Hồi sức sơ sinh ngạt sau đẻ.

I.                   Nguyên nhân của ngạt sơ sinh.

1.      Các nguyên nhân liên quan về phía mẹ

·         Mẹ bị một số bệnh nội khoa mà có ảnh hưởng đến chức năng hô hấp và tuần hoàn như bệnh tim, bệnh phổi, bệnh thiếu máu, bệnh cao huyết áp..

·         Mẹ bị mất máu làm giảm khối lượng tuần hoàn trong khi chuyển dạ như chảy máu do rau tiền đậo hoặc rau bong non...

2.      Các nguyên nhân liên quan đến thai.

·         Thai non tháng hoặc thai già tháng.

·         Thai bất thường

·         Thai suy dinh dưỡng bào thai. Suy thai mãn

3.      Các nguyên nhân về phía phần phụ

·         Rau bám bất thường, rau xơ hoá.

·         Sa dây rau

·         Nước ối ít

4.       Các nguyên nhân liên quan đên cuộc chuyển dạ

·         Cơn co cường tính

·         Chuyển dạ kéo dài

·         Sổ thai khó khăn

·         Can thiệp thủ thuật lấy thai đường dưới không đúng chỉ định hoặc không đủ điều kiện.

II.                Nhận biết ngạt sơ sinh

Đánh giá ngạt ở trẻ sơ sinh

1.      Các yếu tố trước khi đẻ

·         Tính chất của nước ối trong hay là xanh lẫn phân su: có sự thải phân su vào trong buồng ối

·         Có suy thai cấp một cách chắc chắn: sự bất thường của nhịp tim thai

·         Sử dụng một số thuốc ức chế cho người mẹ: thuốc giảm đau, thuốc hướng thần, gây mê, thuốc chẹn Beta. Trong khoảng thời gian 4 giờ có nguy cơ suy hô hấp cho trẻ sơ sinh

·         Có chảy máu trong chuyển dạ: rau tiền đạo

·         Chuyển dạ có nguy cao cho trẻ sơ sinh: đẻ non tháng hoặc đẻ già tháng, đẻ đa thai, nhiễm trùng mẹ và thai (sốt, nước ối bẩn, vỡ ối sớm, nhiễm trùng sinh dục tiết niệu của người mẹ), đẻ khó do cơ học (bất tương xứng thai chậu, ngôi thai bất thường). Chuyển dạ kéo dài, thời gian sổ thai kéo dài, bệnh lý của dây rốn (dây rốn ngắn, vòng rau quấn cổ,sa dây rau, dây rau thắt nút, vỡ dây rốn), cách đẻ (mổ lấy thai, forceps)

2.      Các yếu tố sau khi đẻ

Tình trạng thích nghi với cuộc sống ngoài tử cung của trẻ có thể được đánh giá trong những phút đầu bằng chỉ số Apgar.

Điểm Chỉ số	0	1	2
Nhịp tim	Không có	< 100 nhịp/phút	> 100 nhịp/phút
Cử động hô háp	Không có	Chậm, không đều	Tốt, khóc
Trương lực cơ	Không có	Yếu, gấp nhẹ đầu chi	Mạnh
Phản xạ	Không có	Yếu	Mạnh
Màu sắc da	Xanh, tái	Thân hồng, chi tím	Hồng hào

Trong các yếu tố đó có 3 yếu tố chính đó là: động tác thở, tình trạng của nhịp tim thai và màu sắc da.

Chỉ số Apgar không được sử dụng để đưa ra chỉ định ở thời điểm nào thì cần thiết phải làm các động tác hồi sức hoặc để đưa ra các quyết định phù hợp trong quá trình hồi sứcs, là một phương tiện khách quan để đánh giá đứa trẻ ở phút thứ nhất và phút thứ 5 sau đó có thể phút thứ 10, 15 và 20 và như vậy chính nó là phương tiện hữu hiệu để đánh giá hiệu quả của hồi sức sơ sinh.

III.             Triệu chứng lâm sàng

1.      Hô hấp:

·         Không có thông khí tự nhiên

      ·         Các cử động của thông khí nhẹ, hiếm hoi và hoàn toàn không có

2.      Tim mạch

·         Tần số tim dưới 60 nhịp/phút

·         Dấu hiệu tưới máu ngoại biên xấu

·         Các đầu chi lạnh, tái, hoặc là tím với tình trạng lốm đốm chỗ trắng, chỗ tím.

·         Thời gian làm cho da hồng trở lại kéo dài trên 5-10 giây

·         Ngừng tim, ngừng thở.

3.      Thần kinh: Giảm trương lực cơ toàn thân

4.      Chuyển hoá: Giảm đường máu

5.      Điều hoà thân nhiệt: Nhanh chóng dẫn đến tình trạng hạ nhiệt độ

6.      Tình trạng chết lâm sàng: Đây là tình trạng nặng nề nhất, trẻ đẻ ra ngạt nặng, chỉ số Apgar dưới 3 điểm ở phút thứ nhất.

IV.              Điều trị ngạt sơ sinh hay các phương pháp hồi sức sơ sinh

·         Kết quả mong đợi sau khi hồi sức sơ sinh là đứa trẻ sống và thần kinh hoàn toàn bình thường

·         Chất lượng của sự phục hồi thần kinh của trẻ phụ thuộc vào lưu lượng máu giầu oxy đến não

·         Cho nên mục đích của điều trị ngạt sơ sinh có hai:

o   Đảm bảo thông khí phế nang hiệu quả

o   Đảm bảo huyết động học hiệu quả

1.      Kích thích

·         Chỉ định: Trẻ sơ sinh đẻ ra không có dấu hiệu của ngừng tim, ngừng hô hấp, nhưng khó khăn của sự khởi động sự thông khí tự nhiên hiệu quả.

·         Các tiêu chuẩn để đánh giá tính hiệu quả của nó: Trẻ hít vào hoặc là khởi động động tác hít vào đầu tiên với các động tác hô hấp đều đặn.

2.      Hút đường hô hấp trên

Hút tất cả chất bài tiết cũng như chất nhày của đường hô hấp trên của trẻ đều phải được làm trước khi làm các động tác thông khí

·         Chỉ định: Tất cả các trẻ sơ sinh ngay sau khi đẻ.

·         Các tiêu chuẩn đánh giá tính hiệu quả:Hô hấp đều đặn không nghe thấy tiếng lọc sọc và trẻ trở lên hồng hào

3.      Hút đường hô hấp dưới

Khi đứa trẻ hít vào nước ối lẫn phân su, nó là những động tác cơ bản để tránh làm cho trẻ hít nhiều hơn nữa. Cần thiết trong cùng thời gian phải lấy đi hết phân su khỏi đường hô hấp của trẻ

Quan trọng là phải hút trước tất cả các động tác thông khí.

·         Chỉ định:Nước ối đặc sánh phân su hoặc tạo thành các cục nhỏ

·         Các tiêu chuẩn để đánh giá sự hiệu quả:Sau khi hút lần cuối cùng không còn thấy phân su ở sonde và trẻ tự thở được.

4.      .Thông khí qua mặt nạ

·         Chỉ định:Ngạt;Nhịp tim chậm dưới 100 nhịp /phút;Ngừng tim phổi

·         Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả

o   Sự nở ra của lồng ngực đều đặn và đồng bộ

o   Nghe rì rào phế nang đều cả hai bên phổi

o   Tăng nhịp tim thai

o   Thai nhi trở nên hồng hào.

o   Ngừng thông khí qua mặt nạ khi thấy trẻ tự thở lại được một cách có hiệu quả với tần số thở từ 40-60 lần /phút, tất cả các chỉ tiêu đánh giá sự hiệu quả đều tốt.

·         Sự thông khí qua mặt nạ sẽ tạo ra sự căng của đường tiêu hoá do khí, nếu cần thiết cứ hơn 3 phút phải hút dạ dày một lần để làm giảm áp lực trong ổ bụng trẻ (sonde 6 Fr), cứ 2 phút một lần thì mở cho đầu tự do của sonde ra.

Thông khí qua mặt nạ được chống chỉ định trong trường hợp thoát vị cơ hoành

5.      Đặt nội khí quản

Trong khi thao tác kỹ thuật này cần thiết phải có 3 người: một người làm, một người giữ tư thế cho trẻ và một người phụ đưa dụng cụ và hút.

Chỉ định

·         Thông khí bằng mặt nạ không có hiệu quả sau 30-60 giây

·         Cần thiết phải kéo dài sự thông khí hỗ trợ: trẻ sơ sinh đẻ trước 28 tuần và trẻ có cân nặng dưới 1000 g

·         Thoát vị cơ hoành.

Các tiêu chuẩn để đánh giá sự hiệu quả.

·         Đặt nội khí quản và thông khí qua nội khí quản phù hợp thì được đánh giá thông qua các tiêu chuẩn sau đây.

·         Tăng nhịp tim

·         Trẻ hồng hào

Khi không thấy các dấu hiệu chứng tỏ thông khí có hiệu quả cần phải kiểm tra lại dưới đèn nội khí quản xem vị trí của ống nội khí quản có tốt hay không (nội khí quản bị tuột ra ngoài hoặc đặt vào thực quản).

6.      Thở oxy qua sonde với lưu lượng tự do

·         Chỉ định: Những trẻ đẻ ra có nhịp tim bình thường, thông khí bình thường, không có dấu hiệu chống cự nhưng có dấu hiệu tím nhẹ ở quanh môi

·         Các chỉ tiêu đánh giá tính hiệu quả: Trẻ hồng trở lại và tiếp tục hồng hào sau khi đã ngừng cho thở oxy

7.      Xoa bóp tim ngoài lồng ngực

Chỉ định: Tần số tim dưới 60 nhịp/p

Các chỉ tiêu đánh giá tính hiệu quả:

·         Bắt được mạch đùi, động mạch rốn

·         Trẻ hồng trở lại

·         Thời gian hồng trở lại da của thai nhi ở trán phải dưới 5 giây

·         Tính hiệu quả của xoa bóp tim ngoài lồng ngực giảm dần theo thời gian, nếu vượt quá 25 phút có tiếp tục xoa bóp tim ngoài lồng ngực cũng không làm tăng thêm cơ hội sống sót của trẻ

8.       Sử dụng thuốc

7.1 Adrenaline 

Chỉ định

·         Ngừng tim mạch

·         Nhịp chậm nặng nhịp tim dưới 60 nhịp/phút

Đường sử dụng: đường nội khí quản là nhanh nhất, khi bơm thuốc vào nội khí quản cần thiết phải ngừng xoa bóp tim ngoài lồng ngực ít nhất là 10 giây

Liều lượng: 100 micro gam/Kg cân nặng của trẻ hoặc là trong trường hợp bơm vào nội khí quản thì liều lượng xẽ là 1ml/Kg cân nặng với dung dịch pha loãng 1/10 000: 1 ồng adrenaline 1 ml thêm đủ thành 10 ml và như vậy 1 ml dung dich này chứa 100 micro gam

Các tiêu chuẩn đánh giá tính hiệu quả

·         Tăng nhịp tim

·         Bắt được mạch

·         Giảm thời gian làm hồng trở lại của da

·         Trẻ hồng đều trở lại

·         Nếu không thấy các dấu hiệu chứng tỏ tính hiệu quả sau 1-2 phút bơm vào nội khí quản lần đầu tiên, nó có thể được nhắc lại một lần nữa hoặc thậm chí hai lần.

7.2 Naloxone

Chỉ định: Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh mà người mẹ dùng morphine trước khi đẻ (trong vòng 4 giờ trước khi sổ thai)

Đường dùng: Tiêmbắp, dưới da, qua nội khí quản

Liều lượng: 10 microgam/kg cân nặng trẻ hoặc là 0,1ml của dung dịch sau đây: 1/2 ống 1 ml (0,2 mg) naloxone (NARCAN) thêm 1,5 ml nước muối sinh lý như vậy 0,1 ml dung dịch này chứa 10 miccrogam naloxone

Các chỉ tiêu đánh giá tính hiệu quả: Khởi động các động tác hô hấp của trẻ. Chú ý : cần phải theo dõi sát trẻ trong những giờ tiếp sau vì thuốc này có tác dụng kéo dài trong suốt 20-30 phút.

Chu trình hoạt động của xử trí cấp cứu ngạt sơ sinh

Lau khô -- > Kích thích -- > Đặt đúng tư thế -- > Hút -- > Đánh giá :Thở, Nhịp tim, Màu sắc da

9.      Chăm sóc sau khi hồi sức

Các trường hợp diễn biến thuận lợi

-          Sự phục hồi nhanh chóng và hoàn toàn. Trẻ sơ sinh đã được đặt nội khí quản ngay từ những phút đầu sau đẻ có thể rút nội khí quản ngay ở trong phòng đẻ khi đánh giá tình trạng của trẻ sơ sinh là tốt:

·         Các cử động hô hấp tự nhiên và hiệu quả

·         Tần số tim ổn định trên 100 nhịp/phút

·         Màu sắc da bình thường sau khi ngừng thở oxy

·         Rút ống nội khí quản được làm đồng thời với hút.

-          Một số động tác tối thiểu phải được làm ngay cả ở những trường hợp tiến triển thuận lợi nhất:

ØThực hiện thăm khám lâm sàng đầu tiên và đầy đủ để tìm xem có các dị dạng hay không

ØNhỏ thuốc đau mắt để phòng nhiễm trùng của mắt

ØDùng thuốc vitamine K1: Qua đường tiêm bắp 1-2mg/kg cân nặng ngay từ những giờ đầu tiên sau khi sinh. Qua đường uống cùng với lần bú mẹ đầu tiên hoặc bú chai đầu tiên

ØTheo dõi những giờ sau trước hết là tần số thở, màu sắc của da, sự thức, tỉnh và các hoạt động của trẻ, đo thân nhiệt và đường máu.

ØCho con nằm với mẹ và cho trẻ bú mẹ

·         Các trường hợp diễn biến không thuận lợi

-          Những trẻ phải chịu đựng một quá trình hồi sức nặng nề (tình trạng chết lâm sàng)

-          Những trẻ mà sự phục hồi không hoàn toàn: Sự thở khó khăn, tím tái, giảm trương lực cơ. Tất cả các trường hợp này cần phải chuyển trẻ đến một đơn vị sơ sinh đặc biệt để đánh giá và theo dõi. Cần phải tìm nguyên nhân của những khó khăn ban đầu của trẻ đặc biệt là các dị dạng của trẻ, khi mà những nguyên nhân này không được làm sáng

tỏ thì cần phải tìm nguyên nhân nhiễm trùng mẹ và thai, các xét nghiệm về vi trùng học phải được làm cả về phía mẹ cũng như về phía con.