Khối u buồng trứng thực thể: lâm sàng, chẩn đoán và hướng xử trí.

I.                   Đại cương:

     §      U nang buồng trứng là u có vỏ bọc ngoài (vỏ nang) trong có chứa 1 chất dịch hoặc 1 vài loại mô nào đó. Gặp ở mọi lứa tuổi.

     §      Phân loại: 2 loại

-      U nang thực thể.

-      U nang cơ năng.

II.                U nang thực thể:

         §       Có tổn thương thực thể của tổ chức buồng trứng, ko bao giờ tự mất được dù to hay nhỏ. Thường lành tính, tuy nhiên vẫn có khả năng ác tính.

     §  Kích thước Φ > 5cm, bình thường lớn hơn nang cơ năng, nhưng cũng có thể nhỏ hơn. Gặp ở 1 hoặc 2 bên buồng trứng.

         §   Có 3 loại u nang thực thể:

	U nang nước	U nang nhày	U nang bì
Tần suất gặp	50%		25%
Tuổi	thường tuổi trung niên		mọi lứa tuổi, nhiều ở tuổi sinh đẻ
Cấu tạo vỏ	Mỏng, chỉ có tb lát đơn	Thành nang dày, 2 lớp tb. Ngoài: lớp xơ. Trong: lớp thượng bì trụ đơn	Thành nang cấu trúc ~ da, có lớp sừng, mỡ, tuyến mồ hôi.
Tính chất nang	-  Trong nang có dịch trong -  thường có cuống	- Nang có nhiều vách, chứa dịch nhày, vàng	Trong nang gặp tổ chức như xương, tóc, răng,…
Kích thước	Trung bình	To, có thể rất to nếu ko được điều trị	nhỏ hơn 2 loại kia

Độ ác tính

dễ b’c’ → K nhất, nang có nhú

- lành tính, 5% ác tính

- thường lành tính.

1. Chẩn đoán xác định:

1.1 Lâm sàng:  Cơ năng:

   §  Khối u nhỏ thường ko có tr/c gì, BN vẫn có kinh và sinh đẻ bình thường. Cũng có khi BN phát hiện ra u tình cờ qua khám định kỳ.

       §          Khối u âm thầm phát triển tới khi to lên, gây các tr/c như:

. Cảm giác nặng ở bụng dưới.

. Đau âm ỉ vùng hố chậu

. Có khi RLKN

. Vô sinh

. Có thể tự sờ thấy u ở hạ vị.

. U to chèn ép BQ, trực tràng → đái dắt, đái khó, đại tiện khó.

. Có thể có biến chứng cấp tính của u nang như xoắn nang.

Thực thể:

§  Nhìn:

-      Nếu khối u to, có thể thấy u gồ lên ở hạ vị, lệch 1 bên hố chậu

-      Nếu u quá to, có thể thấy như thai đủ tháng

-      THBH ở bụng do u to chèn ép TM chủ bụng.

§  Sờ:

-      Khám ngoài thấy khối u trong ổ bụng căng, không đau, di động.

-      Thăm ÂĐ:

ð Nếu khối u nhỏ, còn nằm trong vùng chậu khám thấy: TC bình thường, có thể bị đẩy sang bên đối diện u.

U nằm cạnh TC, tròn, đều, mật độ căng, biệt lập TC, di động, ko đau.

1.2 Cận LS

ð Nếu khối u quá to hay u pt trong DC rộng thì ko di động hoặc ko đánh giá được độ di động.

  §         HCG (-): loại trừ có thai.

§  Siêu âm: Giúp chẩn đoán khối u, đánh giá các thuỳ u, vỏ dày hay mỏng, có vách hay ko, có nhú sùi hay ko, có vùng hoại tử hay ko, có dịch ổ bụng ko, đồng thời đánh giá TC và FF 2 bên.

-      U nang nước: vỏ mỏng, chứa dịch thuần nhất.

-      U nang nhày: thường có vách, trong lòng âm vang kém.

-      U nang bì: có vùng tăng âm, vùng giảm âm.

     §    Chụp bụng ko chuẩn bị: nếu nang bì thấy có hình ảnh cản quang của răng, xương.

     §     Chụp TC-Vòi trứng có chuẩn bị: H/a vòi trứng bị kéo cao bên có u nang (H/a răng cưa).

     §           Soi ổ bụng: để chẩn đoán # với CNTC.

Chẩn đoán có thể khó khăn  nếu:

-      U dính vào tổ chức xung quanh (u nang nhày), khám thấy u liên với TC (nhầm u xơ TC)

-      U kẹt trong túi cùng Douglas nên ko di động được.

-      U pt trong DC rộng.

2. Chẩn đoán phân biệt:

2.1 Nếu u to lấn lên ổ bụng cần phân biệt với:

     §      TC có thai:

+  Thường mềm, di động, dính liền với cổ TC.

+ HCG (+).

+  Tr/c có thai (to): máy, đạp, …

+ Siêu âm: Chẩn đoán xác định.

     §      Bụng có dịch cổ trướng: vùng đục

     §   U mạc treo:

+ Di động lên trên nhiều, u ở cao.

+  Đẩy xuống dưới khó khăn hơn, ngược với u buồng trứng.

+  SÂ: CĐ xác định.

     §  Thận đa nang:

SÂ: giúp chẩn đoán (#): 2 phần phụ bình thường.

2.2 Nếu u nhỏ, nằm trong tiểu khung cần phân biệt với:

     §   Có thai trong TC:

+ D/h Hegar (+).

+ Test HCG (+).

+ Tr/c có thai: tắt kinh, nghén. SÂ: thai nằm trong TC.

     §  Viêm FF dẫn tới ứ nước, ứ mủ vòi trứng, dễ nhầm u nang nhỏ:

+ TS viêm nhiễm, ra khí hư nhiều.

+  Sốt, đau 2 bên hố chậu.

+  Khám 2 ff nề, di động kém.

     §  U xơ TC: dễ nhầm với u xơ TC dưới PM có cuống

+  U có cuống, di động & liên tục cùng TC.

+ Rong kinh ra huyết.

+  Chụp buồng TC: kích thước TC to hơn bình thường.

+  SÂ: CĐ xác định.

     §  CNTC:

+  TS chậm kinh, ra máu ÂĐ.

+ CTC mềm, tím.

+ HCG (+).

+  Cạnh TC có khối ấn đau.

+  SÂ: chẩn đoán xác định.

     §       U nang cơ năng.

     §       Ung thư buồng trứng.

3. Chẩn đoán biến chứng:

3.1 Xoắn nang: là biến chứng thường gặp nhất.

     §             Hay xảy ra ở u nang có cuống dài.

     §    LS: BN đau bụng đột ngột, dữ dội, buồn nôn, nôn; có thể sốc. Khám thấy khối u to và đau.

3.2 Ung thư hoá:

     §       Hay xảy ra với nang nước, với các nhú mọc ở thành nang

     §      Cần nghĩ đến K hoá khi u to lên bất thường, dính vào tạng xung quanh, cố trướng, BN gày sút.

3.3 Vỡ nang:

     §     Vỡ khi bị xoắn nhiều vòng hoặc sau sang chấn.

     §     BN đau dữ dội, sốc, nhu động ruột ngừng.

3.4 Chảy máu trong nang

Cũng xảy ra sau khi nang bị xoắn

3.5 Nhiễm khuẩn nang

Cũng xảy ra sau khi nang bị xoắn, biểu hiện giống viêm PM tiểu khung.

3.6 Nang to gây chèn ép các tạng xung quanh hoặc TM chủ bụng.

3.7 Khi có thai:

     §        Có thể gây biến chứng sảy thai, đẻ non, xoắn nang, nhiễm khuẩn.

     §        Làm ngôi bất thường, là yếu tố gây đẻ khó.

4. Xử trí:

     §        Nếu khối u kích thước < 6cm thì nghĩ đến u nang cơ năng, cần theo dõi trong vài vòng kinh. Nếu ko phân biệt được u nang cơ năng hay thực thể (u nhỏ, ko biến mất sau vài vòng kinh) thì cần mổ nội soi để CĐ và xử trí.

§  Mọi trường hợp chẩn đoán là u nang thực thể thì cần mổ sớm và làm GPB khối u. Tuỳ trường hợp cụ thể mà cắt bỏ u hay cắt bỏ buồng trứng:

-      Với u nang nước:

+  Nếu u nhỏ, ở người trẻ, chưa có con: cố gắng tách bỏ u, để lại buồng trứng lành (với đk vỏ nang ko có nhú).

+  Nếu u to, ở người nhiều tuổi, nghi ngờ K, nên cắt bỏ toàn bộ buồng trứng bên có u hoặc cắt bỏ toàn bộ FF bên đó.

-      Với u nag nhầy: nên cắt bỏ BT bên có nag vì u thường dính vào các tạng xung quang nên khó bóc tách

-      Với u nag bì: nang nhỏ có thể cắt u, để lại nhu mô BT lành

     §           Trong PT cần chú ý:

-      Khi u quá to, cần chọc hút bớt dịch.

-      Khi u bị dính, cần gỡ dinh từ từ, tránh tổn thương xung quanh. T/hợp dính nhiều, cắt buồng trứng bên có u.

-      Khi có xoắn u nang: mổ cặp cắt u, ko tháo xoắn

     §     Tất cả các khối u khi cắt phải đc gửi GPB để

-      XĐ loại u nang

-      XĐ xem lành tính hay ác tính

Nếu u ác tính thì phải cắt TC hoàn toàn cùng + 2 phần phụ + điều trị hóa chất

     §           UNBT và thai nghén:

-      Thai 3tháng đầu dễ sẩy ko nên chạm vào

-      Cần thiết phải mổ: nên can thiệp vào 3tháng giữa hoặc 3tháng cuối

-      Khi ch/dạ nếu u tiền đạo → MLT

-      Xoắn nang: mổ bất kì tuổi thai nào, điều trị hormon trợ thai sau mổ Lưu ý : ( bổ sung thêm theo chuyên đề )

+ Trước mổ cho thuốc giảm co TC (Spasfon, Papaverin)

+ Hạn chế tối đa chạm vào khối u khi mổ

+ Sau mổ : tiếp tục thuốc giảm co trong 7-10 ngày.TD BC , tái phát