Khối u vú lành tính: nguyên nhân thuận lợi, chẩn đoán và hướng xử trí.

I.                   Đại cương

·         Các khối u vú lành tính gồm nhiều loại khác nhau, biểu hiện lâm sàng thường gặp là đau vú, tiết dịch núm vú hoặc có thể sờ thấy khối u

·         Những người phụ nữ có u và nang vú thì tỉ lệ ung thư cao gấp 3 lần người bình thường nên nếu không có điều kiện điều trị nội khoa thì nên cắt bỏ khối u hoặc nang vú để ngăn ngừa u lành chuyển thành u ác.

Nguyên nhân thuận lợi: rất sơ sài, chung chung =>bổ sung thêm

·         Mãn kinh muộn

·         Rối loạn tâm lý, thể chất

·         Mất cân bằng nội tiết estrogen- progesteron

II.                Các khối u vú lành tính:  Theo đề cương Trí Hiếu

·         Xơ nang tuyến vú

·         U tuyến xơ

·         Bệnh nang vú

·         U mỡ

·         Các khối u lành tính khác: u cơ, u mạch, u sụn và u xương

Theo sách sản Huế: Phân loại các bệnh vú lành tính

3.2.1.Bệnh vú lành tính lan toả

Có 2 dạng thường gặp:

Bệnh xơ nang tuyến vú (Fibrocystic), tuổi hay gặp 29-49, tỷ lệ 34% tới hơn 50%. Dãn ống dẫn sữa (Ductal ectasia), tuổi 35 -55,tỷ lệ 4%

3.2.2.Bệnh vú lành tính khu trú

U xơ tuyến vú (Fibroadenoma of the breast), tuổi hay gặp 20 -49, chiếm tỷ lệ 19%. U nhú lòng tuyến (Intraductal papilloma).

3.2.3.Các khối u lành tính khác

-  Khoảng 10%.

-  U mô thừa (hamartoma). Phần lớn xuất hiện ở phụ nữ trên 35 tuổi.

-  U mạch máu (Hemangioma)

-  U mỡ (Lipoma).

Theo sách sản xanh tập 2: người ta phân loại như sau:

·         Các bệnh làn tính tuyến vú bao gồm:

·         Đau vú

·         Hoại tử tổ chức mỡ

·         U xơ tuyến vú

·         Bệnh nang vú

·         Tiết dịch núm vú

·         Áp xe vú

·         Vú bất thường

·         U tuyến xơ

Nhận xét: nhìn chung cách phân loại của sản Huế có vẻ hợp lý hơn cả, còn phân loại của sản xanh rất vớ vẩn => tìm thêm tài liệu chính thống

CÁC KHỐI U  VÚ LÀNH TÍNH THƯỜNG GẶP

4.1. Xơ nang tuyến vú

Bệnh lý này có thể có hoặc không có những biểu hiện lâm sàng như đau hoặc khó chịu.

4.1.1.Giải phẫu bệnh

Đó là một tổn thương lan toả bao gồm nhiều bất thường phối hợp. Có 3 thành tố chính:

- Các ống: tăng sinh ống và sự hình thành nang.

-  U nang: là do các phần của ống dẫn sữa ít nhiều bị dãn và chế tiết thanh dịch. Số lượng và kích thước của các u nang này thay đổi tuỳ trường hợp.

-  Các phân thuỳ: tăng sinh tuyến (tăng sinh phân thuỳ) và tăng sinh tuyến xơ cứng

-  Đệm: Xơ hoá

Hình 3. Giải phẫu bệnh xơ nang tuyến vú

Các thương tổn tăng sinh (tăng sinh các tế bào biểu mô, tăng sinh tuyến xơ cứng, u nhú) tăng nguy cơ ung thư vú. Sự tăng sinh kết hợp loạn sản làm tăng nguy cơ này tới 4-5 lần. Những thay đổi không tăng sinh (tăng sinh tuyến, nang, giãn ống dẫn sữa) không làm tăng nguy cơ ung thư vú.

4.1.2.Sinh lý bệnh

Đây là dạng bệnh lý phụ thuộc hormon. Đối với tình trạng mất cân bằng giữa estrogen và progesteron trong một thời gian dài, tổ chức vú trải qua nhiều thay đổi hình thái khác nhau. Vào thời điểm tăng tiết estrogen, các tế bào biểu mô tăng sinh trong các ống (tăng sinh ống) và các phân thuỳ (tăng sinh tuyến). Với mức estrogen giảm, biểu mô cuộn xoắn, các ống trở thành nang, các phân thuỳ và vùng đệm tăng tổ chức xơ (tăng biểu mô tuyến xơ cứng và xơ cứng vùng đệm).

Bệnh lý này biến mất khi dừng chế tiết estrogen và progesteron (mãn kinh). Việc dừng quá trình rụng trứng qua việc sử dụng viên thuốc tránh thai, thuốc tiêm depo-provera v.v. có thể làm giảm một phần các triệu chứng nhưng không phải trong trường hợp nào cũng vậy.

4.1.3.Lâm sàng

-  Tuổi: bệnh thường bắt đầu sau 30 tuổi, hay gặp ở giữa lứa tuổi 40-50. Các triệu chứng mất đi sau mãn kinh.

-  Dấu hiệu cơ năng: Đau vú theo chu kỳ: thường xuất hiện khoảng 8 ngày trước khi hành kinh, biến mất sau hành kinh, đau tự nhiên, lan ra hai tay.

-  Dấu hiệu thực thể:

+ Các u nang đặc trưng: Khối u tròn, giới hạn rõ, hơi cứng, thường đau, vị trí thường ở 1/4 trên ngoài, kích thước và số lượng thay đổi.

+ Các mảng cứng: lâm sàng thường thấy những mảng cứng trên vú giới hạn không rõ, vị trí hay gặp là 1/4 trên ngoài mất đi sau hành kinh .

+ Vú tăng thể tích.

4.1.4.Cận lâm sàng

-  X quang vú (mammography): Trên X quang cho thấy

+ Vú tăng mật độ

+ Cản quang mờ tương ứng với các vùng bị phù nề

+ Cản quang tròn tương ứng với u nang.

+ Những vết canxi hoá to, nhỏ rải rác, không tập trung thành nhóm.

- Siêu âm có thể giúp phân biệt giữa các nang và các tổn thương cứng.

-  Chọc hút làm tế bào.

-  Chọc hút các nang cho phép đánh giá màu sắc của dịch. Khi chọc hút dịch lẫn máu phải nghĩ tới ung thư dạng nang. Tuy nhiên, nếu dịch trong, vẩn đục, vàng hoặc xanh, khi đó thường là nang lành tính. Sau chọc hút nang, cần khám lại vú nhằm đảm bảo khối u đã hoàn toàn loại bỏ. Nếu khối u còn sót, cần tiến hành sinh thiết.

4.1.5.Chẩn đoán phân biệt

-  Đau:

+ Hội chứng tiền kinh: Thường đau ít hơn và bắt đầu 2-3 ngày trước khi có kinh, không có tăng thể tích vú rõ rệt, khám thấy vú mềm và đều đặn.

+ Đau thần kinh liên sườn: Đau thường 1 bên, thoáng qua vị trí ở một điểm xác định, không liên qua đến chu kỳ kinh.

-  U nang: Có thể nhầm với u xơ tuyến. Việc xác định phân biệt giữa nang với khối u rắn qua khám thực thể sẽ không cho kết quả tin cậy. Trong trường hợp này, cần tiến hành siêu âm hoặc chọc hút/sinh thiết.

-  Mảng cứng: Có thể khó phân biệt với một trường hợp ung thư vú, các mảng cứng này thường biến mất sau hành kinh, cải thiện với điều trị progestérone. Các mảng cứng liên quan tới u xơ nang thường ở cả hai bên, và có cảm giác một mảng dày khác với một khối cứng. Bất kể một khối cứng nào tồn tại trong hơn 2 chu kỳ kinh cần phải sinh thiết.

4.1.6.Điều trị

Có thể bắt đầu điều trị nếu bệnh nhân cảm thấy khó chịu và mong muốn được điều trị. Cảm giác đau thường biến mất một cách tự nhiên, và trong trường hợp này thường chỉ cần trấn an ngườI bệnh là đủ.

-  Chế độ ăn: Nên tránh các thực phẩm có chứa methylxanthines(cà phê, trà,côca côla, sôcôla).

Tuy nhiên, không có bằng chứng rõ ràng rằng đây là một biện pháp hiệu quả.

-  Điều trị nội tiết:

+ Giai đoạn hoàng thể đơn thuần, từ ngày 15 -25 của chu kỳ kinh, 5mg medroxy - progesteron acetate (MPA).

+ Đồng vận Dopamin (ức chế prolactin), bromocriptine 2,5mg, tăng dần liều, khởi đầu với 0,5mg, 1mg, 2,5mg. Các tác dụng phụ gồm buồn nôn, chóng mặt.

+ Kháng estrogen, Danazol 100- 200mg/ngày, từ ngày 15-25 chu kỳ kinh. Do các thuốc này có tác dụng androgen nên việc sử dụng hormone này bị hạn chế.

+ Tamoxifen (Nolvadex) với liều 10mg/ngày từ ngày thứ 5 đến thứ 25 của vòng kinh.

- Thuốc kháng viêm không steroid.

- Phẫu thuật: Cắt bỏ nang trong các trường hợp:

+ Chọc dò dịch có lẫn máu

+ Có u nhú trong nang

+ Tế bào nghi ngờ

Có thể thực hiện dẫn lưu đơn thuần đối với nang có đau. Sinh thiết giải phẫu bệnh trong các trường hợp:

+ Tồn tại mảng cứng sau dẫn lưu nang hoặc sau 2 chu kỳ kinh .

+ Nghi ngờ.

+ Có các tế bào loạn sản khi sinh thiết.

4.2. U xơ tuyến

4.2.1.Định nghĩa: khối u phát triển từ mô liên kết giữa các tiểu thuỳ.

4.2.2.Lâm sàng

-  Thường xảy ra trước tuổi 35

- Triệu chứng: Khối u có đặc điểm:

+ Chắc, xơ, đều, tròn hoặc hình trứng, di động dưới da, không đau, không liên quan với chu kỳ

kinh.

+ Kích thước thay đổi khoảng 2- 3cm.

+ Số lượng: thường chỉ có một u, đôi khi có nhiều u và xuất hiện kế tiếp theo thời gian.

Hình 2. U xơ tuyến vú

4.2.3.Cận lâm sàng

-  X quang vú: cho thấy hình ảnh cản quang tròn, giới hạn rõ.

-  Siêu âm: hình ảnh giới hạn rõ với echo(âm vang) giàu. Siêu âm và chụp vú ít có giá trị chẩn đoán đối với một khối cứng

-  Tế bào học: đối với một khối cứng, nên chọc dò bằng kim nhỏ hoặc sinh thiết giúp khẳng định chẩn đoán và loại trừ ung thư.

4.2.4.Dạng lâm sàng

-  U xơ tuyến tái phát.

-  U xơ tuyến to: thường phát triển nhanh dễ nhầm với khối u dạng lá

4.2.5.Tiến triển

U xơ tuyến không tạo nên yếu tố nguy cơ gây ung thư, thường ổn định và không đáp ứng với điều trị nội tiết. .

4.2.6.Điều trị

-  Trước 35 tuổi:

+ Theo dõi định kỳ mỗi 6 tháng

+ Phẫu thuật khi:

¨       Các xét nghiệm cho kết quả khác nhau.

¨       Khối u to và phát triển nhanh

- Sau 35 tuổi:

Phẫu thuật cắt bỏ khối u làm giải phẫu bệnh.

4.3. Dãn ống dẫn sữa

Dãn các ống dẫn sữa là một quá trình diễn tiến thông thường nhưng ít kèm theo các dấu hiệu lâm sàng khó chịu. Đây là sự dãn không đặc hiệu các ống dẫn sữa dưới quầng vú.

4.3.1.Lâm sàng

-  Tuổi: hay gặp ở tuổi 25 - 50

-  Triệu chứng:

+ Tiết dịch ở núm vú, có thể gặp một bên hoặc 2 bên, tiết dịch tự nhiên, thường là dịch

trong hoặc xám.

+ Các áp-xe quanh quầng vú tái phát là một biến chứng của dãn ống dẫn sữa.

4.3.2.Điều trị: Không cần điều trị gì nếu đã loại trừ ung thư.

4.4. U nhú trong ống dẫn sữa

4.4.1.Định nghĩa:

Đó là sự tăng sinh biểu mô trung tâm trên trục liên kết và phát triển trong lòng ống dẫn sữa. Về mặt tổ chức học, các u nhú hình thành các lá nhú với các hạt xơ và có biểu mô tăng sinh bao phủ. Thêm vào đó, thường thấy các vùng đặc, hoặc thành ổ hoặc thành mảng rõ. Biểu mô tăng sinh bao gồm các tế bào biểu mô và cơ-biểu mô.

4.4.2.Triệu chứng cơ năng:

Tiết dịch hoặc máu tự nhiên một hoặc 2 bên vú. Ép xung quanh quầng vú có thể thấy dịch chảy ra từ núm vú. Dấu hiệu này thường gặp nhất ở bệnh lý u nhú trong ống dẫn sữa.

4.4.3.Cận lâm sàng

                                                   Hình 3. U nhú ống dẫn sữa

-  Chụp X quang: nhằm loại trừ ung thư vú

-  Chụp ống dẫn sữa (galactography): sau khi tiêm chất cản quang vào ống dẫn sữa, sẽ thấy ống dẫn sữa bị tắc và u nhú trong ống dẫn sữa.

4.4.4.Điều trị:

 

                                   Hình 4. Hình ảnh ống dẫn sữa bị tắc qua chụp ống dẫn sữa

Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu. Người ta có thể đánh dấu khối u trước mổ bằng cách tiêm xanh methylen..

4.4.5.Tiến triển:

U nhú trong ống dẫn sữa thường lành tính.

4.5. U mỡ

Là sự tăng sinh của các tế bào mỡ, tạo nên khối u có vỏ bọc.

4.5.1.Chẩn đoán

Hình ảnh siêu âm của u mỡ giống như mô mỡ tuyến vú, phản âm kém, đồng nhất dễ nén ép. Khi có ít mô sợi, u mỡ có thể kém đồng nhất với thành phần sinh âm, một viền tăng âm do vỏ bao có thể điển hình. Khối u đường kính 35mm, bờ rõ nhẵn, cấu trúc đồng nhất.

4.5.2.Điều trị:

Cắt bỏ u khi có triệu chứng hoặc vì lý do thẩm mỹ. Thủ thuật thực hiện với đường rạch da quanh quầng vú.

4.6. Túi sữa

Nếu tắc ống dẫn sữa trên một bệnh nhân đang cho con bú có thể đưa đến sự tạo thành u bọc dịch chứa sữa, gọi là túi sữa. Túi sữa trong trường hợp chảy sữa không liên quan đến hậu sản thì hiếm gặp.

Xử trí

Vì chẩn đoán túi sữa rõ ràng trong thời kỳ cho con bú nên chọc hút để chẩn đoán và điều trị.

Có thể lặp lại thủ thuật này trong trường hợp tái phát.