Khối u buồng trứng ác tính: Chẩn đoán và hướng xử trí.

I.   Đại Cương

         §        K BT là loại K gây tỉ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh K phụ khoa

     §  K BT xếp hàng thứ 3 sau K vú, CTC. Là loại K gặp ngày càng nhiều và đc chẩn đoán ngày càng sớm hơn nhưng điều trị khó khăn, tiên lượng xấu.

          §      Được chia thành 2loại:

-      K nguyên phát: phát triển từ tổ chức của BT

-      K thứ phát: do di căn từ nơi khác tới, hay gặp là K dạ dày, đại tràng. Có thể di căn từ K tiểu khung, K niêm mạc TC, K CTC, K vòi trứng, K phổi, K vú...

     §    Phân loại theo tổ chức học: có 3loại

-      U biểu bì: Adenocarcinoma 90%

-      U TB mầm: Germcall tumors

-      U đệm sinh dục: Sexcord stromal tumor

II.   Chẩn Đoán

1.    Lâm Sàng

1.1   Cơ năng: K BT thừơng thầm lặng ko có tr/ch báo trước

     §         Trên 70% BN đi khám vì tự sờ thấy khối u ở bụng hay đi khám phụ khoa thông thường mà phát hiện ra

     §      Tuy nhiên có thể gặp 1 số biểu hiện bất thường

-      Cảm thấy vùng bụng dưới to nhanh.

-      Cảm giác khó chịu tức nặng vùng bụng dưới, sử dụng thuốc giảm đau ko đỡ.

-      Có thể ra máu ÂĐ bất thường

-      GĐ muộn: thấy đái khó, đái rắt, đại tiện khó do khối u chèm ép BQ, Tr tràng. D/h K di căn các nơi khác như: ho ra máu trong dc phổi

1.2   Toàn thân:

    §      Mệt mỏi, gầy sút, có khi suy mòn ở gđ muộn

    §      Có thể sốt nhẹ về chiều

1.3   Thực thể

     §    Khám bụng có thể sờ thấy khối u to trên ổ bụng và dịch ổ bụng

     §         Thăm ÂĐ kết hợp với nắn bụng thấy:

-      Một khối u ở 1 bên phần phụ, nếu thăm khám nhiều lần cách nhau 1khoảng thời gian thì thấy lần sau to hơn lần trước nhiều.

-      Nếu khối u còn nhỏ thì khó phát hiện, nếu khối u to (> 5cm ) thì mới thấy rõ

-      Khối u có t/chất: to lên nhanh, mật độ chắc, bề mặt lổn nhổn, ấn ko đau, đi động hạn chế, ranh giới ko rõ. Có thể khối u p/triển ở cả 2bên BT ( thừơng là K BT thứ phát )

-      Nếu u > 5cm ở phụ nữ 40-60 tuổi thì phải nghĩ đến K BT ác tính

     §       Khám bụng có thể thấy dịch cổ chướng (gđ nặng, muộn)

Ngoài ra cần khám kĩ toàn thân để phát hiện các d/h K nguyên phát hoặc đã di căn nếu có.

2.    CLS

     §  CTM, máu lắng tăng.

     §  SÂ:

-      Chẩn đoán có khối u, vị trí, số lượng, kích thước, mật độ khối u.

-      Đánh giá đc sự di căn của K.

-      Có thể thấy dịch ổ bụng.

     §  XN dịch cổ trướng:

-      XN TB học dịch cổ trướng: 96% K gđ muộn có TB K rụng, phiến đồ (+). Là pp tốt để chẩn đoán và theo dõi sự tiến triển của bệnh

-      Màu sắc dịch cổ trướng: màu vàng chanh → tiên lượng xấu. Màu đỏ tiên lượng xấu hơn, 70% chết trong năm đầu.

Dịch cổ trướng là do K di căn màng bụng kích thích gây tiết dịch → tiên lượng xấu.

     §  Nếu ko có dịch cổ chướng: chọc dò túi cùng Douglas -> lấy dịch quay ly tâm tìm TB K

     §  TB học ÂĐ, CTC: ít có giá trị

     §  CA 125 là chất đánh dấu khối u tốt nhất trong K BT:

-      Ng khỏe mạnh 99% có CA 125 < 35UI/ml. Trong K BT ở gđ 3,4: CA 125 tăng cao

-      Ý nghĩa: CA 125 cho phép theo dõi sự tiến triển của bệnh, khi CA 125 giảm là bệnh thoái triển.

Tuy nhiên CA 125 cũng tăng ở 1 số bệnh lý khác như: K CTC, K NMTC, K vú, K đại tràng

§  CT sanner p/hiện các khối u di căn

§  Soi ổ bụng: quan sát khối u và sinh thiết → xđ là lành hay ác tính Cho phép chẩn đoán K BT nguyên phát hay thứ phát.

3.   Chẩn Đoán xác định: LS + CLS

4.   Chẩn Đoán phân biệt:

§  U BT lành tính

-      Tiến triển chậm

-      Khối u di động đc, ranh giới rõ

-      Ko có dịch cổ trướng hoặc có thể thấy 1 ít dịch trong, khi xn ko có tb k

-      Sinh thiết ko tháy có tổn thương K

§  U xơ TC:

-      Tr/ch cơ năng chủ yếu là rong huyết

-      Khối u liên tục và di động cùng TC

-      SÂ: có u trong TC

-      Cần thiết soi ổ bụng và sinh thiết để chẩn đoán pb

§  Lao ổ  bụng:

-      TS có lao phổi hoặc lao cơ quan khác

-      Bilan XN lao (+)

     §   Các loại K khác: có tr/ch của K nguyên phát.

5.   Chẩn đoán giai đoạn:

Giai đoạn 1: Khối u khu trú ở BT

Ia: Khu trú ở 1 bên BT, ko có dịch cổ trướng Ib: Khu trú ở 2 bên BT, ko có dịch cổ trướng

Ic: Khu trú ở 2 bên BT, có cổ trướng, Xno TB ung thư (+) Giai đoạn 2: U lan tràn trong chậu hông

IIa: U lan tới TC- vòi trứng

IIb: U lan tới tổ chức khác trong chậu hông IIIc: IIb + dịch cổ trướng

Giai đoạn 3: U lan ra ngoài chậu hông (sau PM, hạch sau PM, xâm lấn ruột non, mạc nối) Giai đoạn 4: Di căn xa (phổi, gan...)

III.   Xử Trí

Việc điều trị K BT còn nhiều tranh cãi do:

-      Việc phát hiện sớm còn khó khăn

-      Tính chất GPB phức tạp

-      Do tiến triển, tiên lượng khó lường trước của bệnh

1.    Phẫu Thuật

Là pp đầu tiên và có giá trị

§  Mục Đích:

-      Đánh giá toàn bộ khối u, cắt bỏ khối u

-      Lấy bệnh phẩm gủi GPB để chẩn đoán (+)

-      Giúp điều trị bằng hóa trị liệu bổ sung có kq hơn

§  Phương Pháp:

-      Nếu u còn di động:

+      Mổ cắt bỏ khối u, cắt TC hoàn toàn và 2phần phụ, mạc nối lớn, nạo vét hạch. Sau đó hóa liệu pháp và tia xạ sau mổ

+     Nếu ko cắt đc khối u thì bấm sinh thiết gủi GPB. Điều trị hóa chất cho khối u nhỏ đi, rồi có thể mổ lại lần 2,3.

-      Nếu khối u kém di động:

+     Điều trị tia xạ hoặc hóa chất tr mổ

+     Sau đó mổ cắt khối u, cắt TC hoàn toàn, 2phần phụ và mạc nối lớn, nạo vét hạch

+     Sau mổ điều trị hỗ trợ bằng hóa liệu pháp

-      Nếu K BT ở gđ muộn, đã có di căn nơi khác thì ko còn CĐ mổ. Chỉ sinh thiết gửi GPB và điều trị hóa chất

-      Tất cả các TH sau mổ đều phải đc gủi GPB

-      Nếu là K BT thứ phát thì cần phải giải quyết khối u nguyên phát. Vd: cắt K dd

-      Khi mổ cần kiểm tra xem đã có di căn ở cơ quan tiêu hóa chưa

2.   Hóa Trị Liệu

§  Là pp bổ sung quan trọng nhất, có td đặc biệt quan trọng, nhất là các TH có tổn thương nhiều nơi hoặc khu trú ở sâu mà phẫu thuật khó khăn hoặc quang tuyến ko tới đc và ở gđ muộn ko có CĐ mổ

§  Ưu điểm:

-      Đa số bn chịu đc

-      Có thể điều trị kéo dài

-      Có thể điều trị trong nhiều tình huống khác nhau như: tấn công, duy trì, điều trị triệu chứng.

§  Nhược điểm: tác dụng thay đổi trên từng bn và từng loại K

-      Sau 1 thời gian có hiện tượng quen thuốc

-      Độc cho hệ tạo huyết, gây giảm MD. Do đó tr khi dùng phải TD ch/năng gan thận và CTM

-      Phải điều trị kéo dài, nếu nghỉ đột ngột thường gây nguy hiểm cho bn

§  Những nhóm hóa chất chính:

-      Nhóm làm hủy hoại ADN: có tác dụng trong toàn bộ chu kì sinh sản của TB. VD: Cyclophosphamid, chlorambucil

-      Nhóm chất chống chuyển hóa: chống lại nơi sản sinh ADN bằng cách thay thế 1 chất khác vào chuỗi tổng hợp. VD: MTX, Fluouracil

-      Các chất chống phân bào: t/d chủ yếu trong gđ phân bào. VD: Cisplastin, carboplatin

-      KS chống K: Actinomycin D, Adriamycin, Bleomycin...

§  Theo Dõi t/d phụ của HC: suy gan, suy tủy...

-      Theo dõi td phụ của HC ( theo chuyên đề)

+     Bh: Suy gan, suy tủy: rụng tóc, lở miệng, lưỡi, BC < 3000/mm3, BC ĐNTT < 1500/mm3, tiểu cầu < 100.000/mm3, transamine huyết thanh tăng cao

3.    Tia Xạ

+      Xử trí: Ngừng thuốc, dùng Folat calci, truyền máu, Prednisolon 4-6 mg/24h or Testosteron 100mg/24h

     §  Là pp dựa trên t/d hủy hoại của tia xạ để tiêu diệt các TB K đang phân chia 50 lần nhiều hơn các tố chức thường.

     §     Mục đích: hạn chế sự p/triển, di căn của khối u

     §             Có thể tia xạ toàn ổ bụng bằng Coban hoặc bằng tia X, tổng liều 6000 rad trong 24-30 ngày

     §       CĐ:

     -        PT ko lấy đc hết K

     -        U nhạy cảm với tia X ( U TB mầm )

     -        U kháng lại hóa chất