nhập viện (n= 632)		Tái nhập viện (n = 43)
	n	%	n	%
Đạt HA mục tiêu (489)	478	97,75	11	02,25
Không đạt HA mục tiêu (186)	124	66,67	62	33,33
Tổng cộng (n = 675)	632	89,19	73	10,81
c²	13,71
p	< 0,01

Tỷ lệ nhập viện 10,81 % chủ yếu tập trung ở nhóm không đạt HA mục tiêu (33,33 %) so với nhóm đạt HA mục tiêu chỉ là (2,25 %).

3.11. Tỷ lệ các biến cố tim mạch

Các biến cố tim mạch	Đạt HA mục tiêu	Không đạt HA mục tiêu	Tổng cộng	%
TBMMN	4	19	23	3,41
Bệnh mạch vành	7	25	32	4,74
Suy tim	9	18	27	4,00
BĐM ngoại biên	0	05	05	0,74
Tổng cộng	20	67	87	12,89

Các biến cố tim mạch đều cao hơn ở nhóm HA không đạt mục tiêu. Biến cố nhiều nhất là bệnh mạch vành, suy tim và TBMMN, ít gặp hơn là bệnh ĐM ngoại biên. Tỷ lệ các biến cố chiếm khỏang 12,89 % / năm.

3.12. Tỷ lệ nhập viện và BCTM ở đối tượng nghiên cứu

Các biến cố tim mạch	THA có BTM (168)		THA không có BTM (507)		p	Tổng cộng
	n	%	n	%
TBMMN	12	7,14	11	2,17	< 0,05	23
Bệnh mạch vành	18	10,71	14	2,76	< 0,01	32
Suy tim	11	6,55	16	3,16	< 0,05	27
BĐM ngoại biên	4	2,38	01	0,19	< 0,05	05
Nhập viện	34	20,24	39	7,69	< 0,05	73

Tỷ lệ nhập viện và các biến cố tim mạch ở nhóm THA có BTM đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm THA không có BTM.

4. BÀN LUẬN

THA có bệnh thận mạn là khá thường gặp trên thực hành lâm sàng. Tỷ lệ bệnh nhân THA có bệnh thận mạn (24,89 %) tỷ lệ bắt gặp một cách ngẫu nhiên trong nghiên cứu này tuy rằng nó không đại diện được cho quần thể tăng huyết áp nói chung nhưng nó cũng nói lên được mức độ bắt gặp được trong khi khám chữa bệnh hàng ngày của chúng ta. Khi phân nhóm nghiên cứu chúng tôi nhận thấy tỷ lệ có BTM ở bệnh nhân THA thấp hơn tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân có bệnh lý thận mạn như một số nghiên cứu trước đây đã công bố [3]. Một nghiên cứu của Nguyễn Oanh Oanh, Bùi Trọng Đại phát hiện 33,33 % bệnh nhân THA nguyên phát có microalbumin niệu dương tính, tỷ lệ này cho thấy THA gây tổn thương thận rất lớn và phát hiện thường muộn nếu không có xét nghiệm sinh hóa này [4]. Khi nhận xét tổn thương tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn, một nghiên cứu của Nguyễn Văn Tân và Lê Đức Thắng cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân BTM đang điều trị là 78,1% tăng huyết áp tâm thu, 60,9 % tăng huyết áp tâm trương, đa số bệnh nhân bị tăng huyết áp ở giai đoạn 2 (59 %) [2]. Ngiên cứu của Trần Đặng Đăng khoa, Võ Tam có tỷ lệ THA trên bệnh nhân suy thận các giai đoạn là 62,7 %[5]. Nguyễn Thị Tuyết, Trần Xuân Thủy, Lê Minh Hiếu có tỷ lệ tăng huyết áp 80,73 % ở bệnh nhân suy thận mạn[2]. Phạm Thị Kim Hoa, Ngô Văn Truyền và cộng sự khi nghiên cứu vi đạm niệu và mối liên quan tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có bệnh thận mạn (microalbumin niệu (+) tính) là 39,4 %[3b]. Tình trạng tăng huyết áp vừa là yếu tố nguy cơ vừa là hậu quả của bệnh nhân có bệnh thận mạn. Sự đồng thời hiện diện của cả THA và bệnh thận mạn sẽ làm tăng nguy cơ bị các bệnh lý mạch máu lớn, bao gồm đột quỵ, bệnh mạch vành, suy tim, bệnh mạch máu ngoại biên và tăng tỷ lệ tử vong. Điều này có thể thấy trong bảng các bệnh lý kèm theo trong mẫu nghiên cứu, một số bệnh như bệnh mạch vành, ĐTĐ, bệnh mạch máu ngoại biên ở nhóm THA có BTM đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm THA không có BTM [8].

- Sử dụng thuốc điều trị và phối hợp thuốc: Trong nghiên cứu này, chúng tôi chủ yếu chỉ sử dụng 05 loại thuốc cơ bản thường được phổ biến trên lâm sàng. Việc phối hợp thuốc để đảm bảo đạt HA mục tiêu sớm khi chỉ cần có trị số HA cao hơn HA mục tiêu là HA tâm thu > 20 mmHg hoặc HA tâm trương > 10 mmHg [17]. Tùy theo chỉ định đúng như khuyến cáo điều trị bệnh kèm theo, chúng tôi dựa vào phân độ THA, đánh giá mức nguy cơ và bệnh kèm theo để chỉ định các nhóm thuốc phù hợp với từng bệnh nhân. Tỷ lệ phối hợp hai loại thuốc là phổ biến nhất trong nghiên cứu này. Nhưng đối với bệnh nhân THA có BTM, tỷ lệ sử dụng 3 loại thuốc là cao hơn cả chiếm đến 57,74 %.

- Tỷ lệ đạt HA mục tiêu: Tỷ lệ bệnh nhân THA khi chưa có tổn thương cơ quan đích đều cần ³ hai loại thuốc phối hợp để đạt được huyết áp mục tiêu chiếm 19 – 47%. Nhưng khi có tổn thương cơ quan đích cần ³ 3 loại thuốc để đạt huyết áp mục tiêu chiếm 78 – 93%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi chỉ cần 1 thuốc hạ HA thì chỉ một số rất ít bệnh nhân THA không có BTM và dễ đạt mục tiêu. Hầu hết bệnh nhân THA có BTM cần hơn 2 loại thuốc để đạt HA mục tiêu. Theo Kaplan – 2007, tỷ lệ bệnh nhân THA cần ³ 03 loại thuốc để đạt huyết áp mục tiêu chiếm 27.3 %, nhưng trong số đó tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu cũng chỉ đạt 66 %. Chúng tôi có

57,74 % bệnh nhân THA có BTM cần 3 loại thuốc hạ HA nhưng chỉ có 48,45 % là đạt HA mục tiêu [15]. Trong nghiên cứu lớn, đa trung tâm ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) trên 42.448 bệnh nhân, trong thời gian 05 năm, các tác giả thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân phải sử dụng ³ 03 loại thuốc để đạt huyết áp mục tiêu chiếm 30 % [11]. Trong nghiên cứu LIFE mặc dù đã điều trị tích cực nhưng vẫn còn 40 - 50% bệnh nhân chưa đạt huyết áp mục tiêu. Trong nghiên cứu RIAT (Reasons for not intensifying antihypertensive treatment) trên 2.621 bệnh nhân THA, tỷ lệ bệnh nhân cần phối hợp ³ 02 loại thuốc để đạt huyết áp mục tiêu chiếm 31%; ³ 03 loại thuốc chiếm 12%; nhiều loại thuốc chiếm 3%. Cũng trong nghiên cứu này các tác giả thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu chiếm khá cao

26 – 31% so với huyết áp mục tiêu đặt ra trước nghiên cứu [11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân THA đạt HA mục tiêu chỉ là 72,44 % và không đạt HA mục tiêu là 27,56 %. Tỷ lệ HA không đạt mục tiêu ở nhóm THA có BTM là 44,05 %, cao hơn rất nhiều so với nhóm THA không có BTM chỉ là 22,09 %. Người ta nhận thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân THA kháng trị là khỏang 5 % (Kaplan – 2007), Theo Sandra J – 2000 thì tỷ lệ kháng trị ở các phòng khám Y khoa là < 1 %, còn ở các phòng khám chuyên khoa tăng huyết áp là 11% đến 13 %. Các bác sỹ chuyên khoa thận nhận thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân THA kháng thuốc rất cao ³ 50 % [10,15]. Các lý do làm cho việc điều trị HA khó đạt mục tiêu ở nhóm THA có BTM là việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân, mục tiêu hạ HA thấp hơn THA thông thường 10 mmHg cho mỗi giá trị, tỷ lệ bệnh lý kèm theo cao hơn nhóm THA không có BTM và độ tuổi nhóm này cũng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm THA không có BTM. Điều trị thường xuyên dễ đạt HA mục tiêu hơn điều trị không thường xuyên ở cả hai nhóm bệnh nhân THA có BTM và THA không có BTM.

- Tác dụng phụ thường gặp: Có một số tác dụng phụ nhất định, mức độ nhẹ của một vài nhóm thuốc khác nhau, tất cả đều không đáng lo ngại và trên thực tế chúng tôi không cần phải

ngưng điều trị. Cũng có nhiều nghiên cứu báo cáo tác dụng phụ của nhiều nhóm thuốc khác nhau cúng như của từng loại thuốc riêng biệt nhưng hầu như cũng không nghiêm trọng lắm.

- Tỷ lệ nhập viện và các biến cố tim mạch: Nhiều nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng tỷ lệ nhập viện vì các biến cố tim mạch liên quan với trị số huyết áp, HATT tăng 2 mmHg thì đã làm tăng 2 - 4 lần tử vong và các biến cố mạch vành [12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến cố thường gặp là bệnh mạch vành, TBMMN và suy tim, ít gặp hơn là bệnh ĐM ngoại biên. Trong nghiên cứu này tỷ lệ nhập viện và các biến cố tim mạch đều cao hơn ở nhóm HA không đạt mục tiêu. Tỷ lệ này cũng tăng cao hơn ở nhóm THA có BTM so với nhóm không có BTM. Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ nhập viện 10,81 % chủ yếu tập trung ở nhóm không đạt HA mục tiêu (33,33 %) so với nhóm đạt HA mục tiêu chỉ là (2,25 %). Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đó [8,9].

5. KẾT LUẬN

Kiểm soát HA ở bệnh nhân THA có BTM tại phòng khám ngoại trú chỉ đạt mục tiêu 55,95 %, thấp hơn so với nhóm bệnh nhân THA không có BTM 77,91 %. Điều trị thường xuyên dễ đạt HA mục tiêu hơn điều trị không thường xuyên ở cả hai nhóm bệnh nhân THA có BTM và THA không có BTM.

Kiểm soát HA đạt mục tiêu có tỷ lệ nhập viện và các biến cố tim mạch thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm HA không đạt mục tiêu. Tỷ lệ nhập viện và các biến cố tim mạch ở nhóm THA có BTM cao hơn có ý nghĩa so với nhóm THA không có BTM.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Tân, Lê Đức Thắng - Các biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn lớn tuổi chưa lọc máu chu kỳ - Tạp chí Tim mạch số 17; ISSN 1859-1779.

2. Nguyễn Thị Tuyết, Trần Xuân Thủy, Lê Minh Hiếu- Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh hân suy thận mạn do tăng huyết áp. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam số 65, tháng

8, 2013; tr 107-109.

3. Nguyễn Duy Cường và Trần Xuân Thủy - Nhận xét tình trạng tăng huyết áp bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam số 65, tháng 8, 2013; tr 146 -148.

3b. Phạm Thị Kim Hoa, Ngô Văn Truyền, Nguyễn Thị Cẩm Tú, Lê Văn Cường. Nghiên cứu vi đạm niệu và mối liên quan tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA. Tạp chí tim mạch học Việt Nam số 65, tháng 8, 2013; tr 78-83

4. Nguyễn Oanh Oanh, Bùi Trọng Đại - Mối liên quan giữa microalbumin niệu với các biến chứng ở bệnh nhân tăng huyết áp. Tạp chí nội khoa 3/ 2009; ISSN 1859 - 1884; tr 413- 418.

5. Trần Đặng Đăng Khoa, Võ Tam - Tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn. Tạp chí

Tim mạch học Việt Nam số 65, tháng 8, 2013; tr 48-53

6.  KDIGO-  2012  Clinical  Practice  Guideline  for  the  Evaluation  and  Management  of

Chronic Kidney Disease, volume 3, issue 1, january 2013.

7. Franz Schaefer, Otto Mehls: Hypertension in Chronic Kidney Disease - clinical hypertension and vascular disease 2004, pp 371-387.

8. Alan S. Go, Glenn M. Chertow, Dongjie Fan, Charles E. Mc Culloch, and Chi-yuan Hsu:   Chronic   Kidney   Disease   and   the   Risks   of   Death,   Cardiovascular   Events,   and Hospitalization. N Engl J Med 2004; September 23, 2004; 351:1296-1305.

9.   Ernesto   L.   Schiffrin,   Mark   L.   Lipman,   Johannes   F.E.   Mann:   Cardiovascular Involvement in General Medical Conditions - Chronic Kidney Disease. Effects on the Cardiovascular System Quebec, Canada H3T 1E2.

10. Lawrence J. Appel, M.D., M.P.H., Jackson T. Wright, Jr., M.D., Ph.D., Tom Greene, Ph.D., Lawrence Y. Agodoa, M.D., Brad C - Intensive Blood-Pressure Control in Hypertensive Chronic Kidney Disease. The new England Journal of Medicine.

11. ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack

Trial) JAMA: The journal of the American Medical …, 2002.

12. Braunwald ' s Heart disease. A textbook of Cardiovascular Medicine, 7 edition 2005, pp.

653 - 685.

13. Journal of the American College of Cardiolory and the American Heart Association (2009);

14. Naomi D L Fisher, Gordon H Williams. Harrison's Principle ofInternational Medicine.

16 th Edition (2005); 1463 - 1480.

15. Norman M Kaplan,Ronald G Victor: Kaplan's clinical Hypertension 2010.

16. The seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, detection, evaluation and treatment of high blood Pressure (2003), JAMA, Vol 289; 2560 -2571.

17. WHO/ISH Hypertension guidelines.

18. William J Elliott, George L Bakris, Henry R Black. Hypertension: Epidemiology, pathology, diagnosis and Management. Hurst's Heart(2004); 1531- 1576.